Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki , Otwarty dostęp

29 maja 2020

NR 56 (Maj 2020)

Bezpośrednie techniki kliniczne w rekonstrukcji zębów bocznych. Część I: Powierzchnie okluzyjne

72

Bezpośrednie techniki kliniczne w rekonstrukcjach zniszczonych zębów są rutynową praktyką stomatologiczną [1–4]. Rekonstrukcje bezpośrednie z zastosowaniem materiału kompozytowego powinny być wykonywane techniką warstwową, która w istotny sposób ogranicza niepożądane zjawisko, jakim jest skurcz materiału kompozytowego. Celem niniejszej publikacji jest przegląd piśmiennictwa i rekomendacja stosowania technik klinicznych podczas odbudowy wykonywanej w technice bezpośredniej.

Naprężenia oraz skurcz są generowane w wyniku polimeryzacji materiału kompozytowego. Podczas wykonywania rekonstrukcji niezbędna jest umiejętność stosowania właściwej techniki zabiegowej, która obniża wartości skurczu polimeryzacyjnego oraz jego konsekwencji. 
Rekonstrukcje kompozytowe umożliwiają przywrócenie utraconej funkcji, ponadto oferują doskonałą estetykę. 
Dodatkowo w związku z addycyjną techniką rekonstrukcyjną umożliwiają przeprowadzenie klinicznych etapów rekonstrukcji zgodnie z zasadą stomatologii minimalnie inwazyjnej. Stosowanie bezpośrednich technik z użyciem materiału kompozytowego umożliwia zachowanie tkanek zęba i tym samym odsunięcie w czasie wykonania rekonstrukcji opartych na klasycznej protetyce [5–7]. 
Odbudowa koron zębów bocznych wykonywana w bezpośredniej technice warstwowej jest złożoną i wymagającą procedurą. Jest to spowodowane koniecznością aplikacji cienkich warstw kompozytu, które są polimeryzowane oddzielnie. Jest to uzasadniona procedura, która ma na celu minimalizowanie zjawiska skurczu materiału polimeryzacyjnego. Ponadto morfologia powierzchni okluzyjnych jest różnorodna, wymagająca od lekarza znajomości budowy anatomicznej, zaangażowania zmysłu obserwacji oraz umiejętnego odczytania informacji indywidualnych, jakie występują w danym przypadku klinicznym.

Skurcz polimeryzacyjny

Problemem towarzyszącym technikom bezpośrednim jest zjawisko skurczu polimeryzacyjnego materiału kompozytowego. To niekorzystne zjawisko dotyczy, niestety, w różnym zakresie wszystkich dostępnych żywic kompozytowych. Oprócz momentu polimeryzacji w trakcie naświetlania materiału kompozytowego występuje również zjawisko spontanicznego skurczu materiału, które przebiega nawet do kilku dni po wykonaniu rekonstrukcji w bezpośredniej technice klinicznej [15]. Naprężenia, które są generowane w wyniku występującego skurczu, wpływają niekorzystnie na szczelność brzeżną wykonanego wypełnienia. Wartość występującego skurczu polimeryzacyjnego jest uzależniona od kilku parametrów: techniki aplikacji kompozytu, geometrii ubytku i czynnika konfiguracyjnego. Ponadto zależy również od generacji zastosowanego materiału złożonego, generacji zastosowanego systemu wiążącego oraz zastosowanej techniki polimeryzacji. 
 

Zdj. 1. C-Faktor

 

Zdj. 2. Skurcz materiału kompozytowego w kierunku środka masy

 

Zdj. 3. Jeśli materiał kompozytowy jest związany z powierzchnią, skurcz materiału kompozytowego następuje w kierunku związanej powierzchni

