Podczas króciutkiej konferencji telefonicznej został ustalony plan działania. Oczywiście najtrudniejsze zadanie przypadło pomysłodawczyniom. Ja oprócz własnych pytań wspierałem się informacjami, pytaniami od znajomych i przyjaciół. Niezwłocznie również chcieliśmy otworzyć kanał informacyjny z Państwem – naszymi czytelnikami.
„Zdobycie zakaźnika” w czasach pandemii to zadanie naprawdę trudne, ale nie dla Koleżanek z redakcji. Już następnego dnia pojawiła się informacja o przyjęciu zaproszenia przez Pana Profesora Roberta Flisiaka. Pozostało ustalenie szczegółowego planu i formy tej „Kameralnej @ Debaty”.
Próby dodzwonienia się do Pana Profesora wielokrotnie kończyły się niepowodzeniem. Aż się udało. Pierwsza rozmowa była dość krótka, uzyskałem informację, że mogę zadzwonić za godzinę, po zakończeniu spotkania, w którym Pan Profesor uczestniczy. Układany w głowie plan rozmowy zburzył niespodziewany, a mający miejsce już po kilkudziesięciu minutach, dzwonek telefonu. Ta druga rozmowa była nieco dłuższa. Udało się przedstawić propozycję formy i czasu wirtualnego spotkania i uzyskać dla nich akceptację, bezpośrednie spotkanie było niemożliwe do realizacji. Poinformowałem Profesora o zakresie tematów, które chciałbym poruszyć, z uwzględnieniem pewnego marginesu bezpieczeństwa na nadchodzące od Państwa pytania. Sposób prowadzenia rozmowy przez Pana Profesora – przyjazny, a zarazem rzeczowy – sprawił, że wszystkie ustalenia zostały przyjęte w kilka minut.
Optymizm wzrastał proporcjonalnie do liczby pytań, które skrzętnie notowałem. Po zapisaniu całego notatnika pytania pogrupowałem, a następnie, łącząc je w działy, starałem się wydobyć kwintesencję – czyli w miarę krótko, a precyzyjnie. Godzina to z jednej strony bardzo długo, ale z drugiej prawie nic. Działając na styku dwóch odrębnych specjalności medycznych, omówić wspólne zagadnienia to zadanie dość skomplikowane. Wiele pytań z natury rzeczy powinno dotyczyć „naszych” specjalistycznych zagadnień, ale jak to połączyć? W rozmowie wstępnej Profesor zastrzegł, że nie posiada szczegółowej wiedzy z zakresu stomatologii klinicznej, ja ze swej strony zadeklarowałem w razie konieczności „tłumaczenie stomatologii” na formę bardziej opisową. Szczęśliwie i w drugą stronę działało to doskonale i odpowiedzi Profesora przyjmowały formę wolną od hermetycznych dla tej specjalizacji zwrotów. Rzec można, pierwsze lody zostały przełamane.
Opis spotkania nie w pełni będzie się pokrywać z chronologią, ale będzie się odwoływać do planowanego, a nie zrealizowanego planu spotkania. Zostało to podyktowane chęcią utrzymania ciągłości narracji. Zakres przygotowanych pytań został wykorzystany, ale w spontanicznie modyfikowanej kolejności. Nie wszystkie odpowiedzi Profesora były zgodne z tymi udzielanymi podczas wstępnej rozmowy. Z perspektywy czasu można stwierdzić, że zarówno część pytań, jak i część odpowiedzi powinna już brzmieć inaczej, ot taka to dynamika zmian naszej wiedzy i doświadczeń.
Czas biegł coraz szybciej, dni upływały w sekundach i wybiła godzina spotkania. Lista pytań gotowa! Łącze działa! Dla pewności gotowość o czasie T -15’.
Połączenie z Panem Profesorem uzyskujemy z dokładnością do pół sekundy, czyli lekkie napięcie już było. I właśnie w tym monecie zawieszenie sieci! Trudno powiedzieć, ile czasu, lecz odczucie wieczności. Faktycznie ok. 2 s, ale powitanie już porwane.
Pierwsze pytanie to prośba o ocenę realnego przełożenia aktualnego stanu spowodowanego przez wirusa SARS-CoV-2 i tych znanych od wielu lat. Z lekkością w temacie Pan Profesor ocenił porównawczo zarówno drogę transmisji zakażenia dla wirusów HCV, HIV i SARS-CoV-2, jak i odmienność dróg transmisji. Szczególną uwagę zwrócił na zagrożenie łatwości transmisji zakażenia przez chorych bezobjawowych lub skąpoobjawowych. Profesor podkreślił, że największa ilość wirusów jest uwalniana przed wystąpieniem objawów klinicznych, co przekłada się na niespotykaną dynamikę szerzenia zakażeń tym patogenem.
Pytanie drugie odnosiło się do miejsca, jakie zajmuje stomatolog w „rankingu” narażenia grupy zawodowej. Pan Profesor wskazał na wymuszony specyfiką pracy bliski kontakt oraz dodatkowe czynniki w postaci stosowanych instrumentów wytwarzających tak groźny aerozol. Podkreślił również wysoki poziom naszej – stomatologów – świadomości i w jego ocenie prawidłowe i skuteczne stosowanie środków ochrony indywidualnej. W opinii rozmówcy jest to skutek utrwalonych, a stosowanych już wcześniej metod prewencji przed tymi „starymi czynnikami zakaźnymi”. Konieczność pewnych modyfikacji dla już dobrze przygotowanej kadry nie stanowiła w opinii Profesora problemu.
Kolejne pytanie dotyczyło celowości dokonywania pomiaru temperatury i zbierania wywiadu pod kątem epidemicznym. Tu Profesor powrócił do kwestii czasowego rozkładu zagrożenia i wystąpienia objawów. Podwyższona temperatura ciała może występować po upływie kilku dni od zakażenia i po tych kilku krytycznych dniach siania przez nieświadomego pacjenta. Wskazał jednak na celowość utrzymania tych prostych procedur jako drobnych elementów przyczyniających się do ograniczania dróg transmisji – wychwycenia chorych, a także ustalenia kontaktów celem izolacji.
W odpowiedzi na pytanie o celowość testowania pacjentów przed wizytą Profesor uznał takie postępowanie za nieco przesadne w odniesieniu do czułości i specyficzności dostępnych testów. Proszę jednak uznać czas prowadzenia debaty i niezwykle dynamiczne zmiany w dostępności metod diagnostycznych i sposobach prowadzenia triażu. Profesor zwrócił uwagę na konieczność stosowania testów pochodzących od zweryfikowanych producentów oraz profesjonalnych dystrybutorów. Niska wiarygodność niektórych z dostępnych testów może prowadzić do fałszywych wyników i nieuzasadnionych działań wraz z ich następstwami.
Kolejne pytanie dotyczyło masek ochronnych. Metoda stosowana przez wielu praktyków, polegająca na zakładaniu jednoczasowo dwóch masek, nie trafiła do przekonania Pana Profesora. Być może forma prezentacji tej kwestii nie była odpowiednio czytelna, a być może doświadczenia zakaźnika klinicysty są w tym zakresie całkowicie odmienne. Opisywany sposób postępowania obejmuje zakładanie maski FFP2 jako wewnętrznej i maski chirurgicznej jako zewnętrznego pokrowca.
Uzasadnienie jest następujące: maski FFP2 pozwalają na skuteczną ochronę przez co najmniej sześć–osiem godzin, a maskę zewnętrzną, chirurgiczną, wymieniamy po każdym pacjencie. Wydaje się to rozwiązaniem celowym i rozsądnym z punktu widzenia zarówno komfortu pracy, bezpieczeństwa, jak i ekonomii. Wystarczyło zaledwie tych kilka dni od debaty do momentu jej opisywania, aby można było spojrzeć na tę kwestię odmiennie. Obserwacja rynku wskazuje, że dostępne są maski FFP2 w cenie niższej od ceny masek chirurgicznych. Ochronę dla stomatologa według WHO zapewnia już poziom filtracji N95 = FFP2, zatem ekonomia wskazuje na możliwość eliminacji maski zewnętrznej i stosowanie do każdego pacjenta nowej maski N95 lub FFP2. Podkreślić jeszcze można, że oznaczenie KN95 to teoretycznie równoważnik N95 i FFP2, z tym że KN to norma dla produktów chińskich, a wiarygodność niektórych producentów Państwa Środka znamy już z historii maseczek ministra Szumowskiego.
Kolejne pytanie dotyczyło stosowania przed zabiegami stomatologicznymi płukania ust przez pacjenta i wyboru odpowiedniego preparatu. Tu Profesor odwołał się do braku wiarygodnych opracowań w tej kwestii oraz logicznego faktu, że zabieg trwa zazwyczaj kilka minut i w tym czasie wirus będzie się uwalniać z powierzchni śluzówki niedostępnej dla płukanki i migrować wraz ze śliną i powstającym aerozolem.
Celowość użycia koferdamu oceniał Profesor w kategorii ewentualnego zmniejszenia ekspozycji, a także doznań pacjenta, który nie zawsze będzie to odbierać jako czynnik poprawiający komfort zabiegu. Jak się jednak wydaje, postępowanie stomatologów powinno być bardziej radykalne, a bezpieczeństwo powinno przeważać nad ewentualnym nieznacznym pogorszeniem komfortu pacjenta. Ślinochron działa niejako w dwie strony: z jednej zabezpiecza pole zabiegowe przed kontaminacją, z drugiej chroni również pacjenta przed działaniem naszych specjalistycznych, a zazwyczaj również niebezpiecznych preparatów.
Co warto podkreślić, opracowanie ubytku przy założonym prawidłowo koferdamie całkowicie zmienia aerodynamikę strugi chłodzącego aerozolu, odcinając kontakt ze śliną i powierzchnią śluzówki, wymaga jednak zastosowania ssaka. Stąd też kolejne pytanie, bardziej opisowe, dotyczyło właśnie stosowania ssaków. Tu Pan Profesor wskazał na wieloletnie doświadczenia z takim rozwiązaniem, w tym stosowane w jego dziedzinie – wykorzystywanie podciśnienia w pomieszczeniach chorych i laboratoriach. Takie rozwiązanie wyklucza wydostawanie się z pomieszczeń patogenów zawieszonych w powietrzu. Oczywiście ewakuowane powietrze przed uwolnieniem na zewnątrz jest poddawane filtracji. (Wymagania dotyczące wentylacji w gabinetach zabiegowych lub/i stosujących podtlenek azotu to kwestia poza tematem debaty). W przełożeniu na codzienną praktykę stomatologiczną, gdzie konstrukcje pomieszczeń nie przewidują zabezpieczenia podciśnieniowego, rozwiązaniem są wydajne systemy ssące.
W tym momencie przed moimi oczami pojawiły się sceny z obserwowanego kilka dni wcześniej webinaru organizowanego przez firmę DÜRR Dental, a szczegółowo opisującego powstawanie aerozolu, transmisję, w tym szybkość i zasięg cząstek zależnie od ich wielkości, położenia dyszy chłodzącej oraz opracowywanej powierzchni zęba i rejonu jamy ustnej. Niestety, ten temat musi poczekać, trudno oczekiwać od specjalisty zakaźnika, nawet najwybitniejszego, aby komentował takie zagadnienia. (Do tematu jednak powrócimy!)
Kontynuując ten wątek, zapytałem o optymalną formę oczyszczania powietrza w gabinetach z uwzględnieniem filtracji lub naświetlania UVC. Istotnie skracam tu wypowiedź Profesora, jednak wskazał on na odmienną metodę eliminacji zagrożenia dla filtracji i naświetlania. Zasugerował również konieczność dokładnej adaptacji do warunków pomieszczenia i specyfiki zabiegowej danej praktyki.
Na pytanie o wprowadzanie nowych rozwiązań uzyskałem dość nieoczekiwaną odpowiedź. Pan Profesor uznał, że rygorystyczne już obowiązujące normy zapewniają pełne bezpieczeństwo, a wprowadzanie nowatorskich rozwiązań może sprzyjać uchybieniom przed pełnym opanowaniem nowych procedur. Tu, jak się wydaje, ocena wynika również ze specyfiki naszych całkowicie odmiennych zawodów. Wprowadzanie wielu nowych rozwiązań w zakresie zarówno materiałów, jak i urządzeń znajduje odzwierciedlenie w przepisach dotyczących częstości prowadzenia „kontroli wewnętrznych” w każdym gabinecie. Choć to pewna uciążliwość, to przeprowadzenie takiej weryfikacji procedur i środków jest czynnością nieodzowną, a kontrola prowadzona skrupulatnie i ze zrozumieniem znacząco poprawia zakres bezpieczeństwa zarówno personelu, jak i naszych pacjentów.
W kwestii środków stosowanych do mycia i odkażania na prośbę o wskazanie zaleceń Profesor odwołał się ponownie do korzystania z produktów wiarygodnych i zweryfikowanych producentów. Pytanie o ocenę kart charakterystyki zostało uznane za nieuzasadnione, gdyż każdy przed stosowaniem materiałów i środków ma obowiązek się z nimi zaznajomić.
Tu pragnę się wytłumaczyć. Doświadczenia własne wskazują na całkowitą nieznajomość zarówno spektrum działania, jak i składu stosowanych w wielu gabinetach preparatów. Uwaga ta dotyczy nie tylko środków do odkażania, ale niestety również materiałów, systemów łączących i wielu, wielu dalszych, z uwzględnieniem preparatów do znieczuleń miejscowych. Odrębną kwestią jest dramatyczne uproszczenie procedur rejestracji środków w czasie pandemii, co skutkuje wprowadzeniem na rynek preparatów nieposiadających zarówno badań, jak i wspomnianych kart charakterystyki.
Kilka kolejnych pytań dotyczyło już bardziej specyficznych elementów z naszej praktyki, takich jak kwestia zabezpieczenia instalacji unitów przed kontaminacją, dezynfekcja a sterylizacja elementów wyposażenia lub wprowadzanie jednorazówek. Ponownie Profesor zasugerował bezpieczne stosowanie zweryfikowanej klasyki, oparte na sprawdzonych procedurach i udokumentowanych w piśmiennictwie zaleceniach. (I tu znowu wiele pytań, których zadanie straciło zasadność, bo jak pytać o specjalistyczne urządzenia jak choćby I-Care, jak uzyskać ocenę prawidłowości postępowania z E2O czy Citrisilem. Doświadczenia własne to na tym etapie materiał do koleżeńskich porad, a nie publikacji. Wniosek jest jeden: temat będziemy kontynuować, dobierając odpowiednich do tych szczegółowych zagadnień specjalistów.)
W końcowej części debaty poprosiłem Pana Profesora o przekazanie informacji o aktualnym stanie wiedzy na temat zaleceń w postępowaniu przy pandemii SARS-CoV-2 i jej zapobieganiu. Doświadczenie Pana Profesora i znajomość najnowszych opracowań ukazały istotne stałe i niezmienne elementy postępowania profilaktycznego oraz konieczność nieznacznych adaptacji wynikających ze specyfiki transmisji zakażenia wirusem wywołującym COVID-19. Porównanie wirulencji SARS i np. eboli oraz śmiertelności pozwoliło zrozumieć aktualny stopień ryzyka w odniesieniu do istniejących starych i nowych zagrożeń.
W podsumowaniu należy wskazać, że w opinii Profesora o doskonałym przygotowaniu stomatologów do zapobiegania zakażeniom świadczy fakt, że na jego oddziale nie pojawił się żaden chory przedstawiciel tego zawodu. Pragmatyczne podejście i niepodważalne dane wyrażone w liczbach nie pozwalają na dyskusję.
Na dzień pisania opisu tej kameralnej debaty krajowa statystyka wskazuje na śmierć ośmiu lekarzy stomatologów spowodowaną przez COVID-19. Jesteśmy profesjonalistami, a to zobowiązuje.
Należy dołożyć wszelkich starań, aby ta smutna liczba nie wzrosła. Pamiętajmy również, że zagrożenie jest wszechobecne i zakazić można się wszędzie. Droga zapobiegania jest tylko jedna – szczepionka.
I jeszcze naprawdę z ostatniej chwili. Kontaktowałem się z Profesorem w kwestii szczepienia osób z potwierdzoną obecnością przeciwciał. Zdecydowanie zalecał szczepienie, które nie stanowi zagrożenia, a powinno wydłużyć okres utrzymywania się odporności na reinfekcję.
POLECAMY
