Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki , Otwarty dostęp

27 maja 2019

NR 50 (Maj 2019)

Licówki ceramiczne - zasady definiowania krawędzi preparacji

0 167

Uzyskanie efektu naturalnego, pięknego uśmiechu z zastosowaniem technik minimalnie inwazyjnej stomatologii adhezyjnej jest wyzwaniem dla lekarza i technika dentystycznego. Jest to zadanie szczególnie wymagające w przypadku rekonstrukcji estetycznej ograniczonej do pojedynczych zębów. Satysfakcjonujący wynik leczenia realizujący wysokie wymagania estetyczne jest związany z doskonałym dostosowaniem koloru oraz mikro- i makrostruktury uzupełnienia zgodnego ze wzorcem, jaki wyznaczają sąsiednie zęby. Właściwe wkomponowanie wykonanej rekonstrukcji w obrębie sąsiednich tkanek wraz z uzyskaniem idealnego profilu wypełnienia również jest istotne, jeśli chodzi o estetyczny wynik leczenia.

Jedną z możliwości rekonstrukcji koron zębów jest zastosowanie licówek ceramicznych. Są to estetyczne uzupełnienia protetyczne wymagające minimalnie inwazyjnej preparacji, charakteryzujące się długoczasowym odsetkiem sukcesu. Cechuje je stabilność koloru, biokompatybilność i doskonała estetyka.

Preparacja zębów pod stałe uzupełnia protetyczne wykonane z ceramiki może być przeprowadzana w różny sposób. Zasadniczo wyróżnia się dwa rodzaje preparacji: preparację ze zdefiniowaną krawędzią (ze stopniem) i preparację bez stopnia (tzw. styczną). W przypadku uzupełnień pełnoceramicznych najczęściej wykonuje się preparację ze zdefiniowaną krawędzią. Jej zaletą jest kontrola w osadzeniu adhezyjnym licówki oraz doskonałe, szczelne wkomponowanie rekonstrukcji w obręb tkanki zęba. Preparacja bez stopnia stanowi ciekawą alternatywę, która z pewnością znajdzie szerokie zastosowanie w przyszłości.

Niniejsza publikacja koncentruje się na omówieniu zasad minimalnie inwazyjnej preparacji pod licówki, ze zdefiniowaną krawędzią, w obrębie opracowywanego zęba.

Preparacja

Częściowe uzupełnienia adhezyjne, do których zalicza się licówki porcelanowe, są wykonywane zgodnie z zasadami stomatologii minimalnie inwazyjnej (zdj. 1).
 

Zdj. 1. Licówki ceramiczne o minimalnej grubości ceramiki


Stanowią doskonałą alternatywę dla klasycznych, bardziej inwazyjnych rekonstrukcji [7]. Dzięki odpowiedniej technice zabiegowej, poprzedzonej analizą sytuacji klinicznej z zastosowaniem modeli diagnostycznych i wykonania na nich nawoskowania (wax-up), nie dochodzi do nadmiernej redukcji twardych tkanek zęba i osłabienia zęba filarowego. Takie postępowanie ma wpływ na dobre, długoterminowe prognozy przeprowadzonego leczenia.

Nadrzędnym celem leczenia stomatologicznego nie jest wykonanie wiecznych rekonstrukcji, ale jak najdłuższe zachowanie przez pacjenta pełnego uzębienia. Stosowane w praktyce klinicznej techniki adhezyjne umożliwiają uzyskanie stałego i przewidywalnego połączenia rekonstrukcji ceramicznej, kompozytowej z tkankami zęba. Umożliwiają tym samym odbudowę bardzo rozległych ubytków. W związku z powyższym obecnie licówki ceramiczne przestały być postrzegane wyłącznie jako uzupełnienia estetyczne. Tym samym rozszerzyły się wskazania do ich klinicznego stosowania [8, 9].

Licówki ceramiczne to dobrze udokumentowana i skuteczna metoda zaopatrzenia pośredniego, wykonywana w przypadku występowania wskazań klinicznych (tabela 2). Stąd tak ważna jest minimalna preparacja uwzględniająca maksymalne zachowanie szkliwa, którego obecność warunkuje uzyskanie trwałego połączenia łączonego adhezyjnego z wykonaną rekonstrukcją.
 

Tab. 1. Wpływ stałych uzupełnień protetycznych opartych na podbudowie metalowej na zachowanie żywotności miazgi
  Utrata żywotności 
miazgi
w przypadku 
zaopatrzenia zębow 
uzupełnieniami stałymi
Zachowanie 
żywotności miazgi
w przypadku z
aopatrzenia zębow 
uzupełnieniami stałymi

Korony 
metalowo-porcelanowe: 
15,6% po 10 latach 
 19% po 15 latach
Korony 
metalowo-porcelanowe: 
84,4% po 10 latach 
i 81,2% po 15 latach

Mosty 
metalowo-porcelanowe
29,2% po 10 latach 
i 34% po 15 latach
Mosty 
metalowo-porcelanowe
70,8% po 10 latach 
i 66,2% po 15 latach

G.S.P. Cheung S. C. N. Lai G. R. P. Y. Ng: Fate of vital pulps benath a metal-ceramic crown or a bridge retainer. INT Endod J 2005; 38:21-530.
 

Tab. 2. Klasyfikacja wskazań licówek ceramicznych
TYP I Zęby odporne na wybielanie
TYP IA Przebarwienia II i IV stopnia spowodowane tetracykliną
TYP IB Niewystarczający efekt wybielania zewnętrznego lub wewnętrznego
TYP II Większe korekty kształtu
TYP IIA Zęby stożkowe
TYP IIB Zamykanie diastem i trem oraz trójkątów pomiędzy zębami
TYP IIC Wydłużenie siekaczy i zwiększenie ich dominacji
TYP III Duże rekonstrukcje (u dorosłych pacjentów)
TYP IIIA Znaczne złamania korony
TYP IIIB Znaczna utrata szkliwa spowodowana erozją i abrazją
TYP IIIC Nabyte i uogólnione nieprawidłowości


Nowoczesna stomatologia uwzględnia koncepcję biomimetyczną i bionaśladowczą [23, 24]. Uzupełnienia wykonane zgodnie z tymi założeniami umożliwiają wykonanie rekonstrukcji, które charakteryzuje integracja biologiczna, biomechaniczna, czynnościowa i estetyczna. Adhezja umożliwia leczenie z praktycznym zastosowaniem technik minimalnie inwazyjnych lub bezinwazyjnych (addycyjnych). Pozwala również zrezygnować z preparowania kształtu retencyjnego korony, czego niewątpliwą zaletą jest zachowanie tkanek zęba. Minimalnie inwazyjna preparacja korzystnie wpływa na wytrzymałość korony i wykonywanej rekonstrukcji.
Klasyczna procedura preparacji filaru zęba pod koronę wymaga znacznej redukcji opracowywanego zęba, co stanowi ogromną wadę takiego rozwiązania. Ocenia się, że ilość usuwanych tkanek twardych zęba jest redukowana wówczas o blisko 70% [4, 5, 6]. Wykonanie licówek, których przemyślana preparacja jest wykonywana z poziomu mock-up, umożliwia zachowanie o mniej więcej 40% więcej tkanki zęba niż w klasycznej preparacji pod korony.

Oczywistym staje się fakt, że mniej inwazyjna preparacja oznacza również mniejsze ryzyko powikłań endodontycznych, które w znaczący sposób wpływają na okres użytkowania wykonanego uzupełnienia protetycznego (tabela 1).

Jest zatem oczywiste, iż kluczem do uzyskania dobrych wyników długoterminowych jest połączenie ceramiki ze szkliwem. W związku z powyższym należy je wykonywać z wykorzystaniem technik addycyjnych [10, 11]. W praktyce klinicznej oznacza to wykonanie diagnostycznego wax-up i przeniesienie jego wyniku na pracę ostateczną poprzez wykorzystanie silikonowego indeksu przy minimalnej preparacji ograniczonej do szkliwa. Preparacja jest wykonywana wedle obowiązujących standardów z poziomu mock-up. Uwzględnia ona zdefiniowany wcześniej kształt zewnętrzny planowanej licówki, ograniczając ilość usuwanych tkanek zęba w trakcie szlifowania [12, 13, 14, 15, 16, 17].

Zalecany maksymalny zakres opracowania tkanek zęba przy preparacji pod licówki wynosi pomiędzy 0,3 mm w obszarze przydziąsłowym, 0,6–0,8 mm w obrębie środkowej powierzchni korony i 1,5–2,0 mm w obrębie brzegu siecznego (zdj. 2).
 

Zdj. 2. Średnia grubość szkliwa i maksymalny zakres opracowania szkliwa


Preparacja w obszarze brzegu siecznego

Odpowiednia, minimalnie inwazyjna preparacja zębów filarowych, wykonywana wedle obowiązujących kryteriów, stanowi nowoczesne ujęcie współczesnej protetyki stomatologicznej. W praktyce klinicznej mają zastosowanie trzy główne techniki preparacji brzegu siecznego zębów filarowych pod licówki.

Preparacja typu butt joint 

Brzeg sieczny jest ścinany prostopadle do długiej osi zęba. Preparacja ta jest powszechnie stosowana w praktyce klinicznej. Jest uznawana za najprostszą technicznie i jest najczęściej wykonywana w trakcie preparacji zębów filarowych pod licówki. Poprzez prostopadłe ścięcie brzegu siecznego możliwe jest uzyskanie wystarczającej ilości miejsca do wykonania odpowiedniej charakteryzacji brzegu siecznego. Ponadto ułatwia odpowiednie pozycjonowanie podczas procedury cementowania. Prostopadła redukcja brzegu siecznego sprawia, że rekonstrukcja ceramiczna ma wystarczającą wytrzymałość (zdj. 3).
 

Zdj. 3. Techniki preparacji zębów filarowych, na których zostaną wykonane licówki ceramiczne


Preparacja bez redukcji brzegu siecznego 

Jest to technicznie nieskomplikowana procedura. Jej wadą jest trudność w pozycjonowaniu podczas cementowania licówki, co może być źródłem problemów związanych z estetyką i wytrzymałością w przypadku jej nieprawidłowego osadzenia. Ponadto brak miejsca do wykonania odpowiedniej charakteryzacji brzegu siecznego wpływa na gorszą estetykę wykonanej licówki (zdj. 3).

Preparacja z włączeniem powierzchni podniebiennej i opracowanie na niej stopnia typu chamfer

Wymaga ona szerszego zakresu opracowania tkanek zęba i jest najtrudniejsza technicznie. Zapewnia największą retencję uzupełnienia i jednoznacznie określa tor jego wprowadzenia (zdj. 3). Włączenie powierzchni podniebiennej o rozszerzonym zasięgu wymaga jednak dużej rozwagi i nie jest to metoda z wyboru w rutynowym postępowaniu.

Podczas preparacji należy uwzględnić indywidualne zmiany grubości szkliwa, szczególnie u starszych pacjentów, ponieważ grubość szkliwa zmniejsza się z wiekiem. U osób starszych średnia grubość szkliwa to 0,75 mm w środkowej części korony zęba i 0,17 mm przy brzegu dziąsła. Korzystną opcją jest wykonanie uzupełnień ceramicznych z niewielkim rekonturingiem szkliwa lub odstąpienie od jakiejkolwiek preparacji i wydłużenie procesu trawienia szkliwa podczas procedury adhezyjnego cementowania pracy na zębie filarowym. Wybór zakresu preparacji jest uzależniony od ilości miejsca potrzebnego do umieszczenia uzupełnienia, ilości szkliwa, koloru zęba filarowego i lokalizacji granicy preparacji (schemat).
 

Schemat wyboru zakresu preparacji i materiału odtwórczego


Brzeg uzupełnienia powinien być zlokalizowany nadziąsłowo lub dodziąsłowo. Wyjątek stanowią przypadki kliniczne związane z zamykaniem diastem lub leczeniem nieleczonej recesji dziąsła – wówczas brzeg uzupełnienia powinien być zlokalizowany poddziąsłowo w obrębie tzw. szerokości brzeżnej.

Zasady preparacji pod licówki uwzględniające powyższe są wykonywane wraz z modyfikacjami związanymi z istniejącą indywidualną sytuacją kliniczną. Jest ona uzależniona od zakresu korekty estetycznej, zakresu korekty czynnościowej, stopnia uszkodzenia zęba oraz położenia istniejących wypełnień. Dotyczy to położenia granicy preparacji w obszarze brzegu siecznego, dziąsła brzeżnego oraz zasięgu w obszarze stycznym. W wielu przypadkach zakres preparacji nie jest uzależniony jedynie od wymaganej grubości uzupełnienia. Jest on też determinowany przez ostateczny kolor odtwarzanego zęba, przyszłą pozycję jego korony i wymagania związane z adhezyjnym osadzaniem licówek.

Preparacja powierzchni stycznych

Preparacja powierzchni stycznej może mieć różny zasięg w zależności od planu leczenia i sytuacji klinicznej (zdj. 4 i 5).
 

Zdj. 4. Możliwości preparacji powierzchni stycznych

 

Zdj. 5. Modyfikacje zakresu preparacji zębów filarowych


Wyróżnia się następujące typy preparacji powierzchni stycznych:

  • preparacje o małym zasięgu (ang. short wrap) – to małoinwazyjna technika, łatwa w wykonaniu. Granice redukcji są umieszczone w widocznych obszarach powierzchni stycznych;
  • preparacje o średnim zasięgu (ang. medium wrap) – to częściej stosowana preparacja powierzchni stycznych. Granice redukcji szkliwa są niewidoczne w związku z przemieszczeniem ich w kierunku nisz przy zachowaniu punktu stycznego. Zachowanie punktu stycznego umożliwia zachowanie szerokości zęba. W związku z tym stosunek długości do szerokości zęba można modyfikować tylko w niewielkim stopniu;
  • preparacje o rozległym zasięgu (ang. long wrap) – to typ preparacji pod licówki zakładający zniesienie punktów stycznych. Ze względu na stopień redukcji technika ta umożliwia korektę kształtu, długości i szerokości zęba w znacznym zakresie. Ten rodzaj preparacji ma zastosowanie w przypadku zamykania diastem, trem i tzw. czarnych trójkątów oraz zmiany linii pośrodkowej. Ponadto ma zastosowanie przy pokrywaniu rozległych wypełnień kompozytowych na powierzchniach stycznych oraz w przypadku licówek ceramicznych znajdujących się w sąsiedztwie koron protetycznych. W tej sytuacji klinicznej odbudowę pomiędzy nimi punktów stycznych można wykonać z ceramiki. Ta technika ma zastosowanie w przypadku leczenia bardzo przebarwionych zębów;
  • preparacja o okrężnym kształcie, tzw. licówki 360° (ang. full wrap) – ta technika ma zastosowanie w przypadku wykonywania złożonych rehabilitacji z podniesieniem wysokości zwarcia, odbudowy zębów po urazie, w sytuacji klinicznej wymagającej odbudowy również powierzchni podniebiennej.

Modyfikacje preparacji powierzchni stycznych

W wyjątkowych sytuacjach klinicznych można połączyć preparację typu long wrap z poziomym torem wprowadzania licówki (zdj. 6 i 7).
 

Zdj. 6. Preparacja pod licówki z poziomym torem wprowadzania. Odległość C jest mniejsza niż D

 

Zdj. 7. Preparacja pod licówki z poziomym torem wprowadzania. Odległość C jest mniejsza niż D


Dzięki tej technice można uniknąć nadmiernej preparacji w koronowym obszarze zęba. Jest to metoda trudna technicznie, ponadto proces laboratoryjnego wykonania licówki wymaga dużego doświadczenia. Ta technika ma zastosowanie w przypadku estetycznego zaopatrzenia pacjentów periodontologicznych.

Schematycznie można to przedstawić w formie równania, gdzie C (cervical, wymiar przyszyjkowy) < D (dentin, wymiar zębowy).

Preparacja w obszarze dziąsła brzeżnego

Granica preparacji w obrębie dziąsła brzeżnego może przebiegać naddziąsłowo, dodziąsłowo i poddziąsłowo.

Preparacja nadziąsłowa jest metodą z wyboru przy zastosowaniu ceramiki w większości sytuacji klinicznych. Wśród jej zalet należy wymienić: łatwość preparacji i pobrania wycisku, dobrą kontrolę pola podczas mocowania adhezyjnego (kontrola wilgoci, usuwanie nadmiarów cementu, brak interferencji z dziąsłem brzeżnym [urazy] i obecność szkliwa, tak istotnego w procesie adhezji).

Preparację poddziąsłową wykonuje się, jeśli istnieje konieczność przeprowadzenia zmian konturów w celu zamknięcia przestrzeni międzyzębowych, zamykania diastem, pokrycia obnażonych obszarów szkliwa i cementu korzeniowego oraz przy współistniejących wypełnieniach kompozytowych klasy III wg Blacka.

Uniwersalnym typem preparacji marginesu jest delikatny chamfer bez wewnętrznych podcieni. Dla uzyskania optymalnego efektu estetycznego zalecany jest margines preparacji obejmujący...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy