Farmakoterapia w walce z bólem i infekcją bakteryjną w leczeniu kanałowym

Antybiotyki

Antybiotyki są grupą leków dość szeroko stosowaną w endodoncji. Wynika to z tego, że każde leczenie endodontyczne wypada uznać za ingerencję zwiększającą ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowej infekcji bakteryjnej (nawet jeśli będzie ona na niezwykle niskim poziomie natężenia). Leki przeciwbakteryjne powinny być stosowane bądź zatem jednorazowo u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (profilaktycznie) lub też terapeutycznie (w przypadku rozwoju i penetracji infekcji bakteryjnej w tkanki pacjenta). 

Stany zapalne miazgi zębów mogą doprowadzić do groźnych powikłań ogólnoustrojowych, jeśli nie są prawidłowo leczone. W szczególnych przypadkach konieczne jest również zastosowanie doustnej antybiotykoterapii, wspomaganej lekami osłonowymi, lub też terapii przeciwbólowej. 

Antybiotyki należy stosować jako element profilaktyki u pacjentów, u których występuje podwyższone ryzyko penetracji bakterii ogólnoustrojowo i rozwoju infekcyjnego zapalenia mięśnia sercowego lub stawów.

Według wszelkich doniesień naukowych i wskazań terapia antybiotykowa powinna być wykorzystana w przypadku wystąpienia u pacjenta objawów ogólnych związanych ze stanem zapalnym miazgi w postaci obrzęku tkanek twarzy i/lub wzrostu temperatury ciała. W innych przypadkach należy wdrożyć jedynie leczenie miejscowe, a antybiotykoterapię rozpocząć dopiero po wystąpieniu wyżej wymienionych objawów ogólnych.
 

Terapia antybiotykowa nie powinna być jedynym elementem leczenia, zawsze powinna towarzyszyć działaniom miejscowym dotyczącym zęba objętego stanem zapalnym. Wśród antybiotyków, które można stosować w leczeniu powikłań stanów zapalnych miazgi, można wyróżnić β-laktamy oraz linkozamidy. Za skuteczny antybiotyk uznaje się również „klasyczne” penicyliny, jednak nie są one zalecane ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej u pacjenta.

Ze względu na mniejsze ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej zaleca się stosowanie klindamycyny lub amoksycyliny z kwasem klawulanowym. 

Profilaktyka antybiotykowa w przypadku leczenia endodontycznego powinna dotyczyć tylko konkretnych grup pacjentów, objętych ryzykiem wystąpienia powikłań w postaci bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Na pierwszej wizycie w trakcie zbierania wywiadu lekarskiego należy ustalić, jakie schorzenia układu sercowo-naczyniowego zgłasza pacjent i jakie stanowią one ryzyko wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdzia (endocarditis). Jeśli w trakcie wywiadu stwierdza się u pacjenta: wszczepione sztuczne zastawki serca, epizod endocarditis w wywiadzie, wady wrodzone serca, chirurgicznie wytworzone zespolenie systemowo-płucne, oznacza to, że ryzyko wystąpienia powikłań jest wysokie i wymaga zastosowania zarówno profilaktyki przedzabiegowej, jak i pozabiegowej. W przypadku stwierdzenia w wywiadzie: wad serca, dysfunkcji zastawkowych, kardiomiopatii przerostowej lub schorzeń zastawek mamy do czynienia z niższym ryzykiem powikłań bakteryjnych, wystarczy wówczas zastosować profilaktykę przedzabiegową. 

W ramach profilaktyki przedzabiegowej (wady serca, zastawki serca, bakteryjne zapalenie wsierdzia, leczenie immunosupresyjne) można stosować: 

• amoksycylinę (dorośli: 2,0 g, dzieci: 50 mg/kg m.c., jednorazowo godzinę przed zabiegiem),
• klindamycynę (dorośli: 600 mg, dzieci: 20 mg/kg m.c., jednorazowo godzinę przed zabiegiem).

Obecnie najbardziej polecane jest jednorazowe podanie wysokiej dawki antybiotyku przed zabiegiem bez konieczności przyjmowania kolejnych dawek po jego zakończeniu.

W ostrych stanach zapalnych tkanek okołowierzchołkowych powikłanych objawami stanu ropnego (obrzęk i/lub podwyższona temperatura ciała) należy wprowadzić antybiotykoterapię jako uzupełnienie prawidłowo prowadzonego leczenia endodontycznego. Wdrożenie odpowiedniego leczenia przyczynowego i/lub objawowego jest dodatkowo wspomagane terapią farmakologiczną przeciwbólową i przeciwzapalną.

Klindamycyna – aktywna w stosunku do większości patogenów wywołujących zakażenia zębopochodne, doskonale penetruje tkankę kostną, lek pierwszego rzutu w terapii zakażeń zębopochodnych i przy uczuleniu na antybiotyki penicylinowe.

Dawkowanie we wskazaniach endodontycznych wynosi 300 mg przyjmowane co 8 godzin lub też 600 mg przyjmowane co 12 godzin.

W przypadku klindamycyny należy pamiętać, że lek jest niezalecany u osób ze schorzeniami zapalnymi przewodu pokarmowego ze względu na silne podrażnienie błony śluzowej.

Po podaniu antybiotyku mogą wystąpić zaburzenia żołądkowo-jelitowe: nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka, zapalenie przełyku i błony śluzowej jamy ustnej. Bardzo rzadko (ale są one spotykane) obserwowane są reakcje nadwrażliwości (świąd, wysypka skórna, pokrzywka); jeszcze rzadziej obrzęki, gorączka polekowa, rumień wielopostaciowy i zespół Lyella, sporadycznie reakcje anafilaktyczne o ciężkim przebiegu. W przypadku któregokolwiek z zaburzeń należy przerwać przyjmowanie leku i skontaktować się z lekarzem.

Amoksycylina z kwasem klawulanowym charakteryzuje się gorszą penetracją do tkanki kostnej, ale szerszym spektrum działania przeciwbakteryjnego.

Dawkowanie we wskazaniach endodontycznych wynosi 1,0 g przyjmowany co 12 godzin. 

Antybiotyki powinny być przyjmowane przez minimum 5 dni do ustąpienia objawów, jeśli te nie ustępują, konieczne jest przedłużenie antybiotykoterapii o kolejne 5 dni i/lub zmiana 
leku.

Leki przeciwbólowe

Jednym z elementów farmakoterapii przy stanach zapalnych miazgi u dzieci jest podawanie środków przeciwbólowych. Leczenie enodontyczne doprowadzi w końcu do ustąpienia dolegliwości, podobnie jak antybiotykoterapia, ale nie zawsze będzie to miało miejsce bezpośrednio po zabiegu. W takich przypadkach warto zalecić podanie odpowiednich środków przeciwbólowych. Dodatkowo część z środków przeciwbólowych ma również działanie przeciwzapalne, które warto wykorzystać.

Paracetamol 

Jest jednym z popularniejszych środków przeciwbólowych, można go stosować w każdym wieku, również u dzieci i kobiet w ciąży. Ma działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, nie działa natomiast przeciwzapalnie. Jego mechanizm działania polega na inhibicji syntezy prostaglandyn w ośrodkowym układzie nerwowym i w ten sposób blokowaniu odczucia bólu. Oznacza to, że działanie nie jest natychmiastowe, efekt przeciwbólowy powinien utrzymać się przez 6–8 godzin. Skutki uboczne zażywania paracetamolu są niezwykle rzadkie, toteż jest lekiem zalecanym dla dzieci.

Przedawkowanie paracetamolu wywołuje bardzo poważne skutki zdrowotne. Miejscem metabolizmu paracetamolu jest wątroba, gdzie większość leku przekształcana jest do nieaktywnych siarczanów i glukuronianów, natomiast pozostała część ulega przemianie do wyjątkowo toksycznej dla wątroby N-acetylo-p-benzochinoiminy, która jest natychmiast przekształcana pod wpływem silnego antyutleniacza wątrobowego, zwanego glutationem, do związków nietoksycznych. Wydolność glutationu wątrobowego ma swoje ograniczenia, stąd konieczność przestrzegania odpowiedniej dawki dobowej.

Ibuprofen

Ibuprofen to lek z rodziny niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Działa poprzez inhibicję powstawania prostaglandyn w obwodowym układzie nerwowym, dzięki czemu mają silniejsze działanie przeciwbólowe oraz działają również przeciwzapalnie. Bardzo rzadko stwierdza się niepożądane skutki uboczne, aczkolwiek warto uprzedzić o możliwym podrażnieniu przewodu pokarmowego (nudności i/lub bóle w nadbrzuszu). U dzieci powinien być stosowany tylko doraźnie, nie dłużej niż 3 dni w przypadku dolegliwości bólowych i 5 dni w przypadku gorączki. 

Zalecana dawka dobowa to 20–30 mg/kg m.c. w dawkach podzielonych. Dawka dobowa dla dzieci od 1. do 3. roku życia (10–15 kg) wynosi 300 mg/dobę, dla dzieci w wieku 4–6 lat (16–20 kg) – 450 mg/dobę. Dzieciom w wieku 7–9 lat (21–29 kg) można podać maksymalnie 600 mg/dobę, w wieku 10–12 lat (30–40 kg) – 900 mg/dobę. Dawka dobowa dla dorosłych i dzieci powyżej 12 lat wynosi 1200 mg. Lek można podawać 3 razy dziennie.

Ketoprofen

Ketoprofen to lek z grupy NLPZ o działaniu przeciwzapalnym, przeciwgorączkowym i przeciwbólowym. Stosuje się w leczeniu objawowym zapalnych, zwyrodnieniowych i metabolicznych schorzeń reumatycznych oraz w łagodzeniu niektórych objawów zespołów bólowych. Wykazuje silne działanie przeciwzapalne, dzięki czemu jest skuteczny w leczeniu objawowym powikłań powstałych w tkankach okołowierzchołkowych.

Dawkowanie wynosi 100 mg co 24 godziny lub co 12 godzin. Nie należy przekraczać tej dawki, ze względu na silne działanie drażniące na błonę śluzową przewodu pokarmowego.

W trakcie przeprowadzania wywiadu należy określić, czy nie ma przeciwwskazań do stosowania ketoprofenu, które występują, jeśli pacjent ma: 

• ciężką niewydolność serca, 
• ciężką niewydolność nerek, 
• ciężką niewydolność wątroby, 
• przewlekłą niestrawność, 
• skłonność do krwawień,
• astmę oskrzelową i zapalenie błony śluzowej nosa, 
• czynną lub nawracającą chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy, występujące w przeszłości krwawienie z przewodu pokarmowego, perforację przewodu pokarmowego, 
• występujące w przeszłości krwawienie z przewodu pokarmowego lub perforacja, związane z wcześniejszym stosowaniem NLPZ.

Probiotyki

Wyposażając pacjenta w cały arsenał farmakologiczny na okoliczność walki z bólem i zakażeniem bakteryjnym, warto również zwrócić uwagę na osłonę jego organizmu przed szkodliwym wpływem leków. Pacjent poczuje się wówczas w pełni pod opieką swojego lekarza, a jego zaufanie do zastosowanego leczenia wzrośnie. Przyjmowanie antybiotyków jest dla organizmu doświadczeniem obciążającym pod kątem obecności fizjologicznej flory bakteryjnej w przewodzie pokarmowym oraz prawidłowej czynności wątroby i nerek. Dlatego też istotne jest pamiętanie o wsparciu organizmu odpowiednimi preparatami probiotycznymi.

Obecnie zaleca się preparaty zawierające szczepy bakteryjne Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii lub Lactobacillus sporogenes. W przypadku zalecania probiotyków dla dzieci warto zwrócić uwagę przede wszystkim na formę przyjmowania preparatu. Wśród obecnie dostępnych środków można wymienić:

• Acidolac zawierający liofilizowane szczepy bakterii Lactobacillus acidophilus oraz liofilizowane szczepy bakterii Bifidobacterium bifidum. Tabletki z wyglądu przypominają żelki „misie”, mają smak białej czekolady. Należy je podawać 2 razy dziennie, nie można ich stosować u dzieci poniżej 3. roku życia.
• Ido-Form Kid – zawierający Lactobacillus rhamnosus GG, witaminę B6, witaminę B1, Bifidobacterium animalis subs. Lactis. Ma formę tabletek do ssania, przyjmuje się 1 tabletkę dziennie, preparat można stosować u dzieci powyżej 1. roku życia.

Nowoczesne technologie w leczeniu dolegliwości bólowych

Lasery biostymulacyjne

Lasery niskiej mocy, określane również jako lasery biostymulacyjne, są grupą urządzeń, które mają na celu wykorzystanie promienia lasera w celu wywołania pozytywnych zmian w tkankach, nie powodując ich uszkodzenia w jakimkolwiek stopniu. Wykazano, że promień światła o odpowiedniej długości fali wywołuje w tkankach reakcje fotobiochemiczne, które mogą skutkować zmniejszeniem dolegliwości bólowych w naświetlanym miejscu. Wpływ fotochemiczny na syntezę neurotransmiterów powoduje, że lasery takie mogą oddziaływać zarówno na ból wywołany przez podrażnienie zakończeń nerwowych, jak i ból neuropatyczny. Mają również działanie przeciwzapalne, jeśli ognisko zapalenia znajduje się w „zasięgu” działania lasera, naświetlanie może spowodować zmniejszenie dolegliwości bólowych związanych ze stanem zapalnym. 

Istnieje wiele doniesień na temat skuteczności działania laserów diodowych, zarówno biostymulacyjnych, jak i zabiegowych w stomatologii, jednak ich stosowanie nie jest zbyt powszechne.

W trakcie naświetlania dochodzi do reakcji tkankowej na słabą wiązkę światła o mocy 2–200 mW o odpowiedniej długości fali. Światło może wnikać do organizmu na głębokość nawet 6 cm, dzięki ograniczonemu pochłanianiu przez wodę. Laseroterapia biostymulacyjna jest najczęściej zalecana jako wspomaganie tradycyjnych metod terapeutycznych, a nie samodzielna terapia.

Światło o odpowiedniej długości fali wywołuje szereg zmian zachodzących w komórkach organizmu poprzez procesy stabilizacji błon komórkowych, pobudzenie mitochondriów oraz zwiększenie potencjału energetycznego komórki. Z badań wynika, że mechanizm działania lasera powoduje wzrost liczebności limfocytów T oraz aktywności monocytów, makrofagów i neutrofilów, co zwiększa miejscowo odporność organizmu i przyspiesza procesy gojenia w miejscu stanu zapalnego. Same komórki ulegają pobudzeniu do działania poprzez mechanizmy związane z aktywnością mitochondriów.

Miejscowe działanie przeciwzapalne jest również związane z obkurczeniem naczyń krwionośnych wskutek wzrostu stężenia serotoniny, histaminy i heparyny, co hamuje narastanie przesączania śródnaczyniowego i powstawanie obrzęku zapalnego.

W przypadku leczenia endodontycznego badano wpływ promieniowania lasera biostymulacyjnego o długości fali 809 nm na występowania bolesności pozabiegowej po leczeniu endodontycznym. Badania potwierdziły zmniejszenie dolegliwości bólowych po jednym zabiegu naświetlania laserem. Dodatkowo działanie laserów biostymulacyjnych przyspiesza gojenie ran i procesy naprawcze w tkankach oraz zapobiega ich uszkodzeniom zapalnym. Wszystkie te aspekty mogą mieć znaczenie przy leczeniu endodontycznym, chociaż w tym przypadku konieczne jest regularne stosowanie naświetlania laserem wybranych miejsc.

