Antybiotykoterapia w stomatologii praktyczne wskazówki

Dlaczego prawidłowe leczenie infekcji ustno-twarzowej jest tak ważne?

Próchnica zębów, martwica miazgi zębowej, utrata zębów, a także choroby przyzębia mogą powodować powstawanie zakażeń bakteryjnych, które wywołują często poważne patologiczne konsekwencje zarówno dla miękkiej, jak i dla twardej tkanki jamy ustnej [1]. W badaniu Kohli i wsp., w którym oceniano skład mikroflory jamy ustnej, u chorych z infekcjami ustno-twarzowymi stwierdzono, że ziarniaki Gram-dodatnie (+) są odpowiedzialne za blisko 65% tych infekcji, natomiast pałeczki Gram-ujemne (–) można znaleźć w 25% próbek z jamy ustnej ocenianych chorych. Infekcje ustno-twarzowe najczęściej występują u osób w wieku 21–40 lat; częstość występowania choroby nie jest związana z płcią [2]. Zauważono, że najczęstszą cechą infekcji ustno-twarzowej jest ropień zębodołowy [2].

Infekcje ustno-twarzowe wymagają szybkiego i odpowiedniego leczenia, ponieważ nieleczone mogą prowadzić do ciężkich powikłań, takich jak zapalenie kości i szpiku, ropień mózgu, niedrożność dróg oddechowych, zakażenie tętnic szyjnych, zapalenie zatok, posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakrzepica zatoki jamistej, ropień oczodołu i utrata wzroku [3]. 

Do metod leczenia infekcji ustno-twarzowych zalicza się: interwencję chirurgiczną, leczenie endodontyczne (kanałowe) oraz antybiotykoterapię. 

Przeczytaj również: Antybiotyki w stomatologii – dane epidemiologiczne, działania niepożądane i ich prewencja ze szczególnym uwzględnieniem roli Saccharomyces boulardii

Mikroflora jamy ustnej w zdrowiu i chorobie

Jama ustna ze względu na kontakt z powietrzem, pożywieniem i środowiskiem wodnym stanowi dynamiczne, bardzo zróżnicowane i unikatowe środowisko dla drobnoustrojów. W jamie ustnej stwierdzono kilkaset gatunków mikroorganizmów, w tym bakterie, wirusy, grzyby i pierwotniaki [4]. Nie wszystkie obecne w jamie ustnej bakterie są chorobotwórcze, a większość z nich w warunkach zdrowia jest sparofitami. 

Jama ustna jest siedliskiem unikatowych gatunków bakterii, których skład wykazuje podobieństwo na poziomie rodzaju u różnych ludzi [5]. Przyjmuje się, że u ludzi w jamie ustnej jest ponad 750 gatunków bakteryjnych, przy czym uznaje się, że poznano tylko ok. 50% występujących tam bakterii [6]. Charakterystykę mikrobiomu jamy ustnej podsumowano na ryc. 1.

Duże zróżnicowanie mikrobiomu jamy ustnej jest warunkowane przez: temperaturę, pH, potencjał oksydacyjno-redukcyjny, zasolenie oraz ślinę (zawiera ona liczne enzymy, peptydy przeciwbakteryjne, a także przeciwciała). Jest on także warunkowany stanem higieny gospodarza, np. szczotkowaniem zębów czy płukaniem jamy ustnej [6].

Mikrobiom jamy ustnej pełni wiele ważnych funkcji, m.in. jest zaangażowany w metabolizm produktów odżywczych, a także stanowi naturalną barierę ochronną organizmu przed różnymi patogenami [6]. 

Co więcej, mikrobiom jamy ustnej poprzez udział w metabolizmie związków azotu z pożywienia jest zaangażowany także w kontrolę ciśnienia tętniczego (wytwarzanie tlenku azotu) [7]. 

Niezwykle ważną rolę prawidłowego składu mikrobiomu jamy ustnej (eubiozy) w utrzymaniu zdrowia człowieka obrazuje związek jej zaburzenia (dysbiozy) z występowaniem różnych chorób (ryc. 2) [8].

Jak przedstawiono w niniejszym podrozdziale, mikrobiota jamy ustnej pełni wiele fundamentalnych funkcji w organizmie, a jej dysbioza może być objawem lub przyczyną wielu chorób. Dlatego też dbanie o prawidłową mikrobiotę jamy ustnej jest niezwykle ważne z punktu widzenia nie tylko utrzymania zdrowia jamy ustnej, ale i całego organizmu człowieka.

Profilaktyka antybiotykowa w stomatologii – blaski i cienie

Jak wskazują autorzy Rekomendacji Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego (PTS) i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA), antybiotykoterapia w stomatologii może mieć na celu:

• zapobieganie zakażeniom miejsca operowanego i zakażeniom odległym (profilaktyka antybiotykowa) albo
• leczenie istniejącego już zakażenia, którego punkt wyjścia znajduje się w obrębie jamy ustnej. 

Autorzy podkreślają, iż w profilaktyce zakażeń w stomatologii podstawowe znaczenie ma właściwa higiena jamy ustnej i zachowanie odpowiednich zasad aseptyki i antyseptyki okołozabiegowej, natomiast w leczeniu zakażeń zębopochodnych – miejscowe leczenie przyczynowe. Stosowanie antybiotyków nie jest substytutem któregokolwiek z powyższych postępowań [9]. 

Szacuje się, że jedynie 12% stomatologów prawidłowo zaleca antybiotyki jako leczenie interwencyjne i profilaktyczne [10]. Do najczęściej stosowanych przez stomatologów antybiotyków należy amoksycylina oraz jej połączenie z kwasem klawulanowym [11]. 

Należy podkreślić, że niewłaściwe stosowanie antybiotyków jest przyczyną stale rosnącego problemu medycyny i zdrowia publicznego na całym świecie – antybiotykooporności [12]. Eksperci PTS/NPOA wskazują, że antybiotyki w stomatologii są nadużywane, co czyni lekarzy stomatologów współodpowiedzialnymi za globalny problem antybiotykooporności [9]. 

Warto podkreślić, że stosowanie antybiotyków – jak każdych leków – niesie ze sobą ryzyko działań niepożądanych, np. reakcji nadwrażliwości, zaburzeń dermatologicznych i alergologicznych, dolegliwości żołądkowo-jelitowych, zaburzeń hematologicznych oraz dysbiozy mikrobioty człowieka [1]. 

Biorąc pod uwagę powyższe informacje, należy dołożyć wszelkich starań, by zwiększyć racjonalność stosowania antybiotyków w stomatologii.

Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego (PTS) i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA) z 2019 r. [9]

MIEJSCE OPEROWANE

OGÓLNA rekomendacja dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w zabiegach chirurgicznych w zakresie tkanek jamy ustnej i obszaru szczękowo-twarzowego

Podstawą profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w zabiegach chirurgicznych w zakresie tkanek jamy ustnej i obszaru szczękowo-twarzowego jest zachowanie właściwej higieny jamy ustnej oraz bezwzględne stosowanie się do ogólnie przyjętych zasad aseptyki i antyseptyki okołozabiegowej (w tym przedzabiegowego stosowania preparatów odkażających jamę ustną z chlorheksydyną lub oktenidyną).

Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej u pacjentów immunokompetentnych; decyzja o wdrożeniu profilaktyki antybiotykowej powinna być bardzo 
wyważona.

Zaleca się stosowanie profilaktyki antybiotykowej u pacjentów immunoniekompetentnych, po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową.

Profilaktyka antybiotykowa winna zostać podana 30–60 min przed zabiegiem.

Profilaktyka antybiotykowa powinna być stosowana w schemacie one-shot, co oznacza, że nie należy podawać kolejnych dawek leku w okresie pozabiegowym, z wyjątkami, które przedstawiono w rekomendacjach szczegółowych (profilaktyka ultrakrótka, krótkoterminowa i długoterminowa).

O ile nie zaznaczono inaczej w rekomendacji szczegółowej, zalecanym lekiem w profilaktyce antybiotykowej u pacjentów dorosłych jest amoksycylina bez kwasu klawulanowego podana w jednorazowej dawce 2000 mg, a u pacjentów uczulonych na antybiotyki penicylinowe – cefazolina w jednorazowej dawce 1000 mg lub klindamycyna w jednorazowej dawce 600 mg.

O ile nie zaznaczono inaczej w rekomendacji szczegółowej, zalecanym lekiem w profilaktyce antybiotykowej u dzieci jest amoksycylina bez kwasu klawulanowego podana w jednorazowej dawce 50 mg/kg m.c., a u dzieci uczulonych na antybiotyki penicylinowe – cefazolina w jednorazowej dawce 50 mg/kg m.c. lub klindamycyna w jednorazowej dawce 20 mg/kg m.c.

Rekomendacja SZCZEGÓŁOWA dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w chirurgii zęba mądrości

Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej w zabiegach usunięcia zatrzymanego zęba mądrości u pacjentów immunokompe-
tentnych. 

Podanie profilaktyki antybiotykowej należy rozważyć u pacjentów immunoniekompetentnych, po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową, oraz w przypadku konieczności operowania w przebiegu ostrego ropnego zakażenia okołokoronowego.

Rekomendacja SZCZEGÓŁOWA dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w implantologii stomatologicznej

Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej w zabiegach wszczepienia implantu zębowego u pacjentów immunokompetentnych. 

Podanie profilaktyki antybiotykowej należy rozważyć u pacjentów immunoniekompetentnych, po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę 
podstawową.

Zaleca się rozważenie podania profilaktyki antybiotykowej przed zabiegiem implantacji połączonym z przeszczepem kości.

Rekomendacja SZCZEGÓŁOWA dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w zabiegach wewnątrzustnego wprowadzania przeszczepów kostnych

Zaleca się rozważenie zastosowania profilaktyki antybiotykowej w zabiegach wewnątrzustnego wprowadzania przeszczepów kostnych.

Rekomendacja SZCZEGÓŁOWA dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w zabiegach z zakresu chirurgii wyrostka zębodołowego

Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej w zabiegach z zakresu chirurgii wyrostka zębodołowego, takich jak ekstrakcja chirurgiczna (tzw. dłutowanie zęba), wyłuszczenie torbieli lub guza śródkostnego. 

Podanie profilaktyki antybiotykowej należy rozważyć u pacjentów immunoniekompetentnych, po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową.

Zaleca się profilaktyczne podanie jednorazowej dawki antybiotyku w przypadku zabiegu przebiegającego z otwarciem światła zatoki szczękowej lub jamy nosowej bądź w przypadku usuwania bardzo rozległych torbieli i guzów kości szczękowych.

Rekomendacja SZCZEGÓŁOWA dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w zabiegach z zakresu chirurgii endodontycznej

Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej w zabiegach z zakresu chirurgii endodontycznej u pacjentów immunokompetentnych. 

Podanie profilaktyki antybiotykowej należy rozważyć u pacjentów immunoniekompetentnych, po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową.

Rekomendacja SZCZEGÓŁOWA dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w zabiegach z zakresu chirurgii periodontologicznej

Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej w zabiegach z zakresu chirurgii periodontologicznej u pacjentów immunokompetentnych. 

Podanie profilaktyki antybiotykowej należy rozważyć u pacjentów immunoniekompetentnych, po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową.

Rekomendacja SZCZEGÓŁOWA dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w zabiegach z zakresu chirurgii ortognatycznej

Zaleca się zastosowanie profilaktyki antybiotykowej w zabiegach z zakresu chirurgii ortognatycznej przeprowadzanych z dostępu wewnątrzustnego bądź w przypadkach, gdy spodziewane jest wytworzenie połączenia ze światłem zatoki szczękowej lub jamy nosowej.

W tej rekomendacji zaleca się podanie 30–60 min przed zabiegiem ampicyliny z sulbaktamem drogą dożylną: u pacjentów dorosłych w dawce 1500 mg, u dzieci w dawce 50 mg/kg m.c., przy czym: 

• przy zabiegach trwających ponad 4 godz. zaleca się podanie kolejnej dawki, 
• przy bardzo rozległych zabiegach lub przy zabiegach przebiegających z dużą utratą krwi (powyżej 1000 ml) zaleca się kontynuowanie stosowania antybiotyku co 6–8 godz. w ciągu pierwszej doby od podania pierwszej dawki (tzw. profilaktyka ultrakrótka).

U pacjentów uczulonych na antybiotyki penicylinowe zaleca się podanie klindamycyny: u pacjentów dorosłych w dawce 600 mg, u dzieci – 20 mg/kg m.c., według powyższego schematu.

Rekomendacja SZCZEGÓŁOWA dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w zabiegach z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej

Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej w zabiegach w zakresie tkanek miękkich przeprowadzanych z dostępu zewnątrzustnego (np. wyłuszczenie ślinianki) oraz w operacjach na układzie chłonnym szyi, w których nie dochodzi do wytworzenia połączenia z drogami oddechowymi.

Zaleca się stosowanie osłony antybiotykowej w następujących przypadkach: resekcje kości, zabiegi z użyciem płatów wolnych lub uszypułowanych, operacje na układzie chłonnym szyi, w których dochodzi do połączenia z drogami oddechowymi, oraz przeszczepy kości.

W tej rekomendacji zaleca się podanie 30–60 min przed zabiegiem ampicyliny z sulbaktamem drogą dożylną: u pacjentów dorosłych w dawce 1500 mg, u dzieci w dawce 50 mg/kg m.c., przy czym: 

• przy zabiegach trwających ponad 4 godz. zaleca się podanie kolejnej dawki, 
• przy bardzo rozległych zabiegach lub przy zabiegach przebiegających z dużą utratą krwi (powyżej 1000 ml) zaleca się kontynuowanie stosowania antybiotyku co 6–8 godz. w ciągu pierwszej doby od podania pierwszej dawki (tzw. profilaktyka ultrakrótka).

U pacjentów uczulonych na antybiotyki penicylinowe zaleca się podanie klindamycyny: u pacjentów dorosłych w dawce 600 mg, u dzieci – 20 mg/kg m.c., według powyższego schematu.

Rekomendacja SZCZEGÓŁOWA dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w zabiegach obejmujących kości szczękowe u pacjentów przyjmujących leki antyresorpcyjne lub antyangiogenne bądź po przebytej radioterapii obszaru szczękowo-twarzowego

Zaleca się rutynowe stosowanie profilaktyki antybiotykowej w zabiegach obejmujących kości szczękowe (np. ekstrakcja zęba, zabiegi z zakresu chirurgii wyrostka zębodołowego, chirurgii endodontycznej czy periodontologicznej) u pacjentów przyjmujących lek z grupy bisfosfonianów, denosumab lub bewacyzumab, począwszy od dnia poprzedzającego zabieg, a następnie kontynuowanie stosowania leku przez trzy kolejne doby (tzw. profilaktyka krótkoterminowa). 

W przypadku współistniejących czynników ryzyka wystąpienia martwicy kości szczękowych (tj. stosowanie kwasu zoledronowego, stosowanie bisfosfonianu drogą dożylną, stosowanie leku od co najmniej trzech lat, wcześniejszy epizod zapalenia lub martwicy kości szczękowych) należy rozważyć kontynuowanie stosowania antybiotyku przez okres do 14 dni (profilaktyka długoterminowa).

Zaleca się rutynowe stosowanie profilaktyki antybiotykowej przed zabiegiem obejmującym kości szczękowe (np. ekstrakcja zęba, zabiegi z zakresu chirurgii wyrostka zębodołowego, chirurgii endodontycznej czy periodontologicznej) u pacjentów po przebytej radioterapii obszaru szczękowo-twarzowego począwszy od dnia poprzedzającego zabieg, a następnie kontynuowanie stosowania leku przez trzy kolejne doby (tzw. profilaktyka krótkoterminowa).

W tej rekomendacji zaleca się stosowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym: u pacjentów dorosłych w dawce 1000 mg (875 mg + 125 mg) co 12 godz., u dzieci – (45 mg + 6,4 mg)/kg m.c. na dobę w dwóch dawkach podzielonych, a w przypadku uczulenia na antybiotyki penicylinowe – klindamycyny: u dorosłych w dawce 300 mg co 8 godz., u dzieci – 8–16 mg/kg m.c. na dobę w trzech–czterech dawkach podzielonych.

Rekomendacja SZCZEGÓŁOWA dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń ran skóry twarzy lub błony śluzowej jamy ustnej

Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej w przypadku niewielkich, świeżych (do 12 godz.) ran u pacjentów immunokompetentnych.

Zaleca się podanie profilaktyki antybiotykowej jedynie w przypadku: 

• urazu narzędziem tępym (rana tłuczona), 
• ran postrzałowych, gryzionych i szarpanych, 
• ran zadanych brudnym przedmiotem, 
• zabrudzonych ran zadanych ponad 12 godz. wcześniej i dotychczas niezaopatrywanych, 
• ran powstałych u pacjentów immunoniekompetentnych, po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową.

W tym zaleceniu rekomenduje się jednorazowe podanie drogą dożylną ampicyliny z sulbaktamem: u dorosłych w dawce 1500 mg, u dzieci – 50 mg/kg m.c., lub drogą doustną amoksycyliny z kwasem klawulanowym: u dorosłych w dawce 2000 mg, u dzieci – (45 mg + 6,4 mg)/kg m.c.

Rekomendacja SZCZEGÓŁOWA dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażeń w złamaniach kości szczękowych

Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej w przypadku złamań zamkniętych (np. wyrostka kłykciowego czy gałęzi żuchwy) u pacjentów immunokompetentnych, o ile są one leczone zachowawczo lub zaopatrywane chirurgicznie z dostępu zewnątrzustnego.

Zaleca się podanie profilaktyki antybiotykowej jedynie w przypadku: 

• złamań otwartych (np. trzonu żuchwy), 
• złamań leczonych z opóźnieniem, 
• złamań patologicznych, 
• złamań zaopatrywanych chirurgicznie z dostępu wewnątrzustnego, 
• złamań wieloodłamowych, 
• złamań przebiegających z połączeniem z jamą nosową lub zatokami przynosowymi, 
• złamań powstałych u pacjentów immunoniekompetentnych, po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową.

W tym zaleceniu rekomenduje się jednorazowe podanie klindamycyny: u dorosłych w dawce 600 mg, u dzieci – 20 mg/kg m.c.

ZAKAŻENIA ODLEGŁE

Rekomendacja dotycząca antybiotykowej profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) w związku z zabiegami stomatologicznymi

Zaleca się wzmożoną higienę jamy ustnej oraz przeprowadzanie regularnych kontroli stomatologicznych u pacjentów z grupy najwyższego ryzyka wystąpienia IZW.

U pacjentów z grupy najwyższego ryzyka wystąpienia IZW, do których należą: 

• pacjenci ze sztuczną zastawką serca, w tym wszczepioną przezskórnie, lub pacjenci, u których do naprawy zastawki użyto sztucznego materiału; 
• pacjenci z wrodzoną wadą serca: 
  • z wrodzoną wadą siniczą, 
  • po operacji naprawczej wady wrodzonej serca z zastosowaniem sztucznego materiału zarówno podczas zabiegu chirurgicznego, jak i z użyciem technik przezskórnych do sześciu miesięcy po zabiegu (okres niezbędny do endotelializacji sztucznego materiału) lub przez całe życie, jeśli pozostał rezydualny przeciek lub niedomykalność zastawki;
• pacjenci po przebytym epizodzie IZW, 
• należy jednorazowo na 30–60 min przed zabiegiem chirurgicznym związanym z przerwaniem ciągłości błony śluzowej jamy ustnej lub zabiegiem wymagającym interwencji w obrębie dziąsła lub okolicy okołowierzchołkowej podać amoksycylinę (bez kwasu klawulanowego) lub ampicylinę (bez sulbaktamu): u dorosłych w dawce 2000 mg p.o. lub i.v., u dzieci – 50 mg/kg m.c. p.o. lub i.v. 

W przypadku alergii na antybiotyki penicylinowe należy rozważyć jednorazowe podanie na 30–60 min przed zabiegiem jednego z czterech leków: 

• klindamycyny w dawce 600 mg p.o. lub i.v. lub 20 mg/kg m.c. p.o. lub i.v. (dzieci), 
• cefaleksyny 5 w dawce 2000 mg i.v. (dorośli) lub 50 mg/kg m.c. i.v. (dzieci), 
• cefazoliny 5 w dawce 1000 mg i.v. (dorośli) lub 50 mg/kg m.c. i.v. (dzieci),
• ceftriaksonu 5 w dawce 1000 mg i.v. (dorośli) lub 50 mg/kg m.c. i.v. (dzieci).

Nie zaleca się wdrażania profilaktyki antybiotykowej w żadnej innej wadzie zastawkowej czy wrodzonej wadzie serca, jak również u pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego czy udarze mózgu, po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (tzw. by-pass) oraz z wszczepionym rozrusznikiem serca.

Nie zaleca się wdrażania profilaktyki antybiotykowej przy znieczuleniu miejscowym przeprowadzanym w obrębie tkanek niezakażonych, przy leczeniu próchnicy tkanek twardych zęba, usuwaniu szwów, stomatologicznej diagnostyce radiologicznej, zakładaniu lub dopasowywaniu protez lub aparatów/klamer ortodontycznych, po wypadnięciu zębów mlecznych lub po urazie warg czy błony śluzowej jamy ustnej.

Rekomendacja dotycząca antybiotykowej profilaktyki zakażenia wszczepionego sztucznego stawu w związku z zabiegami stomatologicznymi

Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej przed zabiegami stomatologicznymi u pacjentów z wszczepionymi sztucznymi stawami

ZAKAŻENIA ZĘBOPOCHODNE

Nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotyków u pacjentów immunokompetentnych w leczeniu ograniczonych zakażeń zębopochodnych, które przebiegają bez objawów ogólnych i nie mają tendencji do rozprzestrzeniania się.

Podstawę terapii zakażeń zębopochodnych stanowi leczenie miejscowe polegające na drenażu ogniska ropnego oraz usunięciu zęba przyczynowego lub na jego leczeniu endodontycznym.

Wdrożenie antybiotykoterapii zaleca się u pacjentów immunoniekompetentnych (w miarę możliwości po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową), a u pacjentów immunokompetentnych – tylko jako uzupełnienie leczenia przyczynowego i tylko w przypadku wystąpienia objawów ogólnych takich jak wysoka gorączka, złe samopoczucie, zawroty głowy, odwodnienie lub tachykardia, a także w przypadku stanów zapalnych obejmujących zewnątrzustne przestrzenie anatomiczne z tendencją do rozprzestrzeniania się.

Jedynie wyjątkowo w przypadku braku możliwości wdrożenia natychmiastowego leczenia przyczynowego (np. silny szczękościsk, brak skuteczności znieczulenia miejscowego) zaleca się rozważenie podania antybiotyku celem ograniczenia zakażenia, a następnie niezwłoczne podjęcie leczenia przyczynowego, gdy tylko stan miejscowy na to pozwala.

W przypadku decyzji o leczeniu antybiotykiem bez antybiogramu (antybiotykoterapia empiryczna) zaleca się w pierwszej kolejności stosowanie amoksycyliny bez kwasu klawulanowego.

Terapię klindamycyną zaleca się wyłącznie u pacjentów uczulonych na antybiotyki penicylinowe i powinna być ona prowadzona w odstępach sześcio–ośmiogodzinnych, a nie 12-godzinnych, a pojedyncza dawka klindamycyny nie powinna przekraczać 300 mg.

Zaleca się, aby każdy pacjent, u którego wdrożono leczniczo antybiotyk, był poddawany regularnym badaniom kontrolnym, a pierwsze z nich powinno się odbyć najpóźniej do 48–72 godz. po rozpoczęciu antybiotykoterapii.

Leczenie antybiotykiem należy kontynuować do czasu normalizacji stanu ogólnego (ustąpienie gorączki, powrót dobrego samopoczucia pacjenta); w takim przypadku nie należy przedłużać leczenia antybiotykiem.

W przypadku braku poprawy stanu ogólnego do 72 godz. od rozpoczęcia terapii należy rozważyć korektę leczenia poprzez zmianę antybiotyku na lek drugiego rzutu, a także ocenić skuteczność przeprowadzonego drenażu ogniska ropnego.

ZAPALENIE PRZYZĘBIA I TKANEK OKOŁOWSZCZEPOWYCH

Nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotykoterapii w leczeniu zapalenia przyzębia i tkanek okołowszczepowych u pacjentów immunokompetentnych; podstawowe znaczenie w leczeniu periodontologicznym ma terapia mechaniczna, która polega na usunięciu złogów nad- i poddziąsłowych oraz wygładzeniu powierzchni korzeni.

Zaleca się ogólne podanie antybiotyku u pacjentów z ostrymi objawami choroby, takimi jak mnogie ropnie przyzębne oraz martwicze choroby przyzębia przebiegające z objawami ogólnymi (wysoka gorączka, złe samopoczucie, zawroty głowy, odwodnienie lub tachykardia).

Zastosowanie systemowej antybiotykoterapii należy rozważyć także w przypadku braku odpowiedzi na terapię mechaniczną u pacjentów z potwierdzoną infekcją A. actinomycetemcomitans i/lub P. gingivalis w stadium IV zapalenia przyzębia. 

Zaleca się rozważenie zastosowania systemowej antybiotykoterapii w leczeniu zapalenia przyzębia i tkanek okołowszczepowych u pacjentów immunoniekompetentnych, po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową.

Podanie antybiotyku powinno być, jeśli to tylko możliwe, poprzedzone wykonaniem badania mikrobiologicznego z oceną lekowrażliwości periopatogenów.

W przypadku terapii empirycznej w mnogich ropniach przyzębnych zaleca się terapię amoksycyliną z kwasem klawulanowym: u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1000 mg (875 mg + 125 mg) co 12 godz. przez pięć
dni, a u dzieci o masie ciała do 40 kg w dawce (45 mg + 6,4 mg)/kg m.c. na dobę w dwóch dawkach podzielonych przez pięć dni. 

W przypadku uczulenia na antybiotyki penicylinowe zaleca się podanie azytromycyny: u dorosłych w dawce 500 mg raz dziennie przez trzy dni, u dzieci w dawce 10 mg/kg m.c. przez trzy dni; w tym wskazaniu zaleca się podanie antybiotyku równocześnie z terapią mechaniczną.

W przypadku terapii empirycznej w martwiczych chorobach przyzębia zaleca się stosowanie metronidazolu u dorosłych i dzieci powyżej 12. roku życia w dawce 250 mg co 8 godz. przez siedem dni, a u dzieci do 12. roku życia
w dawce 7,5 mg/kg m.c. co 8 godz. przez siedem dni; w tym wskazaniu zaleca się podanie antybiotyku równocześnie z terapią mechaniczną.

W przypadku terapii empirycznej w IV stadium zapalenia przyzębia zaleca się terapię skojarzoną amoksycyliną (bez kwasu klawulanowego) z metronidazolem przez okres siedmiu dni według poniższego schematu: 

• amoksycylinę u pacjentów dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg należy podawać w dawce 500 mg co 8 godz., u dzieci o masie ciała do 40 kg w dawce 40 mg/kg m.c. na dobę w trzech dawkach podzielonych, 
• metronidazol u pacjentów dorosłych i dzieci powyżej 12. roku życia należy podawać w dawce 500 mg co 8 godz., u dzieci do 12. roku życia w dawce 7,5 mg/kg m.c. co 8 godz.

W przypadku uczulenia na antybiotyki penicylinowe zaleca się stosowanie wyłącznie metronidazolu według powyższego schematu. 

Pierwsza dawka antybiotyku powinna być przyjęta w dniu zakończenia terapii mechanicznej.

ENDODONCJA

Rekomendacja dotycząca profilaktycznego ogólnego podania antybiotyku w procedurach endodontycznych

Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej przed leczeniem endodontycznym u pacjentów immunokompetentnych.

Profilaktyczne podanie antybiotyku przed leczeniem endodontycznym zaleca się jedynie: 

• u pacjentów immunoniekompetentnych, po uwzględnieniu zaawansowania i kontroli choroby podstawowej, ryzyka wystąpienia powikłań infekcyjnych oraz ryzyka działań niepożądanych leku, 
• pacjentów z grupy najwyższego ryzyka wystąpienia IZW, 
• pacjentów po radioterapii obszaru szczękowo-twarzowego.

Zaleca się, aby w przypadku decyzji o profilaktycznym podaniu antybiotyku przed leczeniem endodontycznym dobór leku i jego dawkowanie były zgodne ze schematem przedstawionym w Rekomendacji PTS i NPOA dotyczącej antybiotykowej profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) w związku z zabiegami stomatologicznymi.

Rekomendacja dotycząca leczniczego ogólnego podania antybiotyku w endodoncji

Podstawowe znaczenie w terapii zakażeń w endodoncji ma leczenie miejscowe, a ogólne podanie antybiotyku ma charakter wyłącznie uzupełniający i zaleca się je jedynie w przypadku: 

• ostrego ropnia okołowierzchołkowego u pacjenta immunoniekompetentnego, 
• ostrego ropnia okołowierzchołkowego z towarzyszącymi objawami ogólnymi (wysoka gorączka, złe samopoczucie, zawroty głowy, odwodnienie lub tachykardia) lub nasilonymi objawami miejscowymi (zapalenie okolicznych węzłów chłonnych, rozlany obrzęk, nasilony szczękościsk), bez względu na stan układu odpornościowego pacjenta,
• rozprzestrzeniającego się zakażenia (nagły początek ostrej infekcji w ciągu mniej niż 24 godz., ropowica/ rozlane zapalenie tkanki łącznej, ostre zapalenie kości.

Nie zaleca się stosowania antybiotyków w przypadku: 

• objawowego nieodwracalnego zapalenia miazgi (ból bez towarzyszących ogólnych objawów zakażenia),
• martwicy miazgi,
• objawowego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych (ból samoistny, ból podczas opukiwania i nagryzania, poszerzenie szpary ozębnej),
• przewlekłego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych/przewlekłego ropnia okołowierzchołkowego (przejaśnienie w okolicy okołowierzchołkowej na zdjęciu RTG, obecność przetoki ropnej), 
• ostrego ropnia okołowierzchołkowego przebiegającego bez objawów ogólnych (temperatura ciała w normie, dobre samopoczucie pacjenta) i ze słabo nasilonymi objawami miejscowymi (np. ograniczony obrzęk).

Zaleca się, aby w przypadku decyzji o leczniczym podaniu antybiotyku w endodoncji dobór leku i jego dawkowanie były zgodne ze schematem przedstawionym w Rekomendacji PTS i NPOA dotyczącej stosowania antybiotyków w leczeniu zakażeń zębopochodnych.

Rekomendacja dotycząca miejscowego stosowania antybiotyków w endodoncji

Nie zaleca się miejscowego stosowania antybiotyków w procedurach pokrycia miazgi oraz do dezynfekcji kanałów korzeniowych.

W związku z tym, iż zastosowanie trójskładnikowej pasty TAP (cyprofloksacyna, metronidazol, minocyklina) może prowadzić do przebarwień zębów, oraz z uwagi na brak jednoznacznych dowodów, które potwierdzałyby zasadność miejscowego stosowania antybiotyków w regeneracyjnych procedurach endodontycznych, w rewaskularyzacji miazgi zaleca się stosowanie wodorotlenku wapnia.

URAZY ZĘBÓW

Nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotyków w przypadku:

• złamania korony, złamania korzenia, wstrząsu, nadwichnięcia oraz częściowego zwichnięcia zęba stałego, 
• urazu zęba mlecznego.

Wskazaniem do systemowego zastosowania antybiotyku jest replantacja wybitego zęba stałego; w takim przypadku należy podać tetracyklinę w dawce 25 mg/kg m.c. na dobę przez siedem dni od momentu urazu. 

U dzieci do 12. roku życia ze względu na możliwość wystąpienia przebarwień zębów stałych po podaniu tetracykliny należy rozważyć podanie fenoksymetylopenicyliny (penicylina V) lub amoksycyliny bez kwasu klawulanowego w dawkach adekwatnych do wieku i masy ciała (o ile pacjent nie jest uczulony na antybiotyki penicylinowe). 

W przypadku replantacji zęba z niezakończonym rozwojem korzenia należy również rozważyć miejscowe zastosowanie antybiotyku (minocyklina lub doksycyklina, 1 mg na 20 ml 0,9% NaCl przez 5 min) na powierzchnię korzenia przed wprowadzeniem zęba do zębodołu.

Decyzja o podaniu antybiotyku może być podyktowana współwystępującymi uszkodzeniami oraz stanem ogólnym pacjenta.

Przedstawione rekomendacje PTS/NPOA powinny stanowić podstawę racjonalnego stosowania antybiotyków w różnych sytuacjach klinicznych w stomatologii.

Płyny do higieny jamy ustnej – należy zachować zdrowy rozsądek

Stosowanie płynów do płukania jamy ustnej z chlorheksydyną może osłabiać wspomniane uprzednio przeciwnadciśnieniowe działanie mikrobioty jamy ustnej (wspomaganie wytwarzania tlenku azotu, NO). Systematyczny przegląd literatury obejmujący pięć badań klinicznych przeprowadzony przez Senkus i wsp. oceniał wpływ płukania jamy ustnej płynami higienicznymi na szlak azotanowo-azotynowy-NO i ciśnienie tętnicze. Wykazano, że stosowanie przeciwbakteryjnych płynów do higieny jamy ustnej prowadziło do zmniejszenia stężenia azotynów w ślinie i w osoczu oraz do zwiększenia skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego [13]. 

W niedawno opublikowanym badaniu Joshipura i wsp. obejmującym 540 osób analizowano wpływ stosowania płynów do higieny jamy ustnej z chlorheksydyną na ryzyko nadciśnienia tętniczego. Wykazano, że osoby, które stosowały płyn do higieny jamy ustnej dwa razy dziennie lub częściej, charakteryzowały się zwiększoną częstością występowania nadciśnienia tętniczego w porównaniu z osobami rzadziej go stosującymi (IRR 1,85; 95% CI: 1,17–2,94) oraz w porównaniu z osobami go niestosującymi (IRR 2,17; 95% CI: 1,27–3,71). Stosowanie płynu do higieny jamy ustnej rzadziej niż sześć razy w tygodniu i raz dziennie w porównaniu z jego niestosowaniem nie wiązało się istotnie z ryzykiem nadciśnienia tętniczego (odpowiednio IRR 1,58; 95% CI: 0,78–3,18 i IRR 1,30, 95% CI: 0,70–2,41). Autorzy badania stwierdzają, że częste, regularne stosowanie dostępnych bez recepty płynów do higieny jamy ustnej zawierających chlorheksydynę było istotnie związane ze zwiększeniem ryzyka nadciśnienia tętniczego (niezależnie od innych czynników ryzyka nadciśnienia tętniczego i kilku innych potencjalnych czynników zakłócających) [14]. 

W świetle powyższych wyników badań należy stwierdzić, że zbyt częste stosowanie płynów do higieny jamy ustnej (zwierających chlorheksydynę) może być nieklasycznym czynnikiem ryzyka nadciśnienia tętniczego [7].

Osoby, którym lekarz stomatolog zalecił stosowanie przeciwbakteryjnego płynu do higieny jamy ustnej, powinny go stosować rzadziej niż sześć razy w tygodniu. Należy rozważyć potencjalne korzyści i zagrożenia wynikające ze stosowania takich płynów u osób z nadciśnieniem tętniczym. U innych osób bez wskazań do stosowania takich płynów podstawą higieny jamy ustnej jest szczotkowanie zębów dwa razy dziennie i zdrowa dieta [13, 14].

Antybiotykoterapia w stomatologii. Podsumowanie

Infekcje ustno-twarzowe wymagają odpowiedniego leczenia, ponieważ mogą powodować wiele groźnych powikłań. Antybiotyki stanowią jedną z metod prewencji i leczenia infekcji w stomatologii. Wskazuje się, że bardzo duży odsetek stomatologów zaleca antybiotyki w sposób niezgodny z rekomendacjami, a także znacznie ich nadużywa. Nadużywanie antybiotyków prowadzi do dysbiozy mikrobioty człowieka, co może zwiększać ryzyko wystąpienia różnych chorób. Aby zmniejszyć dysbiozę wywołaną antybiotykoterapią, należy stosować leki probiotyczne, np. Enterol®. Co więcej, nieracjonalne stosowanie antybiotyków przyczynia się do globalnego problemu, jakim jest antybiotykooporność bakterii. W celu zwiększenia racjonalnego wykorzystywania antybiotyków w stomatologii eksperci z Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego (PTS) i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA) przygotowali rekomendacje kliniczne w tym zakresie. Należy również przestrzegać chorych przed zbyt częstym i bezpodstawnym stosowaniem płynów do higieny jamy ustnej zawierających chlorheksydynę.

Sprawdź również: Antybiotyko-terapia w stomatologii

Piśmiennictwo

1. Ahmadi H., Ebrahimi A., Ahmadi F. Antibiotic therapy in dentistry. Int J Dent 2021; 2021: 6 667 624. Doi: 10.1155/2021/6 667 624. 
2. Kohli M., Mathur A., Kohli M. et al. In vitro evaluation of microbiological flora of orofacial infections. J Maxillofac Oral Surg 2009; 8 (4): 329–333. Doi: 10.1007/s12663-009-0080-1.
3. Igoumenakis D., Gkinis G., Kostakis G. et al. Severe odontogenic infections: causes of spread and their management. Surg Infect (Larchmt) 2014; 15 (1): 64–68. Doi: 10.1089/sur. 2 012 178.
4. Yamashita Y., Takeshita T. The oral microbiome and human health. J Oral Sci 2017; 59 (2): 201–206. Doi: 10.2334/josnusd.16-0856.
5. Grzybowski J., Dzierżanowska D. Człowiek i drobnoustroje – współistnienie i konfrontacja. Wyd. II. α-medica press. Bielsko-Biała 2018.
6. Malinowska M., Tokarz-Deptuła B., Deptuła W. Mikrobiom człowieka. Post Mikrobiol 2017; 56 (1): 33–42. 
7. Surma S., Romańczyk M., Witalińska-Łabuzek J. et al. Periodontitis, blood pressure, and the risk and control of arterial hypertension: epidemiological, clinical, and pathophysiological aspects-review of the literature and clinical trials. Curr Hypertens Rep 2021; 23 (5): 27. Doi: 10.1007/s11906-021-01 140-x.
8. Willis J.R., Gabaldón T. The human oral microbiome in health and disease: from sequences to ecosystems. Microorganisms. 2020; 8 (2): 308. Doi: 10.3390/microorganisms8020308.
9. Kaczmarczyk T., Babiuch K., Bołtacz-Rzepkowska E. et al. Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w zakresie stosowania antybiotyków w stomatologii. Narodowy Instytut Leków. Warszawa 2019. 
10. Koyuncuoglu C., Aydin M., Kirmizi N.I. et al. Rational use of medicine in dentistry: do dentists prescribe antibiotics in appropriate indications? Eur J Clin Pharmacol 2017; 73 (8): 1027–1032. Doi: 10.1007/s00228-017-2258-7.
11. Mainjot A., D’Hoore W., Vanheusden A. et al. Antibiotic prescribing in dental practice in Belgium. Int Endod J 2009; 42 (12): 1112–1117. Doi: 10.1111/j.1365-2591.2009.01 642.x.
12. Mazińska B., Hryniewicz W. Antybiotykooporność: przyczyny i konsekwencje. Post Mikrobiol 2020; 59 (3): 249–257. Doi: 10.21 307/PM-2020.59.3.18.
13. Senkus K., Crowe-White K. Influence of mouth rinse use on the enterosalivary pathway and blood pressure regulation: a systematic review. Crit Rev Food Sci Nutr 2020; 60 (17): 2874–2886. Doi: 10.1080/10 408 398.2019.1 665 495.
14. Joshipura K., Muñoz-Torres F., Fernández-Santiago J. et al. Over-the-counter mouthwash use, nitric oxide and hypertension risk. Blood Press 2020; 29 (2): 103–112. Doi: 10.1080/08 037 051.2019.1 680 270.