W drodze na szczyt z „nawigacją”

Wielu kierowców nie wyobraża sobie dalekiej podróży bez systemu nawigacji. Dlaczego więc mielibyśmy dobrowolnie zrezygnować z w pełni zautomatyzowanego „drugiego pilota” podczas manewrowania w zakrzywieniu kanału? W niniejszym studium przypadku, Dr Thomas Rieger opisuje w jaki sposób inteligentny system asysty może wspierać w podejmowaniu decyzji, oraz jakie "komunikaty o przeszkodach" i inne pomocne wskazówki oferuje taki system. 

Przeszkody na trasie

Pod koniec lata w naszym gabinecie pojawił się 51-letni pacjent. Mężczyzna został skierowany do nas przez swojego stomatologa w celu dalszej oceny endodontycznej w związku z bólem w lewej części żuchwy. Najbardziej jaskrawe objawy nosiły cechy paradontozy, która została potwierdzona w czasie badania wstępnego. Tomografia wolumetryczna w pełni potwierdziła podejrzenie: ostra postać paradontozy wierzchołkowej w zębie 37. (dolna, lewa 7), bez wątpienia wskazane było leczenie kanałowe (zdj. 1). Pacjent został niezwłocznie poinformowany o ciężkim stanie paradontycznym i ostatecznie zgodził się na podjęcie leczenia endodontycznego.
 

Szybko okazało się, że istnieje kolejny czynnik powodujący dodatkowe komplikacje związane z nawigacją w trójwymiarowym systemie kanałów korzeniowych: podczas wcześniejszego wypełnienia, wejścia do kanału mezjalnego wypełnione zostały kompozytem barwy zęba. Znalezienie przejścia z komory miazgi do kanału korzeniowego między zębiną, a dobrze dopasowanym materiałem wypełniającym było z tego powodu raczej trudne. Pełne leczenie przebiegało wyłącznie pod mikroskopem, nie tylko  ze względu na konieczność uzyskania dostępu. Pozwoliło to chociażby na zoptymalizowanie widoczności pola operacyjnego.
Kolejne istotne narzędzie wspierało nas dodatkowo podczas opracowywania zarówno mezjalnego jak i dystalnego kanału korzeniowego. Mikrosilnik endodontyczny CanalPro Jeni po raz pierwszy zastosowano w opisanym przypadku (zdj. 2).
 

„Czarująca” Jeni to nowatorski, cyfrowy system wsparcia w endodoncji, opracowany przez firmę COLTENE, światowego lidera w branży stomatologicznej. Jeni zawdzięcza nazwę swojemu twórcy, prof. dr. Eugenio Pedulli. Pomysł na quasi-autonomiczne „poruszanie się” w kanale korzeniowym przyszedł do głowy włoskiemu specjaliście w dziedzinie endodoncji w trakcie opracowywania kanału w kształcie litery „s”: w pełni zautomatyzowany mikrosilnik endodontyczny, który samodzielnie przedostaje się przez kanał korzeniowy, mógłby sprawić, że leczenie kanałowe stałoby się znacząco bezpieczniejsze i mniej narażone na błędy, zupełnie jak w przypadku korzystania z  systemu nawigacyjnego w ruchu drogowym, zwłaszcza w często stresujących sytuacjach codziennej praktyki dentystycznej.

Generuje raporty o utrudnieniach i zalecenia dotyczące przerw

Podobnie jak systemy wspierające ruch pojazdu na drodze, także Jeni szybko i bezpiecznie prowadzi użytkownika przez kanał korzeniowy. Dzięki swoim złożonym algorytmom, mikrosilnik endodontyczny kontroluje zróżnicowane ruchy pilnika w milisekundowych cyklach. Ruch obrotowy, prędkość i moment obrotowy są stale dostosowywane do warunków panujących w kanale korzeniowym. Pomimo niejasnej sytuacji na początku, chcieliśmy zapewnić naszemu pacjentowi bezpieczne i godne zaufania opracowanie. To oznaczało zastosowanie mikrosilnika endodontycznego, który zminimalizuje nacisk pilnika i optymalnie dostosuje moment obrotowy. Głównym zadaniem cyfrowego „drugiego pilota” była odpowiednia reakcja we właściwym czasie na przeszkody napotkane w kanale korzeniowym, jak również poinformowanie lekarza o konieczności wymiany pilnika, jeżeli taka nastąpi. 
Pełne opracowanie zostało przeprowadzone za pomocą sekwencji pilników elastycznych NiTi. Zróżnicowane systemy pilników mogą być wybierane za pomocą programu kontrolnego Jeni poprzez ekran dotykowy (zdj. 3). Aktualnie, HyFlex CM lub EDM jak i MicroMega OneCurve czy też 2Shape firmy COLTENE są już wstępnie zainstalowane w oprogramowaniu. Dodatkowo, program nazywany Doctor’s Choice (Wybór Lekarza) pozwala na zapisanie indywidualnie wybranych sekwencji z wykorzystaniem do ośmiu pilników. Podczas dokonywania wyboru zaprogramowanych sekwencji, lekarz może zastosować w pełni automatyczny tryb Jeni, w którym ruchy obrotowe zostaną precyzyjnie dostosowane, a sygnał dzwiękowy będzie ostrzegał w momencie, gdy opór w kanale stanie się zbyt wysoki, co może spowodować konieczność wymiany pilnika.
 

Po założeniu koferdamu właściwy dostęp został przygotowany za pomocą pilnika otwierającego. Poza wskazanym wcześniej wypełnieniem kompozytowym zakrywającym wejścia do kanałów korzeniowych, pojawił się dodatkowy problem w postaci ostrego zakrzywienia  kanałów w części wierzchołkowej. Z tym większą przyjemością obserwowaliśmy, z jaką łatwością ruch pilnika dostosowywał się do zmieniających się sił jakie działały na narzędzie. Lekki nacisk jest wywierany równomiernie od części koronowej aż do wierzchołka. Na początku trzeba się przyzwyczaić do charakterystycznego stałego „pchania do przodu” podczas pracy kątnicą, ale dzięki niemu leczenie staje się niezwykle efektywne. Delikatne ruchy „dziobania” stosowane często podczas ręcznego opracowania kanału nie są już konieczne, silnik automatycznie dostosowuje ruch obrotowy pilnika w kanale korzeniowym.
Po użyciu HyFlex EDM 10/.05 zastosowany został kolejny rozmiar pilnika, 20/.05.  Większą część pracy zarówno w kanale mezjalnym jak i dystalnym wykonano, stosując pilnik uniwersalny 25/~ HyFlex EDM OneFile (zdj. 4).
 

Opracowanie zostało uzupełnione następującymi sekwencjami: 40/.05, 50/.03 oraz w kanale korzeniowym dystalnym dodatkowo pilnikiem 60/.02 w celu delikatnego ukształtowania kanału. Ostatnie milimetry kanału przy wierzchołku zostały opracowane przy użyciu drobnego pilnika w rozmiarze 20 z taperem 05. Dla mikrosilnika endodontycznego planowana jest już aktualizacja funkcji poprzez kartę microSD. Jej celem jest umożliwienie w przyszłości konfiguracji alternatywnych opcji.

Płukanie? Proszę!

Chemiczne opracowanie kanałów wykonane zostało w standardowym protokole przy zastosowaniu podchlorynu sodu (NaOCl), kwasu etylenodiaminotetraoctowego (EDTA) oraz chlorheksydyny (CHX) w odpowiedniej sekwencji. Funkcjami niezwykle przydatnymi w tym konkretnym przypadku, były informacje przesyłane przez endomotor w postaci sygnału dzwiękowego, o konieczności wymiany pilnika oraz wykonania płukania kanału.  Na koniec, opracowany i wyczyszczony kanał został wypełniony bioaktywnym materiałem wypełnieniowym na bazie gutaperki – GuttaFlow BioSeal. Wykonane na koniec zdjęcie RTG ukazuje naturalnie ukształtowany,  profil kanału korzeniowego, który został dokładnie opracowany pomimo silnego zakrzywienia kanału (zdj. 5). Pacjent, zadowlony z tego, że uratowano jego ząb, mógł nareszcie opuścić nasz gabinet.
 

Podsumowanie

Ostro zakrzywiony profil kanału korzeniowego utrudnia anatomiczne opracowanie kanału korzeniowego w równym stopniu jak ograniczone pole widzenia przy opracowywaniu dostępu do kanałów. Cyfrowe systemy wspierające prowadzą lekarza krok po kroku przez proces opracowania zarówno mechanicznego jak i chemicznego dzięki dostosowaniu ruchów pilnika do warunków jakie w danym momencie występują w kanale korzeniowym. Dzięki wsparciu „nawigatora” specjalista w dziedzinie endodoncji pracuje ze stałym naciskiem od korony aż do wierzchołka, co sprawia, że leczenie staje się znacząco bardziej wydajne i mniej narażone na błędy pod warunkiem że, tak samo jak w przypadku kierowcy, powiadomienia o utrudnieniach i zalecenia dotyczące interwałów będą traktowane poważnie.