Zabieg naświetlania laserem biostymulacyjnym jest bardzo łatwy do przeprowadzenia. Nie wiąże się z żadnymi uczuciami bólowymi ze strony pacjenta i nie wymaga żadnych specjalnych przygotowań ze strony lekarza. Nowoczesne lasery biostymulacyjne, których przykładem może być urządzenie TREATLITE wykorzystywane w gabinecie, dzięki odpowiedniej konstrukcji światłowodu nie wymagają stosowania okularów ochronnych dla lekarza i pacjenta. Mogą również działać bezprzewodowo, co bardzo ułatwia ich stosowanie. Zabieg pola na zbliżeniu końcówki do błony śluzowej jamy ustnej w rzucie pionowym miejsca, które ma zostać naświetlone. Docelowy punkt naświetlania w przypadku endodoncji to najczęściej tkanki okołowierzchołkowe korzenia zęba, do których światło będzie docierać przez kość i błonę śluzową jamy ustnej.

Końcówka światłowodu powinna znajdować się na granicy kontaktu z błoną śluzową, w takiej pozycji utrzymuje się ją przez odpowiednio długi czas, potrzebny, aby tkanki mogły wchłonąć odpowiednią ilość energii świetlnej, według wskazań właściwych dla danego lasera i sytuacji klinicznej. Wskazaniem do terapii laserowej są zarówno zapalenia przewlekle, jak i zapalenia przewlekłe zaostrzone tkanek okołowierzchołkowych. Celem stosowania biostymulacji laserowej jest w tych przypadkach wykorzystanie działania przeciwzapalnego oraz przyspieszającego regenerację kości w ogniskach zapalnych.

W leczeniu zapaleń tkanek okołowierzchołkowych zaleca się naświetlanie metodą kontaktową (punktową) przy zastosowaniu jednorazowej całkowitej dawki energii przypadającej na jeden korzeń 3–7 J na cm2. Miejscem aplikacji jest zaś okolica wierzchołka korzenia od strony jamy ustnej oraz od strony przedsionka. W każdym z wymienionych miejsc najczęściej aplikuje się dawkę 2 J na cm2. 

W przypadku leczenia endodontycznego zaleca się następujące dawki naświetlania (podawane według Jodkowskiej):

• analgezja przed wkłuciem igły dla znieczulenia – dawka 2 J w miejscu wkłucia igły, 
• odwracalny stan zapalny miazgi – dawka 2 J na punkt, 1–4 zabiegów co drugi dzień,
• obnażenie miazgi – 2 J na punkt, naświetla się miejsce obnażenia oraz okolicę wierzchołka,
• zapalenia nieodwracalne miazgi o łagodnym przebiegu – dawka 2–4 J na punkt, naświetlenia 3–6 razy okolicy wierzchołka (lub szyjki zęba) codziennie lub co drugi dzień, 
• ostre zapalenie tkanek okołowierzchołkowych – dawka 2 J na punkt, codziennie przez 3 dni naświetla się rzuty wierzchołków korzeni od przedsionka i jamy ustnej właściwej,
• przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych – dawka 2 J na punkt; biostymulacja jest wskazana w trakcie leczenia kanałowego oraz po wypełnieniu kanału. Zabieg wykonuje się raz w tygodniu w rzucie wierzchołka od przedsionka i od jamy ustnej właściwej. 

Pozytywne efekty związane z ustąpieniem dolegliwości bólowych przy ostrych stanach zapalnych miazgi i tkanek okołowierzchołkowych można zaobserwować już po jednorazowym naświetleniu. Taki sposób postępowania można zalecić w przypadku wizyt związanych z pierwszą pomocą endodontyczną. Zalecenia związane z powtarzaniem naświetlań odnoszą się do późniejszego wpływu laseroterapii na proces gojenia tkanek po ustąpieniu stanu zapalnego. Ten sposób postępowania jest również zalecany, aczkolwiek nie zawsze łatwo zmotywować pacjenta do tak częstych wizyt w gabinecie.

Lasery zabiegowe 

Lasery zabiegowe to lasery twarde, których działanie wywołuje (celowe) uszkodzenie tkanek. Spośród różnych rodzajów laserów w endodoncji zastosowanie znajdują lasery Nd-YAG, Er-YAG, Er,Cr:YSGG oraz diodowe.

Laser oddziałuje na tkanki za pośrednictwem promieniowania świetlnego o określonej długości fali, bez bezpośredniego kontaktu instrumentu z tkankami. Promieniowanie lasera jest spójne, zazwyczaj spolaryzowane i ma postać wiązki o bardzo małej rozbieżności. W zależności od konstrukcji samego lasera uzyskuje się światło o różnej długości fali. W przypadku omawianych laserów będzie to kolejno:

• diodowy – dł. fali świetlnej 908 nm,
• Nd-YAG – dł. fali świetlnej 1064 nm,
• Er-YAG – dł. fali świetlnej 2940 nm.

Promieniowanie elektromagnetyczne o tej długości fali mieści się poza zakresem światła widzialnego, dlatego sam promień lasera będzie w trakcie zabiegu niewidoczny, co nie oznacza oczywiście, że nie będzie oddziaływał na tkanki. W przypadku wszystkich wymienionych powyżej laserów emitowane promieniowanie jest doskonale pochłaniane przez wodę oraz (w mniejszym zakresie) przez hemoglobinę, dlatego lasery te są stosowane w stomatologii głównie w chirurgii tkanek miękkich (laser diodowy) i w stomatologii zachowawczej do opracowywania ubytków próchnicowych.

Zastosowanie lasera w ramach pierwszej pomocy endodontycznej siłą rzeczy ogranicza się do kilku zabiegów i przebiega zawsze według tego samego schematu, bez względu na konkretny rodzaj czy też model lasera stosowany w gabinecie stomatologicznym.

Laser twardy można wykorzystać do dezynfekcji kanałów korzeniowych. Końcówka laserowa, którą umieszcza się w kanale korzeniowym, musi się do niego zmieścić, powinna więc być włóknem szklanym o średnicy 200–400 µm. Należy pamiętać, że włókno szklane ma pewną elastyczność, więc jest w stanie dopasować się do lekko zakrzywionego kanału, jeśli tylko ma on gładko opracowane ścianki boczne. Najczęściej jednak włókno lasera będzie miało jednolity przekrój na całej długości, co nie odpowiada kształtom narzędzi kanałowych, które rozszerzają się od wierzchołka. Dlatego też kanał, który będzie dezynfekowany laserem, powinien zostać opracowany minimum do ISO 30 przy rozszerzalności narzędzia 02 – szersze opracowanie będzie ułatwiało dezynfekcję.

Lasery diodowe w ramach pierwszej wizyty leczenia endodontycznego można również wykorzystać do zamykania aktywnych przetok. Włókno szklane lasera wprowadza się do kanału przetoki i aktywuje laser. Jednocześnie należy powoli wysuwać włókno z kanału przetoki. Wiązka laserowa powoduje „wypalenie” tkanki nabłonkowej ze ścian przetoki i w ten sposób umożliwia rozpoczęcie gojenia kanału przetoki przez ziarninowanie.

Rzadko wykorzystywanym zabiegiem jest ekstyrpacja laserowa miazgi. Najlepiej w tym celu wykorzystać laser diodowy, którego promieniowanie bardzo dobrze wchłania się w hemoglobinie. Dzięki temu przy silnie krwawiącej miazdze komorowej lub kanałowej zabieg jej wypalenia będzie bardzo efektywny. Przy tradycyjnych metodach ekstyrpacji miazgi (czyli najczęściej po prostu narzędziami kanałowymi w trakcie opracowywania) silne krwawienie może być przeszkodą utrudniającą obserwację światła kanałów korzeniowych. Wykorzystanie lasera do ekstyrpacji miazgi rozwiązuje ten problem.