Geometria ubytku jest określana przez współczynnik konfiguracji (C-factor), wyrażona stosunkiem powierzchni ubytku materiału związanego z tkankami zęba do powierzchni wolnej materiału [8].
Zespolenie materiału kompozytowego z tkankami zęba będzie trwałe, jeśli współczynnik konfiguracji jest mniejszy niż 1. W sytuacji gdy wartość współczynnika C jest wyższa, powstałe połączenie adhezyjne jest nieprzewidywalne. Ogólnie uznaje się, że im większa wartość współczynnika konfiguracji, tym większe napięcie skurczowe oraz mniejsze zdolności materiału do jego kompensacji (zdj. 1). 
Głównym celem prowadzonego leczenia rekonstrukcyjnego z zastosowaniem materiałów kompozytowych w technice bezpośredniej jest uzyskanie dobrych wyników długoterminowych, które są powiązane z uzyskaniem możliwie najniższego współczynnika C. Skurcz materiału kompozytowego odbywa się zawsze w kierunku największej masy. Przy związanej powierzchni jest on skierowany w stronę tej powierzchni (zdj. 2). W sytuacji gdy materiał złożony jest związany między dwiema ścianami ubytku, w momencie skurczu polimeryzacyjnego powstaje napięcie skurczowe (zdj. 3). Siła skurczu polimeryzacyjnego może powodować niepożądane zmiany wymiarów aplikowanej warstwy oraz tworzenie się defektów kompozytu w postaci pustych przestrzeni i pęknięć wywołanych naprężeniem. Ponadto może wywoływać delaminację, tj. rozwarstwienia kompozytu, i deformację nadanego podczas modelowania kształtu. 
W wyniku skurczu polimeryzacyjnego powstaje szczelina brzeżna między wypełnieniem a tkanką zęba, powodując mikroprzeciek odpowiedzialny za wczesne i późne powikłania. Powstaje on, gdy siła napięcia skurczowego przewyższa siłę wiązania materiału ze ścianami ubytku. Z kolei jeśli siła wiązania materiału jest większa niż siła napięcia skurczowego, co występuje w przypadku rekonstrukcji ubytku z zachowanymi cienkimi ścianami, dochodzi do ich deformacji oraz możliwej kaskady wielu powikłań (zdj. 4). 
 

Zdj. 4. Możliwe powikłania wynikające ze zjawiska skurczu materiału polimeryzacyjnego

 

Zdj. 5. Technika warstwowego nakładania warstw


Odmienną sytuacją jest związanie materiału złożonego z jedynie jedną powierzchnią. Skurcz nie będzie przebiegał do środka masy materiału, jest to niemożliwe od strony powierzchni związanej, zatem napięcie skurczowe nie powstanie. 
W przypadku gdy materiał nie będzie związany z żadną powierzchnią, nie powstanie napięcie skurczowe, gdyż nic nie będzie przeciwdziałać skurczowi polimeryzacyjnemu [9–12]. 

Techniki aplikacji kompozytu

Technika aplikacji kompozytu jest istotnym czynnikiem w modyfikacji powstających podczas bezpośredniego wypełniania materiałem kompozytowym naprężeń skurczowych. Manewrując konkretnymi technikami odbudowy, można zmniejszyć naprężenia wynikające z ograniczonego skurczu. 
Generalnie trzy główne czynniki są odpowiedzialne za zmniejszenie naprężenia skurczowego: 

  • użycie małej objętości materiału, 
  • niższy współczynnik konfiguracji ubytku, 
  • minimalny kontakt z przeciwległymi ścianami ubytku podczas polimeryzacji. 

Podczas rekonstrukcji zębów z zastosowaniem materiałów kompozytowych wielu autorów zaleca stosowanie małych warstw i ich oddzielną polimeryzację, aby zredukować wtórny efekt naprężenia skurczowego. Powszechnie przyjmuje się, że technika warstwowego wypełniania ubytku zmniejsza naprężenie skurczowe w wyniku zmniejszonej objętości materiału polimeryzacyjnego (zdj. 5). Aplikowana kolejna warstwa jest kompensowana przez warstwę już spolimeryzowaną, w związku z tym konsekwencja skurczu polimeryzacyjnego jest mniej dotkliwa, ponieważ tylko zmniejszenie ilości ostatniej warstwy może uszkodzić powierzchnię wiązania [13]. 
Znajomość anatomii zębów jest kluczowa w uzyskaniu właściwej, maksymalnie zbliżonej do naturalnej morfologii powierzchni okluzyjnej rekonstruowanego zęba. Operator powinien znać główne cechy anatomii, ich możliwą różnorodność oraz najczęstsze położenie bruzd, zagłębień, krawędzi guzków czy stosunek rozmiarów krawędzi guzków. 
 

Zdj. 6. Przedtrzonowiec pierwszy prawy szczęki

 

Zdj. 7. Przedtrzonowiec drugi prawy szczęki


Morfologia powierzchni okluzyjnych jest różnorodna i wykonanie bezpośredniej rekonstrukcji korony zęba opiera się na odtworzeniu zasadniczych istotnych cech anatomicznych. Zdjęcia 6–16 przedstawiają schemat korony zębów górnych i dolnych – widok od strony powierzchni żującej z podkreśleniem przebiegu bruzdy centralnej. 
Właściwe opracowanie ubytku jest bardzo ważnym etapem prowadzonego leczenia. Podczas końcowego opracowywania ubytku konieczne jest również rozwinięcie jego powierzchni poprzez poprzeczne przecięcie pryzmatów szkliwa w celu poprawy siły adhezji. W ten sposób uzyskuje się dużą płaszczyznę przylegania i możliwość dobrego wytrawienia szkliwa. 
Pryzmaty szkliwa są podstawowym elementem struktury szkliwa. Przebiegają one prostopadle od połączenia szkliwno-zębinowego do powierzchni korony zęba. W większości przypadków pryzmaty szkliwne nie dochodzą do powierzchni korony, lecz kończą się 20–80 μm od powierzchni zęba [14]. Ta część szkliwa jest zbudowana ze szkliwa apryzmatycznego, utworzonego z substancji międzypryzmatycznej. Zukośnienie szkliwa pozwala na usunięcie warstwy szkliwa bezpryzmatycznego i jego warstwy bogato zmineralizowanej. Dzięki temu odsłania się szkliwo o budowie pryzmatycznej, które właściwie wytrawione jest najlepszym substratem w technice adhezyjnej [15]. 
Pobrzeże ubytku powinno być zukośnione – nadaje mu się kształt spodka lub kielicha. W ten sposób żywica adhezyjna przechodzi poza zarys ubytku. Rekomendowanym wiertłem diamentowym do wykonania tej procedury jest tzw. płomyk o drobnym nasypie. Opracowanie ubytku przeprowadzone w wyżej opisany sposób, poprzedzające procedurę adhezyjną, poprawia i zwiększa potencjał adhezyjny szkliwa. Ponadto ścięcie obrzeża umożliwia wykonanie podczas aplikacji kompozytu płynnego przejścia rekonstrukcji kompozytowej w tkanki zęba. 

Techniki odbudowy zębów bocznych z zastosowaniem materiału kompozytowego

W literaturze są opisywane techniki poziomego nakładania warstw czy warstwowania pionowego. Według pierwszej zalecane jest umieszczanie warstw materiału kompozytowego o grubości do 2,0 mm. Technika ta zwiększa współczynnik C oraz zwiększa naprężenia skurczowe między przeciwległymi ścianami ubytku. W technice warstwowania pionowego aplikowane są małe pionowe warstwy. Aplikację i polimeryzację warstw materiału kompozytowego rozpoczyna się od jednej ściany – policzkowej lub językowej. Ze względu na geometrię ubytku obie techniki nie stanowią optymalnej metody zmniejszającej napięcie skurczowe materiału kompozytowego. W związku z tym nie mogą być uznawane za właściwe i obecnie nie są rekomendowane [1, 9, 10, 13]. 
 

Zdj. 8. Trzonowiec pierwszy prawy szczęki

 

Zdj. 9. Trzonowiec drugi prawy szczęki

 

Zdj. 10. Trzonowiec drugi górny prawy szczęki – odmiana trzyguzkowa

 

Zdj. 11. Trzonowiec drugi prawy szczęki – odmiana kompresyjna

 

Zdj. 12. Przedtrzonowiec pierwszy prawy żuchwy

 

Zdj. 13. Przedtrzonowiec drugi prawy żuchwy


W rekonstrukcji ubytków w zębach bocznych stosuje się obecnie wiele technik mających na celu zapewnienie wypełnienia szczelności i odpowiedniej wytrzymałości.
Wśród wymienianych metod odbudowy warstwowej można wyróżnić następujące techniki:

  • podzielona technika warstwowa,
  • technika sukcesywnego tworzenia guzków jednocześnie w warstwie szkliwnej i zębinowej,
  • technika stratyfikacji warstwowej,
  • technika rekonstrukcji z zastosowaniem kompozytów bulk fill,
  • technika jednoczesnego modelowania powierzchni okluzyjnej zębów bocznych.

Podzielona technika warstwowa

Podzielona technika warstwowa to technika poziomego nakładania warstw niełączących się ze sobą. Przy stosowaniu konwencjonalnej techniki poziomej każda warstwa kompozytu, która łączy dno ubytku z czterema otaczającymi ścianami, daje najwyższy i najbardziej niekorzystny współczynnik C [1, 9, 16–19]. Powstające naprężenie może powodować różnego stopnia nadwrażliwość pozabiegową oraz wpływa na występującą nieszczelność brzeżną obserwowaną w perspektywie długoczasowej [20–24]. 
W przypadku proponowanej techniki pierwszą poziomą warstwę zębiny dzieli się na cztery części, każda o grubości nieprzekraczającej 1,5 mm, w kształcie trójkąta. W ten sposób każda porcja kompozytu jest umieszczana na jednej ścianie ubytku oraz na części dna ubytku. Następnie polimeryzuje się tak podzieloną warstwę od strony językowej, policzkowej i okluzyjnej (40 s). Następnie etapami wypełnia się zlokalizowane w dnie ubytku przekątne przestrzenie za pomocą tradycyjnego kompozytu zębinowego. Kolejne poziome warstwy kompozytu zębinowego nakłada się wedle opisanej powyżej techniki. Warstwy szkliwne modeluje się i utwardza identycznie z zachowaniem naturalnego nachylenia stoków guzków odtwarzanych powierzchni okluzyjnych. Ostatnią warstwę szkliwną aplikuje się bez podziału i polimeryzuje w jednej warstwie. 
Technika ta minimalizuje negatywne skutki wynikające z naprężeń skurczowych powstających w polimeryzacji materiału kompozytowego poprzez zmniejszenie współczynnika C z 5,0 do 0,5 [25].

Technika sukcesywnego tworzenia guzków jednocześnie w warstwie szkliwnej i zębinowej

Technika sukcesywnego tworzenia guzków to modelowanie poszczególnych guzków pojedynczo do poziomu powierzchni okluzyjnej. Małe warstwy materiału kompozytowego umożliwiają modelowanie i rekonstrukcję korony etapami od jednej z krawędzi ubytku. Jest to metoda, która może znacznie skrócić czas poświęcony na wykończenie odbudowy w związku z precyzyjnym modelowaniem powierzchni okluzyjnej i wynikającej z tego niewielkiej konieczności wykonywania czasochłonnych korekt [26].
 

Zdj. 14. Przedtrzonowiec drugi prawy żuchwy

 

Zdj. 15. Trzonowiec pierwszy prawy żuchwy

 

Zdj. 16. Trzonowiec drugi prawy żuchwy


Technika stratyfikacji warstwowej

Technika stratyfikacji warstwowej została opracowana w celu wykonania strukturalnej rekonstrukcji z zastosowaniem materiałów kompozytowych, które zawierają w zestawie materiał przeznaczony do odbudowy zębiny i szkliwa [27–29]. W technice tej modelowane są nachylone warstwy zębiny zgodnie z morfologią ścian ubytków. 
Warstwy zębinowe są modelowane do poziomu połączenia szkliwno-zębinowego. Następnie w tej samej technice nakładane są szkliwne warstwy kompozytu. Technika stratyfikacji może być wykonywana w technice uproszczonej – tzw. dwóch odcieni odpowiednio szkliwa i zębiny [30] lub w polichromatycznej technice nakładania warstw. 
Podstawową zasadą wielowarstwowej techniki nakładania warstw jest stosowanie różnych odcieni kompozytowych w celu odtworzenia warstw widocznych w naturalnych zębach, akcentując cechy szczególne, opalizujące, charakterystyczne i intensywne [31, 32]. Subtelne różnice w kolorze zębiny można uzyskać, stosując odpowiedni materiał o stosownym nasyceniu barw oraz modyfikując grubość aplikowanej warstwy. Warstwa szkliwa jest umieszczana zgodnie z konturami ustalonymi przez warstwy zębiny i ma stosowną grubość. Ponadto naturalne efekty i głębię wykonywanych rekonstrukcji można uzyskać za pomocą podbarwiaczy umieszczanych w warstwie zębinowej.

Technika odbudowy warstwy szkliwnej za pomocą indeksu

Technika odbudowy warstwy szkliwnej za pomocą indeksu jest coraz częściej stosowana w praktyce klinicznej. Można ją zastosować podczas odbudowy zęba z ubytkiem próchnicowym z zachowaną morfologią powierzchni okluzyjnej. 
Po izolacji pola zabiegowego wykonuje się przedzabiegową rejestrację z zastosowaniem masy silikonowej lub za pomocą tzw. stempla. Po zakończeniu odbudowy zębiny w technice warstwowej stosuje się indeks lub stempel, który dociska warstwę aplikowanego kompozytu i umożliwia precyzyjne odwzorowanie zarejestrowanej powierzchni okluzyjnej leczonego zęba. 
Przy starannej kontrol...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy