Bezpośrednie techniki kliniczne w rekonstrukcji zębów bocznych. Część I: Powierzchnie okluzyjne

Naprężenia oraz skurcz są generowane w wyniku polimeryzacji materiału kompozytowego. Podczas wykonywania rekonstrukcji niezbędna jest umiejętność stosowania właściwej techniki zabiegowej, która obniża wartości skurczu polimeryzacyjnego oraz jego konsekwencji. 
Rekonstrukcje kompozytowe umożliwiają przywrócenie utraconej funkcji, ponadto oferują doskonałą estetykę. 
Dodatkowo w związku z addycyjną techniką rekonstrukcyjną umożliwiają przeprowadzenie klinicznych etapów rekonstrukcji zgodnie z zasadą stomatologii minimalnie inwazyjnej. Stosowanie bezpośrednich technik z użyciem materiału kompozytowego umożliwia zachowanie tkanek zęba i tym samym odsunięcie w czasie wykonania rekonstrukcji opartych na klasycznej protetyce [5–7]. 
Odbudowa koron zębów bocznych wykonywana w bezpośredniej technice warstwowej jest złożoną i wymagającą procedurą. Jest to spowodowane koniecznością aplikacji cienkich warstw kompozytu, które są polimeryzowane oddzielnie. Jest to uzasadniona procedura, która ma na celu minimalizowanie zjawiska skurczu materiału polimeryzacyjnego. Ponadto morfologia powierzchni okluzyjnych jest różnorodna, wymagająca od lekarza znajomości budowy anatomicznej, zaangażowania zmysłu obserwacji oraz umiejętnego odczytania informacji indywidualnych, jakie występują w danym przypadku klinicznym.

Skurcz polimeryzacyjny

Problemem towarzyszącym technikom bezpośrednim jest zjawisko skurczu polimeryzacyjnego materiału kompozytowego. To niekorzystne zjawisko dotyczy, niestety, w różnym zakresie wszystkich dostępnych żywic kompozytowych. Oprócz momentu polimeryzacji w trakcie naświetlania materiału kompozytowego występuje również zjawisko spontanicznego skurczu materiału, które przebiega nawet do kilku dni po wykonaniu rekonstrukcji w bezpośredniej technice klinicznej [15]. Naprężenia, które są generowane w wyniku występującego skurczu, wpływają niekorzystnie na szczelność brzeżną wykonanego wypełnienia. Wartość występującego skurczu polimeryzacyjnego jest uzależniona od kilku parametrów: techniki aplikacji kompozytu, geometrii ubytku i czynnika konfiguracyjnego. Ponadto zależy również od generacji zastosowanego materiału złożonego, generacji zastosowanego systemu wiążącego oraz zastosowanej techniki polimeryzacji. 
 

Geometria ubytku jest określana przez współczynnik konfiguracji (C-factor), wyrażona stosunkiem powierzchni ubytku materiału związanego z tkankami zęba do powierzchni wolnej materiału [8].
Zespolenie materiału kompozytowego z tkankami zęba będzie trwałe, jeśli współczynnik konfiguracji jest mniejszy niż 1. W sytuacji gdy wartość współczynnika C jest wyższa, powstałe połączenie adhezyjne jest nieprzewidywalne. Ogólnie uznaje się, że im większa wartość współczynnika konfiguracji, tym większe napięcie skurczowe oraz mniejsze zdolności materiału do jego kompensacji (zdj. 1). 
Głównym celem prowadzonego leczenia rekonstrukcyjnego z zastosowaniem materiałów kompozytowych w technice bezpośredniej jest uzyskanie dobrych wyników długoterminowych, które są powiązane z uzyskaniem możliwie najniższego współczynnika C. Skurcz materiału kompozytowego odbywa się zawsze w kierunku największej masy. Przy związanej powierzchni jest on skierowany w stronę tej powierzchni (zdj. 2). W sytuacji gdy materiał złożony jest związany między dwiema ścianami ubytku, w momencie skurczu polimeryzacyjnego powstaje napięcie skurczowe (zdj. 3). Siła skurczu polimeryzacyjnego może powodować niepożądane zmiany wymiarów aplikowanej warstwy oraz tworzenie się defektów kompozytu w postaci pustych przestrzeni i pęknięć wywołanych naprężeniem. Ponadto może wywoływać delaminację, tj. rozwarstwienia kompozytu, i deformację nadanego podczas modelowania kształtu. 
W wyniku skurczu polimeryzacyjnego powstaje szczelina brzeżna między wypełnieniem a tkanką zęba, powodując mikroprzeciek odpowiedzialny za wczesne i późne powikłania. Powstaje on, gdy siła napięcia skurczowego przewyższa siłę wiązania materiału ze ścianami ubytku. Z kolei jeśli siła wiązania materiału jest większa niż siła napięcia skurczowego, co występuje w przypadku rekonstrukcji ubytku z zachowanymi cienkimi ścianami, dochodzi do ich deformacji oraz możliwej kaskady wielu powikłań (zdj. 4). 
 

Odmienną sytuacją jest związanie materiału złożonego z jedynie jedną powierzchnią. Skurcz nie będzie przebiegał do środka masy materiału, jest to niemożliwe od strony powierzchni związanej, zatem napięcie skurczowe nie powstanie. 
W przypadku gdy materiał nie będzie związany z żadną powierzchnią, nie powstanie napięcie skurczowe, gdyż nic nie będzie przeciwdziałać skurczowi polimeryzacyjnemu [9–12]. 

Techniki aplikacji kompozytu

Technika aplikacji kompozytu jest istotnym czynnikiem w modyfikacji powstających podczas bezpośredniego wypełniania materiałem kompozytowym naprężeń skurczowych. Manewrując konkretnymi technikami odbudowy, można zmniejszyć naprężenia wynikające z ograniczonego skurczu. 
Generalnie trzy główne czynniki są odpowiedzialne za zmniejszenie naprężenia skurczowego: 

• użycie małej objętości materiału, 
• niższy współczynnik konfiguracji ubytku, 
• minimalny kontakt z przeciwległymi ścianami ubytku podczas polimeryzacji. 

Podczas rekonstrukcji zębów z zastosowaniem materiałów kompozytowych wielu autorów zaleca stosowanie małych warstw i ich oddzielną polimeryzację, aby zredukować wtórny efekt naprężenia skurczowego. Powszechnie przyjmuje się, że technika warstwowego wypełniania ubytku zmniejsza naprężenie skurczowe w wyniku zmniejszonej objętości materiału polimeryzacyjnego (zdj. 5). Aplikowana kolejna warstwa jest kompensowana przez warstwę już spolimeryzowaną, w związku z tym konsekwencja skurczu polimeryzacyjnego jest mniej dotkliwa, ponieważ tylko zmniejszenie ilości ostatniej warstwy może uszkodzić powierzchnię wiązania [13]. 
Znajomość anatomii zębów jest kluczowa w uzyskaniu właściwej, maksymalnie zbliżonej do naturalnej morfologii powierzchni okluzyjnej rekonstruowanego zęba. Operator powinien znać główne cechy anatomii, ich możliwą różnorodność oraz najczęstsze położenie bruzd, zagłębień, krawędzi guzków czy stosunek rozmiarów krawędzi guzków. 
 

