Endodoncja w czasach implantów

Ten rozwój nie ominął też stomatologii. Frezarki wytwarzające na podstawie skanu odbudowy na podbudowach z tlenku cyrkonu pozwalają na skrócenie czasu wykonania pracy protetycznej, materiały do jednowarstwowej odbudowy zrębów przyspieszają naszą pracę, a nowoczesne systemy wiążące VIII generacji zapewniają doskonałe łączenie z zębiną i szkliwem. Implantolodzy na podstawie skanów stożkowej tomografii komputerowej (CBCT) projektują za pomocą szablonów lokalizacje implantów, a chirurdzy szczękowi uzupełniają brakujące po operacjach lub wypadkach fragmenty twarzoczaszki za pomocą wydruków 3D. Czy w takich warunkach praca endodonty nadal ma sens? Czy przy tak wysublimowanych technologiach obecnych w stomatologii ratowanie zęba jest dobrym rozwiązaniem? Jeśli tak, to gdzie jest granica?
Endodoncja stała się moim konikiem jeszcze na studiach. Po krótkich, aczkolwiek burzliwych romansach z innymi dziedzinami stomatologii od kilkunastu lat jestem bezgranicznie oddany endodoncji. Chciałem podzielić się z państwem moimi doświadczeniami i ukazać, kiedy zachowanie zęba ma sens, a kiedy nie. Jakie warunki muszą być spełnione, aby leczenie zakończyło się sukcesem, a kiedy – mimo że staniemy na głowie – zakończy się porażką. 

Leczenie kanałowe

Istotą leczenia kanałowego jest oczyszczenie, dezynfekcja i szczelne wypełnienie systemu kanałów korzeniowych. Dlaczego posługuję się określeniem „system kanałowy”, a nie „kanały”? Dlatego, że stopień skomplikowania budowy przestrzeni endodontycznej waha się od prostego do bardzo skomplikowanego, co przedstawiają poniższe ryciny (zdj. 1–3).
Tak skomplikowana morfologia kanałów korzeniowych nietraktowana w odpowiedni sposób będzie rezerwuarem dla bakterii i resztek miazgi, co przyczyni się do pogorszenia rokowania. Przy odpowiedniej filozofii, z pomocą doświadczenia i sprzętu, wypełnienie takich zawiłości przestrzeni endodontycznej jest jednak możliwe, i to z całkiem dobrym rezultatem. Gojenie zmian, nawet rozległych, stanie się możliwe, a te, które nie poddają się gojeniu, nie są równoznaczne z usunięciem zęba, gdyż zawsze można posiłkować się zabiegami z zakresu mikrochirurgii endodontycznej, które zwiększają szanse na pozostawienie zęba w jamie ustnej. 
 

Leczenie zębów o dobrym rokowaniu

Mniej skomplikowane leczenie zębów o dobrym rokowaniu to na szczęście zdecydowana większość przypadków i nie będziemy specjalnie zagłębiać się w tę kwestię. Zobrazuję to poniższymi rycinami (zdj. 4–6).
 

Powtórne leczenie kanałowe

Powtórne leczenie kanałowe to już wyższy stopień wtajemniczenia. Czasami dodatkowym utrudnieniem są różnego rodzaju przeszkody – narzędzia, zębiniaki, wkłady wszelkiego rodzaju, ale najczęściej nie stanowi to problemu.
Zarówno pierwotne, jak i wtórne leczenie kanałowe, jeśli jest prowadzone zgodnie z zasadami sztuki, ma wysoki odsetek powodzeń. Szanse na pełne wygojenie się zmian wynoszą ok. 80%, a na ich znaczne zmniejszenie – kolejne 11–17%. Zatem prognozy na utrzymanie zęba w jamie ustnej sięgają 91–97%. Szanse na 10-letnie przeżycie implantu to ok. 93–95%, czyli na bardzo zbliżonym poziomie dla zęba leczonego kanałowo. Wyżej wymienione przypadki nie należą do kontrowersyjnych. Rokowanie w takich przypadkach jest dobre, co pozwala pacjentom na utrzymanie zębów. 
 

Leczenie zębów z występującymi zmianami okołowierzchołkowymi

Zwykle dyskusje budzą sytuacje, w których zmiany okołowierzchołkowe są rozległe. Często w praktyce spotykam się z opiniami, że tego typu zmiany zapalne w tkankach okołowierzchołkowych nie dadzą się wygoić i ząb nadaje się do usunięcia. W przypadku zębów z rozległymi zmianami okołowierzchołkowymi ważna jest diagnostyka i odpowiednie zakwalifikowanie takich zębów do leczenia.
Podstawowym kryterium kwalifikującym ząb do leczenia kanałowego jest możliwość jego odbudowy. Tkanki zrębu powinny być w takim stanie ilościowym i jakościowym, że odbudowa powinna być przewidywalna i rokować utrzymanie zęba w długim okresie. Zęby z niedostateczną ilością zębiny zrębowej, zębiny zmienionej próchnicowo lub złamane głęboko powinny być szczególnie dokładnie ocenione pod kątem możliwości wykorzystania ich w przyszłości.
 

Zęby z liniami pęknięć

Zęby z liniami pęknięć dochodzącymi do dna komory oraz biegnącymi w dnie komory lub schodzącymi do ujść i w głąb kanałów uniemożliwiają przeprowadzenie przewidywalnej i długotrwałej odbudowy. Dodatkowo zęby takie mogą mieć obecne w obrazie radiologicznym zmiany okołowierzchołkowe, które jeśli się utrzymują, pomimo prawidłowego leczenia są źródłem dolegliwości bólowych. Klinicznie niejednokrotnie obecne są również kieszenie tworzące się wzdłuż pęknięć, co należy zdiagnozować.
 

Perforacje

Kolejnym czynnikiem rokującym jest obecność perforacji. Są one wyzwaniem dla lekarza wykonującego nie tylko pod względem czysto biomechanicznej wytrzymałości korzenia, ale także ze względu na postępującą zwykle utratę kości w okolicy perforacji, która pogarsza stabilizację zęba, co obniża rokowanie. Technicznie doświadczonemu lekarzowi zamknięcie perforacji nie nastręcza zwykle trudności. 
Ważna jest diagnostyka pod kątem obecności pęknięć wokół takich perforacji, co w przypadku ich obecności dyskwalifikuje – w mojej ocenie – takie zęby jako możliwe do odbudowy.
Zdjęcia (Zdj. 31–34) zamieszczone poniżej prezentują gojenie zmiany wynikającej z obecności perforacji. Zdiagnozowana perforacja w dnie komory ze względu na rozległość zmian została oczyszczona z ziarniny i warunkowo zaopatrzona na osiem miesięcy gotowym preparatem nietwardniejącego wodorotlenku wapnia oraz zamknięta kompozytem. Dopiero po okresie obserwacji i widocznej odbudowie kości przeprowadzono leczenie kanałowe. Ząb po zakończonym w 2013 r. leczeniu pozostaje nadal w jamie ustnej pacjentki. Na próby wezwania na kontrolę radiologiczną pacjentka odpowiada, że zgłosi się, jak coś się będzie działo.
Kolejny przypadek to wielokrotna perforacja wykonana lekarzowi, właścicielowi gabinetu, przez zatrudnionego lekarza (Zdj. 35–39).

Czas trwania leczenia kanałowego

Jak wspominałem wcześniej, gojenie się zmian okołowierzchołkowych w kontekście ich wielkości jest często dyskutowane. W swojej wieloletniej praktyce zdecydowaną większość zębów leczę w trakcie jednej wizyty. Leczenie kanałowe na dwóch wizytach jest zarezerwowane dla szczególnych przypadków i zdarza się sporadycznie. Jedna z takich sytuacji to utrzymujący się wysięk, niedający się opanować w ciągu jednej wizyty.

Leczenie w czasie dwóch wizyt

W przypadku opisanym poniżej po opracowaniu założono wodorotlenek wapnia na okres trzech tygodni, a następnie wypełniono kanały. Ostatnie zdjęcie to kontrola radiologiczna po 30 miesiącach po zakończonym leczeniu. Leczenie prowadzono w 2011 r., obecnie jako opatrunku użyłbym roztworu chlorheksydyny (Zdj. 40–42).

Leczenie w trakcie jednej wizyty

Zdecydowana większość leczenia to leczenie jednoseansowe, które – jak prezentują poniższe przypadki – przynosi efekt w postaci gojenia się zmian (Zdj. 43–52).

Niestety, jak zapewne Państwo wiedzą, nie ma 100-proc. gwarancji na zagojenie się zmian okołowierzchołkowych, gdyż nie mamy jednej uniwersalnej metody pozwalającej na pełne wygojenie się zmian przy wszystkich wyleczonych zębach. Co w sytuacji, gdy obraz radiologiczny lub kliniczny pomimo wdrożonego leczenia zaostrza się, dolegliwości bólowe się utrzymują, pojawia się niegojąca przetoka lub zmiana się powiększa, a ząb jest niezwykle istotnym filarem? W sukurs przychodzą nam wtedy metody chirurgiczne, które przybliżę Państwu w kolejnym numerze.