Choroby oczu a stan zdrowia jamy ustnej

Wpływ chorób jamy ustnej na zdrowie ogólne: mechanizmy i wzajemne powiązania

Choroby występujące w jamie ustnej można podzielić na te, które dotyczą twardych tkanek zębów, choroby tkanek otaczających ząb w zębodole (dziąsło, ozębna, cement korzeniowy, tkanka kostna) oraz choroby błony śluzowej jamy ustnej.
Oddziaływanie tych miejscowych procesów patologicznych na cały organizm ludzki może zachodzić w dwóch zasadniczych mechanizmach: jako źródło zębopochodnych infekcji odogniskowych lub jako przewlekła preaktywacja zapalna w wyniku długotrwałego wydzielania mediatorów zapalnych do krwi obwodowej chorych. 
Z drugiej strony niektóre ogólnoustrojowe nieprawidłowości lub procesy chorobowe mogą powodować objawy w jamie ustnej. Należy tutaj przede wszystkim wziąć pod uwagę: infekcje wirusowe, bakteryjne i grzybicze, zaburzenia hormonalne, niedobory żelaza, glukozy, awitaminozy, choroby immunologiczne, chorobę trzewną i inne nietolerancje lub nadwrażliwości pokarmowe, niektóre zespoły i wady genetyczne lub zmiany polekowe. Cukrzyca oraz otyłość cechują się oddziaływaniem dwukierunkowym, tzn. same te choroby stanowią czynnik ryzyka dla chorób przyzębia, nasilając ich przebieg, natomiast współistniejąca z nimi nieleczona choroba przyzębia zwiększa ryzyko ich wystąpienia, nasila ich przebieg i utrudnia leczenie.

Chcesz się dowiedzieć, kiedy jama ustna pali bez przyczyny? Sprawdź nasz artykuł!

Choroby twardych tkanek zębów

Choroba próchnicowa zębów ze względu na swoją powszechność i etiologię zaliczana jest do chorób cywilizacyjnych. W Polsce problem urósł do rangi epidemii, gdyż aż 99% dorosłych i 98% dzieci jest dotkniętych tą chorobą. 
Etiologia jest złożona, związana ze złą higieną jamy ustnej (nieprawidłowe oczyszczanie zębów lub jego brak, niedocenianie znaczenia jonów fluoru w stabilizacji pryzmatów szkliwnych), oddziaływaniem bakterii (Streptococcus mutans), nieprawidłowymi nawykami dietetycznymi (nadmierna i częsta podaż cukrów prostych), trybem życia (niedobór aktywności fizycznej) i słabą świadomością zdrowotną (zbyt rzadkie wizyty stomatologiczne, profilaktyczne). 
Ubytki próchnicowe twardych tkanek mogą stanowić rezerwuar bakteryjny, skutkować stanem zapalnym lub martwicą miazgi zębów, powstawaniem ziarniniaków okołowierzchołkowych, ropni, torbieli, zapaleniem kości, bakteriemią.

Periodontopatie

Choroby przyzębia należą do najczęściej występujących stanów zapalnych u ludzi i podobnie jak cukrzyca, otyłość i próchnica są obecnie zaliczane do chorób społecznych. Przeprowadzone badania epidemiologiczne wskazują, że w grupie dorosłych Polaków w wieku 35–44 lata zaledwie 1% pacjentów posiada zdrowe przyzębie, a u ponad 16% osób jest rozpoznawane zaawansowane zapalenie przyzębia. Zdecydowana większość chorób przyzębia jest zaliczana do bakteryjnych stanów zapalnych obejmujących początkowo tkanki dziąsła, a następnie w miarę rozwoju choroby: ozębną, kość wyrostka zębodołowego oraz cement korzeniowy zębów. Początkowe objawy to: krwawienie z dziąseł (objaw często bagatelizowany, choć jest to jednak krwawienie z ciała ludzkiego), pogłębienie się kieszonek dziąsłowych, zaczerwienienie dziąseł, obrzęk, rozpulchnienie czy nieprzyjemny zapach z ust. Kolejne objawy, które mogą się pojawić, są typowe dla zapaleń przyzębia: obecność kieszonek przyzębnych, destrukcja przyczepu łącznotkankowego, ozębnej, kości wyrostka zębodołowego, wydłużenie koron klinicznych zębów, przemieszczanie się zębów, ich rozchwianie, a ostatecznie utrata. 
 

Główną przyczyną chorób przyzębia jest bakteryjny biofilm nazębny, w którym dominują bakterie Gram-ujemne. Szczególne znaczenie w przypadku zapaleń przyzębia mają Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola i Aggregatibacter actinomycetemcomitans. 

Zapalenie przyzębia jest przewlekłym lub ostrym stanem tkanek otaczających ząb, o złożonej etiologii, która jest przyczyną miejscowego i ogólnego wzrostu mediatorów zapalnych i kompleksów immunologicznych, takich jak białko C-reaktywne (CRP), fibrynogen, tlenek azotu (NO), interleukina 1 (IL-1), interleukina 6 (IL-6), czynnik martwicy nowotworu (TNF-α). Współczesne piśmiennictwo wskazuje, że aktywacja ta może mieć czynny udział w cukrzycy, otyłości, chorobie miażdżycowej naczyń, zaburzeniach erekcji, udarze mózgu, chorobach sercowo-naczyniowych, przedwczesnych porodach, niskiej wadze urodzeniowej dzieci, chorobach nowotworowych, astmie, chorobie Alzheimera lub stanowić czynnik ryzyka dla wymienionych chorób. Warto zaznaczyć, że leczenie chorób przyzębia wpływa na obniżenie poziomu HbA1c w osoczu po trzech miesiącach od podjęcia leczenia w stopniu równoważnym z zaleceniem stosowania drugiego leku w farmakoterapii cukrzycy.

Choroby błony śluzowej jamy ustnej

Najczęściej występujące choroby błony śluzowej jamy ustnej należą do chorób o etiologii infekcyjnej. Są to kandydoza jamy ustnej (Candida albicans) oraz ostre lub przewlekłe choroby wirusowe (przede wszystkim Herpes simplex HHV1, HHV2, HHV3, a także HPV i inne wirusy). 
Najczęstszą chorobą błony śluzowej o etiologii nieinfekcyjnej są aftozy. 
Objawiają się okresowym występowaniem bolesnych nadżerek lub owrzodzeń w jamie ustnej, pojedynczych bądź mnogich. Aftozy można podzielić na afty objawowe stanowiące objaw schorzenia ogólnoustrojowego (choroby Addisona-Biermera, niedoborów żelaza, chorób pasożytniczych przewodu pokarmowego u dzieci [owsiki], choroby trzewnej [celiakia]) oraz afty nawracające RAS o etiologii immunologicznej. Afty nawracające można podzielić na afty małe (nadżerki), afty duże (owrzodzenia), afty opryszczkopodobne oraz jednoobjawową postać zespołu Bechçeta. 
Pozostałe choroby błony śluzowej jamy ustnej to: urazy błony śluzowej (mechaniczne, termiczne, chemiczne), choroby śluzówkowo-skórne (np. liszaj płaski Wilsona, pęcherzyca, pemphigoid, sarkoidoza, choroba Duringa itp.), keratozy i stany przedrakowe (np. linia biała policzka, stomatitis nicotina, leukoplakia, choroba Bowena, erytroplazja Quareta), wady rozwojowe i zespoły genetyczne (np. romboidalne zapalenie języka, język pofałdowany), choroby hormonalne (np. cukrzyca, nadczynność tarczycy), choroby ślinianek (kamica, zespół Sjögrena), zmiany polekowe (np. język czarny włochaty, mucositis).

Objawy oczne w chorobach jamy ustnej

Do zapalenia tęczówki może dochodzić w wyniku procesów zapalnych i reakcji autoimmunologicznych związanych z przewlekłymi stanami zapalnymi zębopochodnymi. Rozprzestrzenianie się procesu zapalnego z przestrzeni policzkowej czy dołu nadkłowego w kierunku oczodołu może skutkować poważnymi powikłaniami wewnątrzczaszkowymi ze względu na występujący w tym obszarze „trójkąt śmierci” – połączenie żyły twarzowej, kątowej oraz ocznych górnej i dolnej, które wnikają do zatoki jamistej.
Nieleczone przewlekłe zapalenie przyzębia może utrudniać leczenie i zwiększać ryzyko wystąpienia związanego z wiekiem zwyrodnienia plamki żółtej (AMD) oraz jaskry pierwotnej otwartego kąta (POAG).
Zespół Bechçeta jako choroba autoimmunologiczna może prowadzić poza aftami nawracającymi błony śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych do zapalenia naczyniówki, spojówki, potem zapalenia przedniej komory oka i ostatecznie do ślepoty. 
Pemphigoid objawiający się w jamie ustnej pęcherzami podnabłonkowymi i stanem zapalnym błony śluzowej jamy ustnej powoduje zmiany spojówkowe oraz powiekowe. Może dochodzić do nieprawidłowego wzrostu rzęs, rogowacenia brzegów powiek, dysfunkcji gruczołów Meiboma oraz do zrostów między górną i dolną powieką w zewnętrznym kącie oka (ankyloblepharon). Prowadzi do powikłań rogówkowych w postaci ubytków nabłonka związanych z ekspozycją i wysychaniem, nacieczenia i obwodowego unaczynienia, a także rogowacenia i przerośnięcia rogówki spojówką. Ostatecznie dochodzi do całkowitego zrostu spojówki gałkowej i powiekowej oraz do zmętnienia rogówki.
Zespół Sjögrena objawiający się suchością w jamie ustnej, zaburzeniami smaku, nawracającymi kandydozami, trudnościami w przyjmowaniu pokarmów i mowie, pofałdowaniem języka, dużą aktywnością choroby próchnicowej zębów prowadzi także do suchości oczu, uczucia obecności piasku pod powiekami, pieczenia oczu, nadwrażliwości na światło, dym papierosowy, suche powietrze, zaczerwienienia spojówek, łatwego męczenia się wzroku, zalegania śluzu na oczach po przebudzeniu. 

Profilaktyka chorób jamy ustnej

U osób zdrowych zalecana jest jedna profilaktyczna wizyta stomatologiczna w roku. Niepokój powinno wzbudzić pojawienie się jakichkolwiek dolegliwości bólowych, przebarwień zębów lub krwawienia z dziąseł, pieczenia, suchości w jamie ustnej czy odczucia gęstej śliny, co powinno skłonić do odbycia wizyty stomatologicznej jak najszybciej.
Należy zwrócić uwagę, aby czynności higieniczne w jamie ustnej przeprowadzać dwa razy dziennie. Szczotkowanie zębów, języka i dziąseł powinno przebiegać przy użyciu szczoteczek miękkich, o małej główce (nie ultramiękkich, które stosuje sie po zabiegach chirurgicznych), lecz suchych, niemoczonych wcześniej w ciepłej wodzie. Należy posiłkować się preparatami do płukania jamy ustnej, np. z zawartością chlorku cetylopirydyny lub stabilizowanych fluorków cyny, które użyte jeszcze przed szczotkowaniem zmiękczą zalegający bakteryjny biofilm nazębny na trudno dostępnych powierzchniach zębów, koron i łączników protetycznych oraz elementach aparatów ortodontycznych, ułatwiając jego usunięcie. Korzystne jest także przeciwbakteryjne i remineralizacyjne działanie tych preparatów. 
W przypadku szczoteczek ręcznych oraz sonicznych szczotkowanie powinno trwać co najmniej trzy minuty, w przypadku szczotek elektrycznych, pulsacyjno-rotacyjno-oscylujących (3D) czas szczotkowania skraca się do dwóch minut. Szczotkowanie ręczne lub soniczne polega na ustawieniu szczoteczki pod kątem ok. 45° pomiędzy koronami zębów lub uzupełnień protetycznych a dziąsłem i wymiataniu w kierunku powierzchni żującej. Przy szczotkowaniu elektrycznym 3D należy jedynie przyłożyć szczoteczkę do powierzchni korony i chwilę przytrzymać, nie wolno jej przesuwać po zębach i dziąsłach za wyjątkiem powierzchni żujących koron. 
W przypadku trudno dostępnych miejsc należy posiłkować się szczoteczkami do przestrzeni międzyzębowych o właściwym rozmiarze. Nici typu super floss rozbudowane o usztywnioną część wprowadzającą oraz gąbeczką czyszczącą ułatwiają oczyszczanie dodziąsłowych powierzchni przęseł mostów (między filarami). 
Znacznym ułatwieniem w zachowaniu właściwej higieny jamy ustnej u osób użytkujących aparaty lub protezy stałe są irygatory. Można zamiast wody zastosować w nich roztwory do płukania jamy ustnej. Precyzyjny strumień płynu skierowany pod odpowiednim ciśnieniem oczyści trudno dostępne miejsca.
Powierzchnie międzyzębowe powinny zostać oczyszczone szczoteczkami do tych powierzchni o właściwym rozmiarze. Szczotkowanie zębów z wykorzystaniem specjalnych szczoteczek do aparatów ma ogromne znaczenie, a w przypadku aparatów stałych oraz implantów szczotkowanie powinno być przeprowadzane po każdym posiłku, jeżeli tylko jest to możliwe. Takie postępowanie jest najskuteczniejsze.

Przeczytaj także: Mikrobiota jamy ustnej – walczyć czy współpracować?

Piśmiennictwo

1. Górska R., Pietruska M., Dembowska E., Wysokińska-Miszczuk J., Włosowicz M., Konopka T. Częstość występowania chorób przyzębia u osób w wieku 35–44 lat w populacji dużych aglomeracji miejskich. Dent Med Probl 2012; 49 (1): 19‑272.
2. Genco R. Current View of Risk Factors for Periodontal Diseases. J Periodont 1996 October; 67 (10S): 1041–1049.
3. Zaremba L. Choroby przyzębia a wzrost odpowiedzi zapalnej. Czas Stomatol 2009; 62 (7): 531–548.
4. Górska R. Związek zapaleń przyzębia z chorobami ogólnoustrojowymi. Relationship Between Periodontitis and Systemic Disorders. Dent Med Probl 2009; 46 (4): 379–383.
5. Rivera R., Andriankaja O., Perez C., Joshipura K. Relationship between Periodontal disease and Asthma among overweight/obese adults. J Clin Periodontol 2016 May 19. Doi: 10.1111/jcpe.12 553.
6. Kellesarian S., Kellesarian T., Ros Malignaggi V., Al-Askar M., Ghanem A., Malmstrom H., Javed F. Association Between Periodontal Disease and Erectile Dysfunction: A Systematic Review. Am J Mens Health 2016 Mar 29. Doi: 10.1177/1557988316639050.
7. Chrysanthakopoulos N. Correlation between periodontal disease indices and lung cancer in Greek adults: a case – control study. Exp Oncol 2016 Mar; 38 (1): 49–53.
8. Soory M. Oxidative Stress Induced Mechanisms in the Progression of Periodontal Diseases and Cancer. Cancers 2010; 2: 670–692.
9. Greenstein G., Lamster I. Changing periodontal paradigms: Therapeutic implications. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20: 337–357.
10. Steward J.E., Wager K.A., Friedlander A.H., Zadeh H.H. The effects of periodontal treatment on glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. J Clin Periodontol 2001; 28: 306–310.
11. Stawicka-Wychowańska R., Górska R. Wpływ leczenia periodontologicznego na poziom glikemii i hemoglobiny glikowanej u pacjentów z zapaleniem przyzębia i współistniejącą cukrzycą typu 2. Nowa Stomatologia 2009; 1–2: 45–48.
12. Banach J. Mechanizmy wpływu cukrzycy na choroby przyzębia i gojenie się ran – przegląd piśmiennictwa. Czas Stomatol 2009; 62 (7): 578–587.
13. Chapple I., Genco R. Diabetes and periodontal diseases: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Clin Periodontol 2013; 40: 106–112.
14. Tonetti M.S., Jepsen S., Jin L., Otomo-Corgel J. Impact of the global burden of periodontal diseases on health, nutrition and wellbeing of mankind: A call for global action. J Clin Periodontol 2017; 44 (5): 456–462.
15. Olczak-Kowalczyk D., Borysewicz-Lewicka M., Adamowicz-Klepalska B., Jackowska T., Kaczmarek U. Stanowisko polskich ekspertów dotyczące indywidualnej profilaktyki fluorkowej choroby próchnicowej u dzieci i młodzieży. Nowa Stomatologia 2016; 1: 47–73.
16. Piekoszewska-Ziętek P., Turska-Szybka A., Olczak-Kowalczyk D. Infekcje zębopochodne – przegląd piśmiennictwa. Nowa Stomatologia 2016; 2: 120–134.
17. Shin Un Y., Lim Woong H., Hong Hee E., Kang Ho M., Seong M., Nam E., Cho H. The association between periodontal disease and age-related macular degeneration in the Korea National health and nutrition examination survey. A cross-sectional observational study. Medicine (Baltimore) 2017 Apr; 96 (14): 6418.