W latach 90. XX w. nieśmiało, później coraz częściej, dzisiaj głośno i otwarcie mówi się, że przyzębie ma niebagatelny wpływ na ogólny stan zdrowia. Przybywa dowodów na związek zapalenia przyzębia z RZS, zaostrzeniami choroby miażdżycowej (zawał mięśnia sercowego, udar niekrwotoczny mózgu) czy z pogorszeniem przebiegu cukrzycy insulinozależnej. Coraz mniej jest też wątpliwości dotyczących negatywnego wpływu zapalenia przyzębia u ciężarnej na przedwczesny poród i niską masę urodzeniową dziecka. Również implikacja stanu przyzębia w choroby dróg oddechowych, guzy jelita grubego, otyłość i inne patologie przestaje być zaskoczeniem.
POLECAMY
Skłania to do ustanowienia codziennej czynności dbania o higienę jamy ustnej w pozycji nie tylko profilaktyki zdrowia miejscowego (zębów i dziąseł), ale także zdrowia ogólnego. Stomatologów natomiast wskazuje jako partnerów lekarzy ogólnych, współuczestniczących w procesie zapobiegania, przebiegu i leczenia wielu schorzeń.
Jak periodontitis wpływa na zdrowie ogólne?
W proces chorobowy zapalenia przyzębia uwikłanych jest szereg bakterii i układ odpornościowy. Zmienione chorobowo kieszonki dziąsłowe (o łącznej powierzchni prawie 80 cm2) przekształcają się w miejsce łatwej penetracji najbardziej patologicznych drobnoustrojów oraz produkowanych przez otaczające zęby tkanki czynników zapalnych [interleukin (Il): Il-1 i Il-6, czynnika martwicy nowotworu alfa (ang. tumor necrosis factor alpha – TNF-α)] do krwiobiegu.
Drogą naczyń krwionośnych (przy udziale komórek dendrytycznych i innych fagocytów) odbywa się transport patologicznych bakterii po całym organizmie (przede wszystkim Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium spp). Celem ich są zastawki serca, płytki sklerotyczne w naczyniach krwionośnych, wnętrze torebek stawowych, układ pokarmowy (jelito grube), tkanka gruczołów piersiowych, trzustki, śledziony, łożysko, płyn owodniowy, układ oddechowy. Tam mogą one wywoływać wielorakie, niekorzystne efekty. Częstsze u osób z gingivitis lub periodontitis bakteriemie zainicjowane działaniem stomatologa (13–30% po naddziąsłowym skalingu, 75–85% po poddziąsłowym skalingu i rootplaningu) lub w konsekwencji codziennych czynności (3–72% po szczotkowaniu zębów) nie pozostają obojętne dla zdrowia ogólnego.
Bakterie trafiają także do wątroby, w której uruchamiają produkcję CRP (białka ostrej fazy, ang. creactive protein),
które wspólnie z lokalnie wyprodukowanymi mediatorami zapalnymi w przyzębiu trafia do krwiobiegu i dokłada się do produkowanego w zapalnie zmienionych odległych narządach, a także do emitowanych przez te narządy Il-1, Il-6, TNF-α.
W efekcie tych zjawisk dochodzi do gorszej kontroli glikemii, zwiększenia komplikacji cukrzycy, wzrostu ryzyka zawału mięśnia sercowego, chorób naczyń obwodowych, większej liczby przedwczesnych porodów dzieci z niską masą urodzeniową, chorób dróg oddechowych, guzów jelita grubego i innych.
Stanowi to podstawę, by uznać, że zdrowie przyzębia ma duży wpływ na zdrowie ogólne. Ważne jest więc, by promować profilaktykę periodontitis, a nie tylko jego leczenie. Będzie to równoznaczne z tym, by zdrowe przyzębie i odpowiedzialna za niego właściwa higiena jamy ustnej stały się ważnym elementem zdrowia publicznego.
Choroby sercowo--naczyniowe
Choroby sercowo-naczyniowe są dzisiaj główną przyczyną śmiertelności w krajach rozwiniętych. Ostatnie lata wskazują, że zasadniczą rolę w zapoczątkowaniu odpowiedzialnych za nie zmian miażdżycowych odgrywają częste, ponawiane urazy wyściółki tętnic w związku z powtarzającymi się, subklinicznymi bakteriemiami, które upośledzają integralność komórek śródbłonka naczyń. Drobnoustrojami uwikłanymi w ten proces są m.in. odkryte w blaszkach miażdżycowych: Chlamydia pneumonia, Cytomegalovirus, Herpes simplex, Streptococcus sanguis, Porphyromonas gingivalis oraz inne Gram-ujemne beztlenowce, zamieszkujące patologiczne kieszonki dziąsłowe. Porphyromonas gingivalis ma dodatkowo zdolność inicjacji przekształcania monocytów w komórki piankowe w trakcie tworzenia płytki miażdżycowej. Dysponuje także, analogicznie jak Streptococcus sanguis, na swojej powierzchni tzw. plateled aggregation-associated protein (PAAP), który ma wpływ na zlepianie się płytek krwi i tworzenie się skrzepów w świetle naczyń.
Efekty subklinicznych, powtarzających się często bakteriemii to nie tylko naruszenie wyściółki tętnic. Ich kumulacja w znaczący sposób może wpływać na aktywność obwodowych makrofagów. Te ostatnie, wydzielając metaloproteinazy MMPs (kolagenazę, stromielizynę-1, elastazę), osłabiają otoczkę blaszki miażdżycowej, powodując jej pęknięcie i mogą doprowadzić do ostrej fazy choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego (zawału) czy udaru mózgu (niekrwotocznego).
Mediatory zapalenia, wytwarzane lokalnie w przyzębiu, przedostając się natomiast bezpośrednio do krwioobiegu, zwiększają ryzyko mikrokoagulacji. Szczególnie dotyczy to IL-1, TNF-α, prostaglandyn oraz metaloproteinaz. Zwiększają one ryzyko pojawienia się tzw. aktywnych blaszek miażdżycowych, uwolnienia ich składników do krwi, powstania zakrzepu i całkowitego zamknięcia naczynia krwionośnego – z wszystkimi konsekwencjami.
Przyjmuje się, że wpływ chorego przyzębia na patologie sercowo-naczyniowe może być porównywalny z tym, jaki ma na nie palenie papierosów, zwiększając ryzyko zawału mięśnia sercowego ponaddwukrotnie. Natomiast równocześnie fakt wyleczenia chorego przyzębia znacząco potrafi zmniejszyć ryzyko chorób sercowo-naczyniowych.
Cukrzyca i otyłość
Aktualne dane Światowej Organizacji Zdrowia mówią o podwojeniu liczby osób otyłych od 1980 r. Nadwaga plasuje się na 5 miejscu w spisie najczęstszych przyczyn prowadzących do śmierci. Ponad 65% światowej populacji żyje w krajach, gdzie nadwaga zabija więcej osób niż niedowaga. Zmniejszenie aktywności fizycznej (siedzący tryb pracy, zmiany w transporcie, wzrost urbanizacji), zmiany w odżywianiu (wzrost spożycia tłuszczu, soli, cukru), ale także zapalenie przyzębia, które nieleczone generuje korektę diety, towarzyszą otyłości. Ta natomiast u 75–85% chorych stanowi przyczynę pojawienia się cukrzycy typu 2.
Infekcja przyzębia, towarzysząc otyłości, stanowi więc ryzyko cukrzycy, a jako taka sama pogarsza równowagę metaboliczną gospodarza. Powstała z jej powodu insulinooporność, czyli utrudnione wykorzystanie glukozy przez tkankę objętą procesem zapalnym (tu: przyzębie), odpowiedzialna jest za trudność w kontroli glikemii. Dlatego przeprowadzenie terapii przyzębia może przynieść znaczącą poprawę w zakresie kontroli glikemii i zredukować tak ryzyko komplikacji cukrzycy, jak i jej pojawienia się.
Przedwczesny poród dzieci z niską masą urodzeniową
Przedwczesne porody dzieci, przed 37. tygodniem ciąży, z wagą poniżej 2,5 kg stanowią około 10% wszystkich porodów. Są przyczyną bardzo dużego ryzyka śmierci okołoporodowej dziecka (75%). U tych dzieci, które przeżyły, zwiększają ryzyko wielu chorób (upośledzenie umysłowe, porażenie mózgowe, niewydolność płuc, przewodu pokarmowego, utratę słuchu i wzroku).
Coraz więcej jest dowodów na to, że choroba przyzębia matki stanowi niezależny czynnik większego ryzyka przedwczesnego porodu, obok palenia papierosów, picia alkoholu i innych.
Wzrost stężenia prostaglandyn PGE2, TNF, a także innych cytokin i mediatorów lipidowych pojawiających się w krwioobiegu matki wskutek zapalenia przyzębia może wywołać przedwczesny poród przed osiągnięciem przez dziecko prawidłowej masy urodzeniowej.
Choroby dróg oddechowych, choroba Pageta, RZS i inne
Ostatnie doniesienia pozwalają na ustalenie również relacji między zapaleniem płuc, przewlekłym obturacyjnym zapaleniem płuc i oskrzeli (ang. broncho-pneumopathie chronique obstructive – BPCO) (które jest szóstą przyczyną zgonów na świecie) a zapaleniem przyzębia.
Actinobacillus actinomycetemcomitans natomiast, dostając się do krwioobiegu za sprawą przejściowych bakteriemii związanej z zapaleniem przyzębia, może pobudzać osteoklasty kości do intensywnej osteolizy podczas choroby Pageta.
Zaś RZS to podobnie jak zapalenie przyzębia choroba, w przebiegu której dochodzi do destrukcji tkanek miękkich i twardych. Dotychczas przeprowadzone badania epidemiologiczne wskazują, że osoby ze średnio zaawansowaną i zaawansowaną chorobą przyzębia mają większe ryzyko zachorowania na RZS.
Wnioski
Współpraca stomatologa z lekarzami ogólnymi wydaje się dzisiaj ważniejsza niż kiedykolwiek. To pierwszy ważny krok, aby pomóc w redukcji skutków chorób o podłożu zapalnym. Równocześnie nobilituje to higienę jamy ustnej (która jest zasadniczym elementem profilaktyki parodontozy) do rangi zabiegu stanowiącego element zdrowia publicznego.
Post scriptum
Pojawienie się nowej i jakże ważnej roli, jaką ma do odegrania wykonywany codziennie zabieg higieny jamy ustnej, skutkuje w ostatnim czasie szczególną mobilizacją ze strony producentów w kierunku nowych produktów i przyrządów, które w sposób łatwy, prosty, przyjemny, ale ponad wszystko skuteczny zapewnią zdrowie jamy ustnej.
Szczególne miejsce zajmują w tym wyścigu szczoteczki elektryczne. Mimo że swoją historią sięgają aż ponad 50 lat wstecz, jeszcze do niedawna obarczano je odpowiedzialnością za powstawanie recesji dziąseł i pogłębianie już tych istniejących, a skuteczność porównywano do skuteczności szczoteczek manualnych. Ich użytkowników natomiast klasyfikowano jako leni i gadżeciarzy. Zastosowanie nowoczesnych technologii pozwoliło jednak na wprowadzenie na rynek szczoteczek sonicznych, które wykorzystują działanie fal dźwiękowych. I nikt nie ma już wątpliwości co do ich bezpieczeństwa w stosunku do dziąseł, twardych tkanek zębów i obecnych w nich wypełnień. Przewyższają one też skutecznością usuwanie biofilmu wszystkie inne, pozwalając uzyskać natychmiastowy efekt wizualny lub kliniczny, a w przypadku stanu zapalnego dziąseł redukując go. Świadczy o tym szereg publikowanych badań. Warto więc, by każdy świadomy i dbający o swoje zdrowie pacjent skierował swoją uwagę na sprawdzoną, soniczną technologię.
Bibliografia
Niniejszy tekst powstał w oparciu o wykłady wygłoszone podczas 13. Sympozjum Philips Oral Healthcare w Berlinie,
w dniach 19–20 kwietnia 2015 r. oraz podczas Europerio 8 w Londynie, w dniach 3–6 czerwca 2015 r. oraz o pozycje wymienione poniżej.
- Micheau Ch., Ouhayoun J.P. Influence des parodontites sur les pathologies systemiques. Journal de Parodontologie et d`Implantologie Orale 2001; 20 (4): 293–303.
- Jager M., Schmitt P., Jain V., Master A., Wei J., Strate J. Updated meta-analysis on the clinical efficacy of side-t-side powerded
