Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

20 czerwca 2018

NR 39 (Lipiec 2017)

Antybiotyko-terapia w stomatologii

0 169

Antybiotyki to niezwykle istotna grupa lekowa. Jest oczywiste, że ich stosowanie powinno być uzasadnione w określonych tylko przypadkach. Trzeba zawsze ostrożnie podchodzić do ustalenia czynników sprawczych, a także oceny wrażliwości bakterii wywołujących zakażenie na planowany antybiotyk. W niniejszym artykule antybiotyki podzielono na te, które służą w leczeniu zapaleń dziąseł i przyzębia, oraz używane w leczeniu kanałowym.

Antybiotyki w leczeniu zapaleń dziąseł i przyzębia

Ogólnoustrojowe stosowanie antybiotykoterapii jest w periodontologii wskazane w przypadku agresywnych zapaleń przyzębia, we wrzodziejącym zapaleniu dziąseł i przyzębia oraz w przypadku ostrych ropni przyzębnych. Zasadniczo nie stosuje się ich w leczeniu zapaleń przewlekłych. Wyjątek stanowią ciężkie postaci uogólnionego zapalenia przyzębia w przebiegu schorzeń ogólnoustrojowych, takich jak: dysfunkcje granulocytów obojętnochłonnych, cukrzyca, infekcje HIV, jeśli miano limfocytów CD4 wynosi poniżej 200/mm3.

Niektórzy autorzy proponują długotrwałe stosowanie antybiotykoterapii w małych dawkach, jednak terapia tego rodzaju uważana jest za kontrowersyjną i wymaga dalszych badań. Najlepiej poznano przedłużone działanie małych dawek tetracyklin, stosowanych od dawna m.in. w leczeniu chorób skóry. Mogą one zahamować działanie kolagenazy i metaloproteinazy gospodarza, a także hamować działanie kolagenazy z innych źródeł, a więc wywodzącej się z neutrofili, makrofagów, osteoblastów i osteoklastów, oraz zahamować resorpcję kości. Najlepiej poznanym preparatem z tej grupy jest Periostat R (Collagenex International, UK) (tab. 1 i 2).

Mechanizm działania

Ze względu na odmienne oddziaływanie na organizm docelowy antybiotyki i środki antyseptyczne mogą być stosowane naprzemiennie jedne po drugich, np. najpierw bakteriolityczne, a następnie bakteriostatyczne.

Przepuszczalność ściany komórkowej bakterii zaburzają chlorheksydyna, triklosan, rozpuszczalniki tłuszczów, fenole i środki uwalniające tlen.

Odwracalne hamowanie syntezy białek komórek bakteryjnych (działanie bakteriostatyczne) wykazują tetracykliny i klindamycyna (Dalacin), a także erytromycyna. Z kolei penicyliny i cefalosporyny blokują syntezy ściany komórkowej. Chinolony hamują syntezę DNA bakteryjnego, a nitroimidazole powodują przełamanie łańcucha DNA.

Miejscowa terapia antybiotykowa 

Leki te zaczęto stosować w leczeniu przewlekłego zapalenia przyzębia u osób dorosłych jako leczenie łączone z usunięciem złogów z powierzchni korzenia zęba (ang. root surface debridement). Autorzy opisują diametralnie różne efekty takiej terapii: od braku wpływu na florę bakteryjną kieszonki do przyrostu przyczepu CAL w granicach 1 mm. Bezpośrednio do kieszonki przyzębnej stosowane są także preparaty z innych grup, w tym Chlorhexidine 2,5 mg w biodegradowalnym polimerze: Perio Chip (Dexcel Pharma).

Eliminację patogenów można też przeprowadzić za pomocą zimnego światła laserowego w połączeniu z roztworem fotoczułym, jako tzw. fotodynamiczną dezynfekcję, po konwencjonalnej instrumentacji (Periowave, Ondine Biopharma Corporation, Canada).

Zalety i wady terapii stosowania preparatów antybakteryjnych w leczeniu choroby przyzębia

Zalety systemowej antybiotykoterapii:

  • choroby przyzębia mają etiologię bakteryjną,
  • niektóre choroby przyzębia wywołuje niewielka liczba znanych patogenów,
  • antybiotykoterapia jest tania,
  • lek penetruje do tkanek niedostępnych dla instrumentacji,
  • stosowanie antybiotyku spełnia oczekiwania pacjenta (w niektórych kręgach społecznych leczenie kojarzone jest z przyjmowaniem tabletek).

Wady systemowej antybiotykoterapii:

  • w inicjowaniu zapalenia przyzębia uczestniczą bardzo różne grupy drobnoustrojów; trudno jest je zidentyfikować i zastosować celowane leczenie,
  • patogeny stanowią część flory bakteryjnej jamy ustnej, te same bakterie obserwuje się u osób zdrowych i chorych,
  • nadużywanie antybiotykoterapii prowadzi do uodparniania się szczepów bakteryjnych,
  • stężenie antybiotyku w płynie dziąsłowym jest bardzo małe,
  • bakterie skupione w biofilnie słabo reagują na czynnik aktywny,
  • pacjenci nie zawsze stosują się do zaleceń.

Na rynku znajdują się testy do zastosowania „na fotelu”, które umożliwiają ilościową i jakościową ocenę periopatogenów, a także pozwalają na celowane stosowanie antybiotykoterapii. Należą do nich Perio-test produkowany we Francji przez Pierre Fabre Medicament oraz PET – test produkowany przez MIP Pharma GmbH w Niemczech. Na podstawie analizy z zastosowaniem reakcji łańcuchowej polimerazy w czasie rzeczywistym (ang. real-time polymerase chain reaction – real-time PCR) pozwalają określić obecność patogenów wywołujących stany zapalne w przyzębiu, w tym: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella Forsytha, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Eubacterium nodatum, Capnocytophaga gingivalis. Za pomocą standardowych zestawów sterylnych ćwieków papierowych pobiera się próbki płytki bakteryjnej z kieszonek przyzębnych, umieszcza w probówce transportowej i przesyła do laboratorium.

Antybiotykoterapia w endodoncji

Choroby miazgi mają w zdecydowanej większości etiologię bakteryjną. Nawet jeśli początkowe źródło problemów ma inny charakter – na przykład uraz lub uszkodzenie jatrogenne – nadkażenie bakteryjne może w niektórych, chociaż z całą pewnością nie we wszystkich przypadkach, pogarszać rokowanie albo też niekorzystnie wpływać na ogólny stan zdrowia pacjenta. 

Antybiotyki stosowane w trakcie leczenia endodontycznego mogą więc służyć: 

  • eliminacji bakterii z kanałów korzeniowych oraz z zainfekowanej zębiny,
  • wspomaganiu eliminacji bakterii z tkanek okołowierzchołkowych,
  • kontroli bakteriemii w trakcie leczenia i po leczeniu endodontycznym u pacjentów z grup ryzyka (m.in. pacjenci z obniżoną odpornością, w trakcie chemio- i radioterapii, pacjenci o podwyższonym ryzyku rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia). 

W zależności od tego, który z aspektów wymaga wsparcia w postaci antybiotyku, można środki te stosować systemowo lub też miejscowo, dokanałowo. 

Infekcje miazgi, podobnie jak większość chorób infekcyjnych w jamie ustnej, stanowią zakażenia o charakterze mieszanym, wywoływane zwykle przez kilkanaście lub więcej gatunków bakterii i grzybów. Skład gatunkowy jest bardzo zmienny zarówno osobniczo, jak i pomiędzy poszczególnymi zębami. Obserwuje się także różnice w składzie mikrobiologicznym pomiędzy zębami ze świeżą infekcją oraz z zakażeniem utrzymującym się przewlekle, pomimo leczenia. W kanałach zębów poddanych wcześniejszemu leczeniu, lecz z utrzymującą się infekcją, częściej obserwuje się występowanie Enterococcus faecalis i Candida albicans – w przypadku rewizji leczenia endodontycznego należy więc zwrócić szczególną uwagę na skuteczną eliminację tych właśnie gatunków. 

Podejmując walkę z infekcją bakteryjną w kanałach korzeniowych, należy pamiętać, że większość bakterii bytuje nie w formie planktonowej, ale w postaci biofilmu – złożonej społeczności mikroorganizmów, zanurzonej w macierzy z polisacharydów i zorganizowanej w sposób umożliwiający bakteriom bytowanie w optymalnych dla poszczególnych gatunków niszach. Biofilm stanowi dla nich zarazem formę ochrony przed czynnikami działającymi z zewnątrz, ma on budowę wielogatunkową, gdzie poszczególne gatunki wspomagają się wzajemnie, zwiększając ogólne szanse przetrwania.

Skuteczna walka z zakażeniem światła kanału wymaga zatem przede wszystkim zniszczenia biofilmu, co umożliwi eliminację mechaniczną części drobnoustrojów i ułatwi chemiczną walkę z pozostałymi. Istotą współczesnej endodoncji jest w znacznej części poszukiwanie skutecznych metod niszczenia biofilmu, szczególnie w okolicach trudno dostępnych dla narzędzi mechanicznych, takich jak kanały dodatkowe czy cieśnie łączące kanały w obrębie jednego korzenia. Eliminacja zakażenia ze światła kanałów pozwala przemienić leczony endodontycznie ząb w strukturę, która – choć martwa – jest jednak obojętna dla otaczających tkanek, co zapobiega rozwojowi zmian okołowierzchołkowych lub umożliwia ich wygojenie, jeśli doszło już do ich powstania.

Jak wspomniano wcześniej, systemowe podawanie antybiotyków u pacjentów poddawanych leczeniu endodontycznemu w bardzo ograniczonym stopniu wpływa na eliminację bakterii ze światła kanału. Od ponad półwiecza w większości krajów na świecie rekomenduje się tę metodę w zapobieganiu infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia oraz infekcji endoprotez stawów przed wszelkimi inwazyjnymi zabiegami chirurgicznymi, jednak od lat można zaobserwować postępujące ograniczanie wskazań do takiej profilaktycznej antybiotykoterapii. 

Problemem, z jakim lekarze spotykają się czasem w praktyce klinicznej, są pacjenci, którzy stosują już antybiotyki z innego powodu. W takim przypadku wytyczne AHA zalecają dodatkowe podanie przed zabiegiem antybiotyku z innej grupy niż przyjmowany przez pacjenta. Na przykład u pacjenta leczonego amoksycyliną można zastosować doraźnie klindamycynę, azytromycynę lub klarytromycynę. 

Kolejna grupa pacjentów, których dotyczy prowadzona od lat dyskusja nad zasadnością stosowania profilaktycznej antybiotykoterapii przed inwazyjnymi zabiegami stomatologicznymi, to osoby z wszczepionymi endoprotezami stawów. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi American Dental Association z 2015 r. co do zasady nie ma potrzeby podawania profilaktycznie antybiotyków przed zabiegami stomatologicznymi pacjentom z wszczepionymi sztucznymi endoprotezami stawów. Według aktualnych badań nie ma bowiem związku pomiędzy inwazyjnymi zabiegami stomatologicznymi a występowaniem infekcji endoprotez stawowych. Stosowanie profilaktycznej osłony antybiotykowej przed takimi zabiegami nie zmniejsza co do zasady częstości występowania zakażeń endoprotez, wiąże się natomiast ze znanymi zagrożeniami, takimi jak potencjalna reakcja anafilaktyczna, rozwój oporności czy ryzyko rozwoju infekcji oportunistycznych, np. Clostridium difficile. Zastosowanie takiej profilaktyki można natomiast rozważać, jeśli u danego pacjenta wystąpiły w przeszłości powikłania związane z endoprotezami, ostateczną decyzję co do jej zasadności, a także leku i jego dawki oraz czasu stosowania powinien jednak podjąć chirurg ortopeda. Podobnie wskazania do profilaktyki antybiotykowej mogą istnieć u tych pacjentów z endoprotezami stawów, u których występują zaburzenia odporności. 

Kolejną liczną grupę pacjentów, którzy mogą wymagać profilaktycznego stosowania antybiotyków, stanowią chorzy na cukrzycę. W zależności od stopnia wyrównania cukrzycy mogą oni być w większym stopniu narażeni na zakażenia oraz wykazywać opóźnione gojenie ran. Decyzję o postępowaniu w gabinecie stomatologicznym podejmuje się w zależności od poziomu glikemii na czczo oraz odsetka hemoglobiny glikowanej, jak również występowania powikłań cukrzycy lub ryzyka ich rozwoju.

Na tej podstawie można wyróżnić:

  • grupę niskiego ryzyka – poziom glukozy na czczo < 180 mg/dl i odsetek HbA1c < 8% – u tych pacjentów można prowadzić wszystkie zabiegi stomatologiczne, choć może być wskazana konsultacja medyczna,
  • grupę średniego ryzyka – poziom glukozy na czczo 180–240 mg/dl i odsetek HbA1c 8–10% – w przypadku tych pacjentów przed leczeniem stomatologicznym konieczna jest konsultacja z lekarzem prowadzącym; warunkiem leczenia jest kontrola glikemii, 
  • grupę wysokiego ryzyka – poziom glukozy na czczo > 240 mg/dl, odsetek HbA1c > 10%, obecność powikłań cukrzycy, ryzyko kwasicy ketonowej i hipoglikemii – w grupie tej poza warunkami wymienionymi dla grupy średniego ryzyka konieczne może być zastosowanie antybiotyków w przypadku leczenia ostrej infekcji lub inwazyjnego leczenia, takiego jakim jest leczenie endodontyczne albo zabiegi chirurgiczne. Jeśli istnieje taka możliwość, może być wskazane odroczenie leczenia do czasu uzyskania kontroli glikemii. Zabiegi chirurgii stomatologicznej należy przeprowadzać w warunkach szpitalnych. 

Kolejną grupą pacjentów, którzy mogą wymagać osłonowego podawania antybiotyków przed inwazyjnymi zabiegami stomatologicznymi, są chorzy poddawani radio- i chemioterapii z powodu chorób nowotworowych. Co do zasady pacjenci tacy powinni mieć zakończone inwazyjne leczenie stomatologiczne na co najmniej 2 tygodnie przed rozpoczęciem radioterapii oraz co najmniej 7–10 dni przed rozpoczęciem chemioterapii działającej supresyjnie na szpik kostny. Leczenie takie musi przebiegać od początku w kontakcie z onkologiem, z którym należy uzgodnić jego rozkład w czasie. Jeśli jest zbyt mało czasu na całkowite zakończenie leczenia stomatologicznego przed rozpoczęciem terapii, należy wybrać zabiegi priorytetowe lub zaopatrzyć zęby tymczasowo. 

W przypadku konieczności leczenia endodontycznego postępowanie zależy od kilku czynników. Jeżeli ząb nie powoduje dolegliwości, leczenie kanałowe można odroczyć do czasu uzyskania stabilnej sytuacji hematologicznej, co opisano poniżej. Jeśli jednak ząb jest źródłem dolegliwości, powinien być poddany leczeniu kanałowemu, które należałoby zakończyć co najmniej na tydzień przed rozpoczęciem chemioterapii, tak aby móc ocenić skuteczność leczenia. Jeżeli nie uda się zakończyć tego leczenia przed rozpoczęciem chemioterapii albo nie można zakończyć leczenia kanałowego na jednej wizycie, zaleca się usunięcie zęba. Po ekstrakcji należy zastosować profilaktycznie przez tydzień osłonę antybiotykową, stosując penicylinę albo – w przypadku alergii – klindamycynę. Jeśli pacjent ma zęby ze zmianami okołowierzchołkowymi, które zostały poddane prawidłowemu leczeniu endodontycznemu i nie dają obecnie dolegliwości, uważa się, że nie ma potrzeby rewizji ani ekstrakcji takich zębów.

Jeżeli konieczne jest leczenie stomatologiczne w trakcie radio- lub chemioterapii, musi być ono prowadzone w kontakcie i po konsultacji z onkologiem, który podejmuje decyzję o osłonie antybiotykowej. Dotyczy to także okresu po zakończeniu radioterapii, jeśli zabieg dotyczy napromieniowanej kości. 

W przypadku pacjenta w trakcie chemioterapii decyzja zależy od badania krwi, przeprowadzonego na 24 godziny przed planowanym inwazyjnym leczeniem. Możliwość podjęcia leczenia zależy przede wszystkim od poziomu neutrofilów, płytek krwi i stanu układu krzepnięcia. Chemioterapia jest zwykle prowadzona w cyklach, co wiąże się z cyklicznymi zmianami morfologii krwi. Zwykle spadek poziomu krwinek rozpoczyna się po 5–7 dniach od rozpoczęcia każdego cyklu chemioterapii, ich obniżony poziom utrzymuje się przez 14–21 dni, po czym zaczyna wracać do normalnego poziomu, co ma miejsce na kilka dni przed rozpoczęciem kolejnego cyklu. 

Wskazaniem do odroczenia zabiegu jest wynik poniżej 1000 neutrofilów/mm3 – alternatywą w stanach wymagających pilnej interwencji jest zastosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii, która może być konieczna przez dłuższy czas, może też zaistnieć potrzeba leczenia stomatologicznego w środowisku szpitalnym. Jeśli poziom neutrofilów wynosi 1000–2000/mm3, wskazana jest osłona podczas leczenia stomatologicznego, w dawkach analogicznych do zaleceń AHA. Przy poziomie neutrofilów powyżej 2000/mm3 można podejmować leczenie stomatologiczne bez profilaktycznej antybiotykoterapii (o ile nie ma do niej innych wskazań). 

Poza profilaktyczną osłoną u osób dotkniętych chorobami ogólnymi, w praktyce klinicznej obserwuje się także stosowanie ogólne antybiotykoterapii w przypadku silnych dolegliwości bólowych, związanych z ostrym zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych lub powstaniem ropni okołowierzchołkowych. Obecne wytyczne jasno wskazują, że w stanach tych podstawowym leczeniem, które należy niezwłocznie wdrożyć, jest eliminacja źródła zakażenia poprzez interwencję zabiegową – np. usunięcie zęba, nacięcie i drenaż ropnia czy też leczenie endodontyczne (przede wszystkim usunięcie zainfekowanej lub martwiczej miazgi). Systemowo podawane antybiotyki mogą pełnić jedynie funkcję pomocniczą w przypadku istnienia dowodów na rozprzestrzenianie się infekcji, takich jak zapalenie tkanki łącznej, objęcie węzłów chłonnych, rozlany obrzęk, gorączka i ogólne złe samopoczucie. Takie rozprzestrzenianie się infekcji może szybko postępować przestrzeniami międzypowięziowymi, co wobec bliskiego położenia ważnych struktur anatomicznych może nawet stanowić zagrożenie życia. 

Należy podkreślić, że nie ma wskazań do systemowego podawania antybiotyków w przypadku nieodwracalnego zapalenia miazgi – podstawową metodę leczenia tego schorzenia stanowi leczenie endodontyczne zęba. Jeśli pacjent z jakiegokolwiek powodu nie chce poddać się leczeniu endodontycznemu, ratunkiem pozostaje usunięcie zęba. Mimo to, szczególnie w niektórych częściach świata, spotyka się przypadki stosowania antybiotyku zamiast podjęcia leczenia interwencyjnego. Nie są one tak częste, jak w przypadku ostrych zmian okołowierzchołkowych, natomiast obserwuje się duże różnice w częstości stosowania ogólnoustrojowego antybiotyków w leczeniu nieodwracalnego zapalenia miazgi (pomimo braku objawów rozprzestrzeniania się infekcji) pomiędzy poszczególnymi krajami – od 4,3% w Belgii, poprzez 16,7% w Stanach Zjednoczonych do 86% w Hiszpanii. Obecny stan wiedzy wskazuje jednak na to, że stosowanie antybiotyków w leczeniu nieodwracalnego zapalenia miazgi nie zmniejsza dolegliwości bólowych, obrzęku ani zapotrzebowania na leki przeciwbólowe. Nie obserwuje się także częstszego występowania powikłań u pacjentów, u których leczenie endodontyczne nie było prowadzone wraz z jednoczesną antybiotykoterapią. Nie ma zatem wskazań do stosowania systemowego antybiotyków w leczeniu nieodwracalnego zapalenia miazgi, któremu nie towarzyszą oznaki uogólnienia infekcji. 

Systemowe podawanie antybiotyków osobom poddawanym leczeniu chorób miazgi, w tym leczeniu chirurgicznemu, np. w postaci resekcji wierzchołków korzeni, podlega więc zasadniczo ogólnym wytycznym dotyczącym stomatologicznych zabiegów inwazyjnych i ma na celu zwalczanie uogólnionej infekcji zębopochodnej, a więc eliminację lub ułatwienie eliminacji bakterii, które przeniknęły do krwiobiegu. Miejscowa walka z bakteriami w świetle kanałów oraz z drobnoustrojami penetrującymi zębinowe ściany kanałów w przypadku martwej miazgi może być skuteczna jedynie pod warunkiem aplikacji antybiotyków lub innych środków przeciwbakteryjnych bezpośrednio do systemu kanałów korzeniowych. Pozwala to także uniezależnić efekt terapii od współpracy ze strony pacjenta, jak również od poziomu przyswajania drogą pokarmową, a później skuteczności dystrybucji wraz z krążącą krwią (praktycznie niewystępującej w przypadku martwej miazgi lub zębów pozbawio...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy