Dynamiczny rozwój endodoncji stwarza realną szansę na uzyskanie trwałego efektu terapeutycznego nawet w przypadku powikłań leczenia pierwotnego. Również niepowodzenia rekonstrukcji w postaci próchnicy wtórnej czy uszkodzeń mechanicznych stanowią w większości przypadków wyzwanie do podjęcia dalszego leczenia, a nie jedynie pole działania dla specjalistów z zakresu chirurgii i implantologii.
POLECAMY
Stosowanie wkładów koronowo-korzeniowych ma swoją bogatą historię, ale co warte podkreślenia – niektóre rozwiązania w praktycznie niezmienionej formie towarzyszą stomatologom od blisko wieku. Jako przykład podać można metalowe wkłady firmy Dentatus, które wprowadzono do produkcji w 1932 r., co stanowiło początek ery wkładów standardowych. Do dzisiaj budowa tych wkładów nie uległa zmianie, a adaptacją do zmieniających się metod postępowania było rozszerzenie gamy dostępnych wkładów o identyczne konstrukcje wykonane jednak z odmiennych stopów metali. Pierwotnie pozłacane, następnie tytanowe (1972), a od 1989 r. dodatkowo ze stopu stali nierdzewnej w niezmiennym kształcie towarzyszą lekarzom i nadal znajdują licznych wielbicieli.
Wkłady standardowe metalowe dostępne są w ofercie wielu producentów, a odmienność konstrukcji i surowców, z których zostały wykonane, stwarza możliwości adaptacji do zróżnicowanych warunków klinicznych. Od kilkudziesięciu lat oprócz wkładów metalowych w gabinetach używa się konstrukcji wykonanych z tworzyw kompozytowych wzmocnionych różnymi rodzajami włókien syntetycznych. Pierwotnie wykorzystywane włókna węglowe zastąpione zostały włóknami szklanymi i kwarcowymi, a to głównie za sprawą walorów estetycznych. Gamę dostępnych rozwiązań dopełniają wkłady z tlenku cyrkonu, a i ta lista z pewnością niebawem wymagać będzie dopisania dalszych ciekawych rozwiązań.
Starając się uporządkować ten ogrom dostępnych wariantów, klasyfikację oprzeć można na rodzaju surowca, z którego wykonano wkład – metalowy i niemetalowy. Uszeregować można je również w zależności od budowy/kształtu, warunków retencji i np. kolorystyki.
Rozpatrując budowę/kształt, należy sprawdzić, czy konstrukcja ma wydzieloną część koronową i korzeniową. Wkład może mieć budowę prostą – bez różnicowania części koronowej i korzeniowej elementami konstrukcji lub złożoną, kiedy widać wyraźną granicę obu fragmentów (zdj. 3, 4A–C).
Kształt części korzeniowej może być równoległościenny, czyli bryła w kształcie walca, lub zbieżny, czyli o średnicy malejącej w kierunku do wierzchołka korzenia. W praktyce nie spotyka się prostego odwzorowania bryły stożka, a raczej „wariacje na temat”. Połączenie kształtu walca przechodzące w stożek lub połączenie dwóch stożków o zmiennym kącie ścian bocznych, czyli tzw. zbieżności, co znajduje zazwyczaj odzwierciedlenie w nazwie jako np. DT Post, czyli duble taper – wkłady o dwustopniowej zbieżności. Implikacją takiego ukształtowania jest metoda adaptacji długości wkładu standardowego do warunków klinicznych. Jak wspomniano, liczba wariantów kształtów i pomysłów na ich zastosowanie jest bardzo duża.
Przykładem jednej z ciekawszych form jest niewątpliwie wkład kompozytowy Twin Luscent® Dentatus. Aerodynamiczny kształt z centralnym przewężeniem, dla którego producent przewidział dowolność osadzania, to dwie najbardziej wyróżniające cechy tej konstrukcji (zdj. 5).
Kolejnym czynnikiem pozwalającym na klasyfikację jest metoda uzyskania retencji wkładu. Konstrukcje, których utrzymanie zapewnia adhezja cementu, czyli osadzane bez czynnego udziału elementów retencyjnych, nazywa się biernymi. Natomiast zapewniający mechaniczne utrzymanie gwint sprawia, że wkłady nazywane są aktywnymi. Obecnie oprócz konstrukcji metalowych odnaleźć można przynajmniej jeden kompozytowy wkład aktywny Flexi Flange Fiber® i praktycznie bliźniaczy Flexi Posts Fiber (zdj. 6).
Przytoczone powyżej różnice pomiędzy wkładami sprawiają, że praktyczne ich stosowanie jest proste tylko z pozoru.
Wykorzystanie ich potencjału bez ryzyka uszkodzeń jatrogennych wymaga głębokiej wiedzy i zrozumienia wielu zagadnień – od anatomii począwszy, poprzez endodoncję, umiejętność właściwej analizy wyników diagnostyki radiologicznej, na zasadach okluzji i materiałoznawstwa kończąc. Bagatelizowanie wymagań dotyczących właściwego doboru wkładu, adaptacji i przestrzegania procedur postępowania sprawia, że istotnie wzrasta liczba obserwowanych niepowodzeń klinicznych. Należy podkreślić, że dostępność tak wielu odmiennych konstrukcji, choć pozwala na bezpieczne stosowanie w różnych sytuacjach klinicznych, nie umniejsza przydatności wkładów modelowanych indywidualnie. Wybór zawsze podejmowany musi być z uwzględnieniem wszystkich czynników, a aspekt ekonomiczny to nie jest jedynie proste porównanie ceny wkładów.
Dobór wkładów standardowych do określonej sytuacji klinicznej wymaga zazwyczaj posiadania kilku ich typów i rozmiarów. W przypadku wkładów lanych to ciekły metal adaptuje się do kształtu utrwalonego w formie odlewniczej odwzorowującej przestrzeń dla wkładu. W przypadku wkładów standardowych to korzeń zęba i ewentualnie fragmenty korony klinicznej adaptuje się do formy zdeterminowanej kształtem wkładu. Dla obu konstrukcji wspólne jest zapewnienie toru wprowadzenia.
Zasady, które stanowią o powodzeniu rekonstrukcji opartej na wkładach, muszą uwzględniać kilka czynników.
Zaniedbywaną, choć bardzo istotną kwestią, jest aspekt mikrobiologiczny, czyli zapewnienie szczelności wypełnienia systemu kanałowego. Tylko pozornie zdanie to spoczywa wyłącznie na zachowanym w rejonie przywierzchołkowym fragmencie wypełnienia kanałowego. Wiadomo, że najczęstszą przyczyną niepowodzenia leczenia endodontycznego jest utrata szczelności w rejonie korony i dalsza penetracja mikrobów. Usunięcie wypełnienia i uszczelniacza sprawia, że rolę szczelnego wypełnienia odgrywać powinny cement i wkład. Zadanie to jest bardzo trudne w uwzględnieniu konfiguracji przestrzennej powierzchni cementowanego wkładu i ścian korzenia, gdy trzeba wziąć pod uwagę wszechobecny skurcz polimeryzacyjny. Wartość współczynnika „C” jest tu skrajnie niekorzystna, a prowadzący do nieszczelności brak relaksacji naprężeń nie uwidoczni się jak w przypadku wypełnień „barwnym mikroprzeciekiem”. Zazwyczaj zamanifestuje swą obecność w postaci dynamicznego rozwoju stanu zapalnego w tkankach okołowierzchołkowych (zdj. 7, 8).
Poważnym zagrożeniem dla uzyskania trwałej szczelności wypełnienia będzie zachowanie przetrwałych fragmentów uszczelniaczy kanałowych. Bo choć większość z nich nie zaburza polimeryzacji, to stanowi przeszkodę mechaniczną dla uzyskania połączenia adhezyjnego. Nie wolno również zapominać o zachowaniu ostrożności podczas usuwania wypełnienia kanałowego, które należy przeprowadzić w sposób zapewniający zachowanie jego szczelności w okolicy okołowierzchołkowej. Umowna granica 4–5 mm od wierzchołka, jak wszystkie wartości uśrednione, niesie ze sobą ryzyko wynikające z anatomicznej zmienności, którą czasem trudno wykryć tradycyjnymi metodami obrazowania. Przedstawiona w prezentacji animacja – zaledwie „zwiastun” możliwości programu „Atlas anatomii zębów 3D” (Brown & Herbranson) – pozwala uzmysłowić stopień trudności i ryzyko niepowodzenia podczas leczenia endodontycznego. Obserwując przestrzenne modele i przekroje, nabiera się znacznego respektu do pozornie prostej czynności, jaką jest mechaniczne opracowanie przestrzeni dla wkładu.
Podsumowując, w omawianym aspekcie zabieg prowadzony powinien być w reżimie leczenia endodontycznego z zachowaniem właściwej izolacji pola zabiegowego, optymalnie przy użyciu ślinochronu, a znajomość modyfikacji naturalnej anatomii, wymuszonej warunkami leczenia endodontycznego, skłania do wskazania jako osoby najbardziej kompetentnej do osadzania wkładu endodonty prowadzącego leczenie.
Aspekt mechaniczny
Aspekt mechaniczny leczenia to zarówno trwała retencja wkładu, zapewnienie bezpieczeństwa zachowanych tkanek korzenia, jak i stabilne utrzymanie rekonstrukcji.
Wspomniany wymóg zachowania szczelnego wypełnienia kanału w rejonie przywierzchołkowym to ograniczenie zakresu preparacji z jednej strony. Wprowadzenie wkładu na bezpieczną głębokość, w której brzeg wyrostka stanowi podparcie dla zębiny korzeniowej, minimalizując ryzyko złamania, to wymóg określający zakres preparacji z drugiej strony.
Niestety, zachowanie wypełnienia kanału na poziomie 4–5 mm przy uwzględnieniu konieczności wprowadzenia wkładu poniżej kostnego brzegu wyrostka, zwłaszcza u osób starszych, czasem jest fizycznie niemożliwe. Naturalne jest, że w kierunku dowierzchołkowym zmniejsza się poprzeczny wymiar korzenia poważnie zwiększający ryzyko perforacji podczas preparacji lub jego rozłamania. Za jeden z warunków bezpieczeństwa uznaje się zachowanie ścian bocznych o grubości 1 mm. Jak łatwo to sobie uzmysłowić, zwłaszcza w przypadku siekaczy żuchwy może to stanowić kolejną barierę. Tu wspomnieć należy o zagrożeniach wynikających z warunków obrazowania 2D. W praktyce jedynie obrazowanie przestrzenne zapewnia właściwe warunki diagnostyczne, nie wykluczając jednak możliwości błędów w interpretacji (zdj. 9 i 10).
Podczas omawiania aspektu mechanicznego trudno pominąć podstawową zasadę proporcji opisywaną w podręcznikach protetyki. Jest ona stała i zawsze musi być zachowana dla sztywnych wkładów metalowych. Jest to bardzo istotne w procesie uwzględniania (kierunek i wartość siły) obciążenia dla poszczególnych zębów jako skutek ich pozycji w łuku zębowym z wzięciem pod uwagę indywidualnych warunków pacjenta. Dla konstrukcji elastycznych – kompozytowych pamiętać należy o specyfice konstrukcji, w której włókno odporne jest na zrywanie, a kompozyt na ściskanie. Konsekwencją tego jest wybór optymalnej lokalizacji dla wkładu. Moduł elastyczności zastosowanych stopów metali lub próbki kompozytu, a nawet wartości mierzone dla gotowych konstrukcji, nie uwzględniają zmian, jakie będzie powodować rodzaj cementu i kształt wkładu z uwzględnieniem średnicy przekroju i ewentualnych dodatkowych stopni podparcia. Za wiarygodne i przydatne klinicznie uznać można wyłącznie wyniki badań oceniające odporność wykonanych z zastosowaniem określonych wkładów i materiałów rekonstrukcji. Dla klinicysty istotne jest również rokowanie dotyczące możliwości nieodwracalnego uszkodzenia korzenia.
Aspekt mechaniczny uwzględniać musi nie tylko ocenę stanu zachowanego zęba, ale czynnościową ocenę układu stomatognatycznego. Planując leczenie, uwzględnia się sposób rekonstrukcji, współistniejące braki, użytkowane uzupełnienia i występowanie parafunkcji.
Pokutujące przekonanie o rozłamywaniu korzeni przez wkłady metalowe jest w znacznej mierze skutkiem błędnej interpretacji. Porównując elastyczność zębiny i stopów stali czy tlenku cyrkonu, z łatwością można uznać, że sztywność wkładów może prowadzić do rozłamania zębiny. Jednak właściwe osadzenie wkładu, zachowanie zasad proporcji oraz prawidłowa adaptacja do warunków zwarcia w praktyce mogą wyeliminować zagrożenie. Na tym etapie powraca kwestia kształtu części korzeniowej i ewentualnych elementów stabilizujących – zapewniających dodatkowe podparcie. Liczne opracowania oceniają zarówno wartość retencji w zależności od kształtu i zbieżności wkładu, wskazując na niebezpieczeństwo stosowania aktywnych wkładów zbieżnych o konstrukcji prostej. Kwestią odrębną pozostaje interpretacja obecności gwintu na powierzchni wkładu. Wkłady metalowe samogwintujące wywierać będą większe naprężenia na ściany boczne, ale już wprowadzenie rozciętego rdzenia zmniejszy ich wartość w newralgicznej strefie okołowierzchołkowej. Wkłady równoległościenne nie tylko przenoszą większe naprężenia, ale – co dodatkowo zmniejsza wytrzymałość tkanek korzenia – wymagają większego zakresu preparacji dla uzyskania właściwej przestrzeni. Obserwując budowę wkładu metalowego Dentatus Classic Surtex® Posts (zdj. 1), można odnieść wrażenie, że to groźny instrument działający podczas wkręcania jak klin. Z tym jednak, że w założeniach producenta to wkład bierny. Element gwintu na powierzchni ma za zadanie zwiększyć retencję cementu, a wkład nie powinien być wkręcany.
Anatomiczny kształt tej konstrukcji sprawia, że w niezmiennej formie towarzyszy lekarzom od 1932 r. Warto zauważyć, że spektakularne uszkodzenia obserwuje się głównie w użytkowanych wiele lat rekonstrukcjach i uzupełnieniach protetycznych, których adaptacji do warunków zwarcia nie kontrolowano od momentu ich zacementowania. Uszkodzenia zębów filarowych bezpośrednio po osadzeniu wkładu spotyka się znacznie rzadziej, a znane przypadki wynikały z błędów lekarskich. Trudno za powikłanie uznać uszkodzenie korzenia u pacjentki zgłaszającej „wyczuwalną przeszkodę podczas zamykania ust” bezpośrednio po zacementowaniu korony.
Omawiając właściwości mechaniczne, należy pamiętać o istnieniu nie tylko obciążeń pionowych i sił wyważających, ale również rotujących. Większość wkładów ma na przekroju poprzecznym kształt koła. Należy zawsze ocenić warunki z uwzględnieniem ilości zachowanych tkanek, warunków zwarciowych oraz budowy wkładu z elementami przeciwrotacyjnymi. Wkłady Flexi Flange dzięki rozciętemu rdzeniowi i przemieszczaniu tych dwóch fragmentów uzyskują znaczną odporność na wykręcanie – ruch rotacyjny. W konstrukcjach wielu wkładów funkcję zabezpieczenia przeciwrotacyjnego spełniają wyfrezowane na powierzchni kanały umożliwiające swobodne uwolnienie nadmiaru cementu z kanału. Alternatywę stanowić może dodatkowe osadzenie ćwieków okołomiazgowych. W opinii autora w większości spotykanych sytuacji klinicznych zachowane zostają nieregularne fragmenty tkanek naturalnych spełniające te funkcje w zadawalającym stopniu. Warunkiem jest jednak dokładne planowanie i zachowanie umiaru podczas opracowania.
W przypadku znacznego uszkodzenia korzenia i zachowaniu krytycznie małej ilości tkanek zamiast wkładu lanego o znacznym przekroju rozwiązaniem okazać się może np. zastosowanie systemu Luminex® (zdj. 11–14). Wkład transmitujący światło umożliwia rekonstrukcję utraconych tkanek korzenia przy użyciu dowolnego kompozytu polimeryzowanego światłem. Po usunięciu wkładu wprowadza się wkład standardowy zapewniający stabilność rekonstrukcji. W świetle dostępnych publikacji ryzyko rozłamania korzenia zmniejsza się o połowę.
Aspekt estetyczny – transmisja światła i zabarwienie wkładu
Jak wspomniano na początku, czynnikiem decydującym o wykonywaniu rekonstrukcji jest przywrócenie funkcji ze znacznym naciskiem na estetyczny wygląd. Wkłady metalowe nie spełniają tych kryteriów, choć jedna z teorii głosi, że wkłady w kolorze złota zapewniają ciepłą barwę, imitując naturalny kolor żywej miazgi. W odniesieniu do wkładów kompozytowych warto wspomnieć, że chronologicznie pierwsze były wkłady wykonywane z włókien węglowych. O estetyce trudno tu mówić, ale właściwości mechaniczne były i są doskonałe, albowiem nadal liczne konstrukcje dostępne są na rynku. Formą połączenia doskonałej mechaniki i estetyki były wkłady węglowe otoczone włóknami kwarcowymi, co przypominało nieco mały ołówek. Obecnie większość wkładów ma jasną barwę o różnym stopniu transparencji. To właśnie transparencja/przezierność może odpowiadać za efekt nieestetycznej szarości.
Preparacja
Patrząc na zagadnienie od strony korony klinicznej, w pierwszej kolejności należy pamiętać, że preparowanie zdrowej zębiny tylko po to, aby zastąpić ją wkładem, jest błędem. Wkład należy dobrać w taki sposób, by do minimum ograniczyć zakres niezbędnej preparacji.
Rozległe zniszczenie sięgające nisko poddziąsłowo może dyskwalifikować ząb lub wymagać adaptacji w postaci wydłużenia korony klinicznej. Klasyfikację i odpowiednie metody postępowania zostały w sposób wyczerpujący omówione w publikacji dra Macieja Żarowa (Nowa klasyfikacja ubytków poddziąsłowych, „Medycyna Praktyczna – Stomatologia” 2016, nr 1 (17), s. 19–24).
W tym miejscu należy wspomnieć, że podejmowanie prób leczenia warunkowego bez względu na motywy w przypadku niepowodzenia prowadzić może do roszczeń i zawsze – jak każdy zabieg stomatologiczny – powinno znaleźć odpowiednie odzwierciedlenie w dokumentacji z uwzględnieniem podpisu pacjenta poprzedzonego podobną do sugerowanej formułą: „Zostałem szczegółowo poinformowany i zrozumiałem zakres i rokowanie planowanego zabiegu”. Niestety, nie ma gwarancji, że uchroni to lekarza przed roszczeniami prawników, ale istotnie zwiększa możliwość obrony. Wpis o warunkowym lub czasowym charakterze wdrożonego postępowania również musi zawierać szczegółowe informacje o ewentualnych powikłaniach lub/i terminach wizyt kontrolnych.
Preparacja przestrzeni dla wkładu zdeterminowana jest jego kształtem, budową i rozmiarem, który wcześniej dobrano. Tu jeszcze jedna uwaga – dołączane do wielu wkładów transparentne szablony pozwalające na ich nałożenie na zdjęcie RTG wymagają zachowania czujności. Obraz pantomogramu zmienia wielkość obrazowanych obiektów zależnie od pozycji w łuku zębowym, podobne zniekształcenia wygenerować można na zdjęciach zębowych. Ryzyko błędnej interpretacji prowadzić może do niewłaściwej oceny, niedoszacowania długości lub jej przeszacowania, a nawet perforacji.
Pierwszym etapem jest uzyskanie dostępu i usunięcie wypełnienia kanałowego do ustalonej wcześniej głębokości.
Na tym etapie wybór instrumentów jest dowolny i zależny od preferencji operatora. W dalszej części dla wkładów standardowych warto posługiwać się instrumentami dedykowanymi przez producenta (znany autorowi wyjątek to asymetryczne wkłady Polygon, dla których nie powstały jeszcze takie instrumenty). Wielokrotność użycia szanujący się producenci podają w dokumentacji produktu. Za nieuzasadnione w opinii autora uznaje się stosowanie znieczulenia do tego zabiegu, który nie powinien powodować żadnych doznań. Natomiast zachowanie pełnej sensoryczności istotnie zmniejsza ryzyko perforacji. Powstające podczas skrawania ciepło zazwyczaj powoduje odczucia wcześniej niż kontakt instrumentu z ozębną, o czym pacjent z pewnością powiadomi.
Podczas preparacji często oczyszcza się instrument z powstających wiórków zębiny i resztek materiałów. Opracowanie przebiega nieco inaczej dla wkładów równoległościennych, gdzie krawędzie tnące znajdują się na wierzchołu wiertła i inaczej dla wkładów zbieżnych. Zależnie od ukształtowania i wielkości powierzchni skrawających, odmienna będzie skuteczność instrumentów, ich trwałość i ilość generowanego ciepła.
Opory podczas skrawania oprócz powierzchni i kątów natarcia uzależnione będą od siły docisku, co wpłynie również na ilość generowanego ciepła (prezentowane filmy ukazują warunki opracowania z uwzględnieniem przemywania i usuwania wiórków przy użyciu szczoteczek Gentlefile). Dla wkładów o konstrukcji złożonej konieczne jest opracowanie dodatkowego podparcia, co umożliwiają dedykowane instrumenty.
Uzyskanie stabilności takich konstrukcji wymaga precyzyjnego osadzenia wkładu na zaplanowaną głębokość. Opisywane w literaturze metody dostosowania długości wkładów np. Flexi Flange są możliwe, ale niweczą zarówno precyzyjnie zaplanowane dopasowanie wkładu do łoża, jak i niekorzystnie zmieniają wartości naprężeń spowodowane brakiem odpowiedniej elastyczności i zaburzeniem pierwotnych proporcji. Używanie nadmiernej siły może prowadzić do zerwania gwintu lub nawet uszkodzenia korzenia. To jednak zdarza się bardzo rzadko i najczęściej obserwuje się podczas wkręcania wkładów aktywnych zbieżnych. W praktyce autora do opracowania stosowane są kątnice 1:1 przy zachowaniu niskich obrotów lub mikromotor endodontyczny. Zależnie od warunków konieczne może być modyfikowanie ustawień zabezpieczających.
Po opracowaniu i przemyciu przestrzeni dla wkładu starannie osusza się i weryfikuje poprawność wprowadzenia wkładu. Czynności tej nie powinno się wykonywać tylko dla wkładów kompozytowych aktywnych. Weryfikację zastępuje czynność wypreparowania gwintu i ponowne wprowadzenie tego samego specjalnie do tego stworzonego instrumentu. Podczas frezowania gwintu zalecane jest stosowanie znanych z endodoncji lubrykantów. Te jednak należy starannie wypłukać przed cementowaniem wkładu.
Przygotowanie do cementowania uwzględniać musi zalecenia producenta cementu i ewentualnie systemu łączącego. Stosowanie silanu uzależnia się od wskazań producenta wkładów kompozytowych.
Do osadzania wkładów metalowych stosować można szeroki wachlarz dostępnych produktów, począwszy od zweryfikowanych przez dziesięciolecia cementów fosforanowych, poprzez szkło-jonomerowe, a na kompozytach kończąc. Do osadzania wkładów kompozytowych optymalnie stosuje się cementy kompozytowe o podwójnym systemie aktywacji polimeryzacji.
W praktyce autora stosowany był i nadal jest Viremer, a to ze względu na niezwykłe właściwości tego niepowtarzalnego tworzywa. Decyzja, czy stosować cement samoadhezyjny, czy też cement i odrębny system łączący pozostaje w gestii operatora, ale wydaje się, że ograniczenie stopnia złożoności i liczby etapów sprzyja unikaniu błędów i wskazuje na systemy jednoetapowe. W przypadku istniejącego rozległego uszkodzenia korzenia alternatywą dla opisanego systemu Luminex® może okazać się zastosowanie materiału konstrukcyjnego – CoreBuild Up. Obecnie brak jest udokumentowanych wskazań umożliwiających stosowanie materiałów, których polimeryzację inicjuje wyłącznie światło do cementowania wkładów w kanałach zębów. Choć obiecujące są wyniki obserwacji dotyczących wkładów Ilumi Posts, konieczne jest jeszcze potwierdzenie sankcjonujące takie postępowanie.
Po osadzeniu wkładów konieczne jest respektowanie czasu reakcji chemicznej, która przebiega w głębi kanału. Przedwczesne opracowanie może spowodować uszkodzenia struktury materiału, utratę szczelności i pogorszenie retencji.
Zagadnienie adaptacji długości wkładów nadal budzi pewne kontrowersje w konsekwencji braku precyzji przekazywanych zaleceń. Adaptacja wkładów kompozytowych może być prowadzona zarówno przed, jak i po zacementowaniu. Warunkiem jest zapewnienie skutecznego usuwania powstających podczas cięcia fragmentów włókien syntetycznych. Ten warunek dotyczy również zewnątrzustnego odcinania nadmiarów tarczą diamentową. Należy unikać przegrzewania powierzchni, uwzględnić kierunek obrotów instrumentów i obfite chłodzenie – pracę w płaszczu wodnym, co wyeliminuje rozpylanie drobin włókien. Opracowanie wkładów metalowych, na ile to możliwe, warto przeprowadzić przed zacementowaniem. Po zacementowaniu pamiętać należy nie tylko o chłodzeniu, ale i o niekorzystnym wpływie wibracji na stabilność świeżo zacementowanego wkładu. Zależnie od planowanej metody dalszej rekonstrukcji podczas adaptacji długości części koronowej uwzględnić należy przestrzeń dla rekonstrukcji – korona lub materiał kompozytowy rekonstrukcji.
Wkład powinien być szczelnie zamknięty i odizolowany od środowiska jamy ustnej, co istotnie zmniejszy szansę na reinfekcje.
Na koniec warto wspomnieć o pojawiającej się czasem konieczności usuwania wkładów. O ile wbrew pozorom nie stanowi to problemu dla wkładów metalowych, nawet aktywnych, to znacznie trudniejsze jest dla wkładów cyrkonowych. Pozornie prosta procedura wywiercania wkładów kompozytowych osadzonych na estetyczne cementy w kolorze zębinowym niesie ze sobą największe ryzyko. Szczegółowe prowadzenie dokumentacji z opisem typu, rozmiaru i długości osadzonego wkładu może uprościć zadanie, podnosząc komfort i bezpieczeństwo. Pewnym ułatwieniem okazuje się zatopienie w wybranych konstrukcjach cienkiego barwnego włókna, które stanowi niejako prowadnicę dla wiertła. Niestety, dla wkładów asymetrycznych nie będzie to idealne rozwiązanie, a jedynie przejaw dobrych intencji producenta.
Ciekawą propozycją ułatwiającą identyfikację wkładu jest zastosowanie termoczułego barwnika w materiale wkładów DT ILusion VDW. Wkład nie jest widoczny w naturalnej dla jamy ustnej temperaturze, ale uzyskuje widoczne zabarwienie po ochłodzeniu. Doskonały kontrast mają wkłady niebieskie. Mniej szczęśliwe jest zabarwienie wkładów o niższej średnicy, kolor czerwony w świetle kanału zawsze budzi niepokój. Idea jest jednak godna uznania.
W materiale zaledwie dotknięte zostały niektóre zagadnienia. Można zatem wnioskować, że opisywana jako nieskomplikowana procedura postępowania podczas pracy wkładami standardowymi prosta jest tylko dla speców od marketingu. W stomatologii prosta jest tylko wycena przez NFZ, cała reszta wymaga naprawdę głębokiej wiedzy i zdobywanego w codziennej praktyce doświadczenia. Bardzo proszę zainteresowanych o odważne kierowanie pytań w nurtujących kwestiach (związanych z tematem). Jeśli nie zdołam odpowiedzieć od razu, zapewniam o dociekaniu rozwiązań. Prawdziwą wiedzę zbudować można wyłącznie w oparciu o liczne doświadczenia, a w takim przypadku wymiana uwag i spostrzeżeń może się przyczynić do uniknięcia błędów i komplikacji, czyli zdrowia lekarzy i pacjentów.
