Modyfikacje w postaci technik ART (ang. atraumatic restorative treatment) lub ITR (ang. interim therapeutic restoration) jako warunkowe bądź czasowe ograniczenie preparacji przy stosowaniu cementów szkło-jonomerowych to tylko kilka dodatkowych technik, które mogą powodować zakłopotanie. Wymagany zakres opracowania ubytku w odniesieniu do budowy ogniska próchnicowego, przynajmniej w teorii, nie budzi wątpliwości, ale w praktyce pojawia się dodatkowo wiele zmiennych: wiek pacjenta, zasięg uszkodzenia, stan zachowanych tkanek, dynamika rozwoju próchnicy i czynniki ryzyka jej wystąpienia. Jak zatem prawidłowo określić ten idealny, a nie przesadny zakres preparacji? Z lat studenckich można pamiętać zalecenia opracowywania do uzyskania twardego odpornego na zarysowanie zgłębnikiem stanu zębiny.
POLECAMY
Pewnym rozwiązaniem było pojawienie się żelu Carisolv. Teoretycznie zakres opracowania determinował stan zachowanych włókien kolagenowych. Wiertła o ściśle określonej twardości, umożliwiające preparację tylko odpowiednio miękkiej zębiny (smart prep) w praktyce nie przekroczyły oceanu i nie były dostępne na naszym rynku. Próby stosowania barwników oceniane są w świetle piśmiennictwa co najmniej niejednoznacznie, sprzyjając zwiększaniu zakresu preparacji, czyli nieuzasadnionemu okaleczaniu pacjenta.
W praktyce ostra różyczka pozwala na opracowywanie nawet idealnie zmineralizowanej zębiny. Preparowanie wiertłami diamentowymi jest wydajne, ale podczas pracy w zębinie stanowi poważne ryzyko traumatycznego uszkodzenia miazgi. Sprzyja temu usypianie czujności poprzez zniesienie obronnej reakcji bólowej podczas pracy w znieczuleniu miejscowym. Odrębnym, choć ściśle powiązanym zagadnieniem, jest stabilność wiertła w końcówce. Próby wdrażania oszczędności niejednokrotnie prowadzą do stosowania tańszych zamienników, które w początkowej fazie pracy spisywać mogą się nienagannie, ale ich zazwyczaj niższa cena przekłada się na krótszą żywotność. Objawem jest występowanie luzów w łożyskach rotora i tzw. bicie na boki. Kontrolowanie zakresu preparacji napotyka na coraz większe trudności, a o doznaniach pacjenta „opracowywanego z udarem” lepiej już nie wspominać. Oczywiście stosowanie wierteł o większej długości określanych przewrotnie jako „trzyćwierciowe”* wydłuża ramię dźwigni, potęgując obciążenia i wibracje. Podobne jatrogenne uszkodzenia powstają, gdy podejmuje się opracowanie ubytków na powierzchniach stycznych. I choć niejednokrotnie są to ubytki symetryczne na powierzchniach sąsiednich zębów, to zwłaszcza podczas leczenia zmian wczesnych (ale już nieodwracalnych) przypadkowe uszkodzenie stanowi poważne ryzyko i błąd w sztuce. Stosowanie instrumentów rotacyjnych napotyka na tym etapie poważne ograniczenia. Jak zatem rozwiązać te trudne kwestie? Niestety, nie uda się to jednym cudownym instrumentem, ale całą ich kolekcją. Do pracy na powierzchniach stycznych szczególnie przydatne będą bezpieczne pilniki, opisywane już wielokrotnie przy różnych okazjach. Drugie rozwiązanie to instrumenty ręczne. Stosowanie dłutek i motyczek do szkliwa oprócz specjalistycznego instrumentarium wymaga czasu i doświadczenia. Znacznie prościej przedstawia się kwestia stosowania wydrążaczy (ekskawatorów) podczas pracy w obrębie zębiny. Wykonane z dobrej jakości stali (wanadowej) ostre wydrążacze z powodzeniem zastąpić mogą wiertła różyczkowe. Praca jest znacznie delikatniejsza i mniej traumatyczna dla pacjenta. Konieczne jest jednak stosowanie instrumentów dostosowanych wielkością i kształtem do rozmiaru ubytku. Wcześniejsze doświadczenia własne, będące skutkiem pracy kiepskimi instrumentami, jakie znajdowały się na wyposażeniu gabinetu, spowodowały całkowite zarzucenie pracy instrumentami ręcznymi. Jednak przypadkowy kontakt i możliwość wypróbowania instrumentów poprawnej jakości zmienił nastawienie i pozwolił powrócić do znanej od wielu lat metody. Należy wspomnieć, że opracowanie ubytku ekskawatorami nie musi oznaczać jedynie częściowego usunięcia zębiny próchnicowej. I choć nierozerwalnie łączone jest z techniką ART, to w praktyce autora stosowane jest jako forma metody kombinowanej. Uzyskanie dostępu i opracowanie pobrzeża wykonywane jest przy użyciu wierteł diamentowych i wiertarki turbinowej. Na powierzchniach stycznych opracowanie wykonywane jest pilnikami lub metodą tradycyjną, jeśli pozwalają na to warunki. Po opracowaniu szkliwa i marginesu zębiny do opracowania ściany dokomorowej, szczególnie w ubytkach głębokich, stosowane są wydrążacze ręczne. Zazwyczaj dwa rozmiary pozwalają na wstępne i szczegółowe opracowanie całego ubytku. W odróżnieniu od tradycyjnego wiertła praca wydrążaczem pozwala na stałe kontrolowanie stopnia twardości opracowywanej tkanki. W początkowym okresie pracy podejmowana była próba ostatecznego opracowania wiertłem różyczkowym, jednak po wielokrotnej weryfikacji uznano takie postępowanie za nieuzasadnione. Opracowanie maszynowe kontynuowane bywa jednak w przypadku dostępu trudnego technicznie. Bez względu jednak na metodę ostatecznego opracowania, każdorazowo wymagane jest staranne weryfikowanie całego ubytku przed podjęciem jego wypełniania. W prezentowanych poniżej przypadkach pokazane zostało zastosowanie ręcznych wydrążaczy (Neos Vanadium Excavators, Kerr) podczas leczenia ubytków u młodej pacjentki.
Opis przypadku
Pierwsza wizyta
Pacjentka, będąca pod opieką od blisko dwunastu lat, zgłosiła się na wizytę z powodu pojawiających się dolegliwości bólowych. Wizyty kontrolne bywają zaniedbywane, a motywacją do podjęcia leczenia są zazwyczaj rozległe ubytki lub ból utrudniający jedzenie słodyczy. Obecnie pełnoletnia pacjentka tłumaczy zaniedbania studiami w oddalonym o blisko 100 km mieście i poważnym ograniczeniem, jakim są codzienne dojazdy. Badaniem stomatologicznym stwierdzono obecność licznych nowych ubytków próchnicowych i uszkodzenia wykonanych wcześniej wypełnień (zdj. 1).
Za pierwszoplanowe uznano leczenie zębów 23 i 24, w których stwierdzono objawy próchnicy. Widoczne białe podminowanie szkliwa 23 i ciemniejszy cień w 24 nie budziły wątpliwości (zdj. 2). Opracowanie rozpoczęto na powierzchni podniebiennej 23, a następnie odłamano szkliwo na powierzchni stycznej (zdj. 3).
Po potwierdzeniu obecności ubytku w zębie 24 został on otwarty od strony bliższej, a następnie żującej. Jak ukazuje to zdjęcie, rozwojowi ubytków sprzyjała budowa korony zęba 24 – z dużym, trudnym do oczyszczania zagłębieniem na powierzchni bliższej (zdj. 4).
Do usunięcia zębiny próchnicowej zastosowano ekskawator. Pacjentka podczas tego zabiegu nie zgłaszała żadnych doznań (zdj. 5).
Ostateczne opracowanie pobrzeża przeprowadzono diamentową kulką osadzoną w wiertarce turbinowej. Pozwalał na to „otwarty” kształt ubytków (zdj. 6). Opracowaniu z intensywnym chłodzeniem towarzyszyło pojawienie się reakcji ze strony miazgi zęba 23. Jako pierwszy wypełniano ubytek w zębie 24. Decyzja podyktowana była koniecznością starannej weryfikacji ukształtowania pobrzeża na ścianie dodziąsłowej. Po osadzeniu kształtki SuperMat (Kerr) i uszczelnieniu klinem drewnianym ubytek wytrawiono selektywnie, zwiększając zakres aplikacji wytrawiacza w celu jednoczasowego uszczelnienia bruzdy centralnej (zdj. 7). Po usunięciu wytrawiacza naniesiony został system łączący OptiBond SoloPlus (Kerr) (zdj. 8).
Po wypełnieniu ubytku i ostatecznej polimeryzacji materiału usunięto klin i kształtkę. Zastosowany podczas aplikacji materiału złożonego manewr odciągnięcia paska formówki zapewnił idealną adaptację w rejonie przydziąsłowym, ale również powstanie niewielkiej „nadmiarowości” wypełnienia. Pozostawienie wypełnienia w uzyskanym kształcie nie stanowi zagrożenia, ale zaburza proporcję pierwotnej wielkości koron zębów 23 i 24 (zdj. 9). Powstałą modyfikację kształtu przewidziano i zaplanowana była jej korekta, której dokonano przy użyciu sekwencji krążków ściernych (OptiDisc, Kerr). Głęboki ubytek w zębie 23, przy relatywnie młodym wieku pacjentki, skłonił do zastosowania materiału podkładowego na ścianie dokomorowej. Dyskusja o celowości stosowania materiałów podkładowych wzbudza wiele emocji, a doniesienia napotykane w piśmiennictwie wskazują nawet na dokonywanie bezpośredniego pokrycia miazgi. Uznając jednak niepodważalne dowody na szkodliwe działanie monomerów i składników materiałów złożonych, skłoniono się do stosowania odpowiednio dobranych materiałów podkładowych. Zastosowanie jakiejkolwiek formy materiałów kompozytowych bądź kompomerowych byłoby sprzeczne z tymi założeniami. Materiały na bazie Ca(OH)2 charakteryzuje niska stabilność, zatem preparatem z wyboru jest MTA (ang. mineral trioxide aggregate). Dostępny obecnie materiał MTA Plus (Chema-Elektromet) charakteryzuje łatwość zarabiania i stabilność. Czas wiązania pozostawia jeszcze nieco do życzenia, ale ten etap można z powodzeniem zmodyfikować. W prezentowanym przypadku do pośredniego pokrycia miazgi zastosowano przygotowany ex tempore preparat MTA Plus (zdj. 10). Materiał naniesiono na ścianę dokomorową i delikatnie dociśnięto kuleczką watki. Na powierzchnię MTA naniesiono z niewielkim nadmiarem samoadhezyjny materiał kompozytowy Vertise Flow (Kerr). Po weryfikacji zasięgu utwardzono Vertise Flow światłem lampy (zdj. 11). Uzyskanie optymalnej adhezji wymaga wcierania materiału w powierzchnię, w tym przypadku wymuszone było ograniczenie się wyłącznie do naniesienia tworzywa na podłoże. W praktyce można wykonać aplikację dwuetapowo, gdzie pierwsza cienka warstwa zabezpieczy MTA, a druga będzie już zastosowana całkowicie zgodnie z zaleceniami producenta. Autor ograniczył się do jednowarstwowej aplikacji, a uzyskane połączenie materiału Vertise Flow zapewniło stworzenie stabilnej mechanicznie warstwy podkładu przy nadal plastycznym MTA w części dokomorowej. Dalszy etap to osadzenie kształtki, którą ustabilizowano
klinem (zdj. 12). Po wytrawieniu i nałożeniu systemu łączącego, analogicznie jak w zębie 24, wypełniono ubytek materiałem Herculite XRV Ultra (Kerr). Pragnąc zapewnić kompleksowe bezpieczeństwo leczonych zębów, podjęto jednoczasowe zabiegi na powierzchniach wargowych i stycznych, obejmujące naprawę wypełnienia w zębie 23 na powierzchni bliższej i 25 na powierzchni wargowej oraz wypełnienie ubytku niepróchnicowego na powierzchni wargowej kła (widoczny na zdj. 1 i 14). Wypolerowano wypełnienie klasy V w zębie 24. Po opracowaniu i weryfikacji warunków zgryzowych zęby pokryto lakierem profilaktycznym Duraphat (zdj. 15).
Pacjentka zmęczona, ale zadowolona ustaliła termin następnej wizyty.
Druga wizyta
Kolejnym etapem było leczenie zęba 46 (zdj. 17). Widoczne od strony powierzchni żującej zacienienie ujawniało się znacznie bardziej podczas oglądania powierzchni bliższej (zdj. 18). Krwawienie brodawki i strzępienie nitki to tylko dodatkowe symptomy utraty ciągłości tkanek i zalegania resztek drażniących przyzębie.
Ubytek otwierano od powierzchni żującej, zachowując ścianę szkliwa, które odłamano przy użyciu instrumentu ręcznego (zdj. 19).
Pobrzeże opracowano pilnikiem osadzonym w skalerze (zdj. 20). Usuwanie zębiny zmienionej próchnicowo wykonano wydrążaczami ręcznymi (zdj. 21 i 22).
Po osadzeniu i ustabilizowaniu matrycy ubytek wypełniono materiałem Herculite Ultra z systemem łączącym
OptiBond SoloPlus (zdj. 23). Po usunięciu kształtki wypolerowano powierzchnię materiału, usuwając niewielkie nadmiary w rejonie listwy szkliwnej (zdj. 24).
Zweryfikowano warunki zwarciowe przy użyciu kalki 100-mikronowej (zdj. 25), a następnie zaaplikowano wytrawiacz na powierzchnię żującą zęba 46 (zdj. 26).
Wypłukano wytrawiacz i osuszono, a następnie uszczelniono bruzdy i naprawiono wypełnienia z zastosowaniem materiału Vertise Flow (zdj. 27). Po weryfikacji zwarcia zęby pokryto lakierem Duraphat (zdj. 28).
Należy podkreślić, że stosowanie lakieru profilaktycznego o tak wysokim stężeniu fluoru (22 600 ppm) wymaga kontroli częstości aplikacji. W prezentowanym przypadku druga aplikacja wyczerpywała zakres stosowania preparatu w tym cyklu leczenia, nawet przy ilości lakieru ograniczonej do fragmentu jednego łuku zębowego.
Podsumowanie
Prezentowany przypadek dokumentuje możliwości, jakie oferuje współczesna stomatologia. Połączenie nowych doskonałych rozwiązań i materiałów z udokumentowanymi, może wyglądającymi archaicznie, ale bezpiecznymi i wydajnymi metodami pracy stwarza większe szanse na uzyskanie trwałych efektów terapii. Warto pamiętać, że zgodnie z pracami Lalonda (1974 r.) zaledwie w 10% postępowanie lecznicze wpływa na występowanie i przebieg próchnicy. Warto jednak zatroszczyć się, aby ten niewielki fragment (te nasze 10%) emanował na pozostałe, skłaniając pacjentów do współpracy i troski o uzębienie. Wyleczenie objawów choroby w postaci obturacji ubytków nie eliminuje przyczyn jej powstania, ale wsparcie odpowiednią profilaktyką i życzliwe uświadamianie mogą istotnie poprawić rokowanie.
