Zmiany sposobu pracy i wyposażenia gabinetu powinny być podporządkowane realizacji konkretnych zasad pracy.
POLECAMY
- Należy uzyskać i zachować odpowiednią odległość między polem operacyjnym a obiektywem mikroskopu, która będzie warunkować widzenie ostrego i wyraźnego obrazu w okularze mikroskopu przez lekarza.
W przypadku większości mikroskopów (jeśli lekarz nie zażyczy sobie inaczej w trakcie konfiguracji) odległość ta będzie wynosić 25 cm i będzie określana jako ogniskowa. Wszystkie elementy zabiegu muszą być podporządkowane tej odległości. Można ją nieco modyfikować za pomocą śruby mikrometrycznej (lub w większym zakresie systemem multifoc).
- Najważniejsze przy pracy jest zajęcie odpowiedniej pozycji przez lekarza wykonującego zabieg.
Lekarz stomatolog musi być w centrum przy każdym zabiegu. Jego pozycja pracy powinna być najbardziej komfortowa i pozwalać na przeprowadzanie długotrwałego leczenia bez przeciążania organizmu lekarza. Do pozycji na foteliku należy dostosować ustawienie mikroskopu w gabinecie zabiegowym, a następnie do tego układu dostosować pozycję pacjenta, pamiętając o zachowaniu odległości ostrego widzenia między polem zabiegowym a obiektywem mikroskopu. Przy ustalaniu pozycji mikroskopu zasadne będzie wykorzystanie uchylności okularu względem tubusu oraz śruby mikrometrycznej (zwłaszcza w rozbudowanej wersji).
- Należy zapewnić odpowiednią stabilność pola operacyjnego, co pozwoli na precyzyjne wykonywanie zabiegu nawet przy dużym powiększeniu.
Pozycja lekarza i pacjenta powinny gwarantować jak największą stabilność w trakcie leczenia. Każdy, nawet drobny ruch pacjenta będzie powodował zmianę odległości pola zabiegowego od obiektywu i utratę ostrości w polu widzenia. Efekt ten będzie tym bardziej nasilony, im większe powiększenie obrazu będzie wykorzystywane.
- Należy do minimum ograniczyć konieczność zmiany zakresu widzenia między pracą pod mikroskopem i bez niego.
Jednym z elementów przyczyniających się do nadmiernego obciążenia narządu wzroku przy pracy w powiększeniu jest zbyt częsta konieczność akomodacji oka i adaptacji do różnych ogniskowych widzenia. Stąd, zajmując pozycję do pracy i obserwacji w mikroskopie, należy zadbać, aby nie trzeba było co chwilę odrywać wzroku od okularu, by sięgać po różne instrumenty. Wyspecjalizowana asysta jest więc nieodzowna, aby oszczędzić wzrok lekarza (oczywiście nie tylko po to).
- Stosowanie koferdamu przy pracy w powiększeniu należy uznać za konieczność.
Abstrahując od wszystkich innych przyczyn i konieczności stosowania koferdamu, w przypadku pracy w powiększeniu stomatolog jest „odcięty” od możliwości obserwacji całości pacjenta, należy skupić się tylko na drobnym wycinku pola operacyjnego. Zwiększa to ryzyko popełnienia błędu związanego z nieuwzględnieniem okolicznych tkanek. Koferdam będzie zatem chronił przed tym niebezpieczeństwem.
- Obserwacja pod mikroskopem niemal zawsze wymaga używania lusterka stomatologicznego i obserwacji obrazu odbitego.
To sprawia, że faktycznie w trakcie pracy lekarza interesuje ustalenie odległości ogniskowej nie do preparowanych tkanek zęba, ale do ich obrazu odbitego w lusterku. Dopiero wtedy stomatolog będzie wyraźnie widział obraz w mikroskopie. Technika pracy lusterkiem stomatologicznym w takim przypadku wymaga dokładnego ustalenia punktu podparcia dla lusterka w obrębie zębów pacjenta i powtarzanie tego układu przy każdym ustawianiu mikroskopu w toku danego zabiegu. Jeśli odpowiednie ustawienie lusterka zostanie zaniedbane, to przy każdym ruchu trzeba będzie na nowo ustawiać cały układ lekarz – mikroskop – pacjent.
- Mikroskop powinien zostać wykorzystany u każdego pacjenta w gabinecie – nawet, jeśli pozornie nie ma ku temu wskazań – jako narzędzie do dokładniejszego przeprowadzenia zabiegu lub też tylko do kontroli śród- i pozabiegowej.
Należy zdawać sobie sprawę, że obok rzeczywistej wartości mikroskopu jako instrumentu podnoszącego dokładność zabiegu stomatologicznego, ma on również olbrzymią wartość jako element oddziałujący na pacjenta psychologicznie i marketingowo. Pacjenci postrzegający swoje leczenia jako wykonywane pod mikroskopem odbierają je jako dużo lepszej jakości. To, w jaki sposób leczenie jest postrzegane przez pacjenta, ma dla lekarza niebagatelne znaczenie chociażby w przypadku wystąpienia przemijających dolegliwości pozabiegowych. Takie dolegliwości są akceptowane z większą cierpliwością przez pacjentów mających pełne zaufanie do swojego lekarza stomatologa i uważających, że zabieg stomatologiczny został wykonany u nich profesjonalnie. Fakt leczenia pod mikroskopem warto więc podkreślać w rozmowach z pacjentami w trakcie ustalania planu leczenia.
Zmiany w wyposażeniu i instrumentarium wynikające ze stoso-wania mikroskopu zabiegowego
Aby móc w pełni wykorzystać możliwości, jakie daje praca z mikroskopem, warto wprowadzić pewne zmiany do instrumentarium zabiegowego. Opisane poniżej elementy dotyczą narzędzi i instrumentów, których użycie znacznie ułatwi pracę w powiększeniu w jamie ustnej pacjenta. Niezależnie od tego lekarze stomatolodzy, którzy dopiero zaczynają przygodę z pracą pod mikroskopem, zapewne wymienią większość wierteł i narzędzi kanałowych, ponieważ w powiększeniu będą mogli wyraźnie zaobserwować ich znaczne zużycie.
- Lusterka stomatologiczne
Przy pracy w powiększeniu należy używać tylko lusterek przedniopowierzchniowych o rodowanej warstwie odbijającej. Lusterka takie są niestety bardziej podatne na uszkodzenia, dodatkowo również będą podlegały szybszemu zużyciu w trakcie sterylizacji. Mniej więcej co 8–12 miesięcy trzeba je będzie wymieniać na nowe. Ale ich zalety zdecydowanie równoważą te wady. Dopiero w powiększeniu widać, że klasyczne lusterka tylnopowierzchniowe pokazują tak naprawdę dwa obrazy – jeden odbity od lusterka, a drugi, który powstaje po załamaniu światła na cienkiej warstwie szkła pokrywającej lustro. Nie ma nic bardziej frustrującego niż oglądanie każdego szczegółu podwojonego, np. brzegu preparacji pod licówkę, co bardzo utrudnia skuteczną pracę. Absolutnie nie sprawdzają się w pracy lusterka powiększające, w których dochodzi do znacznego zniekształcenia obrazu. Dobrym rozwiązaniem jest też wykorzystanie dedykowanych do endodoncji mikrolusterek – aczkolwiek ze świadomością, że posłużą one tylko do obejrzenia pola operacyjnego. Nie nadają się one do jednoczesnego wykonywania zabiegów, gdyż są zbyt małe i wprowadza się je zbyt blisko pola zabiegowego.
- Przedłużane wiertła na turbinę i kątnicę
Praca wiertłami o standardowej długości trzonka w połączeniu z dość dużą przecież główką kątnicy lub turbiny powoduje zasłonięcie znacznej części pola operacyjnego w trakcie preparacji tkanek zębowych, ponieważ wiertło takie musi być ułożone niemal prostopadle do opracowywanej powierzchni. Wiertła o przedłużonym trzonku umożliwiają ustawienie główki kątnicy lub turbiny pod kątem i w większej odległości od zęba, dzięki czemu jest możliwa preparacja pod mikroskopem.
W przypadku kątnicy z przełożeniem 1:1 należy używać wierteł określanych jako różyczki chirurgiczne, chociaż przy pacjentach lepiej określać je jako różyczki przedłużone – długość trzonka 26 mm lub 34 mm.
W przypadku turbiny lub kątnicy przyspieszającej najlepiej używać wierteł o przedłużonym trzonku i w kształcie kuleczki. Niebezpieczne jest używanie przedłużonych wierteł w kształcie walca. Umożliwiają one pracę nie tylko przy pionowym nacisku, ale również bocznym, co przyspiesza zużycie rotoru w turbinie (przy przedłużonym wiertle boczny nacisk na rotor jest silniejszy ze względu na dłuższą dźwignię jednostronną) – długość trzonka wiertła min. 21 mm.
- Narzędzia kanałowe o dużej długości
Rozpoczynając leczenie kanałowe i chcąc dokładnie obejrzeć i zbadać dotykiem każdy szczegół dna komory oraz ujść kanałów, lekarz orientuje się, że narzędzia i palce zaczynają mu zasłaniać znaczną część pola widzenia. Aby temu zaradzić, można wyposażyć się w różne instrumenty dedykowane do pracy w powiększeniu mikroskopowym. Asortyment jest dość spory, ale zdaniem autora najlepiej sprawdzają się zwykłe narzędzia kanałowe o dużej długości.
Lekarz będzie więc potrzebować narzędzi wykonanych ze stopów metali o długości 31 mm lub 35 mm, które będzie mógł zgiąć odpowiednio do potrzeb i dopasować do kształtu komory zęba i ujść kanałów korzeniowych w taki sposób, aby nie zasłaniały nam pola widzenia przy pracy. Takimi zagiętymi narzędziami bez problemu można manewrować w kanałach korzeniowych, zachowując jednocześnie kontrolę wzrokową pola zabiegowego. Trzeba jednak pamiętać, że tak przygotowane narzędzia nie będą się nadawały do opracowywania kanałów, będą tylko służyły jako pomoc w diagnostyce.
- Koferdam
Wykorzystywany przy leczeniu niezależnie od pracy w powiększeniu, ale w przypadku leczenia endodontycznego jest absolutnie niezbędny. Widząc tylko wycinek pola operacyjnego w dużym powiększeniu, lekarz musi sobie zdawać sprawę, że nie ma żadnego wpływu na to, co dzieje się poza polem widzenia. Koferdam zabezpiecza przy pracy w powiększeniu przed spowodowaniem mimowolnego urazu u pacjenta w trakcie pracy.
- Skaler piezoelektryczny dedykowany do pracy w endodoncji wraz z odpowiednimi końcówkami
Warto zdawać sobie sprawę, że wykorzystanie skalera ultradźwiękowego do opracowywania tkanek w endodoncji jest w pełni bezpieczne dopiero, jeśli pracuje się pod kontrolą mikroskopu. Narzędzia endodontyczne założone na endochuck są wbrew pozorom bardzo agresywne przy pracy w kanale korzeniowym i łatwo opracować z ich pomocą stopień w ścianie kanału korzeniowego.
Skaler ultradźwiękowy z pilnikami i enodochuckiem będzie miał zastosowanie głównie przy usuwaniu złamanych narzędzi kanałowych oraz udrażnianiu kanałów przy powtórnym leczeniu kanałowym lub zobliterowanych. Jako element wspomagający dezynfekcję można go wykorzystać do aktywacji płynów płuczących w kanale korzeniowym. Pracując ostrożnie, lekarz poradzi sobie z tym zadaniem bez żadnego powiększenia.
Podczas pracy z instrumentami oscylacyjnymi w kanale korzeniowym nie używa się chłodzenia wodnego, aby zachować dobrą widoczność, która jest największą zaletą wykorzystania pilników oscylacyjnych przy pracy w powiększeniu. Po prostu ich uchwyt nie zasłania pola operacyjnego, a jeśli nawet do tego dochodzi, to możliwe jest delikatne zagięcie pilnika, aby uzyskać inny kąt wprowadzania narzędzia do ujścia kanału. Trzeba jednak pamiętać, że takie narzędzie ma już osłabioną strukturę i rośnie ryzyko jego pęknięcia w trakcie pracy (najczęściej na szczęście pękają w miejscu wygięcia, a więc stosunkowo wysoko, przy uchwycie endochucka i nie jest problemem ich wyjęcie z kanału).
- Skaler powietrzny lub piezoelektryczny z końcówkami z nasypem diamentowym
Taki zestaw posłuży do bardziej wydajnego opracowywania tkanek. Lepiej sprawdza się tutaj skaler powietrzny z odpowiednimi końcówkami (jest bardziej wydajny), ale takie skalery są mniej popularne, więc swoją funkcję spełniają też skalery piezoelektryczne z odpowiednimi końcówkami.
Końcówki z nasypem diamentowym są sztywne na całej długości i nie ma możliwości ich złamania, charakteryzują się jednak znacznie większą średnicą niż pilniki mocowane na endochuck. To determinuje ich zastosowanie. Świetnie sprawdzają się przy opracowywaniu bocznych ścian i dna komory zęba, służą do poszerzania ujść kanałów korzeniowych oraz do wstępnego opracowania prostych odcinków kanałów korzeniowych. Można je też wykorzystać przy usuwaniu złamanych narzędzi, jeśli tylko uda się wypracować dostęp dla tych dość szerokich instrumentów.
Ich zaletą jest trwałość samych końcówek, która uniemożliwia złamanie w trakcie pracy w kanale korzeniowym, oraz duża agresywność przy opracowywaniu tkanek twardych, co wpływa na skrócenie czasu zabiegu. Wadą są stosunkowo duże (jak na leczenie endodontyczne) średnice końcówek z nasypem, co ogranicza zastosowanie do opracowania komory i początkowych fragmentów kanałów korzeniowych.
- Strzykawko-dmuchawka po stronie pulpitu asysty
Asysta powinna mieć wygodny dostęp do dmuchawki. Będzie mogła ją wykorzystać, aby zdmuchiwać z lusterka strumienie wody podczas preparacji tkanek twardych. Taki sposób postępowania umożliwi obserwację zabiegu w lusterku.
