Bezpośrednie techniki kliniczne w rekonstrukcji zębów bocznych

Rozwój technologii oraz dostępnych nowoczesnych materiałów stomatologicznych doprowadza nieustannie do zmiany paradygmatu rekomendowanych metod rekonstrukcji brakujących tkanek zęba. Istotne znaczenie ma również dostępność nowoczesnych technik adhezyjnych, które umożliwiły powszechne stosowanie w ogromnej klinicznej skali bezpośrednich uzupełnień kompozytowych [1]. Pewnym nadal nierozwiązanym problemem jest skurcz materiału kompozytowego, który ma miejsce podczas jego polimeryzacji. Szacuje się, iż może on obejmować co najmniej 2% wiązanego materiału oraz mieć duży wpływ na powstawanie szeregu komplikacji [2]. Mikroprzeciek powstający w wyniku skurczu materiału kompozytowego oraz jego konsekwencje skłaniają do refleksji nad stosowanymi technikami klinicznymi podczas wykonywania rekonstrukcji technikami bezpośrednimi.
Ze względu na lokalizację, w której obrębie często występuje brak szkliwa, tak istotnego w procedurach adhezyjnych, problem ten jest szczególnie aktualny w obrębie ubytków zlokalizowanych na powierzchniach proksymalnych. Niniejsza publikacja porządkuje omawiane zagadnienie, analizując dostępną literaturę poświęconą tej tematyce, oraz systematyzuje doświadczenia własne autora.

Zagadnienia ogólne

W literaturze dostępne są rekomendacje dla wielu technik aplikacji materiału kompozytowego w związku z wykonywaniem rekonstrukcji ubytków zlokalizowanych w okolicy proksymalnej [3, 4, 5].
Jedną z opisanych metod klinicznych jest technika skośnej aplikacji warstwowej, która została zaproponowana przez Lutza [6]. Jej ideą jest zmniejszenie powierzchni związanej w obrębie wypełnianego ubytku, a tym samym ograniczanie występowania niekorzystnego zjawiska, jakim jest skurcz stosowanego w technice bezpośredniej materiału kompozytowego. 
Inną technikę zaproponował Bichacho [7]. Określana jest jako dośrodkowa technika warstwowa. Polega na wyniesieniu w pierwszej kolejności z kompozytu cienkiej ściany w okolicy proksymalnej, która stanowi rusztowanie dla kolejnych aplikowanych warstw. 
Kolejną opisywaną warstwową techniką wykorzystywaną w rekonstrukcjach bezpośrednich materiałem kompozytowym jest modyfikacja techniki warstwowej odśrodkowej, w której po odbudowie ściany proksymalnej aplikowane są dzielone poziome warstwy umieszczone w celu wypełnienia w ten sposób ubytku klasy I, by osiągnąć zmniejszenie współczynnika C i związanego z nim mikroprzecieku [8]. Pomimo wielu badań, które zostały wykonane w celu porównania różnych technik aplikacji kompozytu w technikach bezpośrednich, nadal niewiele jest dostępnych publikacji na temat wpływu techniki warstwowej na brzeżny mikroprzeciek odbudowy kompozytowej w obrębie ubytków klasy II  (według Blacka). 

Procedury rekonstrukcyjne ubytków zlokalizowanych na powierzchniach proksymalnych

Ubytki zlokalizowane w okolicy proksymalnej powyżej granicy połączenia szkliwno-cementowego
Technika aplikacji kompozytu w jednej warstwie (zdj. 1) 
Do ubytku zlokalizowanego w okolicy proksymalnej aplikowana jest jedna warstwa kompozytu, wypełniająca cały ubytek. Warstwę tę utwardza się przez 120 s. Zastosowanie tej techniki w połączeniu z konwencjonalnym kompozytem nie jest zalecaną procedurą. Jest jednak możliwe w przypadku kompozytu typu bulk fill w zalecanej maksymalnej grubości warstwy mieszczącej się w zakresie 4–5 mm. 
Jedną z postulowanych zalet wypełnień z zastosowaniem kompozytu typu bulk fill jest zmniejszenie naprężenia skurczowego podczas polimeryzacji w porównaniu z warstwową aplikacją kompozytu. Nie udało się tego jednak jednoznacznie potwierdzić i konieczne są dalsze badania uzasadniające założenia teoretyczne.

Technika aplikacji skośnych warstw (zdj. 2) 
Do ubytku zlokalizowanego w okolicy proksymalnej aplikowana jest pozioma warstwa, którą umieszcza się na ścianie dodziąsłowej i polimeryzuje. Druga (skośna) warstwa jest aplikowana w ten sposób, iż styka się tylko z jedną ścianą oraz wcześniej utwardzoną poziomą warstwą. Trzecia aplikowana warstwa wypełnia cały ubytek i również jest warstwą skośną. Wszystkie warstwy są polimeryzowane oddzielnie przez 40 s. 
Jest to technika często stosowana w procedurze klinicznej z zastosowaniem przezroczystych matryc. Założeniem podstawowym jest przenikanie światła z lampy polimeryzacyjnej przez matrycę i stabilizujący ją przezroczysty klin. Tym samym możliwa jest kontrola wektorów polimeryzacyjnych materiału kompozytowego. Pierwszą warstwę kompozytu umieszcza się na dodziąsłowej części ubytku i ją polimeryzuje. Każda warstwa jest polimeryzowana dwukrotnie, najpierw przez ściany ubytku, a następnie od powierzchni okluzyjnej. Technika ta zmniejsza współczynnik C i zapobiega zniekształceniu ścian ubytku [9, 10, 11, 12]. 

Technika odbudowy dośrodkowej (zdj. 3) 
W pierwszej kolejności odbudowuje się krawędź brzeżną. Cienka warstwa kompozytu o grubości 0,5 mm jest nakładana zgodnie z kształtem, jaki nadaje umieszczona na powierzchni stycznej metalowa matryca.
W ten sposób odbudowywana jest powierzchnia proksymalna ubytku, ale jedynie do połowy wysokości rekonstruowanej ściany stycznej. Warstwa ta jest polimeryzowana. Następnie krawędź brzeżną odbudowuje się całkowicie poprzez umieszczenie drugiej warstwy. Powinna ona być wykonana z zachowaniem zalecanej powyżej grubości warstwy (0,5 mm). 
Powstały uproszczony ubytek klasy I rekonstruuje się w poziomych warstwach, przy czym każdą warstwę utwardza się oddzielnie przez 40 s.

Podzielona pozioma technika warstwowa (zdj. 4)
W pierwszej kolejności w tej technice odbudowuje się krawędź brzeżną identycznie jak w technice dośrodkowej, tworząc ubytek klasy I. Następnie umieszczana jest pierwsza pozioma warstwa grubości do 2 mm. Przed polimeryzacją wykonuje się przebiegającą po przekątnej wypełnianego ubytku separację niespolimeryzowanej warstwy (np. nakładaczem). Jest ona więc podzielona na dwie płaskie części w kształcie trójkąta. Utwardza się je jednocześnie przez 40 s. W ten sposób każda część podzielonej warstwy styka się z połową dna ubytku i dwiema otaczającymi ją ściankami (policzkowa – styczna bliższa/ językowa – styczna dalsza). Następnie wykonaną w wyniku separacji warstwy przestrzeń w dnie ubytku wypełnia się kompozytem, również warstwą o grubości 2 mm. Aplikowaną warstwę polimeryzuje się przez 40 s od powierzchni zgryzowej. Podobnie drugą i kolejną (jeśli to konieczne) warstwę poziomą umieszcza się do krawędzi brzeżnej i utwardza po przedzieleniu na dwie trójkątne warstwy przeciwne do powyższych. Następnie wykonaną w wyniku separacji warstwy przekątną całkowicie wypełnia się kompozytem i polimeryzuje przez 40 s od powierzchni zgryzowej. 

Ubytki zlokalizowane w okolicy proksymalnej poniżej granicy połączenia szkliwno-cementowego
Technika pługa śnieżnego 
Metodą odbudowy ubytku zlokalizowanego w obrębie okolicy proksymalnej jest metoda z zastosowaniem płynnego (flow) oraz lepkiego kompozytu (konwencjonalnego) w jednej, wspólnie polimeryzowanej warstwie. Jest to metoda opisana w piśmiennictwie jako tzw. technika pługa śnieżnego (zdj. 5). Polega ona na umieszczeniu matrycy sekcyjnej stanowiącej rusztowanie dla wykonywanej rekonstrukcji ściany, a następnie naniesieniu i delikatnym rozprowadzeniu za pomocą aplikatora niewielkiej ilości płynnego kompozytu [13]. Cienką warstwę płynnego kompozytu umieszcza się w obrębie marginesu opracowanego ubytku. Następnie na niespolimeryzowaną warstwę płynnego kompozytu nanosi się niewielką warstwę lepkiego kompozytu, która wynosi dokoronowo brzeg odbudowy. Polimeryzację obu kompozytów przeprowadza się równocześnie. Dalsza odbudowa ściany przebiega z zastosowaniem rozgrzanego kompozytu, poprzez aplikację w technice pojedynczych porcji materiału w celu zmniejszenia współczynnika C (C-factor) i skurczu materiału polimeryzacyjnego.
Technika pługa śnieżnego umożliwia wykonanie bezstopniowego przejścia pomiędzy kompozytem a tkankami twardymi zęba. Tak zrekonstruowana, wzniesiona dokoronowo kompozytowa ściana odbudowy stanowi punkt wyjścia dla dalszych procedur odtwórczych przeprowadzanych w technice warstwowej. 

Technika rekomendowana przez Uniwersytet w Genewie
Inną technikę kliniczną w odbudowie ubytków zlokalizowanych w okolicy proksymalnej położonych poniżej granicy połączenia szkliwno-cementowego jest technika rekomendowana przez Uniwersytet w Genewie [14].
Jej kliniczne wykonanie zgodnie z opisanym protokołem umożliwia uzyskanie doskonałej jakości rekonstrukcji. Postępowanie zabiegowe przedstawia się następująco: 
Pierwszym krokiem jest izolacja pola zabiegowego za pomocą koferdamu. Po całkowitym opracowaniu ubytku bardzo ważne jest precyzyjne umieszczenie i zaklinowanie matrycy w obszarze proksymalnym z zastosowaniem dopasowanego klina w celu uzyskania idealnej szczelności. Następnie przeprowadza się dokładne piaskowanie ubytku z zastosowaniem tlenku glinu o średnicy cząsteczek wynoszącej 27 µm. Wypłukanie piasku wodą umożliwia przeprowadzenie kolejnego etapu, jakim jest procedura adhezyjna z zastosowaniem trzyetapowego systemu łączącego w metodzie wytraw–spłucz [15]. Następnie przeprowadza się naddziąsłową relokację marginesu ubytku poddziąsłowego z zastosowaniem płynnego kompozytu w maksymalnej warstwie o grubości 1 mm (zdj. 6). 

Kolejne warstwy w technice warstwowej są aplikowane z zastosowaniem maksymalnej grubości < 2 mm. 
Przytaczana technika wymaga zastosowania płynnego kompozytu. Dzięki zmniejszonej objętości nieorganicznych cząstek wypełniających jest to kompozyt o niskiej lepkości. Ponieważ cząstki te zawierają większą ilość składników żywicznych, wykazują większe skurcze objętościowe, ale mniejsze skurcze naprężeniowe [16]. Wysoka zawartość wypełniacza, doskonała płynność i elastyczność oraz znakomite parametry wytrzymałościowe przy niskim skurczu polimeryzacyjnym przemawiają za stosowaniem tego typu kompozytu w opisywanych sytuacjach klinicznych. Znaczenie elastycznej warstwy w tworzeniu nadbudowy koronowej ma na celu absorbowanie skurczu polimeryzacyjnego kompozytu. 
Obecnie jest to szeroko stosowana technika, choć metoda ta wywołuje pewne kontrowersje ze względu na wymienione w piśmiennictwie badania wykazujące, iż zastosowanie płynnego kompozytu nie ogranicza powstawania mikroprzecieku w obrębie wykonywanych rekonstrukcji ubytków klasy II. Wśród analizowanego piśmiennictwa większa liczba publikacji dowodzi jednak, że w sytuacji aplikowania płynnego kompozytu w pierwszej warstwie przy wykonywaniu rekonstrukcji ubytku kasy II w obszarze proksymalnym mikroprzeciek jest zredukowany, a wykonana z tym etapem rekonstrukcja wykazuje dobrą szczelność, szczególnie w okolicy przydziąsłowej. 

Technika doszczelniających się warstw (zdj. 7)
Ubytek zlokalizowany na powierzchni proksymalnej stanowi wyzwanie ze względu na swą lokalizację oraz ograniczoną ilość szkliwa, tak istotnego substratu dla procedur adhezyjnych. Na długoterminowy sukces tej procedury składają się przede wszystkim skrupulatnie przeprowadzane kolejne czynności kliniczne wykonywanej odbudowy. Pierwszym etapem jest utworzenie bardzo cienkiej warstwy w okolicy proksymalnej, zmieniającej klasę ubytku z II na I (według Blacka). Technika ta umożliwia uzyskanie dobrej jakości połączenia adhezyjnego [17, 18]. Połączenie to nie jest idealne, niemniej jeśli w wyniku pierwszej aplikacji powstanie pewna niedokładność, to następne warstwy, które są kondensowane w jej kierunku, uszczelniają ją (zdj. 7). 

Wymieniona technika wymaga dalszych badań, ale ponaddziesięcioletnie doświadczenie autora wskazuje na dobrą adaptację brzeżną (ocena kliniczna i radiologiczna).

Dyskusja

Na podstawie opublikowanych danych oraz wieloletniego doświadczenia klinicznego w zaopatrywaniu ubytków zlokalizowanych w okolicy proksymalnej zastosowanie płynnego kompozytu na poziomie marginesu dodziąsłowego zlokalizowanego w obszarze proksymalnym jest uzasadnione. W trakcie pracy klinicznej konieczne jest przestrzeganie precyzyjnego protokołu klinicznego. 
Po pierwsze, procedury adhezyjne muszą być przeprowadzone rygorystycznie w osłonie koferdamu. Oznacza to izolację pola zabiegowego od śliny, krwi, płynu ze szczeliny dziąsłowej oraz wilgotności powstającej podczas oddychania pacjenta. Koferdam zwiększa komfort przeprowadzenia zabiegu – zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza. Ponadto stwierdzono, że powierzchnie zębów zanieczyszczone przez warstwę organiczną pochodzenia ślinowego powodują niskie napięcie powierzchniowe, które zapobiega odpowiedniemu zwilżeniu przez system adhezyjny. Izolacja pola zabiegowego jest zatem niezbędnym i integralnym etapem leczenia. 
Po drugie, zastosowany płynny kompozyt należy rozprowadzać precyzyjnie, adaptując wcześniej matrycę do opracowanego marginesu i uszczelniając ją klinem. Bardzo istotna jest skrupulatna, dokładna technika pracy z zastosowaniem powiększenia, unikanie pozostawiania pęcherzy powietrza w nanoszonej warstwie kompozytu oraz aplikacja elastycznej warstwy o kontrolowanej grubości pomiędzy 0,5–1,0 mm. Umożliwia to pochłanianie naprężeń skurczowych i zachowanie szczelności połączenia adhezyjnego. 
Ważnym aspektem w odniesieniu sukcesu prowadzonego leczenia jest odpowiednia kwalifikacja pacjenta współpracującego aktywnie w technikach higienicznych. Bez spełnienia tego kryterium i przeprowadzenia fazy higienizacji i zaangażowania pacjenta nie ma mowy o uzyskaniu dobrego wyniku leczenia.
Analiza danych z piśmiennictwa wykazuje, że mikroprzeciek jest znacznie mniejszy na rekonstruowanych powierzchniach okluzyjnych w porównaniu do rekonstruowanych powierzchni przydziąsłowych [11, 17, 18, 19]. Zastosowanie technik warstwowych niewątpliwie zmniejsza niekorzystne zjawisko skurczu materiału kompozytowego. Istotne są również: skrupulatnie przeprowadzona procedura adhezyjna, rodzaj zastosowanej żywicy, zawartość i rodzaj wypełniacza w kompozycie, współczynnik sprężystości materiału, absorpcja wody, kształt ubytku oraz intensywność światła zastosowanego do polimeryzacji kompozytu. W przypadku zastosowania kompozytów bulk fill baza badań z ich udziałem jest niewystarczająca. Wydaje się jednak, że jak dotąd sprawdzają się dobrze i przyczyniają się tym samym do poszerzenia spektrum nowoczesnych materiałów kompozytowych.

Piśmiennictwo

1. Sillas D., Jose R., Marginal adaptation of class II adhesive restorations, Quintessence Int 2008; 39 (5): 413–418.
2. Lutz F., Krejci I., Barbakow F., Quality and durability of marginal adaptation in bonded composite restorations, Dent Mater 1991; 7 (2): 107–113.
3. Kidd E.A., Microleakage in relation to amalgam and composite restorations: A laboratory study, Br Dent J 1976; 141 (10): 305–310. 
4. Mjor I.A., The location of clinically diagnosed secondary caries, Quintessence Int 1998; 29 (5): 313–317. 
5. Krejci I., Sparr D., Lutz F., A three sited light curing technique for conventional class II composite resin restorations, Quintessence Int 1987; 18 (2): 125–131. 
6.  Lutz E., Krejci I., Oidenburg T.R., Elimination of polymerization stresses at the margins of posterior composite resin restorations: A new restorative technique, Quintessence Int 1986; 17 (12): 777–784. 
7. Bichacho N., The centripetal build-up for composite resin posterior restorations, Pract Periodontics Aesthet Dent 1994; 6 (3): 17–23. 
8. Hassan K., Kher S., Composite resin restorations of large class II cavities using split-increment horizontal placement technique, Oper Dent 2005: 172–177. 
9. Lutz F., Krejci I., Barbakow F., Quality and durability of marginal adaptation in bonded composite restorations, Dent Mater 1991; 7 (2): 107–113. 
10. Spreafico R.C., Gagliani M., Composite resin restorations on posterior teeth, [in:] Roulet J.F., Degrange M. (edd.), Adhesion: The Silent Revolution in Dentistry, Quintessence Publishing, Chicago 2000. 
11. Giachetti L., Scaminaci Russo D., Bambi C., Grandini R., A review of polymerization shrinkage stress: Current techniques for posterior direct resin restorations, J Contemp Dent Pract 2006; 7 (4): 79–88. 
12. Tjan A.H., Bergh B.H., Lidner C., Effect of various incremental techniques on the marginal adaptation of class II composite resin restorations, J Prosthet Dent 1992; 67 (1): 62–66.
13. Opdam N.J., Roeters J.J., de Boer T., Pesschier D., Bronkhorst E., Voids and porosities in Class I micropreparations filled with various resin composites, Operative Dentistry 2003; 28 (1): 9–14.
14. Olsburg S., Graduation thesis, Geneva University, Geneva 2000.
15. Romaniuk-Demonchaux A., Adhezja w stomatologii, Magazyn Stomatologiczny 2020: 2: 12–27.
16.  Dietschi D., Spreafico R., Current clinical concepts for tooth-colored posterior restorations, Pract Periodontics Aesthet Dent 1998; 10 (1): 47–54.
17.  Roopa R., Anupriya B., Effect of four different placement techniques on marginal microleakage in class II restorations: An in vitro study, World J Dent 2011; 2 (2): 111–116.
18. Figueiredo Reis A., Giannini M., Ambrosano G.M., Chan D.C., The effects of filling techniques and a low-viscosity composite liner on bond strength to class II cavities, J Dent 2003; 31 (1): 59–66. 
19. Skałecka-Sądel A., Grzebieluch W., Szczelność brzeżna wypełnień kompozytowych ubytków klasy II z granicą preparacji przydziąsłowej w cemencie – badanie in vitro, Dent Med Probl 2012; 49 (1): 28–34.