Wykorzystanie sonoabrazji w różnych dziedzinach stomatologii

Wpoprzednim artykule zostało opisane wykorzystanie energii drgań o częstotliwości równej częstotliwości dźwięku w stomatologii zachowawczej do opracowywania szkliwa i zębiny w ubytkach próchnicowych. W tych zastosowaniach metoda ta ma wiele zalet w postaci małej inwazyjności i bolesności zabiegu, zachowania idealnej widoczności w polu zabiegowym, dużej precyzji opracowywania tkanek, podawania chłodzenia dokładnie w pole zabiegowe i zachowania bezpieczeństwa tkanek miękkich w trakcie preparacji.

Łatwo wywnioskować, iż takie cechy tej technologii mogą okazać się przydatne również w innych dziedzinach stomatologii, gdzie wymagana jest duża precyzja preparacji przy jednoczesnym zachowaniu dobrej widoczności w polu zabiegowym. Mniejszy nacisk natomiast jest kładziony na krótkotrwałość całego zabiegu.

Endodoncja

Możliwość precyzyjnego opracowania wąskich przestrzeni przy zachowaniu doskonałej widoczności w polu zabiegowym to największa zaleta sonoabrazji w endodoncji. Technologia ma tutaj nieco specyficzne zastosowanie z uwagi na pewne ograniczenia. Skaler powietrzny emituje drgania o większej amplitudzie, NIE MOŻNA więc wykorzystać przy nim końcówek typu endochuck, stanowiących uchwyt dla pilników endodontycznych i pozwalających na najbardziej precyzyjną pracę w kanale korzeniowym. 

Zamiast tego stosuje się końcówki o nieco innych kształtach i wynikającym z tego zakresie zastosowań:

Aktywacja płynów płuczących w kanale korzeniowym

Specjalna końcówka przeznaczona TYLKO do tego zadania. W drgania wprawiany jest gładki pręcik metalowy, osadzony w gumowym „łożysku”. 

Kanał powinien zostać wypełniony danym płynem płuczącym (np. podchlorynem sodu). Następnie do kanału należy wprowadzić końcówkę aktywującą i dopiero wówczas uruchomić skaler. Powinien być ustawiony na możliwie najmniejszą amplitudę drgań. 

Taka procedura gwarantuje, że w trakcie aktywacji nie dojdzie do pęknięcia końcówki ani do naruszenia ściany kanału korzeniowego. Same końcówki są też bardzo trwałe – ze względu na gumowe mocowanie nie ma szansy na ich nadmierne obciążenie przy kontakcie ze ścianami kanału korzeniowego i ich pęknięcie lub złamanie (zdj. 1–3).

Preparacja komory zęba

Końcówka z nasypem diamentowym, o charakterystycznym gruszkowatym kształcie i mocno zaokrąglonym zakończeniu.  Przeznaczona jest do opracowywania ścian i dna komory miazgi i usuwania tam podcieni i zachyłków, gdzie mogą pozostawać resztki miazgi. Zaokrągloną końcówkę można wykorzystać do poszerzenia ujścia kanału. Taki kształt nasypu diamentowego będzie można też wykorzystać do preparacji dużych zębiniaków blokujących dno komory. 

Zabieg polega na przyłożeniu końcówki do tkanek i uruchomieniu skalera przy średnim ustawieniu amplitudy drgań.

Końcówką należy pracować bez chłodzenia wodnego (aby móc dokładnie obserwować pole zabiegowe), najlepiej wykorzystując lupy lub powiększenie mikroskopowe. 

Należy pamiętać, że chociaż w porównaniu z preparacją wiertłem wydaje się, że sonoabrazja jest mało wydajna, to w rzeczywistości końcówki są dość agresywne. Pracuje się nimi w małych przestrzeniach komory zęba lub kanałów korzeniowych, więc nawet niewielka preparacja może mieć duży wpływ na ukształtowanie tkanek. Stąd wskazana jest precyzyjna kontrola wzrokowa w trakcie opracowywania tkanek, aby nie doprowadzić do ich nadmiernej redukcji (zdj. 4–7).

Preparacja kanałów korzeniowych

Końcówka w kształcie wydłużonego stożka, w całości pokryta nasypem diamentowym lub też z samym czubkiem pozostawionym bez nasypu.

Końcówki o takim kształcie służą głównie do opracowywania ujść i kanałów korzeniowych. W przeciwieństwie do pilników o końcówkach typu endochuck końcówki z nasypem diamentowym są sztywne i mają relatywnie duży taper. To oznacza, że nie nadają się do pracy głęboko w kanale (gdyż wymagałoby to bardzo szerokiego opracowania wejścia do kanału) ani do opracowania wąskich i zakrzywionych kanałów. Generalnie należy zakładać wykorzystanie takich końcówek do opracowania ujść kanałów i jednej trzeciej części kanału przy ujściu. Wyjątkiem mogą być szerokie kanały w zębach siecznych.

Jednak sama preparacja będzie wydajniejsza niż w przypadku końcówki z endochuckiem i precyzyjniejsza z uwagi na nasyp diamentowy i sztywną konstrukcję końcówki.

Aby zachować widoczność, preparacja powinna się odbywać bez chłodzenia wodnego, z krótkimi przerwami na płukanie kanału, aby nie dopuścić do przegrzania ozębnej.

Końcówka sprawdzi się bardzo dobrze przy usuwaniu zębiniaków. W tym przypadku konieczne będzie opracowanie obwodu zębiniaka, aż w końcu wypadnie on z komory.

Innym zastosowaniem jest wydajne usuwanie gutaperki z kanału przy powtórnym leczeniu kanałowym – wystarczy ułożyć końcówkę pod odpowiednim kątem i wsuwać do wypełnionego kanału, aby po kilku sekundach pozbyć się gutaperki – przynajmniej z prostej części kanału (zdj. 8–11).

Chirurgia

W przypadku zabiegów mikrochirurgicznych precyzja pracy końcówek skalera również może okazać się bardzo przydatna. Tutaj dochodzi kolejna zaleta pracy sonoabrazją (lub ultrasonoabrazją), czyli brak inwazyjności dla tkanek miękkich, który oznacza, że można opracowywać kość bez ryzyka uszkodzenia tkanki dziąsłowej czy też błon śluzowych (np. przy podnoszeniu dna zatoki szczękowej).

Wydłużanie korony klinicznej

Zabieg polegający na opracowaniu brzegu kostnego wokół korony zęba w taki sposób, aby obniżyć przebieg krawędzi dziąsła. Zazwyczaj wykonuje się go, jeśli krawędź ubytku jest położona zbyt nisko poddziąsłowo i uniemożliwia to prawidłowe przeprowadzenie adhezyjnej odbudowy zachowawczej lub protetycznej.

Dzięki zastosowaniu specjalnie ukształtowanych końcówek sonoabrazyjnych możliwe jest opracowanie brzegu kostnego przez kieszonkę dziąsłową, bez potrzeby wykonywania zabiegu płatowego. Końcówka posiada nasyp diamentowy tylko na półkolistym zakończeniu, poza tym jest gładka. Wprowadza się ją do kieszonki dziąsłowej i przesuwa niżej, jednocześnie aktywując skaler. Zabieg przebiega w sposób minimalnie inwazyjny dla tkanek miękkich, dzięki czemu po jego zakończeniu gojenie trwa krótko. W łatwy sposób dochodzi do powtórnego utworzenia przyczepu łącznotkankowego na powierzchni korzenia zęba i uformowania prawidłowej kieszonki dziąsłowej – tylko niżej, o tyle, o ile został wypreparowany brzeg kostny. Co ważne, chłodzenie podawane jest dokładnie na końcówkę skalera, nie ma więc ryzyka przegrzania tkanki. Jeśli konieczne jest obniżenie przebiegu tkanek miękkich dziąsła, najlepiej przeprowadzić to za pomocą zabiegowego lasera diodowego, co skróci czas gojenia i umożliwi szybsze przeprowadzenie zabiegu rekonstrukcji zęba (zdj. 12–15).

Resekcja wierzchołka korzenia

Resekcja to zabieg polegający na chirurgicznym usunięciu zmian zapalnych tkanek okołowierzchołkowych wraz z samym wierzchołkiem korzenia zęba, a następnie wstecznym wypełnieniu kanału korzeniowego od strony zakończenia korzenia. Zabieg taki przeprowadza się najczęściej w przypadku zębów jednokorzeniowych (wówczas rokowanie jest najlepsze), chociaż jest on możliwy również w przypadku zębów wielokorzeniowych (może nawet obejmować jeden wybrany korzeń takiego zęba), najczęściej zlokalizowanych w kościach szczękowych. Można go określić jako ostatnią nadzieję na zachowanie w ustach pacjenta danego zęba po wystąpieniu określonych sytuacji, które czynią tradycyjne leczenie endodontyczne niepewnym.

Jednym z najważniejszych etapów resekcji jest wsteczne opracowanie kanału korzeniowego, które jest możliwe do przeprowadzenia w zasadzie tylko za pomocą końcówek sonoabrazyjnych. Konieczne jest uzyskanie dostępu do otworu kanału na końcu korzenia (po odcięciu wierzchołka korzenia), najlepiej idealnie w linii prostej kanału. Ze względu na niewielką ilość miejsca nad korzeniem po resekcji wykonanie wstecznego oczyszczenia kanału korzeniowego wiertłem praktycznie nie jest możliwe. 

Wykorzystuje się tutaj specjalnie ukształtowane końcówki na skaler, zagięte pod kątem prostym, idealnie dopasowane do kanału i zaprojektowane tylko do tego zadania. Wprowadza się je do otworu na końcu „obciętego” korzenia i aktywuje skaler. Następnie kolistym ruchem należy opracować kanał na długości do 5 mm, aby stworzyć miejsce na wypełnienie go materiałem MTA. Ze względu na specyficzny kształt i sam ruch oscylacyjny końcówki do skalera nie ma obecnie lepszego rozwiązania dla przeprowadzenia tego etapu zabiegu resekcji. (zdj. 16–19).

Preparacja blaszki kostnej

Ruch oscylacyjny końcówki pozwala na zastosowanie różnych kształtów, w tym również takich, które pozwalają na wykonanie cięcia tkanek twardych w jednej linii, o bardzo niewielkiej grubości. Takie końcówki, w kształcie piły z ząbkami, stosuje się do wycinania okienek kostnych lub bloczków kostnych, gdy chcemy zadziałać z maksymalną oszczędnością tkanek twardych (ponieważ zaplanowane jest późniejsze wykorzystanie bloczka kostnego) lub też tkanek miękkich (nie chcemy uszkodzić błony śluzowej lub tkanki miękkiej pod oknem kostnym). Dodatkowa wibracja końcówki w trakcie preparacji jest wówczas korzystna, gdyż ułatwia i przyspiesza uzyskanie ruchomości okienka kostnego.

Protetyka

Minimalnie inwazyjna i precyzyjna preparacja z pełną kontrolą nad kształtem tejże preparacji jest tym, co można osiągnąć dzięki końcówkom oscylacyjnym w protetyce stomatologicznej. „Tradycyjne” wiertła poruszają się ruchem obrotowym, więc nie mogą zapewnić tak dużej kontroli nad gładkością preparacji (zwłaszcza w okolicy stopnia) jak końcówki na skaler.

Podobna precyzja wymagana jest też przy wykonywaniu zukośnienia szkliwa przy preparacji adhezyjnej pod wkład lub nakład protetyczny.

Preparacja pod wkład/nakład

Końcówki, które poruszają się ruchem oscylacyjnym, a nie obrotowym, mogą mieć kształt IDEALNIE dopasowany według zasad preparacji adhezyjnej pod inlay/onlay na powierzchniach stycznych. W tym przypadku końcówka pozwala na wypreparowanie dokładnego kształtu typu BOX z zaznaczonym zukośnieniem szkliwa na krawędziach preparacji. Należy ją wykorzystać przy ostatnim etapie opracowywania tkanek, po wstępnym ukształtowaniu za pomocą wiertła, aby skrócić całkowity czas preparacji. Tak duży rozmiar końcówki, wymuszony kształtem planowanej preparacji, powoduje bowiem konieczność zmniejszenia amplitudy drgań skalera z wysokiej na średnią i skutkuje wydłużonym czasem opracowywania tkanek (zdj. 22–23).

Wygładzanie stopnia preparacji protetycznej

W przypadku protetyki adhezyjnej szczególnego znaczenia nabiera odpowiednie ukształtowanie i gładkość stopni preparacji w obrębie szkliwa, gdyż od tego uzależniona jest m.in. siła adhezji cementu kompozytowego do tkanek zęba. Tymczasem szlifowanie za pomocą wierteł jest odpowiednie jako szybka metoda redukcji tkanek i nadawania odpowiedniego kształtu filarom protetycznym, ale nie sprawdza się przy precyzyjnym kształtowaniu stopni protetycznych. Stąd dodatkowe zalecenia dotyczące wygładzania stopnia preparacji ręcznymi instrumentami, gumkami lub wiertłami z bardzo drobnym 
nasypem. 

Tymczasem zastosowanie końcówki od skalera o odpowiednim nasypie diamentowym pozwala na uzyskanie stopnia preparacji o idealnym kształcie odpowiadającym rodzajowi materiału, z którego planuje się wykonać odbudowę protetyczną. Inaczej bowiem wygląda stopień preparacji dla prac na podbudowie metalowej, inaczej dla prac pełnoceramicznych lub kompozytowych, a inaczej dla prac wykonywanych w technologii CAD/CAM.

Do każdego kształtu stopnia jest osobna końcówka do skalera, tak dopasowana, aby go idealnie odwzorować. Po ogólnej preparacji wiertłem wskazane jest ostateczne dokończenie i wygładzenie samego stopnia preparacji z wykorzystaniem skalera i odpowiedniej końcówki (zdj. 24–25).

Piśmiennictwo:

1. Decup F., Lasfargues J.J. Minimal intervention dentistry II: part 4. Minimal intervention techniques of preparation and adhesive restorations. The contribution of the sono-abrasive techniques. Br Dent J 2014; 216: 393–400. 
2. Catuna M.C. Sonic energy. A possible dental application. Preliminary report of an ultrasonic cutting method. Ann Dent 1956; 12: 256–260.
3. Schulein T.M. The era of high speed development in dentistry. J Hist Dent 2002; 50: 131–137. 
4. Street E.V. A critical evaluation of ultrasonics in dentistry. J Prosthet Dent 1959; 9: 132–141.
5. Ericson D., Kidd E., McComb D., Mjör I., Noack M.J. Minimally invasive dentistry – Concepts and techniques in cariology. Oral Health Prev Dent 2003; 1: 59–72. 
6. Tyas M.J., Anusavice K.J., Frencken J.E., Mount G.J. Minimal intervention dentistry – A review. FDI Commission Project 1-97. Int Dent J 2000; 50: 1–12.
7. Koubi S., Tassery H. Minimally invasive dentistry using sonic and ultra-sonic devices in ultraconservative class 2 restorations. 
8. J Contemp Dent Pract 2008; 9: 155–165. 
9. Moher D., Liberati A., Tetzlaff J., Altman D.G. The PRISMA Group preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA statement. PLoS Med 2009; 8: 336–341.