Wypełnianie kanałów korzeniowych – metoda kondensacji pionowej ciepłej gutaperki i metoda iniekcyjna

Metoda kondensacji pionowej ciepłej gutaperki

Metoda pionowej kondensacji ćwieków gutaperkowych, znana również pod nazwą kondensacji wierzchołkowej, została opracowana i upowszechniona przez Herberta Schildera w latach 60. XX w. Jako prekursor metody termicznej zwrócił on szczególną uwagę na konieczność szczelnego, trójwymiarowego wypełnienia systemu kanałów korzeniowych i opisał w 1967 r. wierzchołkową kondensację ciepłej gutaperki, która umożliwiła wniknięcie materiału wypełniającego do delty korzeniowej oraz do kanałów bocznych. Opisana przez Schildera metoda polega na stopniowej kondensacji podgrzanych ćwieków gutaperkowych w kierunku pionowym. Obecnie metoda cieszy się nadal dużą popularnością i jest stosowana z różnymi modyfikacjami. W technice kondensacji pionowej ciepłej gutaperki zaleca się stosowanie niestandardowych ćwieków gutaperkowych lub ćwieków o zwiększonej stożkowatości. 

W pierwszym etapie pracy gutaperka jest uplastyczniana i kondensowana pionowo, począwszy od przykoronowego ujścia, a skończywszy na okołowierzchołkowym odcinku kanału. Po wypełnieniu fragmentu kanału sąsiadującego z otworem fizjologicznym następuje drugi etap obturacji, w którym kolejno dodawane kawałki ćwieków gutaperkowych są uplastyczniane i kondensowane aż do całkowitego zamknięcia kanału w części koronowej. Przed przystąpieniem do zabiegu bardzo ważne jest właściwe dopasowanie upychadeł endodontycznych oraz przenośników ciepła (specjalnych końcówek aparatów, takich jak np. Endotec, Touch’n Heat, System B). Przenośnik ciepła służy do uplastycznienia i usunięcia fragmentu ćwieka gutaperkowego. Za pomocą upychadeł endodontycznych kondensuje się uplastycznioną gutaperkę, kompensując przy tym skurcz pojawiający się przy ochładzaniu materiału (gutaperki). Pierwszy plugger należy dopasować do 1/3 przykoronowej części kanału, następny należy wprowadzić kilka milimetrów głębiej w kierunku wierzchołkowym, a ostatni plugger powinien osiągnąć głębokość 4–5 mm krótszą od długości roboczej. Największą średnicę ma plugger używany w 1/3 przykoronowej części kanału, a najcieńsze instrumenty są wprowadzane w 1/3 przywierzchołkowej kanału. Podczas dopasowania pluggerów należy pamiętać, aby wspomniane narzędzia pokrywały jak największą powierzchnię wypełnienia na określonych poziomach kanału, ale nie opierały się o ściany jamy zęba. Zbyt małe upychadła – zamiast kondensować materiał – zagłębiają się w miękką masę gutaperki, tworząc niewypełnione przestrzenie. Zbyt duże pluggery mogą natomiast doprowadzić do pęknięcia/złamania korzenia.

Podczas procedury wypełniania ważne jest właściwe dopasowanie pluggerów oraz źródło ogrzewania nośników ciepła. Pierwotnie ogrzewano przenośniki ciepła nad płomieniem palnika gazowego, co jednak nie dawało możliwości precyzyjnego kontrolowania temperatury. Ogrzewane w ten sposób rozpychacze mogły w krótkim czasie osiągnąć temperaturę 400°C, jednak podczas przenoszenia do kanału szybko się ochładzały, co umożliwiało przyklejanie gutaperki do nośnika i wyciąganie jej z jamy zęba. Aby rozwiązać ten problem, stworzono specjalne urządzenia: Endotec oraz Touch’n Heat, posiadające własne źródło ciepła i odpowiednią końcówkę do uplastyczniania gutaperki. Przenośnik ciepła w bezprzewodowym urządzeniu Endotec osiąga w ciągu 5 sekund temperaturę około 170°C, która jest regulowana termostatycznie i utrzymuje się na stałym poziomie przez cały czas dopływu prądu. Po wyłączeniu aparatu końcówka ochładza się do temperatury otoczenia w ciągu kilku sekund. Na tej samej zasadzie co Endotec działa urządzenie Touch’n Heat, które jest o tyle ulepszone, że ma regulator temperatury w skali od 1 do 10. Obecnie do dyspozycji są nowsze, bardziej ergonomiczne urządzenia, które można wykorzystać m.in. do kondensacji pionowej ciepłej gutaperki. Przedstawicielami nowszej generacji urządzeń są m.in. System B oraz Elements Obturation Unit i Calamus. Dwa ostatnie urządzenia mogą być wykorzystywane zarówno do kondensacji pionowej ciepłej gutaperki, jak i wypełniania kanałów termiczną metodą iniekcyjną i metodą płynnej fali ciepła.

Wypełnianie kanałów metodą kondensacji pionowej ciepłej gutaperki

Zalecane urządzenia i materiały

• urządzenie do termicznego uplastycznienia i podgrzania gutaperki, np. Elements Obturation Unit (SybronEndo), Calamus (Dentsply Maillefer),
• końcówki/przenośniki ciepła wspomnianego wyżej urządzenia (o odpowiedniej średnicy i stożkowatości),
• upychadła endodontyczne, np. upychadła Buchanana, upychała Schildera, upychadła S-Kondensery, 
• ćwieki gutaperkowe,
• uszczelniacz,
• linijkę endodontyczną,
• sączki papierowe.

Schemat postępowania w metodzie kondensacji pionowej ciepłej gutaperki 

• Dopasowanie do kanału korzeniowego końcówki przenośnika ciepła oraz pluggerów (upychadeł) endodontycznych.
• Dopasowanie ćwieka gutaperkowego do kanału korzeniowego – ćwiek po wprowadzeniu na długość roboczą powinien bardzo dobrze klinować się w kanale korzeniowym. Niektórzy autorzy proponują skrócenie (przycięcie) wierzchołka ćwieka o około 0,5 mm, co ma zmniejszyć ryzyko przepchnięcia materiału do tkanek okołowierzchołkowych. 
• Przygotowanie uszczelniacza.
• Wprowadzenie uszczelniacza do kanału, np. za pomocą sączka papierowego lub na ćwieku głównym.
• Osadzenie ćwieka gutaperkowego w kanale korzeniowym.
• Usunięcie fragmentu ćwieka na wysokości przykoronowego ujścia kanału (zęby wielokanałowe) lub na wysokości połączenia szkliwno-cementowego (zęby jednokorzeniowe). Rozgrzaną (aktywowaną) końcówkę należy przyłożyć do ćwieka i usunąć fragment gutaperki. W następnym etapie (etapach) aktywowana końcówka przenośnika ciepła jest wprowadzana 3–4 mm w głąb ćwieka gutaperkowego. Po wyłączeniu funkcji ogrzewania końcówka jest usuwana z kanału wraz z fragmentem gutaperki.
• Pionowe kondensowanie ćwieka gutaperkowego pluggerem endodontycznym.
• Wprowadzenie końcówki przenośnika ciepła w głąb gutaperki (około 3–4 mm), a następnie usunięcie fragmentu ćwieka wraz z wycofywaną z jamy zęba końcówką.
• Pionowe kondensowanie ćwieka gutaperkowego upychadłem endodontycznym. 
• Wprowadzenie przenośnika ciepła w głąb ćwieka gutaperkowego, a następnie usunięcie fragmentu materiału (3–4 mm ćwieka) wraz z wycofywaną z jamy zęba końcówką.
• Pionowe kondensowanie ćwieka gutaperkowego pluggerem endodontycznym. Ostatni, najcieńszy plugger jest wprowadzany do 1/3 przywierzchołkowej części kanału.
• Wprowadzenie fragmentów ćwieka gutaperkowego do kanału, a następnie uplastycznienie go gorącą (aktywowaną) końcówką i kondensacja ręcznym upychaczem endodontycznym. Warstwa każdorazowo wprowadzanej gutaperki powinna być nie większa niż 3–4 mm. Procedurę trzeba powtarzać aż do momentu, gdy będzie wypełniony cały kanał.

Zamiast uplastyczniania kawałków ćwieków gutaperkowych, środkową i przykoronową część kanału można wypełnić metodą iniekcyjną (wstrzykiwania gutaperki). W pierwszym etapie pracy należy wykonać czynności opisane w punktach 1–11. Schemat postępowania w drugim etapie obturacji (wypełnienie środkowej i przykoronowej części kanału)
jest następujący:

1. Wprowadzenie igły ekstrudera do kanału, a następnie umieszczenie małej porcji rozgrzanej, płynnej gutaperki (około 3 mm).
2. Pionowa kondensacja gutaperki zimnym pluggerem.
3. Ponowne wprowadzenie małej porcji płynnej, plastycznej gutaperki i kondensowanie zimnym upychadłem endodontycznym. Procedurę należy powtarzać aż do momentu wypełnienia całego kanału korzeniowego. Tą metodę obturacji łączącą kondensację pionową ciepłej gutaperki z metodą iniekcyjną można nazwać hybrydową techniką wypełnienia kanałów korzeniowych. 

Metoda iniekcyjna, czyli metoda wstrzykiwania ciepłej gutaperki 

Pierwsze próby wstrzykiwania do jamy zęba podgrzanej gutaperki przeprowadzano przy użyciu odpowiednio skonstruowanych strzykawek. Yee i wsp. w 1977 r. opisali metodę obturacji, w której ogrzaną do temperatury 160°C gutaperkę umieszczano w kanale za pomocą strzykawki oraz srebrnej igły. W 1984 r. Michanowicz i Czonstkowsky opracowali system Ultrafil, w którym posługując się zmodyfikowaną strzykawką Peripress, wprowadzano do kanału gutaperkę o temperaturze 70°C. Temperatura, do której ogrzewana jest gutaperka w systemie Ultrafil, jest niższa niż w innych urządzeniach stosowanych w iniekcyjnych metodach obturacji. W tym systemie dostępne są trzy rodzaje gutaperki różniące się czasem twardnienia, lepkością oraz wielkością całkowitego skurczu. Gutaperka w białych (regular set) i niebieskich (firm set) opakowaniach (nabojach) jest przeznaczona do wypełniania kanałów tylko metodą wstrzykiwania, bez dodatkowej kondensacji zimnym upychaczem. Czas twardnienia gutaperki regular set wynosi aż 30 minut, a gutaperki firm set 4 minuty. Najszybciej, bo w ciągu 2 minut, twardnieje gutaperka endo set (w zielonych opakowaniach). 
Ma ona również największą lepkość oraz najmniejszą płynność w porównaniu z innymi rodzajami gutaperki systemu 
Ultrafil i może być kondensowana za pomocą zimnych upychadeł. 

Na początku lat 80. XX w. skonstruowano także prototyp innego systemu służącego do wypełniania kanałów płynną, ciepłą gutaperką pod nazwą Obtura I. W 1993 r. wyprodukowano nową, ulepszoną wersję tego urządzenia – Obtura II, a w 2004 r. – Obtura III. System Obtura II składa się z urządzenia podstawowego zapewniającego dopływ ciepła oraz podajnika-strzykawki z uchwytem pistoletowym, do którego wkręca się specjalne igły występujące w różnych rozmiarach. W urządzeniu Obtura I gutaperka była ogrzewana maksymalnie do 160°C, w systemie Obtura II lub III gutaperkę można ogrzać do 200°C. Igły aplikacyjne wielu urządzeń wykorzystywanych w opisywanej metodzie można delikatnie zaginać, tak aby łatwiej aplikować gutaperkę, np. kanałów zębów trzonowych. Należy jednak pamiętać, aby był to łagodny łuk krzywizny, nietamujący wypływającego materiału. Zagięta igła jest również bardziej podatna na złamanie.

Wypełnianie kanałów metodą iniekcyjną jest także możliwe przy wykorzystaniu urządzeń składających się zarówno z końcówki służącej do wstrzykiwania ciepłej gutaperki, jak i elektrycznie rozgrzewanego przenośnika ciepła (ang. heat
carier). Przykładem takich aparatów są m.in. Elements Obturation Unit (firmy Sybron Endo), E&Q Plus (firmy Meta, Korea), Calamus (firmy Dentsply Maillefer) oraz BeeFill 2 in 1 (firmy VDV). Należy przy tym zaznaczyć, że producenci w różny sposób rozwiązali postać i sposób rozgrzewania gutaperki. W niektórych urządzeniach gutaperka znajduje się w specjalnych nabojach-pojemnikach (tak jest np. w urządzeniu Elements Obturation Unit), w innych systemach gutaperka dostarczana jest w formie tzw. pałeczek i umieszczana jest w odpowiedniej komorze aparatu (tak jest m.in. w urządzeniu E&Q Master firmy Poldent).

Iniekcyjna technika obturacji jest szczególnie zalecana do wypełnienia kanałów o nieregularnym kształcie, np. zębów z resorpcją wewnętrzną zębiny, kanałów typu C, zębów wgłobionych itp. Ze względu na dość duże ryzyko niezmierzonego przemieszczenia materiału poza wierzchołek anatomiczny w tej metodzie, obecnie zaleca się łączenie metody iniekcyjnej z inną techniką wypełnienia, tzn. wypełnienie okolicy przywierzchołkowej kanału np. metodą kondensacji pionowej ciepłej gutaperki, a następnie wykorzystanie metody iniekcyjnej. Technika wstrzykiwania ciepłej gutaperki może być również stosowana dość bezpiecznie (tzn. bez ryzyka przepchnięcia gutaperki do tkanek okołowierzchołkowych) w kanałach zobliterowanych, gdy nie uda się udrożnić kanału lub po zamknięciu wierzchołka materiałem typu MTA (ang. mineral trioxide aggregate). Technika iniekcyjna bardzo dobrze sprawdza się również przy wypełnieniu kanałów zębów, w których w trakcie rozwoju doszło do zamknięcia wierzchołka twardą, zmineralizowaną barierą. 

Wypełnianie kanałów metodą wstrzykiwania ciepłej gutaperki (metodą iniekcyjną)

Zalecane urządzenia i materiały 

• urządzenie do temicznego uplastycznienia i podgrzania gutaperki, np. Obtura II, Elements Obturation Unit, Calamus,
• pojemniki z gutaperką lub gutaperka w formie pałeczek (w zależności od urządzenia/systemu),
• upychadła endodontyczne, np. upychadła Buchanana,  S-Kondensery,
• uszczelniacz,
• linijka endodontyczna,
• sączki papierowe.

Schemat wypełnienia kanałów metodą iniekcyjną

• Dopasowanie do długości i średnicy kanału upychadeł endodontycznych oraz końcówki aplikacyjnej (igły).
• Zamontowanie pojemnika z gutaperką (ewentualnie umieszczenie pałeczki gutaperki w specjalnym pojemniku zamontowanym w aparacie) w urządzeniu i włączenie funkcji grzania.
• Wprowadzenie na sączku uszczelniacza do kanału.
• Sprawdzenie, czy gutaperka swobodnie wypływa z kaniuli.
• Wprowadzenie do kanału igły aplikacyjnej na głębokość o 3–5 mm mniejszą od wyznaczonej długości roboczej i umieszczenie w kanale małej porcji plastycznej gutaperki (około 3–4 mm)*.
• Kondensowanie gutapeki ręcznym upychadłem endodontycznym. 
• Wprowadzenie do środkowej części kanału igły aplikacyjnej i deponowanie porcji rozgrzanej gutaperki.
• Kondensowanie gutaperki upychadłem endodontycznym.
• Wprowadzenie do przykoronowej części kanału igły aplikacyjnej i deponowanie porcji rozgrzanej gutaperki.
• Kondensowanie gutaperki upychadłem endodontycznym.