Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

2 czerwca 2022

NR 68 (Maj 2022)

Wypełnienia rozległych ubytków przy użyciu materiału kompozytowego typu bulk fill

0 246

O KONSYSTENCJI ZALEŻNEJ OD TEMPERATURY

Bezpośrednie rekonstrukcje kompozytowe zębów bocznych stanowią obecnie bardzo skuteczny element spektrum terapeutycznego w nowoczesnej stomatologii odtwórczej. Dobrą skuteczność tej metody leczenia w poddawanym dużym obciążeniom zwarciowym odcinku bocznym udokumentowano w wielu badaniach klinicznych. Wypełnienia te są zazwyczaj wykonywane skomplikowaną techniką warstwową. Na rynku istnieje jednak ogromne zapotrzebowanie na najprostsze, szybkie i dzięki temu oszczędne w zakładaniu materiały kompozytowe typu bulk fill do zębów bocznych. Nowością w tej grupie materiałów są kompozyty typu bulk fill z możliwością termicznej zmiany konsystencji.

W ostatnich latach nieustannie poszerzano wskazania do wykonywania wypełnień z materiałów kompozytowych na bazie żywic techniką bezpośrednią. Wynika to z rozwoju technologii materiałów kompozytowych i związanych z nimi systemów łączących, a także z optymalizacji protokołów postępowania klinicznego w stomatologii adhezyjnej [1–14]. Dzisiaj materiały kompozytowe aplikowane bezpośrednio z użyciem systemów łączących na bazie żywic stają się dla wielu lekarzy stomatologów metodą pierwszego wyboru w odbudowie tkanek w zębach bocznych, nawet w przypadku rozległych ubytków w okolicach poddawanych działaniu sił żucia [9, 12, 15–17].

POLECAMY

Jak dotąd aplikację warstwową uważa się za złoty standard przy zakładaniu światłoutwardzalnych materiałów kompozytowych [18]. Zasadniczo konwencjonalne materiały kompozytowe aplikuje się warstwami o grubości maksymalnie 2 mm, co wynika z ich szczególnych właściwości związanych z polimeryzacją oraz ograniczoną głębokością wiązania. Każdą warstwę polimeryzuje się oddzielnie przez 10–40 s, w zależności od natężenia światła stosowanej lampy polimeryzacyjnej oraz koloru i stopnia przezierności danego materiału, a także rodzaju i stężenia systemu fotoinicjatorów w materiale kompozytowym [19]. Grubsze warstwy tych konwencjonalnych materiałów kompozytowych nie polimeryzują jednak w prawidłowy sposób, co prowadzi do słabych właściwości mechanicznych i biologicznych [20–22].

Szczególnie w przypadku rozległych ubytków w odcinku bocznym konwencjonalna technika warstwowa może być procedurą bardzo czasochłonną i skomplikowaną, wrażliwą na błędy techniczne [23]. To dlatego wielu lekarzy dentystów szuka alternatywy dla tej złożonej techniki wielowarstwowej aplikacji, aby móc wykonywać bezpośrednie odbudowy kompozytowe w krótszym czasie i dzięki temu w sposób bardziej ekonomiczny, a zarazem bezpieczniejszy [24–27]. W odpowiedzi na rosnące zapotrzebowanie na większą wydajność opracowano w ostatnich latach materiały kompozytowe typu bulk fill. Materiały te można wprowadzać do ubytku, wykorzystując uproszczony protokół aplikacji, w warstwach o grubości 4–5 mm, przy krótkim czasie polimeryzacji, wynoszącym w przypadku stosowania lamp polimeryzacyjnych wysokiej mocy 10–20 s na każdą warstwę [19, 24, 28–31].

Kompozyty typu bulk fill są zwykle dostępne w dwóch wersjach, wymagających różnych technik aplikacji: 

  • materiały kompozytowe typu bulk fill o niskiej gęstości, płynne, dobrze zapływające w dno ubytku i do jego ścian, optymalnie zwilżające wewnętrzne załamania powierzchni preparacji. Te płynne kompozyty typu bulk fill należy zabezpieczyć na powierzchni okluzyjnej dodatkową warstwą pokrywającą (o grubości 2 mm), wykonaną ze standardowego kompozytu hybrydowego przeznaczonego do wykonywania wypełnień w odcinkach bocznych poddawanych obciążeniom [23, 32, 33], ponieważ płynne kompozyty typu bulk fill mają zmniejszoną zawartość wypełniacza i zawierają stosunkowo duże cząstki wypełniacza dla zmniejszenia naprężeń polimeryzacyjnych. W efekcie mają jednak gorsze właściwości mechaniczne i estetyczne w porównaniu do konwencjonalnych kompozytów hybrydowych, np. mniejszy moduł sprężystości, mniejszą odporność na ścieranie, większą szorstkość powierzchni i gorsze możliwości polerowania [19, 34–38]. Dodatkowo pokrywająca warstwa pozwala na czynnościowe uformowanie struktur anatomicznych powierzchni okluzyjnej, co byłoby bardzo trudne albo wręcz niemożliwe do osiągnięcia przy użyciu płynnego materiału kompozytowego;
  • kompozyty typu bulk fill o standardowej lub wysokiej gęstości, umożliwiające formowanie, które mogą sięgać powierzchni okluzyjnej i nie wymagają pokrywania dodatkową warstwą. Nie ma zatem potrzeby stosowania dodatkowego materiału kompozytowego. 

Materiały kompozytowe typu bulk fill obu typów pozwalają na pracę warstwami o grubości 4–5 mm dzięki zoptymalizowanej głębokości polimeryzacji. To oznacza, że materiały kompozytowe typu bulk fill o dużej gęstości można nakładać pojedynczą warstwą, o ile głębokość ubytku jest nie większa niż głębokość polimeryzacji materiału. W przypadku wypełniania głębszych ubytków albo stosowania wariantów płynnych materiałów kompozytowych typu bulk fill wymaga to zawsze dwufazowego postępowania z dodatkową warstwą kompozytu. Pod względem technicznym współczesne kompozyty typu bulk fill, umożliwiające uproszczoną odbudowę zębów bocznych, nie są w pełni materiałami pozwalającymi na jednoczasowe wypełnienie całego ubytku, ponieważ szczególnie ubytki w obrębie powierzchni stycznych sięgają na głębokość przekraczającą maksymalną głębokość polimeryzacji tych materiałów (4–5 mm) [39, 40].

Materiał kompozytowy VisCalor bulk 

Nowe podejście prezentuje materiał kompozytowy typu bulk fill VisCalor bulk o konsystencji zależnej od temperatury (VOCO, Cuxhaven). W temperaturze pokojowej i temperaturze ciała jest to materiał kompozytowy o dużej gęstości. Ulega on przemianie do konsystencji płynnej na skutek podgrzania do temperatury 68°C w podgrzewaczu do kompozytów albo w specjalnym dozowniku z funkcją podgrzewania (technologia termicznej regulacji konsystencji). Po podgrzaniu materiał doskonale zapływa i adaptuje się do ścian ubytku. Doskonałe zwilżanie obserwuje się nawet w wąskich przestrzeniach ubytku i w obrębie podcieni, a także wewnętrznych krawędzi załamania powierzchni. Ułatwia to nanoszenie materiału odtwórczego do ubytku. Materiał VisCalor bulk wraca w krótkim czasie do temperatury ciała, kiedy wejdzie w kontakt z zębem, odzyskując w ten sposób gęstą konsystencję umożliwiającą modelowanie. Materiał VisCalor bulk łączy zatem zdolność do zapływania materiałów kompozytowych o niskiej gęstości podczas aplikacji z możliwością modelowania typową dla materiałów kompozytowych o dużej gęstości w ramach jednego kompozytowego materiału odtwórczego. Dzięki temu, że cały ubytek można wypełnić jednym materiałem kompozytowym, daje to oszczędność czasu w porównaniu do łączenia płynnego i formowalnego materiału kompozytowego. 

Materiałem VisCalor bulk można pracować w warstwach o grubości do 4 mm. Jest on dostępny w czterech odcieniach (kolor uniwersalny, A1, A2, A3). Jego skurcz polimeryzacyjny wynosi objętościowo 1,44% przy jednoczesnych niskich naprężeniach skurczowych (4,6 MPa). Wytrzymałość na zginanie tego materiału to 164 MPa, wykazuje on zatem wysoką stabilność mechaniczną. Materiał VisCalor bulk zapewnia dobrą stabilność koloru i właściwości mechanicznych dzięki niskiemu wchłanianiu wody. Kapsułka do aplikacji kończy się wąską, giętką kaniulą, która pozwala na idealną bezpośrednią aplikację kompozytu o konsystencji zależnej od temperatury w obrębie trudno dostępnych i wąskich fragmentów ubytku. 

Prezentacja przypadku klinicznego

59-letnia pacjentka zgłosiła się do naszego gabinetu dentystycznego z prośbą o wymianę wypełnienia amalgamatowego w prawym pierwszym zębie trzonowym szczęki (zdj. 1). 

Podczas badania klinicznego stwierdzono wrażliwość zęba na zimno oraz brak niekorzystnej reakcji podczas opukiwania. W porozumieniu z pacjentką i po omówieniu możliwych alternatywnych metod odbudowy oraz kosztów leczenia pacjentka zdecydowała się na odbudowę bezpośrednią techniką bulk fill z użyciem materiału VisCalor bulk (VOCO GmbH, Cuxhaven).

Leczenie rozpoczęto od dokładnego oczyszczenia przeznaczonego do leczenia zęba z zewnętrznych złogów za pomocą bezfluorowej pasty profilaktycznej oraz gumki. Przed założeniem koferdamu dobrano kolor w stosunku do wilgotnego zęba. Po zastosowaniu miejscowego znieczulenia ostrożnie usunięto stare wypełnienie amalgamatowe, zachowując pozostałe tkanki twarde (zdj. 2). 

Zdj. 1. Stan przed leczeniem: stare wypełnienie amalgamatowe w prawym pierwszym zębie trzonowym szczęki (zdjęcie wykonane z wykorzystaniem lusterka wewnątrzustnego)


Zdj. 2. Sytuacja po ostrożnym usunięciu starego wypełnienia


Zdj. 3. Po usunięciu tkanek próchnicowych dokończono preparację ubytku za pomocą drobnoziarnistych wierteł diamentowych 

Po usunięciu tkanek próchnicowych opracowano ubytek i wykończono go drobnoziarnistym wiertłem diamentowym (zdj. 3). Następnie odizolowano ząb za pomocą koferdamu (zdj. 4). Do ograniczenia obszaru ubytku zastosowano metalową formówkę (zdj. 5). 

Na potrzeby przygotowania tkanek twardych zęba do łączenia adhezyjnego wybrano uniwersalny system łączący Futurabond M+ (VOCO). Futurabond M+ to współczesny uniwersalny jednobuteleczkowy system łączący, kompatybilny ze wszystkimi popularnymi, stosowanymi obecnie technikami kondycjonowania i strategiami adhezyjnymi (różne sposoby wykorzystania): techniką samowytrawiania bez użycia kwasu fosforowego oraz obiema technikami kondycjonowania metodą „wytraw i wypłucz” z użyciem kwasu fosforowego (selektywnym wytrawianiem szkliwa kwasem fosforowym oraz całkowitym wytrawianiem szkliwa i zębiny kwasem fosforowym). W przypadku tych uniwersalnych systemów łączących wstępne kondycjonowanie szkliwa za pomocą kwasu fosforowego (wybiórcze wytrawianie szkliwa) sprzyja lepszej adhezji [41–43]. W przeciwieństwie do wcześniejszych, tradycyjnych samotrawiących systemów adhezyjnych nowe uniwersalne systemy łączące działają niezależnie od wytrawiania zębiny kwasem fosforowym [44–48]. Możliwość modyfikacji protokołu aplikacji tych uniwersalnych systemów łączących w ostatniej chwili, bez zmiany materiału łączącego, zmniejsza wrażliwość na błędy techniczne i daje dentyście niezbędną swobodę reagowania w sposób elastyczny na różne sytuacje kliniczne (np. zębina blisko miazgi, ryzyko krwawienia dziąsła w sąsiedztwie itp.).

Zdj. 4. Izolacja pola zabiegowego za pomocą koferdamu


Zdj. 5. Założenie częściowej formówki


Zdj. 6. Wytrawianie szkliwa kwasem ortofosforowym w żelu (Vococid, VOCO)


Zdj. 7. Po 15 s dodatkowo naniesiono kwas fosforowy na zębinę, gdzie działał przez 15 s 


Zdj. 8. Stan po dokładnym wypłukaniu wytrawiacza i delikatnym osuszeniu ubytku powietrzem, bez przesuszenia zębiny


Zdj. 9. Wstępne kondycjonowanie tkanek zęba uniwersalnym systemem łączącym Futurabond M+ (VOCO), z użyciem miniszczoteczki (SingleTim, VOCO)


Zdj. 10. Staranne rozprowadzenie systemu adhezyjnego sprężonym powietrzem, wolnym od oleju

 

W tym przypadku klinicznym zastosowano technikę przygotowania do adhezji metodą total etch z użyciem kwasu fosforowego. Na początek na 15 s naniesiono 35-proc. kwas fosforowy (Vococid, VOCO GmbH, Cuxhaven) na brzeg szkliwny (zdj. 6), po czym dodatkowo zastosowano go na zębinę na kolejnych 15 s (zdj. 7). 

Następnie dokładnie wypłukano ubytek przez 20 s, stosując aerozol wodno-powietrzny w celu usunięcia kwasu i strąconych pozostałości. Wreszcie delikatnie usunięto nadmiary wilgoci z ubytku strumieniem powietrza, unikając przesuszenia zębiny (zdj. 8). 

Naniesiono dużą ilość systemu łączącego Futurabond M+ i szczodrze rozprowadzono go po powierzchni ubytku za pomocą szczoteczki microbrush (zdj. 9). 

Konieczne jest dostateczne pokrycie wszystkich obszarów ubytku preparatem adhezyjnym. Po co najmniej 20 s dokładnego wcierania systemu łączącego w powierzchnię zęba starannie odparowano rozpuszczalnik z systemu łączącego przy użyciu suchego, bezolejowego sprężonego powietrza, aż do uzyskania lśniącej, nieruchomej warstwy systemu łączącego (zdj. 10). 

Następnie polimeryzowano system łączący światłem przez 10 s (zdj. 11).

W wyniku tego uzyskano błyszczącą powierzchnię ubytku, równomiernie pokrytą systemem łączącym (zdj. 12).

Zdj. 11. Polimeryzacja światłem systemu łączącego przez 10 s


Zdj. 12. Lśniąca powierzchnia ubytku oznacza równomierne pokrycie zębiny i szkliwa systemem łączącym


Zdj. 13. Kompozyt VisCalor bulk (VOCO) o konsystencji zależnej od temperatury podgrzano w podgrzewaczu do kompozytów (Caps Warmer, VOCO) w temperaturze 68°C



Zdj. 14. Wąska, giętka kaniula kapsułek VisCalor bulk ułatwia bezpośrednie nałożenie materiału kompozytowego, nawet w miejscach trudno dostępnych i w wąskich ubytkach

Należy to dokładnie sprawdzić przed nałożeniem materiału odtwórczego, ponieważ wszelkie okolice o matowym wyglądzie wskazują na niedostateczną ilość systemu łączącego naniesionego w danym miejscu. W najgorszym razie może to prowadzić do zmniejszonej siły adhezji wypełnienia w tych okolicach, a jednocześnie niezadowalającego uszczelnienia zębiny, co może być przyczyną utrzymującej się nadwrażliwości pozabiegowej w żywych zębach. Tego powikłania, które często wymaga wymiany świeżo wykonanego wypełnienia adhezyjnego, można zazwyczaj uniknąć poprzez staranne przestrzeganie protokołu adhezji. Jeśli ocena wzrokowa wykaże obecność takich matowych obszarów, niepokrytych lub niedostatecznie pokrytych systemem adhezyjnym, wybiórczo aplikuje się ponownie w tych miejscach system łączący dla uzyskania optymalnej warstwy adhezyjnej. 

Kompozyt VisCalor bulk (VOCO, Cuxhaven) o konsystencji zależnej od temperatury podgrzano w podgrzewaczu do kompozytów (Caps Warmer, VOCO, Cuxhaven) w temperaturze 68°C (zdj. 13). 

Wąska, giętka kaniula kapsułek VisCalor bulk ułatwia bezpośrednią aplikację materiału kompozytowego nawet w trudno dostępnych i wąskich fragmentach ubytków (zdj. 14). 

Ubytek wypełniono do połowy wysokości pierwszą warstwą materiału (maksymalna grubość warstwy 4 mm). Mała gęstość materiału po podgrzaniu zapewnia doskonałą adaptację materiału kompozytowego typu bulk fill do ścian ubytku (zdj. 15 i 16). 

Zdj. 15. Ubytek wypełniono do połowy wysokości pierwszą warstwą podgrzanego materiału kompozytowego VisCalor bulk (maksymalna grubość warstwy 4 mm)


Zdj. 16. Mała gęstość VisCalor bulk po podgrzaniu zapewnia doskonałą adaptację materiału typu bulk-fill do ścian ubytku


Zdj. 17. Polimeryzacja światłem materiału odtwórczego przez 20 s (natężenie światła > 1000 mW/cm²)


Zdj. 18. Kolejną warstwą materiału VisCalor bulk całkowicie wypełniono pozostałą część ubytku (maksymalna grubość warstwy 4 mm), stosując technikę bulk fill

Pierwszą warstwę kompozytu utwardzano następnie przez 20 s lampą polimeryzacyjną o dużej mocy (natężenie światła > 1000 mW/cm²; zdj. 17). 

Kolejną warstwą materiału VisCalor bulk całkowicie wypełniono pozostałą część ubytku (maksymalna grubość warstwy 4 mm), stosując technikę bulk fill (zdj. 18).

Drugą warstwę materiału kompozytowego ponownie polimeryzowano światłem przez 20 s (zdj. 19). 

Po zdjęciu metalowej formówki sprawdzono wypełnienie pod kątem niedoskonałości (zdj. 20).

Przeprowadzono dodatkowe cykle polimeryzacji po 10 s od strony mezjalno-językowej (zdj. 21) i mezjalno-policzkowej (zdj. 22) w okolicy odbudowy ściany stycznej, szczególnie w okolicy brzegu dziąsłowego, tak aby zapewnić dostateczną polimeryzację wszystkich obszarów, które były wcześniej zasłonięte metalowym paskiem formówki.

Zdj. 19. Polimeryzacja światłem materiału odtwórczego przez 20 s (natężenie światła > 1000 mW/cm²)


Zdj. 20. Po zdjęciu metalowej formówki sprawdzono wypełnienie pod kątem niedoskonałości


Zdj. 21. Dodatkowy cykl polimeryzacji światłem przez 10 s od strony mezjalno-językowej w części dodziąsłowej odbudowy ściany stycznej


Zdj. 22. Dodatkowy cykl polimeryzacji światłem przez 10 s od strony mezjalno-przedsionkowej w części dodziąsłowej odbudowy ściany stycznej


Zdj. 23. Efekt ostateczny: bezpośrednie wypełnienie z materiału kompozytowego VisCalor bulk dobrze wtapia się w otaczające tkanki twarde zęba

Po zdjęciu koferdamu wykończono anatomiczne szczeliny i bruzdy na powierzchni zwarciowej za pomocą drobnoziarnistego wiertła diamentowego w kształcie gruszki. Następnie w ramach kolejnego etapu standardowej sekwencji wykańczania wypełnienia zastosowano drobnoziarniste wiertło diamentowe w kształcie płomyka do wykończenia wypukłości guzków i trójkątnych krawędzi. Po usunięciu przeszkód zwarciowych i dopasowaniu zwarcia w warunkach statycznych i dynamicznych uformowano i wstępnie wypolerowano dostępne części powierzchni stycznej krążkami ściernymi. Wykorzystanie impregnowanych diamentami polerek do materiałów kompozytowych (Dimanto, VOCO, Cux-haven) pozwoliło uzyskać satynowo-matowe, połyskujące wykończenie powierzchni wypełnienia. Następny etap stanowiło polerowanie na wysoki połysk za pomocą tych samych polerek Dimanto przy zmniejszonym nacisku w celu uzyskania optymalnej lustrzanej powierzchni materiału odtwórczego. Na zdj. 23 przedstawiono gotowe wypełnienie z kompozytu typu bulk fill, wykonane w technice bezpośredniej, odbudowujące początkowy kształt zęba, z anatomicznie i czynnościowo uformowaną powierzchnią zwarciową, fizjologicznie ukształtowaną powierzchnią styczną oraz doskonałym wyglądem estetycznym.

Na zakończenie leczenia naniesiono na ząb lakier fluorkowy (Bifluorid 12, VOCO, Cuxhaven) za pomocą aplikatora gąbkowego. 

Podsumowanie

Materiały do obudowy bezpośredniej na bazie kompozytów będą w nadchodzących latach nadal nabierać coraz większego znaczenia. Takie wypełnienia stanowią potwierdzoną naukowo możliwość ostatecznej odbudowy o wysokiej jakości w odcinkach bocznych, poddawanych działaniu sił żucia. Ich niezawodność została udokumentowana w piśmiennictwie [11, 49–55]. Wyniki obszernej analizy wykazały, że roczny odsetek utraty wypełnień kompozytowych w odcinku bocznym wykonanych techniką bezpośrednią (2,2%) nie różni się statystycznie od wypełnień amalg...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy