Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki , Otwarty dostęp

3 sierpnia 2020

NR 57 (Lipiec 2020)

Bezpośrednie techniki kliniczne w rekonstrukcji zębów bocznych
Część II – powierzchnie proksymalne

116

Rozwój technologii oraz dostępnych nowoczesnych materiałów stomatologicznych doprowadza nieustannie do zmiany paradygmatu rekomendowanych metod rekonstrukcji brakujących tkanek zęba. Istotne znaczenie ma również dostępność nowoczesnych technik adhezyjnych, które umożliwiły powszechne stosowanie w ogromnej klinicznej skali bezpośrednich uzupełnień kompozytowych [1]. Pewnym nadal nierozwiązanym problemem jest skurcz materiału kompozytowego, który ma miejsce podczas jego polimeryzacji. Szacuje się, iż może on obejmować co najmniej 2% wiązanego materiału oraz mieć duży wpływ na powstawanie szeregu komplikacji [2]. Mikroprzeciek powstający w wyniku skurczu materiału kompozytowego oraz jego konsekwencje skłaniają do refleksji nad stosowanymi technikami klinicznymi podczas wykonywania rekonstrukcji technikami bezpośrednimi.
Ze względu na lokalizację, w której obrębie często występuje brak szkliwa, tak istotnego w procedurach adhezyjnych, problem ten jest szczególnie aktualny w obrębie ubytków zlokalizowanych na powierzchniach proksymalnych. Niniejsza publikacja porządkuje omawiane zagadnienie, analizując dostępną literaturę poświęconą tej tematyce, oraz systematyzuje doświadczenia własne autora.

POLECAMY

Zagadnienia ogólne

W literaturze dostępne są rekomendacje dla wielu technik aplikacji materiału kompozytowego w związku z wykonywaniem rekonstrukcji ubytków zlokalizowanych w okolicy proksymalnej [3, 4, 5].
Jedną z opisanych metod klinicznych jest technika skośnej aplikacji warstwowej, która została zaproponowana przez Lutza [6]. Jej ideą jest zmniejszenie powierzchni związanej w obrębie wypełnianego ubytku, a tym samym ograniczanie występowania niekorzystnego zjawiska, jakim jest skurcz stosowanego w technice bezpośredniej materiału kompozytowego. 
Inną technikę zaproponował Bichacho [7]. Określana jest jako dośrodkowa technika warstwowa. Polega na wyniesieniu w pierwszej kolejności z kompozytu cienkiej ściany w okolicy proksymalnej, która stanowi rusztowanie dla kolejnych aplikowanych warstw. 
Kolejną opisywaną warstwową techniką wykorzystywaną w rekonstrukcjach bezpośrednich materiałem kompozytowym jest modyfikacja techniki warstwowej odśrodkowej, w której po odbudowie ściany proksymalnej aplikowane są dzielone poziome warstwy umieszczone w celu wypełnienia w ten sposób ubytku klasy I, by osiągnąć zmniejszenie współczynnika C i związanego z nim mikroprzecieku [8]. Pomimo wielu badań, które zostały wykonane w celu porównania różnych technik aplikacji kompozytu w technikach bezpośrednich, nadal niewiele jest dostępnych publikacji na temat wpływu techniki warstwowej na brzeżny mikroprzeciek odbudowy kompozytowej w obrębie ubytków klasy II  (według Blacka). 

Procedury rekonstrukcyjne ubytków zlokalizowanych na powierzchniach proksymalnych

Ubytki zlokalizowane w okolicy proksymalnej powyżej granicy połączenia szkliwno-cementowego
Technika aplikacji kompozytu w jednej warstwie (zdj. 1) 
Do ubytku zlokalizowanego w okolicy proksymalnej aplikowana jest jedna warstwa kompozytu, wypełniająca cały ubytek. Warstwę tę utwardza się przez 120 s. Zastosowanie tej techniki w połączeniu z konwencjonalnym kompozytem nie jest zalecaną procedurą. Jest jednak możliwe w przypadku kompozytu typu bulk fill w zalecanej maksymalnej grubości warstwy mieszczącej się w zakresie 4–5 mm. 
Jedną z postulowanych zalet wypełnień z zastosowaniem kompozytu typu bulk fill jest zmniejszenie naprężenia skurczowego podczas polimeryzacji w porównaniu z warstwową aplikacją kompozytu. Nie udało się tego jednak jednoznacznie potwierdzić i konieczne są dalsze badania uzasadniające założenia teoretyczne.

Zdj. 1. Technika aplikacji kompozytu w jednej warstwie

Technika aplikacji skośnych warstw (zdj. 2) 
Do ubytku zlokalizowanego w okolicy proksymalnej aplikowana jest pozioma warstwa, którą umieszcza się na ścianie dodziąsłowej i polimeryzuje. Druga (skośna) warstwa jest aplikowana w ten sposób, iż styka się tylko z jedną ścianą oraz wcześniej utwardzoną poziomą warstwą. Trzecia aplikowana warstwa wypełnia cały ubytek i również jest warstwą skośną. Wszystkie warstwy są polimeryzowane oddzielnie przez 40 s. 
Jest to technika często stosowana w procedurze klinicznej z zastosowaniem przezroczystych matryc. Założeniem podstawowym jest przenikanie światła z lampy polimeryzacyjnej przez matrycę i stabilizujący ją przezroczysty klin. Tym samym możliwa jest kontrola wektorów polimeryzacyjnych materiału kompozytowego. Pierwszą warstwę kompozytu umieszcza się na dodziąsłowej części ubytku i ją polimeryzuje. Każda warstwa jest polimeryzowana dwukrotnie, najpierw przez ściany ubytku, a następnie od powierzchni okluzyjnej. Technika ta zmniejsza współczynnik C i zapobiega zniekształceniu ścian ubytku [9, 10, 11, 12]. 

Zdj. 2. Technika aplikacji skośnych warstw

Technika odbudowy dośrodkowej (zdj. 3) 
W pierwszej kolejności odbudowuje się krawędź brzeżną. Cienka warstwa kompozytu o grubości 0,5 mm jest nakładana zgodnie z kształtem, jaki nadaje umieszczona na powierzchni stycznej metalowa matryca.
W ten sposób odbudowywana jest powierzchnia proksymalna ubytku, ale jedynie do połowy wysokości rekonstruowanej ściany stycznej. Warstwa ta jest polimeryzowana. Następnie krawędź brzeżną odbudowuje się całkowicie poprzez umieszczenie drugiej warstwy. Powinna ona być wykonana z zachowaniem zalecanej powyżej grubości warstwy (0,5 mm). 
Powstały uproszczony ubytek klasy I rekonstruuje się w poziomych warstwach, przy czym każdą warstwę utwardza się oddzielnie przez 40 s.

Zdj. 3. Technika odbudowy dośrodkowej

Podzielona pozioma technika warstwowa (zdj. 4)
W pierwszej kolejności w tej technice odbudowuje się krawędź brzeżną identycznie jak w technice dośrodkowej, tworząc ubytek klasy I. Następnie umieszczana jest pierwsza pozioma warstwa grubości do 2 mm. Przed polimeryzacją wykonuje się przebiegającą po przekątnej wypełnianego ubytku separację niespolimeryzowanej warstwy (np. nakładaczem). Jest ona więc podzielona na dwie płaskie części w kształcie trójkąta. Utwardza się je jednocześnie przez 40 s. W ten sposób każda część podzielonej warstwy styka się z połową dna ubytku i dwiema otaczającymi ją ściankami (policzkowa – styczna bliższa/ językowa – styczna dalsza). Następnie wykonaną w wyniku separacji warstwy przestrzeń w dnie ubytku wypełnia się kompozytem, również warstwą o grubości 2 mm. Aplikowaną warstwę polimeryzuje się przez 40 s od powierzchni zgryzowej. Podobnie drugą i kolejną (jeśli to konieczne) warstwę poziomą umieszcza się do krawędzi brzeżnej i utwardza po przedzieleniu na dwie trójkątne warstwy przeciwne do powyższych. Następnie wykonaną w wyniku separacji warstwy przekątną całkowicie wypełnia się kompozytem i polimeryzuje przez 40 s od powierzchni zgryzowej. 

Zdj. 4. Podzielona pozioma technika warstwowa


Ubytki zlokalizowane w okolicy proksymalnej poniżej granicy połączenia szkliwno-cementowego
Technika pługa śnieżnego 

Metodą odbudowy ubytku zlokalizowanego w obrębie okolicy proksymalnej jest metoda z zastosowaniem płynnego (flow) oraz lepkiego kompozytu (konwencjonalnego) w jednej, wspólnie polimeryzowanej warstwie. Jest to metoda opisana w piśmiennictwie jako tzw. technika pługa śnieżnego (zdj. 5). Polega ona na umieszczeniu matrycy sekcyjnej stanowiącej rusztowanie dla wykonywanej rekonstrukcji ściany, a następnie naniesieniu i delikatnym rozprowadzeniu za pomocą aplikatora niewielkiej ilości płynnego kompozytu [13]. Cienką warstwę płynnego kompozytu umieszcza się w obrębie marginesu opracowanego ubytku. Następnie na niespolimeryzowaną warstwę płynnego kompozytu nanosi się niewielką warstwę lepkiego kompozytu, która wynosi dokoronowo brzeg odbudowy. Polimeryzację obu kompozytów przeprowadza się równocześnie. Dalsza odbudowa ściany przebiega z zastosowaniem rozgrzanego kompozytu, poprzez aplikację w technice pojedynczych porcji materiału w celu zmniejszenia współczynnika C (C-factor) i skurczu materiału polimeryzacyjnego.
Technika pługa śnieżnego umożliwia wykonanie bezstopniowego przejścia pomiędzy kompozytem a tkankami twardymi zęba. Tak zrekonstruowana, wzniesiona dokoronowo kompozytowa ściana odbudowy stanowi punkt wyjścia dla dalszych procedur odtwórczych przeprowadzanych w technice warstwowej. 

Zdj. 5. Technika pługa śnieżnego

Technika rekomendowana przez Uniwersytet w Genewie
Inną technikę kliniczną w odbudowie ubytków zlokalizowanych w okolicy proksymalnej położonych poniżej granicy połączenia szkliwno-cementowego jest technika rekomendowana przez Uniwersytet w Genewie [14].
Jej kliniczne wykonanie zgodnie z opisanym protokołem umożliwia uzyskanie doskonałej jakości rekonstrukcji. Postępowanie zabiegowe przedstawia się następująco: 
Pierwszym krokiem jest izolacja pola zabiegowego za pomocą koferdamu. Po całkowitym opracowaniu ubytku bardzo ważne jest precyzyjne umieszczenie i zaklinowanie matrycy w obszarze proksymalnym z zastosowaniem dopasowanego klina w celu uzyskania idealnej szczelności. Następnie przeprowadza się dokładne piaskowanie ubytku z zastosowaniem tlenku glinu o średnicy cząsteczek wynoszącej 27 µm. Wypłukanie piasku wodą umożliwia przeprowadzenie kolejnego etapu, jakim jest procedura adhezyjna z zastosowaniem trzyetapowego systemu łączącego w metodzie wytraw–spłucz [15]. Następnie przeprowadza się naddziąsłową relokację marginesu ubytku poddziąsłowego z zastosowaniem płynnego kompozytu w maksymalnej warstwie o grubości 1 mm (zdj. 6). 

Zdj. 6. Aplikacja płynnego kompozytu


Kolejne warstwy w technice warstwowej są aplikowane z zastosowaniem maksymalnej grubości < 2 mm. 
Przytaczana technika wymaga zastosowania płynnego kompozytu. Dzięki zmniejszonej objętości nieorganicznych cząstek wypełniających jest to kompozyt o niskiej lepkości. Ponieważ cząstki te zawierają większą ilość składników żywicznych, wykazują większe skurcze objętościowe, ale mniejsze skurcze naprężeniowe [16]. Wysoka zawartość wypełniacza, doskonała płynność i elastyczność oraz znakomite parametry wytrzymałościowe przy niskim skurczu polimeryzacyjnym przemawiają za stosowaniem tego typu kompozytu w opisywanych sytuacjach klinicznych. Znaczenie elastycznej warstwy w tworzeniu nadbudowy koronowej ma na celu absorbowanie skurczu polimeryzacyjnego kompozytu. 
Obecnie jest to szeroko stosowana technika, choć metoda ta wywołuje pewne kontrowersje ze względu na wymienione w piśmiennictwie badania wykazujące, iż zastosowanie płynnego kompozytu nie ogranicza powstawania mikroprzecieku w obrębie wykonywanych rekonstrukcji ubytków klasy II. Wśród analizowanego piśmiennictwa większa liczba publikacji dowodzi jednak, że w sytuacji aplikowania płynnego kompozytu w pierwszej warstwie przy wykonywaniu rekonstrukcji ubytku kasy II w obszarze proksymalnym mikroprzeciek jest zredukowany, a wykonana z tym etapem rekonstrukcja wykazuje dobrą szczelność, szczególnie w okolicy przydziąsłowej. 

Technika doszczelniających się warstw (zdj. 7)
Ubytek zlokalizowan...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy