Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki , Otwarty dostęp

29 maja 2020

NR 56 (Maj 2020)

Endodoncja w czasach implantów

53

XXI w. to gwałtowny rozwój technologii w wielu dziedzinach. Wiele z nich jeszcze dwie dekady temu było wytworem sennych marzeń naukowców, a dzisiaj są oznaką „postępu w domu i zagrodzie”. Lista jest długa, ale obecnie każdy z nas ma do czynienia z internetem w komórkach, który wyewoluował z „prymitywnego” GSM do 5G, lokalizacją GPS, kiedyś hybrydowe, a obecnie czysto elektryczne samochody mijają nas na ulicy, a znane kiedyś tylko ze „Star Treka”, oparte na kwantowych procesorach komputery zaczynają zaglądać pod nasze strzechy.

Ten rozwój nie ominął też stomatologii. Frezarki wytwarzające na podstawie skanu odbudowy na podbudowach z tlenku cyrkonu pozwalają na skrócenie czasu wykonania pracy protetycznej, materiały do jednowarstwowej odbudowy zrębów przyspieszają naszą pracę, a nowoczesne systemy wiążące VIII generacji zapewniają doskonałe łączenie z zębiną i szkliwem. Implantolodzy na podstawie skanów stożkowej tomografii komputerowej (CBCT) projektują za pomocą szablonów lokalizacje implantów, a chirurdzy szczękowi uzupełniają brakujące po operacjach lub wypadkach fragmenty twarzoczaszki za pomocą wydruków 3D. Czy w takich warunkach praca endodonty nadal ma sens? Czy przy tak wysublimowanych technologiach obecnych w stomatologii ratowanie zęba jest dobrym rozwiązaniem? Jeśli tak, to gdzie jest granica?
Endodoncja stała się moim konikiem jeszcze na studiach. Po krótkich, aczkolwiek burzliwych romansach z innymi dziedzinami stomatologii od kilkunastu lat jestem bezgranicznie oddany endodoncji. Chciałem podzielić się z państwem moimi doświadczeniami i ukazać, kiedy zachowanie zęba ma sens, a kiedy nie. Jakie warunki muszą być spełnione, aby leczenie zakończyło się sukcesem, a kiedy – mimo że staniemy na głowie – zakończy się porażką. 

Leczenie kanałowe

Istotą leczenia kanałowego jest oczyszczenie, dezynfekcja i szczelne wypełnienie systemu kanałów korzeniowych. Dlaczego posługuję się określeniem „system kanałowy”, a nie „kanały”? Dlatego, że stopień skomplikowania budowy przestrzeni endodontycznej waha się od prostego do bardzo skomplikowanego, co przedstawiają poniższe ryciny (zdj. 1–3).
Tak skomplikowana morfologia kanałów korzeniowych nietraktowana w odpowiedni sposób będzie rezerwuarem dla bakterii i resztek miazgi, co przyczyni się do pogorszenia rokowania. Przy odpowiedniej filozofii, z pomocą doświadczenia i sprzętu, wypełnienie takich zawiłości przestrzeni endodontycznej jest jednak możliwe, i to z całkiem dobrym rezultatem. Gojenie zmian, nawet rozległych, stanie się możliwe, a te, które nie poddają się gojeniu, nie są równoznaczne z usunięciem zęba, gdyż zawsze można posiłkować się zabiegami z zakresu mikrochirurgii endodontycznej, które zwiększają szanse na pozostawienie zęba w jamie ustnej. 
 

Zdj. 1. Obraz systemu kanałowego  zęba trzonowego żuchwy 
[źródło: Health Mantra]

 

Zdj. 2. Obraz systemu kanałowego korzenia policzkowego bliższego zęba trzonowego szczęki 
[źródło: KoreaMed Synapse]

 

Zdj. 3. Delta korzeniowa  [źródło: Researchgate]


Leczenie zębów o dobrym rokowaniu

Mniej skomplikowane leczenie zębów o dobrym rokowaniu to na szczęście zdecydowana większość przypadków i nie będziemy specjalnie zagłębiać się w tę kwestię. Zobrazuję to poniższymi rycinami (zdj. 4–6).
 

Zdj. 4–5. Widoczny w wierzchołku apical stop w siekaczu centralnym szczęki (po lewej) i widoczny w części wierzchołkowej boczny kanał wypełniony uszczelniaczem (po prawej) [zbiory własne]

 

Zdj. 6. Wypełnione mimo znacznych krzywizn kanały w zębie trzonowym szczęki [zbiory własne]


Powtórne leczenie kanałowe

Powtórne leczenie kanałowe to już wyższy stopień wtajemniczenia. Czasami dodatkowym utrudnieniem są różnego rodzaju przeszkody – narzędzia, zębiniaki, wkłady wszelkiego rodzaju, ale najczęściej nie stanowi to problemu.
Zarówno pierwotne, jak i wtórne leczenie kanałowe, jeśli jest prowadzone zgodnie z zasadami sztuki, ma wysoki odsetek powodzeń. Szanse na pełne wygojenie się zmian wynoszą ok. 80%, a na ich znaczne zmniejszenie – kolejne 11–17%. Zatem prognozy na utrzymanie zęba w jamie ustnej sięgają 91–97%. Szanse na 10-letnie przeżycie implantu to ok. 93–95%, czyli na bardzo zbliżonym poziomie dla zęba leczonego kanałowo. Wyżej wymienione przypadki nie należą do kontrowersyjnych. Rokowanie w takich przypadkach jest dobre, co pozwala pacjentom na utrzymanie zębów. 
 

Zdj. 7–8. Powtórne leczenie kanałowe zęba trzonowego żuchw [zbiory własne]


Leczenie zębów z występującymi zmianami okołowierzchołkowymi

Zwykle dyskusje budzą sytuacje, w których zmiany okołowierzchołkowe są rozległe. Często w praktyce spotykam się z opiniami, że tego typu zmiany zapalne w tkankach okołowierzchołkowych nie dadzą się wygoić i ząb nadaje się do usunięcia. W przypadku zębów z rozległymi zmianami okołowierzchołkowymi ważna jest diagnostyka i odpowiednie zakwalifikowanie takich zębów do leczenia.
Podstawowym kryterium kwalifikującym ząb do leczenia kanałowego jest możliwość jego odbudowy. Tkanki zrębu powinny być w takim stanie ilościowym i jakościowym, że odbudowa powinna być przewidywalna i rokować utrzymanie zęba w długim okresie. Zęby z niedostateczną ilością zębiny zrębowej, zębiny zmienionej próchnicowo lub złamane głęboko powinny być szczególnie dokładnie ocenione pod kątem możliwości wykorzystania ich w przyszłości.
 

Zdj. 9–10. Rewizja trzykanałowego zęba przedtrzonowego szczęki [zbiory własne]

 

Zdj. 11–12. Rewizja zęba trzonowego żuchwy ze złamanymi narzędziami [zbiory własne]


Zęby z liniami pęknięć

Zęby z liniami pęknięć dochodzącymi do dna komory oraz biegnącymi w dnie komory lub schodzącymi do ujść i w głąb kanałów uniemożliwiają przeprowadzenie przewidywalnej i długotrwałej odbudowy. Dodatkowo zęby takie mogą mieć obecne w obrazie radiologicznym zmiany okołowierzchołkowe, które jeśli się utrzymują, pomimo prawidłowego leczenia są źródłem dolegliwości bólowych. Klinicznie niejednokrotnie obecne są również kieszenie tworzące się wzdłuż pęknięć, co należy zdiagnozować.
 

Zdj. 13–14. Rewizja siekacza centralnego żuchwy ze złamaną igłą lentulo narzędziami [zbiory własne]


Perforacje

Kolejnym czynnikiem rokującym jest obecność perforacji. Są one wyzwaniem dla lekarza wykonującego nie tylko pod względem czysto biomechanicznej wytrzymałości korzenia, ale także ze względu na postępującą zwykle utratę kości w okolicy perforacji, która pogarsza stabilizację zęba, co obniża rokowanie. Technicznie...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy