Mimo stosowania wszechstronnej dezynfekcji ścian kanału korzeniowego nigdy nie można założyć całkowitej eradykacji bakterii z systemu korzeniowego. Ideą jest, aby bakterii pozostało na tyle niewiele, że w sytuacji, w której będą miały odcięty dostęp do substancji odżywczych, nie będą w stanie rozwinąć się na tyle, aby zagrozić tkankom twardym i miękkim w okolicy okołowierzchołkowej. Widać tu wyraźną analogię z klasycznym w stomatologii zachowawczej wypełnieniem ubytku, gdzie też zawsze pewna, niewielka ilość bakterii pozostaje na jego dnie, a wypełnienie ma odcinać dla nich dostęp do środowiska jamy ustnej.
POLECAMY
Idealny materiał do wypełnienia kanału korzeniowego powinien być biokompatybilny z tkankami okołowierzchołkowymi, minimalizujący potencjalne błędy operatora przy zakładaniu, widoczny w promieniach rentgena (RTG), lekko rozszerzający się przy wiązaniu w kanale, łatwy w ewentualnym usuwaniu z kanału i tworzący trwałą i szczelną granicę z tkankami zęba. Dobrze również, aby był przystosowany do pracy w środowisku wilgotnym.
Należy podkreślić wątpliwą wartość wszelkiego rodzaju badań naukowych porównujących różne metody wypełnienia kanałów korzeniowych w warunkach laboratoryjnych. Takie badania nie uwzględniają bowiem stopnia skomplikowania procedury aplikacji danej metody i możliwości popełnienia błędu przez operatora. Po prostu badacz w warunkach
in vitro się nie pomyli, a środowisko kanału korzeniowego pozostanie w badaniu zawsze takie samo. W rzeczywistych warunkach im dłuższa i bardziej skomplikowana procedura aplikacji, tym większe prawdopodobieństwo pojawienia się niedokładności w wykonaniu przez lekarza stomatologa. I to również należy wziąć pod uwagę przy wyborze odpowiedniej metody leczenia w endodoncji.
Standardowo kanały korzeniowe są wypełniane w oparciu o ćwieki gutaperkowe w połączeniu z pastą uszczelniającą, gdzie wykonywana jest kondensacja boczna gutaperki. Klasyczna kondensacja boczna gutaperki w połączeniu z uszczelniaczem epoksydowym AH+ pozostaje obecnie swego rodzaju standardem w postępowaniu, do którego odwołują się wszystkie inne metody wypełniania kanałów korzeniowych w przypadku wykonywania badań naukowych.
Metoda ta obok swoich rozlicznych zalet (krążących głównie wokół łatwej dostępności i ekonomiczności niezbędnych składników) posiada wady w postaci stosunkowo długiej i skomplikowanej procedury w przypadku chęci osiągnięcia idealnego uszczelnienia kanału ćwiekami dodatkowymi. Badania sugerują bowiem z jednej strony, że konieczne jest wykorzystanie wielu dodatkowych ćwieków gutaperkowych w celu dokładnego wypełnienia kanału, z drugiej strony uprzedzają o ryzyku pęknięcia korzenia przy zbyt „entuzjastycznym” stosowaniu spreaderów w trakcie kondensacji bocznej. Kompromis, który każdy lekarz musi wypracować, może okazać się zbyt daleko idący w kierunku zmniejszenia liczby ćwieków dodatkowych, co pociągnie za sobą drastyczny spadek jakości i szczelności wypełnienia kanału korzeniowego.
Termiczna kondensacja gutaperki
Innym, lepszym rozwiązaniem, jest pionowa, termiczna kondensacja gutaperki w części przywierzchołkowej korzenia oraz wypełnienie pozostałej części kanału gutaperką termoplastyczną.
Sama procedura jest krótsza w stosowaniu i łatwiejsza w przeprowadzeniu w stosunku do tradycyjnej kondensacji bocznej, chociaż wymaga dodatkowych inwestycji ze strony gabinetu stomatologicznego w odpowiedni sprzęt. Według większości badań aplikacja uplastycznionej termicznie gutaperki zapewnia większą dokładność i szczelność wypełnienia kanału korzeniowego, chociaż czasem podnoszona jest kwestia skurczu gutaperki przy przechodzeniu ze stanu płynnego (rozgrzana) do stanu stałego (zimna).
Jednak i przy tej metodzie zalecane jest również wykorzystanie ćwieka głównego i pasty uszczelniającej w pierwszym etapie wypełniania, nadal więc jakość połączenia tych trzech elementów (uszczelniacz, gutaperka, zębina) jest kluczowa dla ograniczenia przecieku płynu z okolicy okołowierzchołkowej do kanału korzeniowego.
Stomatologia adhezyjna w wypełnianiu kanałów korzeniowych
Jednym z rozwiązań, które nie wymagają stosowania kondensacji bocznej, zapewniając jednocześnie szczelne wypełnienie korzenia zęba, jest wykorzystanie systemu RealSeal. Jest on oparty na osiągnięciach w dziedzinie adhezji stomatologicznej, wykorzystywanej do tej pory głównie w stomatologii zachowawczej.
RealSeal składa się z uszczelniacza, który jest samotrawiącą żywicą syntetyczną (opartą na metakrylanie), i ćwieków głównych, które wykonane są z materiału Resilon. Uszczelniacz wykazuje mocne wiązanie chemiczne do zębiny w kanale korzeniowym i do powierzchni ćwieka z Resilonu. Jest materiałem światło- i chemoutwardzalnym, wiążąc w kanale, powoduje powstanie monobloku szczelnie wypełniającego cały przekrój kanału korzeniowego. Jako materiał twardy powoduje również mechaniczne wzmocnienie struktury korzenia, przydatne, gdy po opracowaniu kanału korzeniowego stwierdzi się, że ma on bardzo cienkie ściany boczne. Fakt powstawania połączenia adhezyjnego ma gwarantować dużą szczelność i siłę wiązania uszczelniacza do zębiny w kanale.
Należy jednak podkreślić fakt konieczności ścisłego przestrzegania procedury zakładania, zwłaszcza w kontekście utrzymania suchości w kanale korzeniowym. Jak każda technika adhezyjna, system RealSeal jest niezwykle wrażliwy na obecność płynu na powierzchni tkanek, co znacznie zmniejsza przyleganie uszczelniacza. W przypadku leczenia kanałowego zęba, gdzie nie ma się pewności co do całkowitego (ale naprawdę całkowitego) osuszenia kanału korzeniowego, materiał ten nie powinien być stosowany.
Znacznym ułatwieniem jest też wykorzystanie uszczelniacza RealSeal SE, który jest systemem samotrawiącym i nie wymaga nakładania do kanału korzeniowego primera, co skraca procedurę o jeden z etapów, w dodatku taki, w którym łatwo było popełnić błąd (nakładając zbyt mało primera lub niedokładnie go osuszając).
Procedura postępowania wygląda następująco:
- Opracować chemomechanicznie kanał korzeniowy.
- Po opracowaniu przepłukać kanał korzeniowy roztworem kwasu edetynowego (EDTA), aby usunąć warstwę mazistą.
- Przepłukać kanał fizjologicznym roztworem NaCl.
- Bardzo starannie osuszyć kanał korzeniowy.
- Dopasować ćwiek główny, wykonany z Resilonu, do pełnej długości roboczej. Ćwieki należą do zestawu RealSeal, nie można stosować ćwieków gutaperkowych.
- W przypadku pracy materiałem RealSeal nałożyć do kanału primer w postaci płynnej, rozprowadzić go po ściankach kanału, a następnie osuszyć kanał, usuwając nadmiar primera. Przy pracy materiałem RealSeal SE użycie primera nie jest konieczne, gdyż jest to materiał samotrawiący.
- W przypadku pracy materiałem RealSeal umieścić w kanale uszczelniacz za pomocą igły Lentulo, wprowadzając ją na długość ok. 3 mm od wierzchołka kanału.
- Przed wprowadzeniem do kanału ćwiek również pokryć uszczelniaczem.
- Wprowadzić ćwiek główny do kanału.
- Po zakończeniu wypełniania kanału polimeryzować światłem lampy polimeryzacyjnej materiał w ujściu kanału korzeniowego dokomorowo.
- Pozostała część uszczelniacza utwardza się chemicznie w czasie ok. 1 h od założenia.
Producent dopuszcza zastosowanie kilku metod wypełniania kanału:
- Metoda jednego ćwieka – wprowadza się tylko ćwiek główny, resztę kanału wypełnia się uszczelniaczem.
- Metoda kondensacji bocznej z wykorzystaniem wielu ćwieków.
- Metody termiczne kondensacji pionowej.
Każda z nich spełnia oczekiwania co do szczelności wypełnienia kanału korzeniowego, ze wskazaniem na metodę termiczną jako najbardziej dokładną bez względu na rodzaj zastosowanego systemu uszczelniacza.
Gutaperka zimnoplastyczna wiążąca pod wpływem reakcji chemicznych
Kolejnym z nowszych rozwiązań w zakresie wypełniania kanałów korzeniowych jest uszczelniacz GuttaFlow i GuttaFlow 2 proponowany przez firmę Coltene. Jest on oparty na mieszaninie gutaperki (w postaci cząsteczek o średnicy 30 µm) oraz bazy silikonowej. Ideą było opracowanie gutaperki do wypełniania kanałów korzeniowych, która byłaby płynna na zimno, a twardniała pod wpływem reakcji chemicznych. Właściwości fizykochemiczne Guttaflow pozwalają wykorzystać go jako wypełniacz kanału w technice jednego (głównego) ćwieka, eliminując konieczność stosowania kondensacji bocznej i dodatkowych ćwieków przy wypełnianiu kanału korzeniowego.
Czas pracy materiałem Guttaflow przed jego związaniem to ok. 15 min. Producent podaje, że pełen czas wiązania wynosi 25–30 min. Materiał jest konfekcjonowany w kapsułkach (Guttaflow) lub w wygodniejszej formie strzykawek z końcówkami mieszającymi (Guttaflow 2). Sposób zakładania jest szybki i eliminuje potrzebę wykonywania kondensacji. W przypadku konieczności ponownego leczenia materiał jest łatwy do usunięcia. Sam proces wiązania zachodzi z równą skutecznością zarówno w suchym, jak i w wilgotnym kanale, zapewniając nierozpuszczalne i stabilne wypełnienie kanału, które jest widoczne na zdjęciach RTG. Co istotne, w trakcie procesu twardnienia materiał Guttaflow rozszerza się w niewielkim stopniu, dokładniej uszczelniając kanał korzeniowy. Zawiera dodatek nanocząsteczek srebra, które mają działanie bakteriostatyczne (hamują rozwój drobnoustrojów w środowisku kanału korzeniowego).
Procedura aplikacji jest bardzo prosta:
- Po chemomechanicznym opracowaniu kanału korzeniowego przepłukuje się go i osusza sączkami papierowymi.
- Do kanału dopasowuje się ćwiek główny o długości roboczej. Ćwiek może być standardowy, zgodny z rozszerzalnością ostatniego narzędzia. Można wykorzystać również produkowane przez Coltene ćwieki standardowe z dodatkowymi pierścieniami na obwodzie (mniej więcej w połowie ćwieka), które mają zwiększać retencję konglomeratu wypełniającego kanał korzeniowy.
- Dopasowuje się w kanale kaniulę służącą do podawania materiału. Jej wylot powinien kończyć się ok. 3 mm przed otworem wierzchołkowym.
- Miesza się materiał – może być to kapsułka w mieszalniku do amalgamatu lub strzykawka z końcówką samomieszającą.
- Wyciska się nieco materiału na papierowy bloczek do mieszania.
- Wprowadza się kaniulę do kanału na zadaną długość i deponuje materiał Guttaflow.
- Dopasowany ćwiek główny należy umoczyć we wcześniej wyciśniętym materiale i wprowadzić do kanału korzeniowego na długość roboczą.
- Jeśli obserwuje się wolną przestrzeń wokół ćwieka, uzupełnia się ją materiałem Guttaflow.
- Należy odciąć nadmiar ćwieka w komorze zęba rozgrzanym instrumentem.
- Należy wypełnić ząb.
W trakcie całej procedury nie jest wymagana kondensacja boczna ani wykorzystanie ćwieków dodatkowych.