Morfologia powierzchni okluzyjnych jest różnorodna i wykonanie bezpośredniej rekonstrukcji korony zęba opiera się na odtworzeniu zasadniczych istotnych cech anatomicznych. Zdjęcia 6–16 przedstawiają schemat korony zębów górnych i dolnych – widok od strony powierzchni żującej z podkreśleniem przebiegu bruzdy centralnej. 
Właściwe opracowanie ubytku jest bardzo ważnym etapem prowadzonego leczenia. Podczas końcowego opracowywania ubytku konieczne jest również rozwinięcie jego powierzchni poprzez poprzeczne przecięcie pryzmatów szkliwa w celu poprawy siły adhezji. W ten sposób uzyskuje się dużą płaszczyznę przylegania i możliwość dobrego wytrawienia szkliwa. 
Pryzmaty szkliwa są podstawowym elementem struktury szkliwa. Przebiegają one prostopadle od połączenia szkliwno-zębinowego do powierzchni korony zęba. W większości przypadków pryzmaty szkliwne nie dochodzą do powierzchni korony, lecz kończą się 20–80 μm od powierzchni zęba [14]. Ta część szkliwa jest zbudowana ze szkliwa apryzmatycznego, utworzonego z substancji międzypryzmatycznej. Zukośnienie szkliwa pozwala na usunięcie warstwy szkliwa bezpryzmatycznego i jego warstwy bogato zmineralizowanej. Dzięki temu odsłania się szkliwo o budowie pryzmatycznej, które właściwie wytrawione jest najlepszym substratem w technice adhezyjnej [15]. 
Pobrzeże ubytku powinno być zukośnione – nadaje mu się kształt spodka lub kielicha. W ten sposób żywica adhezyjna przechodzi poza zarys ubytku. Rekomendowanym wiertłem diamentowym do wykonania tej procedury jest tzw. płomyk o drobnym nasypie. Opracowanie ubytku przeprowadzone w wyżej opisany sposób, poprzedzające procedurę adhezyjną, poprawia i zwiększa potencjał adhezyjny szkliwa. Ponadto ścięcie obrzeża umożliwia wykonanie podczas aplikacji kompozytu płynnego przejścia rekonstrukcji kompozytowej w tkanki zęba. 

Techniki odbudowy zębów bocznych z zastosowaniem materiału kompozytowego

W literaturze są opisywane techniki poziomego nakładania warstw czy warstwowania pionowego. Według pierwszej zalecane jest umieszczanie warstw materiału kompozytowego o grubości do 2,0 mm. Technika ta zwiększa współczynnik C oraz zwiększa naprężenia skurczowe między przeciwległymi ścianami ubytku. W technice warstwowania pionowego aplikowane są małe pionowe warstwy. Aplikację i polimeryzację warstw materiału kompozytowego rozpoczyna się od jednej ściany – policzkowej lub językowej. Ze względu na geometrię ubytku obie techniki nie stanowią optymalnej metody zmniejszającej napięcie skurczowe materiału kompozytowego. W związku z tym nie mogą być uznawane za właściwe i obecnie nie są rekomendowane [1, 9, 10, 13]. 
 

W rekonstrukcji ubytków w zębach bocznych stosuje się obecnie wiele technik mających na celu zapewnienie wypełnienia szczelności i odpowiedniej wytrzymałości.
Wśród wymienianych metod odbudowy warstwowej można wyróżnić następujące techniki:

• podzielona technika warstwowa,
• technika sukcesywnego tworzenia guzków jednocześnie w warstwie szkliwnej i zębinowej,
• technika stratyfikacji warstwowej,
• technika rekonstrukcji z zastosowaniem kompozytów bulk fill,
• technika jednoczesnego modelowania powierzchni okluzyjnej zębów bocznych.

Podzielona technika warstwowa

Podzielona technika warstwowa to technika poziomego nakładania warstw niełączących się ze sobą. Przy stosowaniu konwencjonalnej techniki poziomej każda warstwa kompozytu, która łączy dno ubytku z czterema otaczającymi ścianami, daje najwyższy i najbardziej niekorzystny współczynnik C [1, 9, 16–19]. Powstające naprężenie może powodować różnego stopnia nadwrażliwość pozabiegową oraz wpływa na występującą nieszczelność brzeżną obserwowaną w perspektywie długoczasowej [20–24]. 
W przypadku proponowanej techniki pierwszą poziomą warstwę zębiny dzieli się na cztery części, każda o grubości nieprzekraczającej 1,5 mm, w kształcie trójkąta. W ten sposób każda porcja kompozytu jest umieszczana na jednej ścianie ubytku oraz na części dna ubytku. Następnie polimeryzuje się tak podzieloną warstwę od strony językowej, policzkowej i okluzyjnej (40 s). Następnie etapami wypełnia się zlokalizowane w dnie ubytku przekątne przestrzenie za pomocą tradycyjnego kompozytu zębinowego. Kolejne poziome warstwy kompozytu zębinowego nakłada się wedle opisanej powyżej techniki. Warstwy szkliwne modeluje się i utwardza identycznie z zachowaniem naturalnego nachylenia stoków guzków odtwarzanych powierzchni okluzyjnych. Ostatnią warstwę szkliwną aplikuje się bez podziału i polimeryzuje w jednej warstwie. 
Technika ta minimalizuje negatywne skutki wynikające z naprężeń skurczowych powstających w polimeryzacji materiału kompozytowego poprzez zmniejszenie współczynnika C z 5,0 do 0,5 [25].

Technika sukcesywnego tworzenia guzków jednocześnie w warstwie szkliwnej i zębinowej

Technika sukcesywnego tworzenia guzków to modelowanie poszczególnych guzków pojedynczo do poziomu powierzchni okluzyjnej. Małe warstwy materiału kompozytowego umożliwiają modelowanie i rekonstrukcję korony etapami od jednej z krawędzi ubytku. Jest to metoda, która może znacznie skrócić czas poświęcony na wykończenie odbudowy w związku z precyzyjnym modelowaniem powierzchni okluzyjnej i wynikającej z tego niewielkiej konieczności wykonywania czasochłonnych korekt [26].
 

Technika stratyfikacji warstwowej

Technika stratyfikacji warstwowej została opracowana w celu wykonania strukturalnej rekonstrukcji z zastosowaniem materiałów kompozytowych, które zawierają w zestawie materiał przeznaczony do odbudowy zębiny i szkliwa [27–29]. W technice tej modelowane są nachylone warstwy zębiny zgodnie z morfologią ścian ubytków. 
Warstwy zębinowe są modelowane do poziomu połączenia szkliwno-zębinowego. Następnie w tej samej technice nakładane są szkliwne warstwy kompozytu. Technika stratyfikacji może być wykonywana w technice uproszczonej – tzw. dwóch odcieni odpowiednio szkliwa i zębiny [30] lub w polichromatycznej technice nakładania warstw. 
Podstawową zasadą wielowarstwowej techniki nakładania warstw jest stosowanie różnych odcieni kompozytowych w celu odtworzenia warstw widocznych w naturalnych zębach, akcentując cechy szczególne, opalizujące, charakterystyczne i intensywne [31, 32]. Subtelne różnice w kolorze zębiny można uzyskać, stosując odpowiedni materiał o stosownym nasyceniu barw oraz modyfikując grubość aplikowanej warstwy. Warstwa szkliwa jest umieszczana zgodnie z konturami ustalonymi przez warstwy zębiny i ma stosowną grubość. Ponadto naturalne efekty i głębię wykonywanych rekonstrukcji można uzyskać za pomocą podbarwiaczy umieszczanych w warstwie zębinowej.

Technika odbudowy warstwy szkliwnej za pomocą indeksu

Technika odbudowy warstwy szkliwnej za pomocą indeksu jest coraz częściej stosowana w praktyce klinicznej. Można ją zastosować podczas odbudowy zęba z ubytkiem próchnicowym z zachowaną morfologią powierzchni okluzyjnej. 
Po izolacji pola zabiegowego wykonuje się przedzabiegową rejestrację z zastosowaniem masy silikonowej lub za pomocą tzw. stempla. Po zakończeniu odbudowy zębiny w technice warstwowej stosuje się indeks lub stempel, który dociska warstwę aplikowanego kompozytu i umożliwia precyzyjne odwzorowanie zarejestrowanej powierzchni okluzyjnej leczonego zęba. 
Przy starannej kontroli ilości użytego kompozytu technika ta może całkowicie wykluczyć etap dostosowania wykonanej odbudowy w zwarciu. 

Techniki rekonstrukcji z zastosowaniem kompozytów bulk fill 

Światłoutwardzalne kompozyty bulk fill (BFK) to materiały, które można polimeryzować w znacznie grubszych warstwach (do 4–5 mm) w porównaniu do tradycyjnych kompozytów (maksymalna grubość warstwy – do 2 mm). Kompozyty BFK dzielimy na materiały o niskiej lepkości (płynne) oraz o wysokiej lepkości (plastyczne). Obie klasy wykazują różnice pod względem płynności i właściwości mechanicznych. Wypełnienia wykonane z kompozytów bulk fill o niskiej lepkości należy dodatkowo pokrywać na powierzchni okluzyjnej warstwą tradycyjnego kompozytu lub kompozytem bulk fill o wysokiej lepkości. Kompozyty BFK o wysokiej lepkości pozwalają na odbudowę całego ubytku, o ile grubość warstwy nie przekracza zaleceń producenta (do 4–5 mm). 
Stosowana technika aplikacji pozwala na znaczną redukcję czasu wykonywania rekonstrukcji. Jedną z postulowanych zalet wypełnień z BFK było zmniejszenie naprężenia skurczowego podczas polimeryzacji w porównaniu z warstwową aplikacją kompozytu, nie udało się tego jednak jednoznacznie potwierdzić.

Technika jednoczesnego modelowania powierzchni okluzyjnej zębów bocznych 

Technika jednoczesnego modelowania powierzchni okluzyjnej zębów bocznych jest określana jako modelowanie powierzchni okluzyjnej [33]. Po opracowaniu ubytku wedle obowiązujących standardów i przeprowadzeniu procedury adhezyjnej materiałem kompozytowym wykonywane jest tzw. uproszczone dno ubytku położonego ok. 1,5–2 mm poniżej brzegów szkliwa, bez modelowania anatomicznego. Uproszczone dno ubytku uzyskuje się z wykorzystaniem kompozytów płynnych, kompozytów typu bulk fill czy rzadziej konwencjonalnych kompozytów. Uproszczone dno ubytku jest płaskie lub lekko zaokrąglone. Jest to technika uwzględniająca wyniki badań – głębokość ubytku wynosząca 1,5–2 mm pozwala na uzyskanie 3–3,5 mm od szczytu guzków do bruzdy [34]. Istotna jest również ocena grubości guzków – powinna wynosić minimum 2 mm [19]. 
Pierwsze warstwy kompozytu nakłada się jednocześnie w sposób odpowiadający kształtowi dwóch lub więcej guzków. Następnie kondensuje się kompozyt w kierunku punktu centralnego na zarysie powierzchni okluzyjnej. W trakcie aplikacji materiału kompozytowego należy zwracać szczególną uwagę, aby warstwy nie kontaktowały się ze sobą. Rekonstruowane cechy anatomiczne powierzchni okluzyjnej: wysokość guzków, kąty stoków, długość, szerokość modeluje się równocześnie przed naświetleniem. Nadmiar kompozytu usuwa się poprzez przeciągnięcie ostrym instrumentem wzdłuż zdrowych tkanek zęba.
W celu uzyskania dobrej adaptacji materiału do tkanek zęba kompozyt naciąga się na brzegi za pomocą pędzelka. Oczywiście modelowanie jest łatwiejsze, gdy w rekonstrukcji stosowany jest podgrzany kompozyt. Po przeprowadzeniu tego etapu następuje polimeryzacja materiału kompozytowego. W wyniku tego etapu uzyskuje się przybliżone położenie i rozmiar guzków i ich stoków oraz przybliżone położenie bruzdy centralnej. Pierwsze warstwy są nieznacznie mniejsze od planowanego rozmiaru, tak aby możliwe było modelowanie z wykorzystaniem kolejnych warstw w celu ograniczenia skurczu polimeryzacyjnego. 
Krawędzie brzeżne: mezjalną i dystalną modeluje się poprzez aplikację kompozytu małymi warstwami, usuwając nadmiar poprzez przeciągnięcie ostrym instrumentem przez zdrowe tkanki, podobnie jak podczas modelowania guzków. Adaptację kompozytu do krawędzi brzeżnych uzyskuje się dzięki zastosowaniu pędzelków. W wyniku tak prowadzonej procedury klinicznej powstają niewypełnione obszary w centrum ubytku, wynikające z niepełnego wymodelowania. Wypełnia się je małymi porcjami kompozytu, które są kondensowane w celu ustalenia kształtu zgodnego z anatomią rekonstruowanego zęba. 
Na tym etapie warstwy kompozytu kondensuje się w kierunku już naświetlonej warstwy. 
Aby uzyskać naturalną anatomię bruzdy, małą porcję kompozytu kondensuje się do dołu za pomocą ostrego instrumentu. Warstwy wygładza się za pomocą pędzelka. 
Jeśli jest to konieczne, do ponownego zaakcentowania dołków i bruzd wykorzystywany jest naostrzony instrument. Zamknięcie rekonstrukcji jest wykonywane poprzez aplikowanie małych porcji kompozytu i pędzelka (zdj. 17–26). 
Ostateczną polimeryzację przeprowadza się pod płaszczem glicerynowym – jest to zalecenie dotyczące wszystkich omawianych w niniejszej publikacji technik klinicznych.
 

Podsumowanie

Bezpośrednie techniki rekonstrukcyjne koron zębów w odcinku bocznym mają szerokie zastosowanie we współczesnej praktyce stomatologicznej. Metody poprawy wydajności i szybkości aplikacji materiału kompozytowego oraz szczelności wykonywanej rekonstrukcji są priorytetem. Skrupulatna technika zabiegowa wraz z odpowiednim wyborem techniki aplikacji materiału kompozytowego jest głównym czynnikiem decydującym o powodzeniu prowadzonego leczenia. 
Autor niniejszej publikacji rekomenduje hybrydową technikę wypełniania, gdzie pierwszą warstwę o grubości do 4 mm aplikuje się w celu uzyskania uproszczonego dna ubytku bez wcześ­niejszego modelowania anatomicznego, następnie wykonywana jest odbudowa powierzchni okluzyjnej w technice jednoczesnego modelowania z zastosowaniem nanohybrydowego materiału kompozytowego. 

Bibliografia

1. Tijan A.H., Bergh B.H., Linder C., Effect of various incremental techniques on the marginal adaptation of class II composite restorations, J Prosthet Dent 1992; 67: 62–66. 
2. Boer W.M., Simple guidelines for aesthetic success with composite – part II: posterior restorations, Pract Proced Aesthet Dent 2007; 19: 243–247. 
3. Schlichting L.H., Monteiro S. Jr, Baratieri L.N., A new proposal to optimize the occlusal margin in direct resin composite restorations of posterior teeth, Eur J Esthet Dent 2008; 3: 348–360. 
4. Dietschi D., Spreafico R., Adhesive metal-free restorations – current concepts in the aesthetic treatment of posterior teeth, Quintessence, Berlin 1997. 
5. Osborne J.W., Norman R.D., Gale E.N., A 12-year clinical evaluation of two composite resins, Quintessence Int 1990; 21: 111–114.
6. Hickel R., Manhart J., Longevity of restorations in posterior teeth and reasons for failure, J Adhes Dent 2001; 3: 45–64.
7. Manhart J., Chen H., Hamm G., Hickel R., Buonocore Memorial Lecture. Review of the clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition, Oper Dent 2004; 29: 481–508.
8. Feilzer A.J., De Gee A.J., Davidson C.L., Setting stress in composite resinin relation to configuration of the restoration, J Dent Res 1987; 66: 1636–1639. 
9. Lutz F., Krejci I., Barbakow F., Quality and durability of marginal adaptation in bonded composite restorations, Dent Mater 1991; 7: 107–113. 
10. Spreafico R.C., Gagliani M., Composite resin restorations on posterior teeth, in: Roulet J.F., Degrange M. (ed.), Adhesion: the silent revolution in dentistry, Quintessence Publishing, Chicago 2000, pp. 253–276. 
11. Uno S., Asmussen E., Marginal adaptation of a restorative resin polymerized at reduced rate, Eur J Oral Sci 2007; 99 (5): 440–444. 
12. Eick J.D., Gwinnett A.J., Pashley D.H., Robinson S.J., Current concepts on adhesion to dentin, Crit Rev Oral Biol Med 1997; 8: 306–335. 
13. Giachetti L., Scaminaci Russo D., Bambi C., Grandini R., A review of polymerization shrinkage stress: Current techniques for posterior direct resin restorations, J Contemp Dent Pract 2006; 7: 79–88. 
14. Kmieć Z., Histologia i cytofizjologia zęba i jamy ustnej, Urban & Partner, Wrocław 2006.
15. Romaniuk-Demonchaux A., Adhezja w stomatologii rekonstrukcyjnej, Magazyn Stomatologiczny 2020; 2: 18–33.
16. Von Beetzen M., Li J., Nicander I., Sundström F., Microhardness and porosity of class 2 light-cured composite restorations cured with a transparent cone attached to the light-curing wand, Oper Dent 1993; 18: 103–109.
17. Ericson D., Derand T., Reduction of cervical gaps in class II composite resin restorations, J Prosthet Dent 1991; 65: 33–37. 
18. Opdam N.J., Roeters J.J., de Boer T., Pesschier D., Bronkhorst E., Voids and porosities in class I micropreparations filled with various resin composites, Oper Dent 2003; 28 (1): 9–14.
19. Romaniuk-Demonchaux A., Adhezyjne uzupełnienia pośrednie w złamanych zębach bocznych, Magazyn Stomatologiczny 2019; 10: 18–34.
20. Dietschi D., Olsburgh S., Krejci I., Davidson C., In vitro evaluation of marginal and internal adaptation after occlusal stressing of in direct class II composite restorations with different resinous bases, Eur J Oral Sci 2003; 111 (1): 73–80.
21. Li Q., Jepsen S., Albers H.K., Eberhard J., Flowable materials as an intermediate layer could improve the marginal and internal adaptation of composite restorations in Class-V-cavities, Dent Mater 2006; 22 (3): 250–257.
22. Attar N., Turght M.D., Gungor H.C., The effect of flowable resin composites as gingival increments on the microleakage of posterior resin composites, Oper Dent 2004; 29: 162–167.
23. Swift E.J. Jr, Triolo P.T. Jr, Barkmeier W.W., Bird J.L., Bounds S.J., Effect of low-viscosity resins on the performance of dental adhesives, Am J Dent 1996; 9 (3): 100–104.
24. Opdam N.J., Roeters F.J., Feilzer A.J., Verdonschot E.H., Marginal integrity and postoperative sensitivity in class 2 resin composite restorations in vivo, J Dent 1998; 26: 555–562.
25. Hassan K.A., Khier S.E., Split-increment technique: An alternative approach for large cervical composite resin restorations, J Contemp Dent Pract 2007; 8: 121–128.
26. Mackenzie L., Shortall A.C., Burke F.J., Direct Posterior composites: A practical guide, Dent Update 2009; 36 (2): 71.
27. Vanini L., Light and color in anterior composite restorations, Pract Periodontics Aesthet Dent 1996; 8: 673–682.
28.  Ritter A.V., Posterior resin-based composite restorations: Clinical recommendations for optimal success, J Esthet Restor Dent 2001; 13: 88–99. 
29.  Klaff D., Blending incremental and stratified layering techniques to produce an esthetic posterior composite resin restoration with a predictable prognosis, J Esthet Restor Dent 2001; 13: 101–113. 
30. Manauat J., Salat A., An atlas of composite resin stratification, Quintessence Publishing Co Ltd, London 2013.
31. Chiche G.J., Pinault A., Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics, Quintessence Publishing, London, ISBN 978-0-86 715-258-6. 
32. Mackenzie L., Parmar D., Shortall A.C., Burke F.J., Direct anterior composites: A practical guide, Dent Update 2013; 40: 297.
33. Scolavino S., Orsini G.P., Devoto W., Orsini G., Putignano A., Quintessence dla Lekarzy Stomatologów 2016; 8: 214–234.