Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

9 grudnia 2020

NR 59 (Listopad 2020)

Wykorzystanie sonoabrazji w różnych dziedzinach stomatologii

32

Sonoabrazja jako metoda preparacji twardych tkanek w obrębie jamy ustnej ma szerokie zastosowanie, którego nie należy ograniczać tylko do stomatologii zachowawczej ani tylko do twardych tkanek zębów. Minimalnie inwazyjna i bardzo precyzyjna preparacja tkanek twardych znajdzie zastosowanie również w chirurgii przy zabiegach na tkance kostnej oraz w endodoncji lub protetyce, gdzie konieczna jest największa dokładność z uwagi na niewielkie pole operacyjne.

Wpoprzednim artykule zostało opisane wykorzystanie energii drgań o częstotliwości równej częstotliwości dźwięku w stomatologii zachowawczej do opracowywania szkliwa i zębiny w ubytkach próchnicowych. W tych zastosowaniach metoda ta ma wiele zalet w postaci małej inwazyjności i bolesności zabiegu, zachowania idealnej widoczności w polu zabiegowym, dużej precyzji opracowywania tkanek, podawania chłodzenia dokładnie w pole zabiegowe i zachowania bezpieczeństwa tkanek miękkich w trakcie preparacji.

POLECAMY

Łatwo wywnioskować, iż takie cechy tej technologii mogą okazać się przydatne również w innych dziedzinach stomatologii, gdzie wymagana jest duża precyzja preparacji przy jednoczesnym zachowaniu dobrej widoczności w polu zabiegowym. Mniejszy nacisk natomiast jest kładziony na krótkotrwałość całego zabiegu.

Endodoncja

Możliwość precyzyjnego opracowania wąskich przestrzeni przy zachowaniu doskonałej widoczności w polu zabiegowym to największa zaleta sonoabrazji w endodoncji. Technologia ma tutaj nieco specyficzne zastosowanie z uwagi na pewne ograniczenia. Skaler powietrzny emituje drgania o większej amplitudzie, NIE MOŻNA więc wykorzystać przy nim końcówek typu endochuck, stanowiących uchwyt dla pilników endodontycznych i pozwalających na najbardziej precyzyjną pracę w kanale korzeniowym. 

Zamiast tego stosuje się końcówki o nieco innych kształtach i wynikającym z tego zakresie zastosowań:

Aktywacja płynów płuczących w kanale korzeniowym

Specjalna końcówka przeznaczona TYLKO do tego zadania. W drgania wprawiany jest gładki pręcik metalowy, osadzony w gumowym „łożysku”. 

Kanał powinien zostać wypełniony danym płynem płuczącym (np. podchlorynem sodu). Następnie do kanału należy wprowadzić końcówkę aktywującą i dopiero wówczas uruchomić skaler. Powinien być ustawiony na możliwie najmniejszą amplitudę drgań. 

Taka procedura gwarantuje, że w trakcie aktywacji nie dojdzie do pęknięcia końcówki ani do naruszenia ściany kanału korzeniowego. Same końcówki są też bardzo trwałe – ze względu na gumowe mocowanie nie ma szansy na ich nadmierne obciążenie przy kontakcie ze ścianami kanału korzeniowego i ich pęknięcie lub złamanie (zdj. 1–3).

Zdj. 1. Końcówka do aktywacji płynu w kanale założona na skaler powietrzny SONICflex (KaVo)
Zdj. 2. Silikonowe mocowanie pręcika do aktywacji płynu zwiększa jego wydajność w trakcie samego procesu aktywacji
Zdj. 3. Zabieg polega na wprowadzeniu końcówki do opracowanego kanału wypełnionego płynem i uruchomieniu skalera.
Czas aktywacji będzie zależny od rodzaju płynu w kanale korzeniowym

Preparacja komory zęba

Końcówka z nasypem diamentowym, o charakterystycznym gruszkowatym kształcie i mocno zaokrąglonym zakończeniu.  Przeznaczona jest do opracowywania ścian i dna komory miazgi i usuwania tam podcieni i zachyłków, gdzie mogą pozostawać resztki miazgi. Zaokrągloną końcówkę można wykorzystać do poszerzenia ujścia kanału. Taki kształt nasypu diamentowego będzie można też wykorzystać do preparacji dużych zębiniaków blokujących dno komory. 

Zabieg polega na przyłożeniu końcówki do tkanek i uruchomieniu skalera przy średnim ustawieniu amplitudy drgań.

Końcówką należy pracować bez chłodzenia wodnego (aby móc dokładnie obserwować pole zabiegowe), najlepiej wykorzystując lupy lub powiększenie mikroskopowe. 

Należy pamiętać, że chociaż w porównaniu z preparacją wiertłem wydaje się, że sonoabrazja jest mało wydajna, to w rzeczywistości końcówki są dość agresywne. Pracuje się nimi w małych przestrzeniach komory zęba lub kanałów korzeniowych, więc nawet niewielka preparacja może mieć duży wpływ na ukształtowanie tkanek. Stąd wskazana jest precyzyjna kontrola wzrokowa w trakcie opracowywania tkanek, aby nie doprowadzić do ich nadmiernej redukcji (zdj. 4–7).

Zdj. 4. Pokryty nasypem kształt końcówki do opracowania komory zęba
Zdj. 5. Końcówkę należy wprowadzić do komory i uruchomić skaler w kontakcie z tkankami twardymi
Zdj. 6. Odpowiedni kształt końcówki zapewnia bardzo dobrą widoczność przy pracy bez chłodzenia wodnego
Zdj. 7. Zaokrąglony koniec pozwala na bardzo precyzyjną preparację dna komory bez ryzyka powstania perforacji

Preparacja kanałów korzeniowych

Końcówka w kształcie wydłużonego stożka, w całości pokryta nasypem diamentowym lub też z samym czubkiem pozostawionym bez nasypu.

Końcówki o takim kształcie służą głównie do opracowywania ujść i kanałów korzeniowych. W przeciwieństwie do pilników o końcówkach typu endochuck końcówki z nasypem diamentowym są sztywne i mają relatywnie duży taper. To oznacza, że nie nadają się do pracy głęboko w kanale (gdyż wymagałoby to bardzo szerokiego opracowania wejścia do kanału) ani do opracowania wąskich i zakrzywionych kanałów. Generalnie należy zakładać wykorzystanie takich końcówek do opracowania ujść kanałów i jednej trzeciej części kanału przy ujściu. Wyjątkiem mogą być szerokie kanały w zębach siecznych.

Jednak sama preparacja będzie wydajniejsza niż w przypadku końcówki z endochuckiem i precyzyjniejsza z uwagi na nasyp diamentowy i sztywną konstrukcję końcówki.

Aby zachować widoczność, preparacja powinna się odbywać bez chłodzenia wodnego, z krótkimi przerwami na płukanie kanału, aby nie dopuścić do przegrzania ozębnej.

Końcówka sprawdzi się bardzo dobrze przy usuwaniu zębiniaków. W tym przypadku konieczne będzie opracowanie obwodu zębiniaka, aż w końcu wypadnie on z komory.

Innym zastosowaniem jest wydajne usuwanie gutaperki z kanału przy powtórnym leczeniu kanałowym – wystarczy ułożyć końcówkę pod odpowiednim kątem i wsuwać do wypełnionego kanału, aby po kilku sekundach pozbyć się gutaperki – przynajmniej z prostej części kanału (zdj. 8–11).

Zdj. 8. Końcówka endodontyczna w kształcie stożka, z gładko zakończonym czubkiem,
do usuwania złamanych narzędzi z kanału korzeniowego
Zdj. 9. Zachowana dobra widoczność w kanale w trakcie preparacji końcówką – zwłaszcza przy obserwacji w powiększeniu przez mikroskop stomatologiczny
Zdj. 10. W przypadku końcówek całkowicie pokrytych nasypem diamentowym aktywne pozostają
zarówno czubek narzędzia, jak i jego ściany boczne
Zdj. 11. Końcówka idealnie nadaje się do usuwania gutaperki z kanałów przy powtórnym leczeniu kanałowym,
działając bardzo wydajnie i jednocześnie oczyszczając ściany kanału z uszczelniacza

Chirurgia

W przypadku zabiegów mikrochirurgicznych precyzja pracy końcówek skalera również może okazać się bardzo przydatna. Tutaj dochodzi kolejna zaleta pracy sonoabrazją (lub ultrasonoabrazją), czyli brak inwazyjności dla tkanek miękkich, który oznacza, że można opracowywać kość bez ryzyka uszkodzenia tkanki dziąsłowej czy też błon śluzowych (np. przy podnoszeniu dna zatoki szczękowej).

Wydłużanie korony klinicznej

Zabieg polegający na opracowaniu brzegu kostnego wokół korony zęba w taki sposób, aby obniżyć przebieg krawędzi dziąsła. Zazwyczaj wykonuje się go, jeśli krawędź ubytku jest położona zbyt nisko poddziąsłowo i uniemożliwia to prawidłowe przeprowadzenie adhezyjnej odbudowy zachowawczej lub protetycznej.

Dzięki zastosowaniu specjalnie ukształtowanych końcówek sonoabrazyjnych możliwe jest opracowanie brzegu kostnego przez kieszonkę dziąsłową, bez potrzeby wykonywania zabiegu płatowego. Końcówka posiada nasyp diamentowy tylko na półkolistym zakończeniu, poza tym jest gładka. Wprowadza się ją do kieszonki dziąsłowej i przesuwa niżej, jednocześnie aktywując skaler. Zabieg przebiega w sposób minimalnie inwazyjny dla tkanek miękkich, dzięki czemu po jego zakończeniu gojenie trwa krótko. W łatwy sposób dochodzi do powtórnego utworzenia przyczepu łącznotkankowego na powierzchni korzenia zęba i uformowania prawidłowej kieszonki dziąsłowej – tylko niżej, o tyle, o ile został wypreparowany brzeg kostny. Co ważne, chłodzenie podawane jest dokładnie na końcówkę skalera, nie ma więc ryzyka przegrzania tkanki. Jeśli konieczne jest obniżenie przebiegu tkanek miękkich dziąsła, najlepiej przeprowadzić to za pomocą zabiegowego lasera diodowego, co skróci czas gojenia i umożliwi szybsze przeprowadzenie zabiegu rekonstrukcji zęba (zdj. 12–15).

Zdj. 12. Końcówka do wydłużania korony klinicznej zęba zamontowana w skalerze powietrznym SONICflex
Zdj. 13. Nasyp diamentowy jest zlokalizowany tylko na aktywnym czubku końcówki i pozwala
na precyzyjne opracowanie brzegu kostnego wokół korony zęba
Zdj. 14. Końcówka powinna być wprowadzona równolegle do długiej osi korony zęba, wokół której planujemy
korygowanie przebiegu dna kieszonki dziąsłowej
Zdj. 15. Taki rodzaj preparacji musi zawsze odbywać się z chłodzeniem wodnym lub za pomocą soli fizjologicznej
poprzez specjalny adapter

Resekcja wierzchołka korzenia

Resekcja to zabieg polegający na chirurgicznym usunięciu zmian zapalnych tkanek okołowierzchołkowych wraz z samym wierzchołkiem korzenia zęba, a następnie wstecznym wypełnieniu kanału korzeniowego od strony zakończenia korzenia. Zabieg taki przeprowadza się najczęściej w przypadku zębów jednokorzeniowych (wówczas rokowanie jest najlepsze), chociaż jest on możliwy również w przypadku zębów wielokorzeniowych (może nawet obejmować jeden wybrany korzeń takiego zęba), najczęściej zlokalizowanych w kościach szczękowych. Można go określić jako ostatnią nadzieję na zachowanie w ustach pacjenta danego zęba po wystąpieniu określonych sytuacji, które czynią tradycyjne leczenie endodontyczne niepewnym.

Jednym z najważniejszych etapów resekcji jest wsteczne opracowanie kanału korzeniowego, które jest możliwe do przeprowadzenia w zasadzie tylko za pomocą końcówek sonoabrazyjnych. Konieczne jest uzyskanie dostępu do otworu kanału na końcu korzenia (po odcięciu wierzchołka korzenia), najlepiej idealnie w linii prostej kanału. Ze względu na niewielką ilość miejsca nad korzeniem po resekcji wykonanie wstecznego oczyszczenia kanału korzeniowego wiertłem praktycznie nie jest możliwe. 

Wykorzystuje się tutaj specjalnie ukształtowane końcówki na skaler, zagięte pod kątem prostym, idealnie dopasowane do kanału i zaprojektowane tylko do tego zadania. Wprowadza się je do otworu na końcu „obciętego” korzenia i aktywuje skaler. Następnie kolistym ruchem należy opracować kanał na długości do 5 mm, aby stworzyć miejsce na wypełnienie go materiałem MTA. Ze względu na specyficzny kształt i sam ruch oscylacyjny końcówki do skalera nie ma obecnie lepszego rozwiązania dla przeprowadzenia tego etapu zabiegu resekcji. (zdj. 16–19).

Zdj. 16. Przy zabiegu resekcji pozostaje bardzo niewiele miejsca na wprowadzenie wiertła dla wstecznego
opracowania kanału (zdjęcie na fantomie)
Zdj. 17. Istotne jest wygięcie końcówki od skalera z nasypem pod odpowiednim kątem, dzięki czemu można dokładnie
dopasować ją do otworu w korzeniu zęba (zdjęcia poglądowe, na fantomie)
Zdj. 18. Umiejscowi...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy