Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

12 czerwca 2018

NR 43 (Marzec 2018)

Alternatywne metody rekonstrukcji koron zębów leczonych endodontycznie z wykorzystaniem techniki adhezyjnej
w konfrontacji z klasyczną protetyką stomatologiczną

0 20

W artykule omówiono problematykę odbudowy koron zniszczonych zębów z zastosowaniem klasycznej protetyki stomatologicznej. Na podstawie piśmiennictwa i doświadczeń własnych autor przedstawił argumenty oraz wskazania przemawiające za stosowaniem uzupełnień łączonych adhezyjnie ze szkliwem i zębiną.

Nowoczesna stomatologia odtwórcza wykorzystuje materiały połączone adhezyjnie ze szkliwem i zębiną, których przezierność i estetyka są porównywalne do naturalnych tkanek zęba. W sposób niekwestionowany wyznacza ona nowe standardy w minimalnie inwazyjnej stomatologii rekonstrukcyjnej. Wiązanie adhezyjne jest fundamentem tej techniki, łącząc ze sobą substraty określane adherentami. W stomatologii są nimi szkliwo oraz zębina, na które nakładany jest środek adhezyjny łączący odbudowę kompozytową lub ceramiczną. Rozwój tej dziedziny stomatologii nastąpił dzięki badaniom Buonocore, który pierwszy w latach 50. ubiegłego wieku zastosował kwas fosforowy o stężeniu 85% w celu poprawy wiązania żywicy do szkliwa1. Od tego czasu stomatologia adhezyjna zmienia paradygmaty standardów terapii, rozszerzając horyzonty jej zastosowania. W trakcie prowadzonego leczenia zgodnie z zasadami adhezji stosowane są nowoczesne materiały kompozytowe oraz ceramika, których połączenie z tkankami zęba jest trwałe i przewidywalne. Rekonstrukcje wykonane w tej technice umożliwiają zachowanie i wzmocnienie istniejących tkanek zęba, co w sposób znaczny umożliwia rezygnację z tradycyjnego leczenia protetycznego2. Konwencjonalne metody leczenia protetycznego wykorzystujące korony na podbudowie metalowej wraz ze stałymi rekonstrukcjami protetycznymi są uznawane za złoty standard3. Wykonane korony i mosty w sprzyjających warunkach klinicznych mogą przetrwać wiele lat. Przykładem może być prezentowany na zdjęciach 1 i 2 most 0-5-0 na podbudowie złota licowany akrylem, który został wykonany ponad 40 lat temu. W praktyce klinicznej obserwowane są niestety również niepowodzenia związane z zastosowaniem stałych uzupełnień protetycznych, wśród których można wymienić powikłania dotyczące samych uzupełnień protetycznych lub powikłania w obrębie zębów filarowych (zdj. 3, 4). Inwazyjna preparacja mimo stosowanego protokołu ochrony żywotności miazgi zęba nie wyklucza powstawania powikłań endodontycznych, które w sposób istotny wpływają na okres użytkowania wykonanego uzupełnienia protetycznego. Analiza danych z literatury wskazuje, że ilość usuwanych tkanek twardych zęba w przypadku takiej preparacji jest redukowana o blisko 70%4 5 6 . Stopień redukcji w tych uzupełnieniach wpływa na obserwowane w dłuższym okresie powstające w wyniku szlifowania komplikacje. Utrata żywotności miazgi w przypadku zaopatrzenia zębów uzupełnieniami stałymi w postaci koron metalowo-porcelanowych obejmuje aż 19,0% przypadków po 15 latach. Z kolei w przypadku mostów metalowo-porcelanowych utrata żywotności miazgi sięga nawet do 34,0% przypadków po 15 latach7. Komplikacje z tym związane wywołują lawinę koniecznych działań klinicznych, których rokowanie jest często niepewne. Adhezja umożliwia przede wszystkim rezygnację z preparowania kształtu retencyjnego korony, czego niewątpliwą zaletą jest zachowanie istniejących tkanek zęba i unikanie wyżej wymienionych powikłań. Resekcyjne postępowanie w związku z koniecznością wykonania klasycznej preparacji, która redukuje do 1,5 mm na obwodzie korony i do 2 mm jej wysokości, korzystnie wpływa na jej wytrzymałość oraz chroni w perspektywie długoczasowej żywotność miazgi zęba. Zmiana sposobu łączenia odbudowy z zakotwienia retencyjnego na połączenie adhezyjne umożliwia zachowanie znacznej ilości tkanek zęba, zmieniając istniejące paradygmaty. Współcześnie, mając do dyspozycji nowoczesne materiały kompozytowe i ceramiczne, można zachowawczo, minimalnie inwazyjnie odbudować uszkodzoną koronę zęba. W niniejszym artykule przedstawiono przypadki kliniczne przemawiające za skutecznością funkcjonalną i estetyczną takiego postępowania stomatologicznego.

Tab. 1. Klasyfikacja ubytków zębów leczonych endodontycznie i koncepcja terapeutyczna według Naumanna:

Klasyfikacja ubytków Koncepcja terapeutyczna
Klasa I
Ubytek z zachowanymi czterema ścianami
Możliwości odbudowy dowolne – zachowawcze i protetyczne zarówno dla zębów przednich i bocznych
Klasa II
Ubytek z zachowanymi trzema ścianami
Możliwości odbudowy zębów dowolne – zachowawcze i protetyczne zarówno dla zębów przednich i bocznych
Klasa III
Ubytek z zachowanymi dwiema ścianami
Dla zębów przednich możliwości odbudowy dowolne.
Dla zębów bocznych – mocowane adhezyjnie uzupełnienia ceramiczne lub wypełnienie lane (z ochroną krawędzi żujących) lub korona
Klasa IV
Ubytek z zachowaną jedną ścianą
Dla zębów przednich – wkład koronowo-korzeniowy z włókna szklanego, odbudowa adhezyjna, korona.
Dla zębów bocznych – wkład koronowo-korzeniowy z włókna szklanego lub metalu, nadbudowa adhezyjna lub lana, korona częściowa, korona całkowita
Klasa V
Ubytek z całkowitym brakiem ścian
Dla zębów przednich i bocznych wkład koronowo-korzeniowy z włókna szklanego lub metalu i korona adhezyjna lub lana

Podstawowym warunkiem powodzenia terapii zębów leczonych endodontycznie jest dokładne opracowanie mechaniczno-chemiczne oraz trójwymiarowe wypełnienie kanału wraz z wykonaniem trwałej i szczelnej rekonstrukcji korony. Właściwe zaopatrzenie w obrębie korony chroni system kanałowy przed ponowną infekcją bakteryjną8. Odbudowa utraconych tkanek zęba pozbawionego żywej miazgi jest jednak często problematyczna, ze względu na stopień destrukcji korony. Ponadto ryzyko katastrofalnego złamania zęba jest znacznie wyższe niż w przypadku zębów z zachowaną żywą miazgą9 10. Wybór odpowiedniej metody terapeutycznej oraz kliniczny sposób jej przeprowadzenia ma kluczowe znaczenie dla osiągnięcia dobrych rezultatów długoterminowych. W świetle doniesień piśmiennictwa większość przypadków kwalifikowanych jako niepowodzenie leczenia endodontycznego zębów dotyczy głównie przyczyn niezwiązanych z przeprowadzonym leczeniem kanałowym11 12 13. Spośród parametrów decydujących o przetrwaniu zęba wyróżnia się wytrzymałość mechaniczną wykonanej odbudowy, jej połączenia z tkankami zęba oraz jakość struktury pozostałych twardych tkanek zęba14. W związku z powyższym istotne jest wykonanie takiej odbudowy, która sprosta siłom żucia, zapewniając powrót zęba do jego funkcji oraz przywróci naturalną estetykę uśmiechu. Zęby leczone endodontycznie obciążone są większym ryzykiem złamania zęba o katastrofalnym przebiegu. Powstaje ono często w związku z obecnością rys i pęknięć w obrębie twardych tkanek leczonego endodontycznie zęba. Pęknięcia oraz rysy są m.in. efektem:

  • zabiegów terapeutycznych przeprowadzanych przed podejmowanym leczeniem endodontycznym oraz w jego trakcie, 
  • utraty wolnej, niezwiązanej wody w świetle kanałów oraz w kanalikach zębinowych, 
  • zmniejszonej liczby włókien kolagenowych oraz zmian w usieciowieniu kolagenu, co sprawia, że zębina jest bardziej podatna na działanie czynników mechaniczno-chemicznych,
  • zmniejszonej kontroli działających sił okluzyjnych w związku z osłabieniem zjawiska proprioceptywności martwego zęba.

W razie konieczności rekonstrukcji zęba leczonego endodontycznie istnieje problem związany z wyborem właściwej metody odbudowy korony. Dostępne piśmiennictwo nie jest spójne i jednoznaczne w tej kwestii. Pomocne w praktyce klinicznej może być zastosowanie klasyfikacji Naumanna (tab. 1) dzielącej zęby leczone kanałowo na 5 klas15 16.

Wkł

...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy