Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wkłady standardowe w praktyce stomatologicznej

artykuły | 22 stycznia 2018 | NR 33
326

Zachowanie naturalnego wyglądu od wieków było marzeniem wielu ludzi. Jednym z elementów naturalnego piękna jest uśmiech, który determinowany jest przez stan uzębienia. Od czasu, kiedy możliwe stało się wypełnianie systemu kałowego, nazywane onegdaj leczeniem przewodowym, powstały realne możliwości, aby wykorzystać korzeń do odbudowy brakujących fragmentów lub nawet całej korony klinicznej. Takie rozwiązania, jak ząb ćwiekowy, stanowią obecnie raczej relikt przeszłości, ale trwałość niektórych prac tego typu powinna stanowić inspirację dla współczesnej stomatologii.
 

Dynamiczny rozwój endodoncji stwarza realną szansę na uzyskanie trwałego efektu terapeutycznego nawet w przypadku powikłań leczenia pierwotnego. Również niepowodzenia rekonstrukcji w postaci próchnicy wtórnej czy uszkodzeń mechanicznych stanowią w większości przypadków wyzwanie do podjęcia dalszego leczenia, a nie jedynie pole działania dla specjalistów z zakresu chirurgii i implantologii. 

Stosowanie wkładów koronowo-korzeniowych ma swoją bogatą historię, ale co warte podkreślenia – niektóre rozwiązania w praktycznie niezmienionej formie towarzyszą stomatologom od blisko wieku. Jako przykład podać można metalowe wkłady firmy Dentatus, które wprowadzono do produkcji w 1932 r., co stanowiło początek ery wkładów standardowych. Do dzisiaj budowa tych wkładów nie uległa zmianie, a adaptacją do zmieniających się metod postępowania było rozszerzenie gamy dostępnych wkładów o identyczne konstrukcje wykonane jednak z odmiennych stopów metali. Pierwotnie pozłacane, następnie tytanowe (1972), a od 1989 r. dodatkowo ze stopu stali nierdzewnej w niezmiennym kształcie towarzyszą lekarzom i nadal znajdują licznych wielbicieli. 

Wkłady standardowe metalowe dostępne są w ofercie wielu producentów, a odmienność konstrukcji i surowców, z których zostały wykonane, stwarza możliwości adaptacji do zróżnicowanych warunków klinicznych. Od kilkudziesięciu lat oprócz wkładów metalowych w gabinetach używa się konstrukcji wykonanych z tworzyw kompozytowych wzmocnionych różnymi rodzajami włókien syntetycznych. Pierwotnie wykorzystywane włókna węglowe zastąpione zostały włóknami szklanymi i kwarcowymi, a to głównie za sprawą walorów estetycznych. Gamę dostępnych rozwiązań dopełniają wkłady z tlenku cyrkonu, a i ta lista z pewnością niebawem wymagać będzie dopisania dalszych ciekawych rozwiązań.
Starając się uporządkować ten ogrom dostępnych wariantów, klasyfikację oprzeć można na rodzaju surowca, z którego wykonano wkład – metalowy i niemetalowy. Uszeregować można je również w zależności od budowy/kształtu, warunków retencji i np. kolorystyki. 

Rozpatrując budowę/kształt, należy sprawdzić, czy konstrukcja ma wydzieloną część koronową i korzeniową. Wkład może mieć budowę prostą – bez różnicowania części koronowej i korzeniowej elementami konstrukcji lub złożoną, kiedy widać wyraźną granicę obu fragmentów (zdj. 3, 4A–C). 

Kształt części korzeniowej może być równoległościenny, czyli bryła w kształcie walca, lub zbieżny, czyli o średnicy malejącej w kierunku do wierzchołka korzenia. W praktyce nie spotyka się prostego odwzorowania bryły stożka, a raczej „wariacje na temat”. Połączenie kształtu walca przechodzące w stożek lub połączenie dwóch stożków o zmiennym kącie ścian bocznych, czyli tzw. zbieżności, co znajduje zazwyczaj odzwierciedlenie w nazwie jako np. DT Post, czyli duble taper – wkłady o dwustopniowej zbieżności. Implikacją takiego ukształtowania jest metoda adaptacji długości wkładu standardowego do warunków klinicznych. Jak wspomniano, liczba wariantów kształtów i pomysłów na ich zastosowanie jest bardzo duża. 

Przykładem jednej z ciekawszych form jest niewątpliwie wkład kompozytowy Twin Luscent® Dentatus. Aerodynamiczny kształt z centralnym przewężeniem, dla którego producent przewidział dowolność osadzania, to dwie najbardziej wyróżniające cechy tej konstrukcji (zdj. 5).

Kolejnym czynnikiem pozwalającym na klasyfikację jest metoda uzyskania retencji wkładu. Konstrukcje, których utrzymanie zapewnia adhezja cementu, czyli osadzane bez czynnego udziału elementów retencyjnych, nazywa się biernymi. Natomiast zapewniający mechaniczne utrzymanie gwint sprawia, że wkłady nazywane są aktywnymi. Obecnie oprócz konstrukcji metalowych odnaleźć można przynajmniej jeden kompozytowy wkład aktywny Flexi Flange Fiber® i praktycznie bliźniaczy Flexi Posts Fiber (zdj. 6).

Przytoczone powyżej różnice pomiędzy wkładami sprawiają, że praktyczne ich stosowanie jest proste tylko z pozoru.

Wykorzystanie ich potencjału bez ryzyka uszkodzeń jatrogennych wymaga głębokiej wiedzy i zrozumienia wielu zagadnień – od anatomii począwszy, poprzez endodoncję, umiejętność właściwej analizy wyników diagnostyki radiologicznej, na zasadach okluzji i materiałoznawstwa kończąc. Bagatelizowanie wymagań dotyczących właściwego doboru wkładu, adaptacji i przestrzegania procedur postępowania sprawia, że istotnie wzrasta liczba obserwowanych niepowodzeń klinicznych. Należy podkreślić, że dostępność tak wielu odmiennych konstrukcji, choć pozwala na bezpieczne stosowanie w różnych sytuacjach klinicznych, nie umniejsza przydatności wkładów modelowanych indywidualnie. Wybór zawsze podejmowany musi być z uwzględnieniem wszystkich czynników, a aspekt ekonomiczny to nie jest jedynie proste porównanie ceny wkładów.

Dobór wkładów standardowych do określonej sytuacji klinicznej wymaga zazwyczaj posiadania kilku ich typów i rozmiarów. W przypadku wkładów lanych to ciekły metal adaptuje się do kształtu utrwalonego w formie odlewniczej odwzorowującej przestrzeń dla wkładu. W przypadku wkładów standardowych to korzeń zęba i ewentualnie fragmenty korony klinicznej adaptuje się do formy zdeterminowanej kształtem wkładu. Dla obu konstrukcji wspólne jest zapewnienie toru wprowadzenia.

Zasady, które stanowią o powodzeniu rekonstrukcji opartej na wkładach, muszą uwzględniać kilka czynników.

Zaniedbywaną, choć bardzo istotną kwestią, jest aspekt mikrobiologiczny, czyli zapewnienie szczelności wypełnienia systemu kanałowego. Tylko pozornie zdanie to spoczywa wyłącznie na zachowanym w rejonie przywierzchołkowym fragmencie wypełnienia kanałowego. Wiadomo, że najczęstszą przyczyną niepowodzenia leczenia endodontycznego jest utrata szczelności w rejonie korony i dalsza penetracja mikrobów. Usunięcie wypełnienia i uszczelniacza sprawia, że rolę szczelnego wypełnienia odgrywać powinny cement i wkład. Zadanie to jest bardzo trudne w uwzględnieniu konfiguracji przestrzennej powierzchni cementowanego wkładu i ścian korzenia, gdy trzeba wziąć pod uwagę wszechobecny skurcz polimeryzacyjny. Wartość współczynnika „C” jest tu skrajnie niekorzystna, a prowadzący do nieszczelności brak relaksacji naprężeń nie uwidoczni się jak w przypadku wypełnień „barwnym mikroprzeciekiem”. Zazwyczaj zamanifestuje swą obecność w postaci dynamicznego rozwoju stanu zapalnego w tkankach okołowierzchołkowych (zdj. 7, 8).

Poważnym zagrożeniem dla uzyskania trwałej szczelności wypełnienia będzie zachowanie przetrwałych fragmentów uszczelniaczy kanałowych. Bo choć większość z nich nie zaburza polimeryzacji, to stanowi przeszkodę mechaniczną dla uzyskania połączenia adhezyjnego. Nie wolno również zapominać o zachowaniu ostrożności podczas usuwania wypełnienia kanałowego, które należy przeprowadzić w sposób zapewniający zachowanie jego szczelności w okolicy okołowierzchołkowej. Umowna granica 4–5 mm od wierzchołka, jak wszystkie wartości uśrednione, niesie ze sobą ryzyko wynikające z anatomicznej zmienności, którą czasem trudno wykryć tradycyjnymi metodami obrazowania. Przedstawiona w prezentacji animacja – zaledwie „zwiastun” możliwości programu „Atlas anatomii zębów 3D” (Brown & Herbranson) – pozwala uzmysłowić stopień trudności i ryzyko niepowodzenia podczas leczenia endodontycznego. Obserwując przestrzenne modele i przekroje, nabiera się znacznego respektu do pozornie prostej czynności, jaką jest mechaniczne opracowanie przestrzeni dla wkładu. 

Podsumowując, w omawianym aspekcie zabieg prowadzony powinien być w reżimie leczenia endodontycznego z zachowaniem właściwej izolacji pola zabiegowego, optymalnie przy użyciu ślinochronu, a znajomość modyfikacji naturalnej anatomii, wymuszonej warunkami leczenia endodontycznego, skłania do wskazania jako osoby najbardziej kompetentnej do osadzania wkładu endodonty prowadzącego leczenie.

Aspekt mechaniczny 

Aspekt mechaniczny leczenia to zarówno trwała retencja wkładu, zapewnienie bezpieczeństwa zachowanych tkanek korzenia, jak i stabilne utrzymanie rekonstrukcji. 

Wspomniany wymóg zachowania szczelnego wypełnienia kanału w rejonie przywierzchołkowym to ograniczenie zakresu preparacji z jednej strony. Wprowadzenie wkładu na bezpieczną głębokość, w której brzeg wyrostka stanowi podparcie dla zębiny korzeniowej, minimalizując ryzyko złamania, to wymóg określający zakres preparacji z drugiej strony.

Niestety, zachowanie wypełnienia kanału na poziomie 4–5 mm przy uwzględnieniu konieczności wprowadzenia wkładu poniżej kostnego brzegu wyrostka, zwłaszcza u osób starszych, czasem jest fizycznie niemożliwe. Naturalne jest, że w kierunku dowierzchołkowym zmniejsza się poprzeczny wymiar korzenia poważnie zwiększający ryzyko perforacji podczas preparacji lub jego rozłamania. Za jeden z warunków bezpieczeństwa uznaje się zachowanie ścian bocznych o grubości 1 mm. Jak łatwo to sobie uzmysłowić, zwłaszcza w przypadku siekaczy żuchwy może to stanowić kolejną barierę. Tu wspomnieć należy o zagrożeniach wynikających z warunków obrazowania 2D. W praktyce jedynie obrazowanie przestrzenne zapewnia właściwe warunki diagnostyczne, nie wykluczając jednak możliwości błędów w interpretacji (zdj. 9 i 10).

Podczas omawiania aspektu mechanicznego trudno pominąć podstawową zasadę proporcji opisywaną w podręcznikach protetyki. Jest ona stała i zawsze musi być zachowana dla sztywnych wkładów metalowych. Jest to bardzo istotne w procesie uwzględniania (kierunek i wartość siły) obciążenia dla poszczególnych zębów jako skutek ich pozycji w łuku zębowym z wzięciem pod uwagę indywidualnych warunków pacjenta. Dla konstrukcji elastycznych – kompozytowych pamiętać należy o specyfice konstrukcji, w której włókno odporne jest na zrywanie, a kompozyt na ściskanie. Konsekwencją tego jest wybór optymalnej lokalizacji dla wkładu. Moduł elastyczności zastosowanych stopów metali lub próbki kompozytu, a nawet wartości mierzone dla gotowych konstrukcji, nie uwzględniają zmian, jakie będzie powodować rodzaj cementu i kształt wkładu z uwzględnieniem średnicy przekroju i ewentualnych dodatkowych stopni podparcia. Za wiarygodne i przydatne klinicznie uznać można wyłącznie wyniki badań oceniające odporność wykonanych z zastosowaniem określonych wkładów i materiałów rekonstrukcji. Dla klinicysty istotne jest również rokowanie dotyczące możliwości nieodwracalnego uszkodzenia korzenia.

Aspekt mechaniczny uwzględniać musi nie tylko ocenę stanu zachowanego zęba, ale czynnościową ocenę układu stomatognatycznego. Planując leczenie, uwzględnia się sposób rekonstrukcji, współistniejące braki, użytkowane uzupełnienia i występowanie parafunkcji.

Pokutujące przekonanie o rozłamywaniu korzeni przez wkłady metalowe jest w znacznej mierze skutkiem błędnej interpretacji. Porównując elastyczność zębiny i stopów stali czy tlenku cyrkonu, z łatwością można uznać, że sztywność wkładów może prowadzić do rozłamania zębiny. Jednak właściwe osadzenie wkładu, zachowanie zasad proporcji oraz prawidłowa adaptacja do warunków zwarcia w praktyce mogą wyeliminować zagrożenie. Na tym etapie powraca kwestia kształtu części korzeniowej i ewentualnych elementów stabilizujących – zapewniających dodatkowe podparcie. Liczne opracowania oceniają zarówno wartość retencji w zależności od kształtu i zbieżności wkładu, wskazując na niebezpieczeństwo stosowania aktywnych wkładów zbieżnych o konstrukcji prostej. Kwestią odrębną pozostaje interpretacja obecności gwintu na powierzchni wkładu. Wkłady metalowe samogwintujące wywierać będą większe naprężenia na ściany boczne, ale już wprowadzenie rozciętego rdzenia zmniejszy ich wartość w newralgicznej strefie okołowierzchołkowej. Wkłady równoległościenne nie tylko przenoszą większe naprężenia, ale – co dodatkowo zmniejsza wytrzymałość tkanek korzenia – wymagają większego zakresu preparacji dla uzyskania właściwej przestrzeni. Obserwując budowę wkładu metalowego Dentatus Classic Surtex® Posts (zdj. 1), można odnieść wrażenie, że to groźny instrument działający podczas wkręcania jak klin. Z tym jednak, że w założeniach producenta to wkład bierny. Element gwintu na powierzchni ma za zadanie zwiększyć retencję cementu, a wkład nie powinien być wkręcany.

Anatomiczny kształt tej konstrukcji sprawia, że w niezmiennej formie towarzyszy lekarzom od 1932 r. Warto zauważyć, że spektakularne uszkodzenia obserwuje się głównie w użytkowanych wiele lat rekonstrukcjach i uzupełnieniach protetycznych, których adaptacji do warunków zwarcia nie kontrolowano od momentu ich zacementowania. Uszkodzenia zębów filarowych bezpośrednio po osadzeniu wkładu spotyka się znacznie rzadziej, a znane przypadki wynikały z błędów lekarskich. Trudno za powikłanie uznać uszkodzenie korzenia u pacjentki zgłaszającej „wyczuwalną przeszkodę podczas zamykania ust” bezpośrednio po zacementowaniu korony.

Omawiając właściwości mechaniczne, należy pamiętać o istnieniu nie tylko obciążeń pionowych i sił wyważających, ale również rotujących. Większość wkładów ma na przekroju poprzecznym kształt koła. Należy zawsze ocenić warunki z uwzględnieniem ilości zachowanych tkanek, warunków zwarciowych oraz budowy wkładu z elementami przeciwrotacyjnymi. Wkłady Flexi Flange dzięki rozciętemu rdzeniowi i przemieszczaniu tych dwóch fragmentów uzyskują znaczną odporność na wykręcanie – ruch rotacyjny. W konstrukcjach wielu wkładów funkcję zabezpieczenia przeciwrotacyjnego spełniają wyfrezowane na powierzchni kanały umożliwiające swobodne uwolnienie nadmiaru cementu z kanału. Alternatywę stanowić może dodatkowe osadzenie ćwieków okołomiazgowych. W opinii autora w większości spotykanych sytuacji klinicznych zachowane zostają nieregularne fragmenty tkanek naturalnych spełniające te funkcje w zadawalającym stopniu. Warunkiem jest jednak dokładne planowanie i zachowanie umiaru podczas opracowania.

W przypadku znacznego uszkodzenia korzenia i...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy