Nowoczesna stomatologia odtwórcza wykorzystuje materiały połączone adhezyjnie ze szkliwem i zębiną, których przezierność i estetyka są porównywalne do naturalnych tkanek zęba. W sposób niekwestionowany wyznacza ona nowe standardy w minimalnie inwazyjnej stomatologii rekonstrukcyjnej. Wiązanie adhezyjne jest fundamentem tej techniki, łącząc ze sobą substraty określane adherentami. W stomatologii są nimi szkliwo oraz zębina, na które nakładany jest środek adhezyjny łączący odbudowę kompozytową lub ceramiczną. Rozwój tej dziedziny stomatologii nastąpił dzięki badaniom Buonocore, który pierwszy w latach 50. ubiegłego wieku zastosował kwas fosforowy o stężeniu 85% w celu poprawy wiązania żywicy do szkliwa1. Od tego czasu stomatologia adhezyjna zmienia paradygmaty standardów terapii, rozszerzając horyzonty jej zastosowania. W trakcie prowadzonego leczenia zgodnie z zasadami adhezji stosowane są nowoczesne materiały kompozytowe oraz ceramika, których połączenie z tkankami zęba jest trwałe i przewidywalne. Rekonstrukcje wykonane w tej technice umożliwiają zachowanie i wzmocnienie istniejących tkanek zęba, co w sposób znaczny umożliwia rezygnację z tradycyjnego leczenia protetycznego2. Konwencjonalne metody leczenia protetycznego wykorzystujące korony na podbudowie metalowej wraz ze stałymi rekonstrukcjami protetycznymi są uznawane za złoty standard3. Wykonane korony i mosty w sprzyjających warunkach klinicznych mogą przetrwać wiele lat. Przykładem może być prezentowany na zdjęciach 1 i 2 most 0-5-0 na podbudowie złota licowany akrylem, który został wykonany ponad 40 lat temu. W praktyce klinicznej obserwowane są niestety również niepowodzenia związane z zastosowaniem stałych uzupełnień protetycznych, wśród których można wymienić powikłania dotyczące samych uzupełnień protetycznych lub powikłania w obrębie zębów filarowych (zdj. 3, 4). Inwazyjna preparacja mimo stosowanego protokołu ochrony żywotności miazgi zęba nie wyklucza powstawania powikłań endodontycznych, które w sposób istotny wpływają na okres użytkowania wykonanego uzupełnienia protetycznego. Analiza danych z literatury wskazuje, że ilość usuwanych tkanek twardych zęba w przypadku takiej preparacji jest redukowana o blisko 70%4 5 6 . Stopień redukcji w tych uzupełnieniach wpływa na obserwowane w dłuższym okresie powstające w wyniku szlifowania komplikacje. Utrata żywotności miazgi w przypadku zaopatrzenia zębów uzupełnieniami stałymi w postaci koron metalowo-porcelanowych obejmuje aż 19,0% przypadków po 15 latach. Z kolei w przypadku mostów metalowo-porcelanowych utrata żywotności miazgi sięga nawet do 34,0% przypadków po 15 latach7. Komplikacje z tym związane wywołują lawinę koniecznych działań klinicznych, których rokowanie jest często niepewne. Adhezja umożliwia przede wszystkim rezygnację z preparowania kształtu retencyjnego korony, czego niewątpliwą zaletą jest zachowanie istniejących tkanek zęba i unikanie wyżej wymienionych powikłań. Resekcyjne postępowanie w związku z koniecznością wykonania klasycznej preparacji, która redukuje do 1,5 mm na obwodzie korony i do 2 mm jej wysokości, korzystnie wpływa na jej wytrzymałość oraz chroni w perspektywie długoczasowej żywotność miazgi zęba. Zmiana sposobu łączenia odbudowy z zakotwienia retencyjnego na połączenie adhezyjne umożliwia zachowanie znacznej ilości tkanek zęba, zmieniając istniejące paradygmaty. Współcześnie, mając do dyspozycji nowoczesne materiały kompozytowe i ceramiczne, można zachowawczo, minimalnie inwazyjnie odbudować uszkodzoną koronę zęba. W niniejszym artykule przedstawiono przypadki kliniczne przemawiające za skutecznością funkcjonalną i estetyczną takiego postępowania stomatologicznego.
POLECAMY
Tab. 1. Klasyfikacja ubytków zębów leczonych endodontycznie i koncepcja terapeutyczna według Naumanna:
| Klasyfikacja ubytków | Koncepcja terapeutyczna |
| Klasa I Ubytek z zachowanymi czterema ścianami |
Możliwości odbudowy dowolne – zachowawcze i protetyczne zarówno dla zębów przednich i bocznych |
| Klasa II Ubytek z zachowanymi trzema ścianami |
Możliwości odbudowy zębów dowolne – zachowawcze i protetyczne zarówno dla zębów przednich i bocznych |
| Klasa III Ubytek z zachowanymi dwiema ścianami |
Dla zębów przednich możliwości odbudowy dowolne. Dla zębów bocznych – mocowane adhezyjnie uzupełnienia ceramiczne lub wypełnienie lane (z ochroną krawędzi żujących) lub korona |
| Klasa IV Ubytek z zachowaną jedną ścianą |
Dla zębów przednich – wkład koronowo-korzeniowy z włókna szklanego, odbudowa adhezyjna, korona. Dla zębów bocznych – wkład koronowo-korzeniowy z włókna szklanego lub metalu, nadbudowa adhezyjna lub lana, korona częściowa, korona całkowita |
| Klasa V Ubytek z całkowitym brakiem ścian |
Dla zębów przednich i bocznych wkład koronowo-korzeniowy z włókna szklanego lub metalu i korona adhezyjna lub lana |
Podstawowym warunkiem powodzenia terapii zębów leczonych endodontycznie jest dokładne opracowanie mechaniczno-chemiczne oraz trójwymiarowe wypełnienie kanału wraz z wykonaniem trwałej i szczelnej rekonstrukcji korony. Właściwe zaopatrzenie w obrębie korony chroni system kanałowy przed ponowną infekcją bakteryjną8. Odbudowa utraconych tkanek zęba pozbawionego żywej miazgi jest jednak często problematyczna, ze względu na stopień destrukcji korony. Ponadto ryzyko katastrofalnego złamania zęba jest znacznie wyższe niż w przypadku zębów z zachowaną żywą miazgą9 10. Wybór odpowiedniej metody terapeutycznej oraz kliniczny sposób jej przeprowadzenia ma kluczowe znaczenie dla osiągnięcia dobrych rezultatów długoterminowych. W świetle doniesień piśmiennictwa większość przypadków kwalifikowanych jako niepowodzenie leczenia endodontycznego zębów dotyczy głównie przyczyn niezwiązanych z przeprowadzonym leczeniem kanałowym11 12 13. Spośród parametrów decydujących o przetrwaniu zęba wyróżnia się wytrzymałość mechaniczną wykonanej odbudowy, jej połączenia z tkankami zęba oraz jakość struktury pozostałych twardych tkanek zęba14. W związku z powyższym istotne jest wykonanie takiej odbudowy, która sprosta siłom żucia, zapewniając powrót zęba do jego funkcji oraz przywróci naturalną estetykę uśmiechu. Zęby leczone endodontycznie obciążone są większym ryzykiem złamania zęba o katastrofalnym przebiegu. Powstaje ono często w związku z obecnością rys i pęknięć w obrębie twardych tkanek leczonego endodontycznie zęba. Pęknięcia oraz rysy są m.in. efektem:
- zabiegów terapeutycznych przeprowadzanych przed podejmowanym leczeniem endodontycznym oraz w jego trakcie,
- utraty wolnej, niezwiązanej wody w świetle kanałów oraz w kanalikach zębinowych,
- zmniejszonej liczby włókien kolagenowych oraz zmian w usieciowieniu kolagenu, co sprawia, że zębina jest bardziej podatna na działanie czynników mechaniczno-chemicznych,
- zmniejszonej kontroli działających sił okluzyjnych w związku z osłabieniem zjawiska proprioceptywności martwego zęba.
W razie konieczności rekonstrukcji zęba leczonego endodontycznie istnieje problem związany z wyborem właściwej metody odbudowy korony. Dostępne piśmiennictwo nie jest spójne i jednoznaczne w tej kwestii. Pomocne w praktyce klinicznej może być zastosowanie klasyfikacji Naumanna (tab. 1) dzielącej zęby leczone kanałowo na 5 klas15 16.
Wkłady koronowo-korzeniowe
Jedną z powszechnie stosowanych metod leczenia odtwórczego zębów leczonych endodontycznie jest stosowanie metalowych wkładów koronowo-korzeniowych lanych indywidualnych lub standardowych wraz z koroną protetyczną. Katastrofalnym powikłaniem zastosowania tego typu rozwiązania bywa obserwowane w praktyce złamanie korzenia zęba (zdj. 5). Zastąpienie metalowych wkładów koronowo-korzeniowych cementowanymi adhezyjnie wkładami z włókien szklanych miało wyeliminować to powikłanie. Jednak mimo adhezyjnego połączenia wkładu z tkankami zęba nadal jest konieczne opracowanie dostępu do jamy zęba oraz poszerzenie opracowanego już w wyniku leczenia endodontycznego kanału. Procedura ta zmniejsza w sposób znaczny wytrzymałość zęba17 18 19 20. Ponadto degradacja połączenia cementu lutującego wkład z zębiną korzeniową i powstawanie przecieku bakteryjnego niekorzystnie wpływa na długoczasową trwałość odbudowy opartej na wkładach z włókna szklanego. Utrata połączenia między wkładem a tkankami zęba prowadzi do poluzowania połączenia z nadbudową, utratą retencji wraz z reinfekcją systemu endodontycznego21 22 23. Oczywiście w skrajnych przypadkach również prowadzących do utraty zęba, głównie w związku ze zniszczeniem powierzchni nośnej korzenia (zdj. 6, 7). Co więcej, pojawiają się publikacje wskazujące na brak adhezyjnego połączenia między wkładem a tkankami zęba − zakotwienie wkładu według tych badań jest jedynie mechaniczne24 25 26 27 28. Należy jednak równocześnie zwrócić uwagę na fakt powstawania pęknięć i w ich konsekwencji katastrofalnych złamań korzeni w zębach po leczeniu endodontycznym, w których odbudowie nie zastosowano wkładów29 30 31. W związku z powyższym nie można jednoznacznie stwierdzić, iż wkłady są faktycznie elementem destrukcyjnym. Oczywiście z zastrzeżeniem, że nie zastosowano wkładów aktywnych lub śrub, które generują powstawanie sił bocznych32. Ogromny postęp technik adhezyjnych umożliwia w wielu przypadkach klinicznych rezygnację z zastosowania w odbudowie korony zęba wkładu koronowo-korzeniowego33 34 35. Powyższa zasada nie obowiązuje jednak w przypadku zębów przednich i przedtrzonowców ze znaczną utratą twardych tkanek zęba. Wówczas konieczne jest wykonanie wkładu przenoszącego siły z korony na nadbudowę. Ważne jest, aby wkład nie służył pierwotnie retencji nadbudowy, ale raczej optymalizował jego kształt oporowy. Najlepszą metodą uzyskania dobrej stabilizacji mechanicznej jest odpowiednie objęcie korzenia, stworzenie tzw. efektu obręczy. Zasada ta dotyczy wszystkich zębów leczonych endodontycznie, w przypadku których w odbudowie korzystne jest zastosowanie wkładów koronowo-korzeniowych. Zgodnie z nią zaleca się objęcie korzenia w zakresie 1,5−2 mm. W praktyce oznacza to całkowite objęcie guzków poprzez zastosowanie korony częściowej lub całkowitej36 37 38.
Odbudowa kompozytowa koron zębów leczonych endodontycznie z zastosowaniem techniki pośredniej
Współczesna stomatologia wykorzystuje materiały umożliwiające estetyczną rekonstrukcję zniszczonych zębów. Oprócz estetyki istotnym elementem gwarantującym skuteczność terapii jest funkcjonalność i wytrzymałość wykonanej odbudowy. Zachowując standardy postępowania klinicznego, można uzyskać pewne połączenie adhezyjne kompozytu z tkankami zęba. Wykorzystanie techniki pośredniej minimalizuje zjawisko skurczu polimeryzacyjnego oraz znacznie poprawia właściwości fizyczne zastosowanego materiału kompozytowego. Warunki laboratoryjnej polimeryzacji pośredniej pracy kompozytowej oraz minimalna ilość kompozytu lutującego zespalającego odbudowę z tkankami zęba wyznaczają nowy kierunek rozwoju współczesnej stomatologii adhezyjnej. Zastosowanie tej metody w odbudowie zębów leczonych endodontycznie systematycznie wzrasta, w związku z ciągłym rozwojem technologii i poprawą właściwości biomechanicznych tej grupy materiałów.
Odbudowa korony zęba leczonego endodontycznie z zastosowaniem cementowanej adhezyjnie ceramiki skaleniowej
Alternatywą dla wyżej opisanych metod terapeutycznych jest odbudowa korony zęba z zastosowaniem cementowanej adhezyjnie ceramiki skaleniowej, z której mogą być wykonane licówki lub większe odbudowy protetyczne. W piśmiennictwie odbudowy tego typu są określane jako BPRs (ang. bonded porcelain restorations), czyli adhezyjnie cementowane uzupełnienie porcelanowe39. Odbudowy te opisywane są jako monolityczne rekonstrukcje ceramiczne łączone adhezyjnie z tkankami zęba powyżej jego szyjki i do zębiny w komorze zęba bez wykorzystywania w konstrukcji światła kanału. Jest to koncepcja leczenia zbieżna z ideą biomimetyki. Jej sednem jest umiejętność naśladowania i odtwarzania biomechaniki naturalnych tkanek zęba uzupełnieniami protetycznymi. Nienaruszony ząb stanowi idealny wzorzec estetyczny i funkcjonalny. Poprzez naśladowanie natury w postępowaniu klinicznym z zastosowaniem uzupełnień wolnych od konstrukcji metalowo-porcelanowych możliwe jest przywrócenie zniszczonym zębom pełniej wydolności czynnościowej poprzez utworzenie trwałego połączenia adhezyjnego z jednoczesnym uzyskaniem naturalnej estetyki. Ponadto literatura uzasadnia rezygnację z zastosowania wkładów koronowo-korzeniowych w zębach bocznych, gdy wysokość ścian komory wynosi minimum 4 mm40 41. Pokrycie guzków w zębach leczonych endodontycznie jest kluczowe, bowiem zwiększa szansę na dłuższe przetrwanie odbudowy, które jest kilkakrotnie większe niż w przypadku zębów leczonych kanałowo bez pokrytych guzków. Technika adhezyjna wykonywana bez objęcia guzków prowadzi do niepowodzenia m.in. podłużnego złamania bez możliwości przewidywalnego leczenia odtwórczego i nie jest metodą klinicznie pewną42 43.
Opis przypadku klinicznego z zastosowaniem cementowanej adhezyjnie ceramiki skaleniowej
Do gabinetu autora zgłosił się pacjent w związku z urazem zgryzowym dotyczącym zęba 14. (zdj. 8). Ząb 14. był leczony endodontycznie kilka lat wcześniej. Ustalono, że wykonane wówczas powtórne leczenie endodontyczne było związane z obecnością objawowej zmiany okołowierzchołkowej. Analiza dostarczonych zdjęć rentgenowskich wykazała szczelne wypełnienie kanału materiałem kontrastowym oraz w porównaniu z aktualnym zdjęciem radiologicznym wygojenie się zmiany okołowierzchołkowej. Ze względu na brak możliwości wykluczenia wystąpienia reinfekcji kanału podjęto decyzję o wykonaniu powtórnego leczenia endodontycznego. Procedurę kliniczną rozpoczęto od wykonania znieczulenia miejscowego (4% Ubistesin, 3MESPE). Ściany zęba odbudowano za pomocą kompozytu i wyniesiono naddziąsłowo. Wykonana procedura umożliwiła założenie koferdamu tak ważnego dla przeprowadzenia w sposób właściwy powtórnego leczenia endodontycznego. Odbudowę ścian wykonano z zastosowaniem formówek sekwencyjnych i klinów. Pobrzeże wyrównano, stosując wiertło diamentowe w kształcie płomyka z żółtym nasypem i brązową gumkę w kształcie kielicha. Precyzyjne i dokładne wykonanie tego i kolejnych etapów leczenia mogło być przeprowadzone w warunkach kontrolowanych dzięki pracy w powiększeniu. Następnie założono koferdam i przystąpiono do powtórnego leczenia zęba 14., które przeprowadzono według obowiązujących zasad. Wejście do komory zaopatrzono dodatkowo materiałem kompozytowym i szczelnie zamknięto otwór trepanacyjny (zdj. 9). Zlecono wykonanie badania radiologicznego w technice kąta prostego w celu oceny jakości wypełnienia kanałów. Pacjenta umówiono na kolejną wizytę. Analiza kliniczna i radiologiczna przeprowadzonego leczenia umożliwiła rozpoczęcie procedury klinicznej zmierzającej do odbudowy korony zęba z zastosowaniem odbudowy z porcelany skaleniowej Ceramco (Dentsply) łączonej adhezyjnie z tkankami zęba. Dobrano kolor A3/A3,5, stosując kolornik Vita. Usunięto bardzo ostrożnie wykonaną wcześniej odbudowę. Do kieszonki dziąsłowej założono suchą nić retrakcyjną (Ultrapak Knitted Cord nr 000 i 0). Następnie pobrano wycisk masą silikonową (uprzednio usuwając nitkę 0), wycisk przeciwstawny masą alginatową oraz wykonano rejestrację zwarcia. Ząb 14. zaopatrzono, wykonując uzupełnienie tymczasowe. Do wykonania prowizorium użyto materiału Protemp II (3M ESPE). Niewielki skurcz tego materiału umożliwia utrzymanie prowizorium, mimo małej powierzchni kontaktu oraz niezastosowania ze względu na jakość przyszłego połączenia adhezyjnego systemu łączącego. Wykonano leczenie zachowawcze sąsiednich zębów. Po kilku dniach wykonaną w laboratorium pracę przysłano do gabinetu (zdj. 10−15). Oceniono dokładność jej wykonania, kolor i kształt. Do cementowania adhezyjnego wykorzystano zestaw Variolink II (Ivoclar –Vivadent, zdj. 16). Pracę umieszczono na transferze (zdj. 17). Kolejną czynnością było przymierzenie rekonstrukcji po uprzednim usunięciu prowizorium z korzenia zęba 14. i dokładnym jego oczyszczeniu. Ze względu na kruchość pracy przed zacementowaniem nie oceniano relacji okluzyjnej – właściwą wytrzymałość mechaniczną tego typu uzupełnień uzyskuje się po adhezyjnym zacementowaniu pracy. Dokładność przylegania, kolor i kształt wykonanej pracy były satysfakcjonujące. Następnie przeprowadzono proces trawienia wewnętrznej powierzchni odbudowy kwasem fluorowodorowym o stężeniu 10% przez 120 s (zdj. 18). Po dokładnym wypłukaniu wytrawiacza osuszono powierzchnię wewnętrzną odbudowy. Nawet bardzo obfite płukanie nie oczyści porcelany, która jest zanieczyszczona białym osadem (zdj. 19). Wytrącony osad skutecznie usunięto poprzez zanurzenie uzupełnienia na 5 minut w myjce ultradźwiękowej zalanej 95-procentowym alkoholem (zdj. 20). Białe zanieczyszczenia oporne na tę procedurę oczyszczono, wcierając w nie alkohol. Wytrawioną powierzchnię pokryto silanem, który aplikowano trzykrotnie, zostawiając czas na jego swobodne odparowanie (zdj. 21). Powierzchnię odbudowy przeznaczonej do połączenia adhezyjnego pokryto bondem Heliobond Syntac Clasic (Vivadent) i umieszczono w ochronnym pudełeczku (zdj. 22−24). Przystąpiono do izolacji pola zabiegowego. Przed wytrawieniem powierzchni adhezyjnej zęba 14. przeprowadzono jego piaskowanie po uprzedniej izolacji pola zabiegowego. W tym celu zastosowano piaskarkę Dento-Prep (Ronvig) i proszek tlenku glinu o rozmiarze cząsteczki 50 μm. Powierzchnię tkanek piaskowano przez 10 s z odległości 5 cm. Następnie po wypłukaniu i delikatnym osuszeniu zęba zastosowano technikę wytrawiania tkanek kwasem ortofosforowym o stężeniu 36% odpowiednio przez 30 s dla szkliwa i 15 s dla zębiny. Po upływie wymienionego czasu wypłukano kwas, delikatnie osuszono tkanki zęba, po czym zaaplikowano płyn Syntac Primer (Ivoclar – Vivadent) przez 15 s, przedmuchano i naniesiono Syntac Adhesive przez 10 s, znowu przedmuchano i pokryto żywicą Heliobond Syntac Clasic (Ivoclar – Vivadent). Do cementowania użyto cementu o kolorze A3 (Ivoclar – Vivadent), aplikując go z nadmiarem na tkanki zęba i powierzchnię wewnętrzną odbudowy. Następnie wprowadzono rekonstrukcję i po usunięciu suchym pędzelkiem nadmiarów, polimeryzowano kolejno każdą powierzchnię po 40 s. Polimeryzację przeprowadzono pod płaszczem w celu zablokowania dostępu powietrza, co gwarantowało pełne utwardzenie kompozytu. Opracowanie powierzchni stycznych przeprowadzono z zastosowaniem skalpela nr 12, metalowych paseczków z nasypem diamentowym 40 µm i 15 µm (zdj. 25−28). Ostateczne polerowanie odbudowy przeprowadzono z użyciem zestawu Enamel Shiny (Micerium). Kontroli zwarcia dokonano według obowiązujących zasad. Efekt ostateczny wykonanej odbudowy − zarówno funkcjonalny, jak i estetyczny − w pełni usatysfakcjonował obie strony (zdj. 29−31). Pacjent jest pod stałym nadzorem.
Podsumowanie
Rekonstrukcje porcelanowe łączone adhezyjnie z tkankami zęba stanowią interesującą alternatywę dla odbudowy złamanych koron zębów leczonych endodontycznie. Klinicznie za ich zastosowaniem przemawia maksymalne zachowanie szkliwa i zębiny, a ich uzupełnienie materiałem z ceramiki naśladującym biomechanikę nietkniętego zęba niewątpliwie jest jego ogromną zaletą. Oczywiście nie bez znaczenia jest fakt, że porcelana dentystyczna jest znacznie mniej podatna na akumulację biofilmu w porównaniu z kompozytami, złotem, a nawet naturalnymi tkankami zęba, wpływając na dobry stan przyzębia rekonstruowanych zębów44 45. Ponadto zgodnie z pięcioletnimi obserwacjami w badaniach Wallsa nawet po zeszlifowaniu glazury z pobrzeża uzupełnień, co może się zdarzyć w końcowej fazie opracowania uzupełnień, indeks płytki nazębnej oraz stan kliniczny przyzębia nie zmieniają się46. Mając na uwadze ciągły rozwój systemów łączących i cementów lutujących, należy się spodziewać coraz lepszych wyników klinicznych zastosowania rekonstrukcji koron zębów leczonych endodontycznie z użyciem porcelany połączonej adhezyjnie ze szkliwem i zębiną. Złotym standardem dla połączenia szkliwa i zębiny z ceramiką na bazie krzemianów, której struktura powierzchni ulega zmianie po ekspozycji na kwas fluorowodorowy, są nadal wieloetapowe systemy adhezyjne z uprzednim wytrawianiem. Adhezja jest bowiem kluczem do powodzenia klinicznego. Nie bez znaczenia jest również doskonała estetyka tych prac, satysfakcja pacjenta oraz brak negatywnego oddziaływania na tkanki miękkie. Niezależnie od stosowanych metod rekonstrukcji zachowanie maksymalnej ilości struktur jest wysoce wskazane. Ze względu na przedstawione rozważania poparte danymi z piśmiennictwa autor niniejszej publikacji sugeruje zastosowanie klasycznych koron protetycznych jedynie przy wymianie starych koron lub mostów. Z pewnością dalszy rozwój technologii będzie umożliwiał przeprowadzenie kolejnych badań nad analizowaną treścią.
