Drogi podawania leków z zestawu przeciwwstrząsowego u pacjentów w stanie zagrożenia życia

Wstrząs anafilaktyczny

Podstawowym lekiem stosowanym we wstrząsie anafilaktycznym jest adrenalina. Lek ten we wstrząsie anafilaktycznym podaje się domięśniowo. Alternatywę stanowi podanie dożylne, zarezerwowane dla lekarzy posiadających odpowiednie doświadczenie w miareczkowanym podawaniu adrenaliny i innych amin katecholowych u pacjentów niebędących w stanie nagłego zatrzymania krążenia. Stomatolog adrenalinę we wstrząsie anafilaktycznym powinien podawać jedynie domięśniowo. Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia wstrząsu anafilaktycznego adrenalina powinna być podawana domięśniowo jedynie w przednio-boczną część uda. Należy zwrócić uwagę na konieczność podania leku domięśniowo, a nie podskórnie, co wymaga wprowadzenia igły dość głęboko. Producent leku (adrenaliny) zaleca lekkie masowanie miejsca wstrzyknięcia przez 10 s od podania leku. Ampułkostrzykawki dostępne w Polsce najczęściej zawierają 1 mg adrenaliny z blokadą na tłoku umożliwiającą podanie jedynie dawki 0,3 mg. Zdejmowanie tłoka blokującego strzykawkę nie jest zalecane. W przypadku podawania większej dawki, np. zalecanej przez Europejską Radę Resuscytacji dawki 0,5 mg dla osób dorosłych, producent sugeruje wykorzystanie drugiej ampułkostrzykawki. To samo dotyczy podania kolejnej dawki adrenaliny w przypadku braku poprawy klinicznej lub pogorszenia stanu chorego – zalecane jest podanie kolejnej dawki z drugiej ampułkostrzykawki. Należy jednak pamiętać, że powyższe zalecenia producenta skierowane są przede wszystkim do pacjentów, nie muszą zaś dotyczyć personelu medycznego, który może wykorzystać ampułki z adrenaliną do ewentualnego kolejnego podania leku. Producent adrenaliny w ampułkostrzykawkach zaleca, aby pacjentom przepisywać dwie ampułkostrzykawki leku i poinformować ich o konieczności natychmiastowego wezwania pomocy po podaniu leku, nawet w przypadku uzyskania znacznej poprawy po podaniu preparatu (ze względu m.in. na możliwość nawrotu reakcji anafilaktycznej i konieczność obserwacji pacjenta).

Podanie domięśniowe w przednio-boczną część uda 

Przy podawaniu leku należy pamiętać, że mięśnie uda są największym i najsilniejszym zespołem mięśniowym w organizmie ludzkim. Mięśnie uda dzielą się na trzy grupy. W obrębie mięśni grupy przedniej wyróżnić można mięsień krawiecki oraz mięsień czworogłowy uda. Podanie leku w przednio-boczną część uda zmniejsza ryzyko podania adrenaliny donaczyniowo oraz donerwowo, a także ewentualnego uszkodzenia okolicznych struktur, zaś duża masa mięśni gwarantuje prawidłowe zdeponowanie leku. Podanie leku w przednio-boczną część uda jest szczególnie istotne w przypadku ratowników przypadkowych oraz stosowania leku przez samego pacjenta ze względu na łatwość przeprowadzenia i stosunkowo niskie ryzyko nieprawidłowego wykonania iniekcji. Należy jednak uwzględnić fakt, że wytyczne są uniwersalne i stosuje się je do wszystkich przypadków i okoliczności niejako en bloc. W niektórych podręcznikach z zakresu stomatologii zalecane jest podawanie adrenaliny w dno jamy ustnej, dojęzykowo lub domięśniowo, ale w innej lokalizacji niż przednio-boczna część uda. W opinii autora priorytetem jest jak najszybsze prawidłowe podanie leku i gdyby podanie domięśniowe w udo było z określonych powodów utrudnione (np. krótka, cienka igła, która mogłaby ulec złamaniu, np. podczas podania przez materiał spodni), należy rozważyć podanie leku w innej lokalizacji. Z jednej strony wytyczne w tym zakresie są jednoznaczne, z drugiej należy uwzględnić konieczność szybkiego podania oraz posiadane doświadczenie. Wystąpienie prawdziwej reakcji anafilaktycznej z obrzękiem języka, ciężką dusznością, stridorem i objawami niedotlenienia pacjenta, a także spadkiem ciśnienia tętniczego lub wręcz zapaścią z utratą przytomności powoduje, że osoba z mniejszym doświadczeniem może mieć trudności zarówno z nabraniem leku z ampułki, jak i z prawidłowym jego podaniem. Zaletą adrenaliny w ampułkostrzykawkach jest możliwość natychmiastowego podania, zaś pewną wadą – dawka (najczęściej 0,3 mg) oraz stosunkowo krótka igła.

Podanie domięśniowe leku

Poniżej przedstawiono ogólne zasady dotyczące podawania domięśniowego leków. Należy wziąć pod uwagę, że przy podawaniu adrenaliny we wstrząsie anafilaktycznym niektóre elementy mogą zostać skrócone lub pominięte ze względu na brak czasu. Jednym z podstawowych aspektów jest stosowanie zasad aseptyki i antyseptyki w celu zapobiegania zakażeniom wirusowym i bakteryjnym. Trzeba pamiętać, że każde naruszenie ciągłości tkanek wiąże się z ryzykiem zakażenia, które należy minimalizować, stosując się do przyjętych procedur. Oczywiście w przypadku stanu bezpośredniego zagrożenia życia niektóre elementy mogą zostać skrócone lub pominięte. Występujące zagrożenia dotyczą nie tylko samego pacjenta, ale również udzielającego pomocy personelu medycznego. Dlatego bezwzględnie należy pamiętać o zakładaniu rękawiczek ochronnych oraz – w miarę możliwości – stosować inne środki ochronne, np. osłonę oczu lub okulary ochronne, co jednak niestety często nie jest w praktyce odpowiednio przestrzegane.

Podanie domięśniowe polega na wprowadzeniu do tkanki mięśniowej roztworu o objętości najczęściej nieprzekraczającej 5 ml. Leki podawane domięśniowo powinny być izoosmotyczne lub prawie izoosmotyczne, a ich pH powinno wynosić około 7,0. Często wybieranym miejscem wykonywania iniekcji domięśniowych są mięśnie pośladkowe wielkie, alternatywę stanowi podanie w mięśnie okolicy uda lub ramion. W przypadku podawania domięśniowego w mięśnie pośladkowe należy uwzględnić fakt bolesności, zwłaszcza w przypadku ponawianych iniekcji, oraz wybór właściwej pozycji (przede wszystkim leżącej, a nie stojącej ani siedzącej – w celu uniknięcia omdlenia oraz zastosowania prawidłowej techniki), a także prawidłową lokalizację anatomiczną, której celem jest ominięcie struktur nerwowych (uniknięcie uszkodzenia m.in. nerwu kulszowego). Przy iniekcji w pośladek wyznacza się cztery kwadranty, a igłę wprowadza się w środek kwadrantu górnego zewnętrznego. W przypadku podawania leku w mięśnie uda wyznacza się palpacyjnie okolicę krętarza i okolicę kolana, dzieląc na trzy części linię łączącą te punkty. Miejsce iniekcji znajduje się w środkowej jednej trzeciej tej linii po zewnętrznej stronie uda. W przypadku podawania leku w mięsień naramienny miejsce punkcji znajduje się na szerokość 2–3 palców poniżej wyrostka barkowego łopatki.

W przypadku podawania adrenaliny domięśniowo we wstrząsie anafilaktycznym priorytetem jest szybkość podania i zapobieganie masywnej degranulacji komórek tucznych (mastocytów) z dalszym uwolnieniem mediatorów reakcji anafilaktycznej.

Podawanie domięśniowe leków jest jednak przeciwwskazane w określonych przypadkach, takich jak:

• stany zapalne, w tym ropne, miejsca punkcji,
• leczenie środkami obniżającymi krzepliwość krwi,
• hemofilie i inne schorzenia związane z zaburzeniami krzepnięcia,
• małopłytkowość,
• obecność tatuaży,
• brak dopuszczenia preparatu do podawania domięśniowego (niewłaściwa osmolarność, pH itp.).

Typowe powikłania po podaniu domięśniowym obejmują:

• zakażenia (przede wszystkim związane z łamaniem procedur i brakiem dezynfekcji),
• uszkodzenie nerwu (kulszowego przy podawaniu w mięśnie pośladka oraz promieniowego przy podawaniu w mięśnie ramienia),
• przy długotrwałym podawaniu – zwłóknienie tkanki podskórnej,
• wstrząs anafilaktyczny, który może wystąpić przy wykorzystaniu jakiejkolwiek drogi podawania leku,
• zbyt wolne wchłanianie leku związane z podaniem do tkanki podskórnej (zbyt krótka igła, nieprawidłowa technika podania leku),
• zbyt szybkie wchłanianie leku, szczególnie przy niezamierzonym podaniu donaczyniowym (przy braku aspiracji przed podaniem leku); u pacjentów może dojść do drgawek, utraty przytomności, a w przypadkach skrajnych do nagłego zatrzymania krążenia.

Przygotowanie leku

Lek powinien być przygotowany bezpośrednio przed podaniem ze względu na ryzyko zakażenia preparatu przy kontakcie z powietrzem, zwłaszcza w temperaturze pokojowej. Jako zasadę należy przyjąć, że przygotowanych leków nie przechowuje się, lecz podaje je natychmiast. Lek powinien zostać pobrany jałowo, korek zdezynfekowany przed nakłuciem igłą i pozostawiony do wyschnięcia. Do podania leku drogą domięśniową należy przygotować preparat, igły o odpowiedniej średnicy do pobrania i podania leku, strzykawkę, jałowe gaziki i pojemnik na ostre narzędzia. Przed pobraniem leku należy sprawdzić, najlepiej kilkakrotnie, jego nazwę, stężenie, dawkę i datę ważności. Istotne jest również upewnienie się, czy dany preparat może być podawany określoną drogą, np. domięśniowo lub dożylnie.

Większość ampułek jest przygotowana do otwarcia bez konieczności zastosowania pilnika, jednak w przypadku jego użycia należy usunąć opiłki szkła i pilnika. Ampułka powinna być czysta, najlepiej przed jej otwarciem zdezynfekować ją gazikiem nasączonym preparatem dezynfekującym lub zdezynfekować prawidłowo korek przed jego nakłuciem igłą. W przypadku zastosowania rozpuszczalnika należy pobrać go do strzykawki w sposób zgodny z zasadami i wprowadzić do opakowania leku, upewniając się, że preparat jest właściwie przygotowany zgodnie z zaleceniami producenta. Po przygotowaniu preparatu należy usunąć powietrze ze strzykawki i zmienić igłę – najczęściej na mniejszą, odpowiednią do wybranej drogi podawania leku (podskórna, domięśniowa, dożylna).

Na podanie leku pacjent powinien wyrazić zgodę. Należy mu wytłumaczyć cel przeprowadzenia zabiegu i ewentualne powikłania. Chory powinien zostać poinformowany o momencie wprowadzania igły.

Przy wprowadzaniu igły należy prawidłowo wybrać miejsce iniekcji zgodnie z przedstawionymi powyżej zasadami i odpowiednio przygotować skórę, dezynfekując ją. Po wprowadzeniu igły należy poprzez aspirację sprawdzić, czy koniec igły nie znajduje się w naczyniu krwionośnym. Z punktu widzenia praktycznego aspiracja nie powinna być zbyt gwałtowna, aby było możliwe prawidłowe wykluczenie położenia wewnątrznaczyniowego. Lek należy podawać powoli, obserwując reakcję pacjenta i utrzymując z nim kontakt słowny. Umożliwia to szybkie stwierdzenie wystąpienia podania donaczyniowego – jego objawami są zaburzenia mowy czy słuchu, a także szumy uszne, które można rozpoznać lub które zgłosi pacjent w czasie iniekcji.

Po przeprowadzeniu zabiegu niezwykle ważne jest zabezpieczenie użytych ostrych narzędzi oraz umycie i odkażenie rąk. 

Iniekcje dożylne

Dożylne podanie leku polega na wprowadzeniu do naczynia żylnego igły lub wenflonu, przez który lek zostanie podany bezpośrednio do układu krążenia. Podanie dożylne ma szereg zalet, ale również kilka wad. Czas rozpoczęcia działania leku jest dużo krótszy, omija się efekt pierwszego przejścia, a cała podana dawka leku dostępna jest natychmiast, bez konieczności jego wchłaniania.

Przy wyborze miejsca punkcji należy uwzględnić posiadane doświadczenie i stan pacjenta. Typowe miejsca punkcji naczyń żylnych obejmują żyły dłoni, nadgarstka, przedramienia oraz dołu łokciowego. Alternatywą mogą być żyły stopy, jednak ta droga u osób dorosłych wykorzystywana jest stosunkowo rzadko. W stanie zagrożenia życia lekarze i ratownicy medyczni mogą zakładać dostęp dożylny do żyły szyjnej zewnętrznej.
Niezwykle ważne jest prawidłowe przygotowanie zarówno pacjenta, jak i miejsca punkcji. Chory powinien wyrazić zgodę na zabieg, musi mieć świadomość ryzyka i potencjalnych korzyści. Nad miejscem zakładania dostępu dożylnego należy umieścić stazę i dokonać dezynfekcji. Alkohol etylowy, zawarty najczęściej w środku dezynfekcyjnym, sprzyja rozszerzeniu łożyska naczyniowego, ułatwiając wykonanie procedury. 

Powikłania związane z dostępem dożylnym obejmują:

• zakażenie,
• uszkodzenie naczynia tętniczego,
• uszkodzenie nerwu,
• wystąpienie krwiaka,
• bardzo rzadko zator powietrzny.

Bardzo ważna jest pozycja pacjenta. Nigdy nie wolno zakładać dostępów dożylnych w pozycji stojącej – najlepiej, żeby była to pozycja leżąca lub ewentualnie siedząca.

Po wprowadzeniu igły należy zsunąć część plastikową (wenflon) do naczynia, pilnując, aby nie uszkodzić igłą naczynia i jednocześnie nie zakłuć siebie, dodatkowo pacjenta ani osoby asystującej. Po wprowadzeniu kaniuli dożylnej należy ją przepłukać solą fizjologiczną, aby nie doszło do wykrzepiania krwi w jej świetle. Trzeba również prawidłowo okleić wenflon, zabezpieczając go przed przypadkowym wysunięciem. Należy podłączyć wlew kroplowy i zabezpieczyć wenflon korkiem. 

Podawanie adrenaliny w ampułko-strzykawkach

Adrenalina w ampułkostrzykawkach może być podawana jedynie domięśniowo. Procedura podawania leku wygląda następująco:

• zdjąć osłonkę zabezpieczającą z igły,
• nie zdejmować blokady umieszczonej na tłoku ampułkostrzykawki,
• wbić igłę w mięsień w przednio-bocznej części uda i nacisnąć tłok do oporu,
• w razie potrzeby wstrzyknięcie można wykonywać przez lekką odzież.
• po użyciu ampułkostrzykawki z powrotem nałożyć na igłę osłonkę zabezpieczającą,
• nie wstrzykiwać w mięśnie pośladka,
• miejsce, w które wstrzyknięto lek, należy lekko masować przez 10 s po wykonaniu wstrzyknięcia.

Lek można przechowywać w temperaturze pokojowej przez 6 miesięcy (pod warunkiem, że nie zostanie przekroczony jego termin ważności).

Podsumowanie

Zawsze należy okresowo regularnie sprawdzać daty ważności i liczbę leków na tacy przeciwwstrząsowej. Przy podawaniu leków domięśniowo w stanie zagrożenia życia warto pamiętać o prawidłowej lokalizacji miejsca podania, dezynfekcji skóry (jeśli czas na to pozwala) i odpowiedniej technice podawania leku z aspiracją. Podanie leku dożylnie i domięśniowo wymaga przestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki. Stomatolog powinien zwrócić uwagę, aby corocznie cały zatrudniony personel przechodził szkolenia praktyczne z uwzględnieniem ćwiczeń na fantomach z zakresu nie tylko resuscytacji krążeniowo-oddechowej, ale również zakładania dostępów dożylnych.