Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki , Otwarty dostęp

9 grudnia 2020

NR 59 (Listopad 2020)

Stan dziąseł a nadwrażliwość bólowa zębiny

73

Nadwrażliwość zębów jest stosunkowo częstą dolegliwością, która może wpływać w sposób znaczny na pogorszenie jakości życia oraz stan jamy ustnej chorego. Często osoby dotknięte tą dolegliwością unikają szczotkowania zębów bądź szczotkują niedokładnie te okolice uzębienia, które są dotknięte nadwrażliwością. Ważne jest, aby lekarze stomatolodzy dostrzegali ten problem, gdyż można mu w sposób skuteczny zapobiegać, minimalizując przykre dolegliwości, oraz skutecznie go leczyć.

Nadwrażliwość zębiny to krótkotrwały, ostry ból występujący po narażeniu odsłoniętej zębiny na drażnienie bodźcami zewnętrznymi, który nie może zostać przypisany żadnemu innemu schorzeniu lub defektowi zębiny. Istotę tej dolegliwości stanowi fakt, że nadmierny ból jest tutaj wywoływany nieszkodliwymi bodźcami czuciowymi w wyniku odsłonięcia zębiny. 

POLECAMY

Epidemiologia

Nadwrażliwość zębiny jest częstą dolegliwością. Dane z piśmiennictwa wskazują, że częstość jej występowania może wynosić nawet do 57%, jednak najczęściej cierpi na nią ok. 10–20% osób. Różnice te mogą wynikać z odmiennej metodologii badań klinicznych, jak również mogą być związane z różnym progiem odczuwania bólu u różnych osób.

Dolegliwość ta może dotyczyć osób w każdym wieku, ale szczyt jej odczuwania przypada na okres między 30. a 39. rokiem życia. Większość chorych zgłaszających nadwrażliwość zębiny znajduje się w przedziale wiekowym 20–50 lat. Dolegliwości najczęściej dotyczą kłów i pierwszych zębów przedtrzonowych, w następnej kolejności siekaczy, drugich zębów przedtrzonowych, a na końcu zębów trzonowych. Nadwrażliwość przeważnie pojawia się w okolicy klinicznych szyjek zębów, na ich powierzchniach przedsionkowych.

Najczęściej zgłaszanym bodźcem wywołującym nieprzyjemne dolegliwości jest reakcja na zimno (89,8%), szczotkowanie zębów (38,6%), w dalszej kolejności na ciepło oraz słodkie pokarmy.

Etiologia

Wyróżnia się trzy typy połączenia szkliwno-cementowego: w 60–65% cement zachodzi na szkliwo, w 30% cement kończy się równo ze szkliwem, a w 5–10% nie dochodzi do połączenia szkliwa z cementem, czyli na pewnej powierzchni zęba zębina stanowi jego zewnętrzną powierzchnię. Warto tutaj zaznaczyć, że zarówno choroba próchnicowa zębów, jak i choroby przyzębia są obecnie uznawane za choroby cywilizacyjne, a ich występowanie jest powszechne. W Polsce problem urósł do rangi epidemii, gdyż 99% dorosłych i 98% dzieci jest dotkniętych chorobą próchnicową zębów. Z badań Ministerstwa Zdrowia wynika, że wśród dorosłych Polaków w wieku 35–44 lata zaledwie 1% osób posiada zdrowe przyzębie. 

Do obnażenia zębiny, a co za tym idzie – zwiększenia jej ekspozycji na drażniące bodźce zewnętrzne może dochodzić w różnych mechanizmach. Jednymi z najbardziej istotnych są te związane z chorobami przyzębia.

W przebiegu zapaleń przyzębia chorobotwórczy poddziąsłowy bakteryjny biofilm nazębny, złożony przeważnie z bakterii Gram-ujemnych o metabolizmie beztlenowym, doprowadza w mechanizmie bezpośrednim (oddziaływanie enzymów i metabolitów bakteryjnych) oraz pośrednim (aktywacja układu odpornościowego gospodarza poprzez antygeny bakteryjne) do trwałego uszkodzenia tkanek przyzębia. Polega to m.in. na uszkodzeniu włókien ozębnej, utracie przyczepu klinicznego (CAL – clinical attachment level/ loss) oraz destrukcji kości wyrostka zębodołowego szczęki lub części zębodołowej żuchwy (BL – bone loss). Z drugiej strony w wyniku leczenia periodontologicznego dochodzi do podrażnienia mechanicznego obnażonej zębiny oraz do obkurczania się dziąseł. 

Do obnażenia zębiny może dochodzić także w wyniku recesji, które nie są zaliczane do bakteryjnych stanów zapalnych. Powstają one na skutek mechanicznego (jatrogennego) uszkodzenia dziąseł, nieprawidłowości mięśniowo-stawowych oraz predyspozycji genetycznych (cienki biotyp dziąsła, wrodzone nieprawidłowości śluzówkowo-dziąsłowe).

Inne przyczyny prowadzące do obnażenia zębiny to: 

  • starczy zanik przyzębia (fizjologiczny), 
  • obecność węzłów urazowych, 
  • leczenie ortodontyczne, 
  • parafunkcje, 
  • niewłaściwa dieta predysponująca do powstawania ubytków erozyjnych twardych tkanek zęba, 
  • obecność nieprawidłowych uzupełnień protetycznych oraz wypełnień zachowawczych, 
  • wybielanie zębów, 
  • demineralizacja szkliwa oraz choroba próchnicowa zębów, 
  • używanie tytoniu, 
  • żucie gumy, 
  • piercing wewnątrzustny, 
  • stosowanie nieprawidłowej techniki szczotkowania zębów lub niewłaściwe używanie nitek dentystycznych, 
  • inne czynniki jatrogenne.

Jedno z przeprowadzonych badań ujawniło, że nadwrażliwość zębiny występowała u 60,3% osób zgłaszających się do periodontologa, podczas gdy wśród osób zgłaszających się do ogólnej praktyki stomatologicznej dotyczyła ona 42,4% z nich. Wskazuje to na istotną zależność pomiędzy chorobami przyzębia a nadwrażliwością bólową zębiny. 

Jednak nie wszyscy chorzy z obnażoną zębiną cierpią na nadwrażliwość w tym samym stopniu. Wpływ na nasilenie dolegliwości ma nie tylko sama powierzchnia obnażonej zębiny, lecz także liczba czynników sprzyjających, dynamika jej obnażania oraz rodzaj połączenia szkliwno-cementowego. 

Teoria hydrodynamiczna Brännströma wyjaśnia sposób drażnienia zakończeń nerwowych w zębinie. Nadwrażliwość jest wywołana przepływem płynu w kanalikach zębinowych, co drażni receptory nerwów czuciowych w miazgowym splocie pododontoblastycznym. Według tej teorii wrażliwość zębiny powinna być wprost proporcjonalna do jej przewodnictwa hydraulicznego, a więc gdy występująca warstwa zębiny jest cienka, powinna być ona bardziej wrażliwa. Tak więc można stwierdzić, że na przewodnictwo zębiny wpływa średnica ujść kanalików zębinowych (ryc. 1).

Ryc. 1. Bodziec zewnętrzny powoduje ruch płynu w otwartych kanalikach zębinowych i drażnienie mechanoreceptorów miazgi

Profilaktyka i leczenie

Zabiegi profesjonalne

Zabiegi profesjonalnego znoszenia nadwrażliwości zębiny polegają na stosowaniu kontaktowych preparatów fluorkowych, preparatów na bazie chlorheksydyny oraz zawiązków aromatycznych, preparatów na bazie żywic, laseroterapii oraz jonoforezy. Uważa się za konieczne zakończenie każdego zabiegu, takiego jak scaling, root planing bądź periodontal debrident, delikatnym polerowaniem zębów z użyciem past niskoabrazyjnych oraz każdorazowe zabezpieczenie powierzchni zęba odpowiednim preparatem kontaktowym. 

Szczególny nacisk należy położyć na znaczenie prawidłowego wykonania zabiegów periodontologicznych poprzez dobór właściwych narzędzi oraz ich stałą kontrolę (moc, chłodzenie, stan końcówek roboczych, ich ostrość i długość, rodzaj używanych końcówek lub instrumentów, typ rękojeści), jak również na prawidłową technikę przeprowadzenia danego zabiegu określonym typem narzędzi w określonym obszarze uzębienia. Przykładowo według jednego z badań po wykonaniu zabiegu płatowego wrażliwość zębiny korzeniowej wzrasta z mniej więcej 30% do nawet 67–76% po tygodniu od zabiegu. Następnie w ciągu sześciu tygodni wrażliwość ta spada do 45%, nawet bez przeprowadzenia terapii zmniejszającej wrażliwość zębiny.

Zabiegi domowe

Rozpatrując zabiegi domowe pod kątem profilaktyki i walki z nadwrażliwością bólową zębiny, należy zawsze mieć na uwadze właściwą, zindywidualizowaną motywację oraz instruktaż higieny jamy ustnej, prawidłowy dobór szczoteczki oraz odpowiednio dobraną technikę szczotkowania, jak również użycie właściwych past do zębów. 

Pasty nie powinny być nadmiernie abrazyjne, ale za to powinny być skuteczne w profilaktyce choroby próchnicowej zębów oraz chorób przyzębia. Nie powinny drażnić zębiny, ale powinny posiadać aktywne składniki do walki z jej nadwrażliwością. 

Należy zwrócić uwagę, aby szczotkowanie przebiegało z użyciem ręcznych szczoteczek miękkich (nie ultramiękkich, które stosuje się po zabiegach chirurgicznych) lub szczoteczek elektrycznych z odpowiednio dobraną końcówką. W tym drugim typie szczoteczek, pracujących ze znacznie większą prędkością niż manualne, producenci stosują często włókno typu miękkiego jako standardowe rozwiązanie. Na uwagę zasługuje również możliwość doboru trybu pracy w szczoteczkach elektrycznych (np. tryb delikatny) oraz możliwość kontroli siły nacisku. Te udogodnienia stosowane w szczoteczkach elektrycznych wpływają na delikatne i jednocześnie skuteczne usuwanie biofilmu z wrażliwych zębów. 

Dodatkowo należy posiłkować się preparatami do płukania jamy ustnej np. z zawartością fluoru i chlorku cetylopirydyny (CPC), które użyte jeszcze przed szczotkowaniem zmiękczą zalegający biofilm na trudno dostępnych powierzchniach zębów, koron i łączników protetycznych oraz elementach aparatów ortodontycznych, ułatwiając usunięcie go. Korzystne jest także przeciwbakteryjne i remineralizacyjne działanie tych związków. 

Pacjenci z nadwrażliwością mają tendencję do skracania czasu szczotkowania ze względu na odczuwany dyskomfort. Wpływa to na zwiększenie ilości zalegającej płytki nazębnej, będącej czynnikiem etiologicznym m.in. próchnicy, chorób dziąseł i przyzębia. To z kolei skutkuje spotęgowaniem ilości czynników etiologicznych nadwrażliwości i zamyka problem w cykl tzw. błędnego koła. Niezmiernie ważne jest więc utrzymywanie minimum 2 min szczotkowania zębów oraz stosowanie odpowiedniej techniki, W przypadku szczoteczek z prostokątną główką (szczoteczki ręczne i elektryczne w technologii sonicznej) wymagane jest zastosowanie techniki wymiatania.

Szczoteczkę należy ustawić pod kątem 45° włóknem w kierunku dziąsła, a następnie ruchem wymiatającym ręki skierować główkę szczoteczki od dziąsła w stronę korony zęba. W przypadku szczoteczek elektrycznych o okrągłej główce (oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych lub oscylacyjno-rotacyjnych) technika stosowania wymaga tylko przyłożenia główki do oczyszczanej powierzchni na mniej więcej 2 s, a następnie przemieszczenia jej na kolejną oczyszczaną powierzchnię w technice „ząb po zębie”.

Wyniki metaanalizy badań klinicznych z 2020 r. w zakresie porównania skuteczności usuwania biofilmu i redukcji stanu zapalnego dziąseł przez różne szczoteczki do zębów wskazują na przewagę elektrycznych szczoteczek z okrągłą główką nad szczoteczkami manualnymi i elektrycznymi w technologii sonicznej. Szansa remisji stanu zapalnego dziąseł do stanu zdrowia dziąseł u użytkowników szczoteczki elektrycznej z okrągłą główką (technologia 2D, 3D) została określona na 7,4 razy większa niż u użytkowników szczoteczek manualnych i 1,8 razy większa niż u użytkowników szczoteczek w technologii sonicznej. 

Poza skutecznością istotne jest również bezpieczeństwo stosowanego przyboru dla tkanek twardych i miękkich. Ogranicza to powstanie dotykowych czynników ryzyka występowania nadwrażliwości bólowej zębiny. W stosunku do szczoteczek elektrycznych o okrągłej główce oraz manualnych zostało ono potwierdzone trzyletnią obserwacją kliniczną przeprowadzoną przez Dorfera i wsp. Badanie to wykazało brak pogłębiania się istniejących już recesji dziąsłowych przy prawidłowej technice stosowania obu przyborów. 

W przypadku trudno dostępnych miejsc należy posiłkować się szczoteczkami do przestrzeni międzyzębowych o właściwym rozmiarze. Nici typu super floss rozbudowane o usztywnioną część wprowadzającą oraz gąbeczkę czyszczącą ułatwiają oczyszczanie dodziąsłowych powierzchni przęseł mostów (między filarami). Znacznym ułatwieniem w zachowaniu właściwej higieny jamy ustnej, zwłaszcza dla osób użytkujących aparaty lub protezy stałe, są irygatory. Można zamiast wody zastosować w nich roztwory do płukania jamy ustnej. Precyzyjny strumień płynu skierowany pod odpowiednim ciśnieniem oczyści trudno dostępne miejsca z resztek pokarmowych, jednak co do bakteryjnego biofilmu nazębnego są one mniej skuteczne. Powierzchnie międzyzębowe powinny być czyszczone szczoteczkami do tych powierzchni o właściwym rozmiarze przynajmniej raz w ciągu dnia, najlepiej wieczorem.

Poza właściwą, indywidualnie dostosowaną techniką wykonywania domowych zabiegów higienicznych bardzo ważny jest dobór pasty do zębów. Dzięki jej składnikom czynnym można w skuteczny sposób wspomóc leczenie nadwrażliwości bólowej zębiny. Mechanizm działania tych składników oparty jest albo na depolaryzacji nerwów miazgi, albo na zamykaniu światła otwartych kanalików zębinowych. Do pierwszej grupy zalicza się głównie preparaty z jonami potasu (np. azotan potasu w Sensodyne Fluoride). Do drugiej grupy zaliczamy takie substancje, jak novamina (np. Sensodyne Odbudowa i Ochrona), arginina + węglan wapnia (np. Colgate Sensitive Pro Relief) lub stabilizowany fluorek cyny (Oral-B Sensitivity and Gum Calm). Mechanizm działania fluorku cyny wyróżnia się na tle działania pozostałych związków, ponieważ poza obliteracją kanalików zębinowych tworzy on na powierzchni zęba kwasoodporną barierę ochronną z hydroksyapatytu cynawego, co ogranicza wypłukiwanie preparatu z kanalików przez napoje o niskim pH. Fluorek cyny działa również bakteriobójczo, bakteriostatycznie, a nawet przeciwzapalnie poprzez wiązanie lipopolisacharydów bakteryjnych i ograniczanie wzbudzenia kaskady stanu zapalnego. Ten wielokierunkowy mechanizm działania daje możliwość skutecznej redukcji nadwrażliwości poprzez ochronę tkanek twardych, jak również zmniejszenie stanu zapalnego dziąseł predysponującego do powstania nadwrażliwości (zdj. 1 i 2).

Zdj. 1. Obraz otwartych kanalików zębinowych widzianych 
w mikroskopie elektronowym
Zdj. 2. Fluorek cyny zamykający światło kanalików zębinowych 

W celu oceny skuteczności danego preparatu zawierającego konkretną substancję aktywną w zwalczaniu nadwrażliwości zębiny przeważnie stosuje się dwie metody: skalę wrażliwości na bodziec powietrzny Schiffa oraz sondę Yeaple’a, za pomocą której sprawdza się reakcję na bodziec dotykowy. 

Skala wrażliwości na bodziec powietrzny Schiffa:

  1. Brak reakcji pacjenta na bodziec powietrzny.
  2. Pacjent reaguje na bodziec powietrzny, ale nie prosi o przerwanie bodźca.
  3. Pacjent reaguje na bodziec powietrzny i prosi o przerwanie bodźca.
  4. Pacjent reaguje na bodziec powietrzny, uważa bodziec za bolesny i prosi o przerwanie bodźca.

Sonda Yeaple’a to elektroniczny instrument, który przyłożony do powierzchni zęba generuje siłę, która może być regulowana co 5 g. Jeżeli siła wielkości 70 g nie powoduje objawów bólowych, taki ząb ocenia się jako nienadwrażliwy.

Jedno z randomizowanych badań klinicznych z podwójnie ślepą próbą, w grupach równoległych, przeprowadzone zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Stomatologicznego (ADA), dotyczące nadwrażliwości zębiny, obejmujące 90 osób, polegało na ocenie efektywności stabilizowanego fluorku cyny w porównaniu do fluorku sodu. Wynik oparty na wskaźniku Schiffa dla grupy stosującej fluorek cyny był statystycznie istotnie niższy niż w grupie kontrolnej, zarówno w czwartym, jak i w ósmym tygodniu badania (p <...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy