Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

22 stycznia 2018

NR 33 (Lipiec 2016)

Radiografia i inne metody obrazowania tkanek około wierzchołkowych
Diagnostyka zmian okołowierzchołkowych i monitorowanie leczenia

0 287

Obrazowanie radiologiczne pozwala na wizualizację głęboko położonych tkanek w sposób nieinwazyjny. Dzięki temu ułatwia diagnostykę, identyfikację przyczyn chorób, ocenę ich dynamiki, wybór optymalnej metody leczenia, a także monitorowanie jego efektów lub ewentualnego postępu choroby. Współczesne lampy emitujące promieniowanie, a także wprowadzenie cyfrowych czujników, pozwoliły na znaczące obniżenie dawki promieniowania, dzięki czemu praktycznie wyeliminowano efekty uboczne tej metody diagnostycznej, szczególnie jeśli chodzi o obrazowanie stosunkowo niewielkich obszarów ciała, jak to ma miejsce w przypadku stomatologii.

Tradycyjne zdjęcie, wykonane pod kątem prostym do łuku, pozwala na ocenę wielkości zmian jedynie w wymiarze mezjalno-dystalnym. Nie mówi nic o ich zakresie w wymiarze przedsionkowo-językowym. Dla poznania faktycznej sytuacji przestrzennej należy często wykonać co najmniej dwa zdjęcia podejrzanej okolicy, dokonując ekspozycji pod różnym kątem – pozwala to na zarejestrowanie przestrzennych relacji pomiędzy odwzorowywanymi obiektami przynajmniej w pośredni sposób. Podobnie, biorąc do rąk nieznany dotąd przedmiot, obraca się go w dłoniach i ogląda pod różnymi kątami. Tak więc wykonanie kilku zdjęć pod różnym kątem wydaje się intuicyjną wręcz drogą do poznania sytuacji panującej wewnątrz kości w okolicy wierzchołka korzenia zęba. W medycynie ogólnej zasadą jest wykonywanie ekspozycji pod kątem prostym względem siebie – np. zdjęcie boczne i przednio-tylne. W stomatologii zwykle tak nie jest – wykonywanie zdjęć prostopadle do powierzchni żującej czy też wzdłuż łuku zębowego raczej nie wniosłoby wiele do procesu diagnostyki. Wykonuje się więc raczej zdjęcia pod kątem nieznacznie zmienionym w płaszczyźnie poziomej – różnica ta jest rzędu 10°. Należy jednak mieć świadomość, że poszczególne korzenie mogą zakrzywiać się w różnych płaszczyznach, szczególnie w przypadku zębów wielokorzeniowych, dlatego nie zawsze wykonanie dwóch zdjęć pozwala w pełni ocenić warunki anatomiczne wewnątrz kości. 

W endodoncji obrazowanie radiologiczne odgrywa ogromną rolę w wizualizacji liczby i przebiegu kanałów, ich drożności, prawidłowości preparacji i wypełnienia. Dla lekarza endodonty, ale także protetyka czy chirurga, równie ważna jest jednak możliwość obserwacji tkanek okołowierzchołkowych. Dotyczy to szczególnie przypadków, w których planowane jest leczenie niechirurgiczne, a więc biopsja i badanie histologiczne tkanek nie wchodzą w grę. 

Okolica wierzchołka korzenia zęba jest obszarem, w którym kontaktują się różnego rodzaju tkanki – tkanki twarde zęba, miazga, ozębna i kość. Obszar ten jest ukryty głęboko w wyrostku zębodołowym, a jego uwidocznienie wymaga bardzo inwazyjnego zabiegu. Stąd ocena radiologiczna tej okolicy jest z jednej strony szczególnie ważna, z drugiej jednak trudna. Dotyczy to szczególnie tradycyjnej radiologii dwuwymiarowej, sumacyjnej, gdzie nakładanie się różnych struktur anatomicznych może być powodem wielu omyłek. Z drugiej zaś strony dokładna znajomość cech różnego rodzaju zmian w obrazie radiologicznym pozwala zminimalizować ryzyko tych błędów. 

Ogólną zasadą, pochodzącą z radiografii ogólnej, jest wybór takiej ekspozycji, aby uzyskać maksymalnie homogenne tło dla obrazowanej okolicy. W obszarze twarzoczaszki jest jednak tak wiele struktur kostnych, że jest to często niemożliwe. Stąd wykorzystywanie różnych projekcji zwiększa szansę na uzyskanie także takich odwzorowań, na których uwidocznione zostaną patologiczne zmiany, nawet jeśli na innych są one maskowane przez struktury anatomiczne. Dotyczy to szczególnie zębów wielokorzeniowych, kiedy jeden z korzeni może zasłaniać patologiczne zmiany toczące się w obrębie lub wokół drugiego korzenia. 

Istnieje wiele klasyfikacji dotyczących zmian w obrębie kości szczęki i żuchwy. Powszechnie używany jest podział na zmiany zębopochodne i niezębopochodne. Podział ten opiera się jednak o rozpoznanie, którego często nie można dokonać wyłącznie na podstawie obrazu radiologicznego. Najbardziej niezawodną metodą diagnostyki jest badanie histopatologiczne biopsji tkanek. Nie zawsze jednak istnieją do niej wskazania, gdyż w większości przypadków można oprzeć leczenie na rozpoznaniu dokonanym na podstawie nieinwazyjnych metod badania pacjenta. 

Z radiologicznego punktu widzenia zmiany w obrębie kości szczęki i żuchwy można najogólniej podzielić na zmiany o charakterze torbielowatym (zmniejszone cieniowanie na zdjęciach) oraz zmiany lite (zwiększone cieniowanie). Poza tymi dwoma prostymi typami mogą także występować zmiany mieszane, łączące w sobie obszary o zwiększonym i zmniejszonym cieniowaniu na zdjęciach. Zmiany mogą być również pojedyncze lub mnogie. 

Tematem niniejszego opracowania są jedynie zmiany będące w kontakcie z zębem – albo rzutujące na ząb, ponieważ dwuwymiarowe zdjęcia nie zawsze pozwalają określić faktyczny kontakt pomiędzy nakładającymi się na siebie strukturami. 

Zmiany określane jako torbielowate odpowiadają obszarom o zmniejszonym stopniu cieniowania na zdjęciach radiologicznych. Mogą to być rzeczywiście torbiele, czyli patologiczne przestrzenie w obrębie tkanki kostnej, wypełnione płynem i wyścielone tkankami miękkimi (tkanką łączną lub, w przypadku torbieli prawdziwych, również wyściółką nabłonkową). Mogą jednak również stanowić innego rodzaju zlokalizowane obszary utraty tkanki kostnej, np. na skutek rozrostu tkanki ziarninowej. Można również wyróżnić wśród nich zmiany jedno- i wieloogniskowe, a także pozostające w kontakcie z zębem lub bez kontaktu. 

Zmiany lite to obszary zwiększonego cieniowania na zdjęciach radiologicznych, związanego z zagęszczeniem struktury kości. 

Zmiany torbielowate zlokalizowane w okolicy wierzchołka korzenia

Zmiany torbielowate w okolicy wierzchołka korzenia mogą najczęściej obejmować następujące przypadki: 

  • zmiany okołowierzchołkowe, będące powikłaniem zapalenia miazgi,
  • rogowaciejący torbielowaty guz zębopochodny [ang. keratising cystic odontogenic tumour – KCOT; dawniej: zębopochodna torbiel rogowaciejąca, keratocysta (ang. odontogenic keratocyst)], 
  • zapalenie kości (osteomyelitis), 
  • łagodny kostniwiak (cementoma). 

Zmiany okołowierzchołkowe stanowią grupę zmian w kości otaczającej wierzchołek korzenia, powstających na tle chorób miazgi, które zostaną szczegółowo opisane w dalszej części niniejszego artykułu. Są to więc zmiany o charakterze zapalnym. Stopniowo obszar destrukcji powiększa się, przybierając bardziej patognomoniczny obraz okrągłej lub owalnej zmiany o zwiększonej przepuszczalności dla promieniowania rentgenowskiego (RTG), której środek odpowiada wierzchołkowi korzenia zęba przyczynowego. 

W przypadku zębów wielokorzeniowych zmiany takie mogą rozwijać się tylko wokół jednego z korzeni lub też przy kilku korzeniach jednocześnie. Miejscem inicjacji analogicznych zmian może być także kanał boczny – obszar zwiększonej przezierności przylega wówczas do ściany korzenia w dowolnym miejscu jego długości. Obraz ten należy różnicować ze złamaniem korzenia, co pod względem patomechanizmu przypomina powstanie sztucznego „kanału”, tzn. połączenia jamy miazgi z ozębną, poprzez które mogą penetrować bakterie. 

Rogowaciejący torbielowaty guz zębopochodny należy do łagodnych nowotworów. Jego charakter biologiczny jest więc zasadniczo odmienny od wymienionych wcześniej, częściej spotykanych torbieli. Rogowaciejący torbielowaty guz zębopochodny może rozwinąć się w dowolnej lokalizacji w obrębie kości żuchwy lub (rzadziej) szczęki. Może być związany z koroną zęba zatrzymanego, obejmować okolicę okołowierzchołkową albo nie mieć kontaktu z żadnym zębem. Rozpoznanie tego typu zmian jest o tyle istotne, że mają one tendencję do nawracania, dlatego należy rozważyć bardziej radykalne metody leczenia w porównaniu do innych częstszych zmian torbielowatych w kości. Opisywano także podwyższone ryzyko metaplazji w kierunku raka płaskonabłonkowego. 

Leczenie KCOT ma zawsze charakter chirurgiczny i w zależności od rozległości obejmuje wyłuszczenie guza z kiretażem podłoża kostnego albo resekcję segmentu kości. Po zabiegu wyłuszczenia z kiretażem może jednak dochodzić do nawrotów choroby. Resekcja jest zabiegiem radykalnym, ale daje większą pewność co do kompletnej eliminacji komórek nowotworowych. Jest szczególnie często wybierana w przypadku zmian policyklicznych, czyli obecności kilku sąsiadujących ze sobą sferycznych zmian. 

Zapalenie kości w okolicy wierzchołka korzenia dotyczy najczęściej żuchwy – w szczęce zdarza się rzadko ze względu na bogate ukrwienie. Ząb nie wykazuje żywotności, jest wrażliwy na opukiwanie. Może występować ropień okołowierzchołkowy. W przeciwieństwie do ropnia stanowiącego powikłanie chorób miazgi w tym przypadku obszar zwiększonej przezierności ma słabo ograniczone, poszarpane pobrzeże. Może występować przetoka, przez którą wydzielina ropna ewakuuje się na powierzchnię wyrostka w obrębie skóry lub błony śluzowej. Możliwe jest także wydzielanie martwaków – na zdjęciu radiologicznym są one widoczne jako niewielkie fragmenty cieniujące w otoczeniu przepuszczającym promieniowanie. 
Kostniwiak okołowierzchołkowy dotyczy najczęściej zębów siecznych żuchwy. Nie daje dolegliwości klinicznych. Ząb, przy którym się rozwija, jest żywy. Na wczesnym etapie na zdjęciu widoczny jest jako zmiana o zwiększonej przezierności i dobrze ograniczonym pobrzeżu, o okrągłym kształcie. Bardziej dojrzała postać ma wygląd zacienienia otoczonego charakterystyczną strefą przejaśnienia („halo”), związanego z osteolizą. Leczenie obejmuje usunięcie zęba przyczynowego wraz z wyłuszczeniem zmiany. 

Zmiany lite w obrębie tkanek okołowierzchołkowych 

Zębopochodne zmiany lite w obrębie tkanek okołowierzchołkowych to najczęściej: 

  • zagęszczające/stwardniające zapalenie kości (zapalenie kości typu Garré, sclerosing osseitis) – omówione poniżej, 
  • dojrzała postać kostniwiaka okołowierzchołkowego. 

Zmiany okołowierzchołkowe jako powikłanie chorób miazgi 

Jak wspomniano wcześniej, okolica wierzchołka korzenia stanowi unikalną kompozycję tkanek o wyróżniającej się budowie, co może mieć wpływ na przebieg procesów patologicznych w tej okolicy. Sama miazga w części wierzchołkowej korzenia różni się od pozostałej części miazgi. Ma mniej liczne elementy komórkowe, zaś gęstsze utkanie włókien. Zawiera znaczne ilości glikogenu, co wiąże się z powstawaniem środowiska beztlenowego, a także zawiera większe stężenie glikozaminoglikanów (GAG) zawierających grupę siarczanową. Swoją budową miazga wierzchołkowa jest bardziej zbliżona do innej włóknistej tkanki, obecnej w tej okolicy – ozębnej, z którą się bezpośrednio łączy. 

Zmiany okołowierzchołkowe jako powikłanie zakażenia miazgi powstają na skutek przedostania się infekcji poza wierzchołek korzenia zęba do otaczającej go kości. Warunkiem rozwoju zmian okołowierzchołkowych jest zakażenie miazgi – nie powstają one w przypadku aseptycznego zapalenia czy martwicy miazgi. Nieleczone zakażenie prowadzi natomiast do przeciekania drażniących produktów poza otwór wierzchołkowy. Zjawisko to skutkuje rozwojem stanu zapalnego w obrębie przyzębia wierzchołkowego, obejmującego cement korzeniowy, ozębną i blaszkę zbitą kości zębodołu. Jeżeli procesy patologiczne postępują, kolejnym etapem przewlekłej infekcji jest powstawanie tkanki ziarninowej, a z czasem formowanie torbieli okołowierzchołkowej. 

Typowym znaleziskiem w badaniu radiologicznym i/lub klinicznym w przypadku tego typu zmian okołowierzchołkowych jest głęboki ubytek próchnicowy. W badaniu klinicznym ząb nie reaguje na badanie żywotności, może natomiast występować dodatnia reakcja na opukiwanie. W wywiadzie mogą – choć nie muszą – pojawić się objawy zapalenia miazgi. 

Jeśli natomiast dochodzi do ostrego stanu zapalnego poza otworem wierzchołkowym zęba z martwą miazgą w okolicy wierzchołka zęba, formuje się ropień okołowierzchołkowy. 

Do najczęstszych widocznych w badaniu radiologicznym zmian w obszarze okołowierzchołkowym należą: 

  • ziarniniak okołowierzchołkowy, 
  • torbiel okołowierzchołkowa, 
  • ropień okołowierzchołkowy. 

Ziarniniak okołowierzchołkowy 

Jest to zmiana dobrze ograniczona, okrągła, jej środek pokrywa się z wierzchołkiem korzenia przyczynowego. W zależności od tempa jego powiększania się może być widoczna cienka blaszka kości zbitej na obrzeżu. Ząb przyczynowy jest martwy, zwykle widoczny jest duży ubytek próchnicowy lub wypełnienie/uzupełnienie protetyczne.

Zmiany okołowierzchołkowe o charakterze ziarniniaka powstają na skutek rozwoju flory bakteryjnej w świetle kanału korzeniowego. Na skutek procesów metabolicznych zachodzących w komórkach tych bakterii powstają produkty o działaniu prozapalnym. Powodują one rozwój przewlekłego stanu zapalnego i resorpcji kości otaczającej wierzchołek zęba. 

Ząb może nie dawać dolegliwości albo wykazywać bolesność przy nagryzaniu lub opukiwaniu. Diagnostyka różnicowa obejmuje również ocenę reakcji zęba na bodźce, określaną jako badanie żywotności. Miazga wypełniająca korzeń, wokół którego doszło do rozwoju zmian okołowierzchołkowych, jest martwa. W przypadku zębów jednokorzeniowych oznacza to brak reakcji całego zęba na badanie żywotności. Technika ta ma jednak również pewne ograniczenia, ponieważ pozwala tylko ocenić reakcję zakończeń nerwowych na bodźce termiczne – nie mówiąc nic więcej na temat stanu naczyń krwionośnych i ukrwienia miazgi. Szczególnie duże ryzyko popełnienia błędu dotyczy zębów z obliteracją kanału korzeniowego, zębów niedojrzałych, poddanych urazowi lub wielokorzeniowych. Dlatego badanie kliniczne nie jest wystarczające w diagnostyce zmian okołowierzchołkowych i musi zostać uzupełnione o badanie radiologiczne. 

Torbiel okołowierzchołkowa 

Obraz radiologiczny torbieli okołowierzchołkowej jest bardzo podobny do ziarniniaka okołowierzchołkowego. Podstawową różnicą jest obecna zwykle na obrzeżu zmiany warstwa korowa kości. W przeciwieństwie do ziarniniaka wierzchołek korzenia nie leży w środku zmiany, ale raczej w jej części brzeżnej. Torbiel rośnie zazwyczaj do rozmiarów większych od ziarniniaka okołowierzchołkowego – jednak jej wzrost jest powolny, dlatego na wczesnych etapach nie można odróżnić jej od ziarniniaka wyłącznie na tej podstawie. Po osiągnięciu dużych rozmiarów torbiel może powodować ścieńczenie blaszki zbitej kości na powierzchni szczęki/żuchwy, co w badaniu klinicznym może być zauważalne w postaci trzeszczenia podczas palpacyjnego badania w rzucie wierzchołka zęba. 

Choć etiologia tych dwóch rodzajów zmian jest zbliżona, ich rozróżnienie jest potrzebne do podjęcia właściwych decyzji terapeutycznych. Ziarniniak okołowierzchołkowy wykazuje duży potencjał do gojenia po eliminacji przyczyny, czyli zainfekowanej miazgi. Z kolei torbiele okołowierzchołkowe nie goją się samoistnie nawet po prawidłowym leczeniu kanałowym zęba przyczynowego i wymagają leczenia chirurgicznego. 

Różnicowanie pomiędzy torbielą a ziarniniakiem znacząco ułatwia wykorzystanie tomografii komputerowej albo badania dopplerowskiego (badania przepływów). W badaniu metodą tomografii komputerowej obszar ziarniniaka ma niejednorodny, mglisty wygląd. Światło torbieli jest natomiast jednorodnie czarne, ostro odcinające się od otoczenia o różnym stopniu cieniowania. Gęstość radiologiczna wnętrza torbieli jest więc niższa, co wynika z braku obecności tkanek w jej świetle. Wnętrze torbieli wypełnia płyn, podczas gdy ziarniniak tworzy miękka tkanka ziarninowa.
Różnicę tę ujawnia także analiza przepływów techniką Dopplera. Badanie dopplerowskie, pomimo wielkiej zalety, jaką jest brak promieniowania RTG, można jednak wykorzystać tylko wówczas, jeśli nad diagnozowaną zmianą nie ma kości. Niezbędny jest ubytek kości, przez który mogą przenikać promienie ultradźwiękowe. 

Jeśli jednak istnieje możliwość zastosowania dowolnej z tych metod, wyniki badania są spójne z wynikami biopsji i badania histopatologicznego. Klinicznie różnicowanie torbieli i ziarniniaka nie jest aż tak kluczowe. Leczenie kliniczne, jeśli jest ząb przyczynowy, najczęściej rozpoczyna się od leczenia endodontycznego, rozległe zmiany mogą podlegać zabiegowi chirurgicznemu, ale obecnie uważa się, że w przypadku zmian tego typu ewidentnie ograniczonych do okolicy wierzchołka zęba przyczynowego, po prawidłowo przeprowadzonym leczeniu endodontycznym należy odczekać z ingerencją chirurgiczną i zobaczyć, czy po kilku miesiącach w obrazie radiologicznym pojawia się proces gojenia. Rozleglejsze zmiany mogą wymagać zabiegu bezpośrednio po przeprowadzonym leczeniu endodontycznym.

Ropień okołowierzchołkowy 

Ropień okołowierzchołkowy, będący ostrym powikłaniem zakażenia miazgi, radiologicznie objawia się – podobnie jak wyżej omówione stany – zwiększoną przepuszczalnością dla promieniowania okolicy wierzchołka korzenia zęba.

Zwykle brak jest widocznej blaszki kości zbitej na obwodzie zmiany. Dodatkowo można zaobserwować poszerzenie szpary ozębnej. Zasadniczo odmienne są natomiast objawy kliniczne, do których należy m.in. okres ostrego bólu, który ulega złagodzeniu z chwilą powstania drogi odpływu dla wydzieliny ropnej – poprzez przetokę dziąsłową lub kieszonkę dziąsłową. 

Jeśli wydzielina ropna ewakuuje się przez kieszonkę, należy różnicować ropień okołowierzchołkowy z ropniem przyzębnym. W przypadku ropnia przyzębnego miazga zęba jest zazwyczaj żywa, natomiast w obrazie radiologicznym obserwuje się zwykle pionowy ubytek kości przyzębia rozpoczynający się w obrębie przyzębia brzeżnego. Badanie kliniczne wykazuje natomiast obecność głębokiej kieszonki. W przypadku ewakuującego się przez kieszonkę ropnia okołowierzchołkowego istnieje również możliwość wprowadzenia tą drogą sondy periodontologicznej, jednak jest to wąska, ograniczona w kierunku bocznym kieszonka, podczas gdy na pozostałej części obwodu zęba może być zachowana fizjologiczna szczelina dziąsłowa. 

Wydawać by się mogło, że skoro zmiany w tkankach okołowierzchołkowych dotyczą głównie kości gąbczastej, z obu stron zamkniętej przez grubą warstwę kości zbitej, trudno będzie zaobserwować je na zdjęciach radiologicznych. Problem ten rzeczywiście dotyczy wielu pacjentów. Zarazem jednak praktyka kliniczna wskazuje na częste diagnozowanie tego typu zmian na podstawie zdjęć. Wynika to prawdopodobnie z dwóch zjawisk. Po pierwsze, zębodół wyściela również warstwa kości korowej, która na skutek procesów zapalnych ulega resorpcji. Po drugie zaś, kość wyrostka na poziomie korzeni zębów jest często bardzo cienka, tak że kości gąbczastej jest minimalna ilość, a w bliskiej odległości od korzenia można już znaleźć przedsionkową (rzadziej językową) blaszkę zbitą kości. Wszelkie procesy patologiczne, toczące się wokół wierzchołka korzenia, szybko obejmują również warstwę korową. Zmniejszenie grubości i/lub gęstości warstwy korowej jest łatwiejsze do zaobserwowania na zdjęciu RTG. W skrajnych przypadkach może wręcz dojść do powstania fenestracji – całkowitej utraty fragmentu kości korowej na poziomie zmiany okołowierzchołkowej. Jednak ten proces może być niewidoczny na klasycznym zdjęciu RTG z powodu opisanych związanych z nim ograniczeń.

Sytuacja ta stosunkowo najrzadziej dotyczy zębów przedtrzonowych i trzonowych żuchwy, ponieważ wierzchołki ich korzeni często zlokalizowane są w obrębie kości gąbczastej z dala od obu blaszek kości korowej – zarówno przedsionkowej, jak i językowej. Dlatego w tym obszarze diagnostyka radiologiczna zmian okołowierzchołkowych jest trudniejsza. Należy mieć to na uwadze w przypadku podejrzenia klinicznego istnienia takich zmian i w razie potrzeby zastosować obrazowanie warstwowe, np. techniką tomografii stożkowej (ang. cone beam computed tomography – CBCT). 

Możliwy jest jednak także odwrotny kierunek zmian. Fenestracja kości, obejmująca wierzchołek korzenia, lub dehiscencja, jeżeli zmiana sięga brzegu kości wyrostka w okolicy szyjki zęba, może być obecna wcześniej, nie dawać jednak żadnych objawów, ponieważ tkanka łączna zapewnia utrzymanie i odżywienie zęba. Jeśli jednak dojdzie do urazu albo stanu zapalnego, ta równowaga może ulec zachwianiu. Skutkiem tego może być wsteczne zapalenie miazgi. Może mu towarzyszyć zwiększona ruchomość zęba, szczególnie w przypadkach rozległej dehiscencji. Obraz kliniczny będzie więc wskazywał na zapalenie miazgi (choć ząb może być wolny od próchnicy), zaś obraz radiologiczny może sugerować obecność zmian okołowierzchołkowych, będących powikłaniem zapalenia miazgi. 

Przeciwko takiej kolejności zdarzeń przemawiać może brak dużego ubytku próchnicowego/wypełnienia oraz lokalizacja zmiany. Obszar zmniejszonego cieniowania może mieć bowiem bardziej nieregularny kształt i być rozmieszczony wzdłuż korzenia – w przeciwieństwie do zmian na tle stanu zapalnego miazgi, które mają kształt okrągły i w większości znajdują się w obrębie kości poza wierzchołkiem korzenia, jedynie częściowo obejmując także swoim zarysem sam korzeń. Możliwa jest jednak również taka sytuacja, w której dehiscencja dotyczyła początkowo środkowego odcinka korzenia. Jednak zmiana okołowierzchołkowa, rozwijająca się na skutek zakażenia i zapalenia miazgi, stopniowo prowadzi do całkowitego zniszczenia kości zachowanej pomiędzy wierzchołkiem a obszarem fenestracji/dehiscencji. W efekcie powstaje duży ubytek kostny, częściowo związany z powikłaniami chorób miazgi, jednak jego zasięg jest nieproporcjonalnie duży ze względu na wcześniejszą niekorzystną sytuację anatomiczną. Jest to więc sytuacja analogiczna do zmian typu endo-perio, tyle że utrata tkanek przyzębia wynika tu nie z zapalenia przyzębia, a z braku funkcjonalnego przyzębia wzdłuż części korzenia zęba. 

Co ważne, jeżeli stwierdzi się w kości obecność zmiany przepuszczającej promieniowanie radiologiczne, ale ząb, który miałby być zębem przyczynowym, jest żywy, należy zawsze podejrzewać obecność zmiany nowotworowej, takiej jak mięsak lub rak. W takim przypadku konieczna jest biopsja i badanie histologiczne. 

Zagęszczające zapalenie kości 

Patologiczne zmiany w obrębie tkanek okołowierzchołkowych, rozwijające się jako powikłanie zapalenia miazgi, w ogromnej większości przypadków wiążą się z utratą tkanki kostnej i zmniejszonym cieniowaniem na zdjęciach RTG. Istnieje jednak rzadki wariant związany z zagęszczaniem utkania kości i zwiększonym cieniowaniem na zdjęciach radiologicznych, tzw. zagęszczające/stwardniające zapalenie kości typu Garré. 

Jest to przewlekłe bakteryjne zapalenie kości o długotrwałym przebiegu, z okresowymi zaostrzeniami. Zwykle wywoływane jest przez patogeny o stosunkowo niskiej zjadliwości, na które organizm rozwija silną odpowiedź immunologiczną. Nie dochodzi więc do powstawania wydzieliny ropnej i ropni czy przetok. Reakcją organizmu na przewlekłą łagodną infekcję jest pozbawione wyraźnego ograniczenia i kształtu zagęszczanie utkania kostnego, które może rozlewać się w obrębie jamy szpikowej albo koncentrować się wzdłuż kości zbitej w postaci wrzecionowatych nawarstwień. Kości twarzoczaszki nie są typową lokalizacją tej choroby – znacznie częściej dotyka ona trzonów kości długiej. Jednak w części przypadków do stwardniającego zapalenia kości dochodzi na skutek infekcji zębopochodnej, zwykle w obszarze zębów przedtrzonowych lub pierwszych zębów trzonowych w żuchwie. 

W obrazie radiologicznym widoczna jest nieregularna, rozlana zmiana, obejmująca wierzchołek korzenia zęba o zwiększonym cieniowaniu na zdjęciu RTG. Wysycenie tej kości może sięgać poziomu blaszki zbitej zębodołu, tak że nie jest możliwe jej odróżnienie. Ząb ma zwykle rozległe wypełnienie/uzupełnienie albo głęboki ubytek próchnicowy. Może być także widoczne poszerzenie szpary ozębnej w obrębie przyzębia wierzchołkowego. 

Choroba rozwija się stosunkowo powoli, trudno uchwycić jej początek. Pierwszym objawem są zwykle bóle kości o niewielkim nasileniu występujące szczególnie w nocy. Ponieważ zmiany kostne są wynikiem infekcji miazgi, leczeniem z wyboru jest leczenie endodontyczne zęba przyczynowego. 

Badania radiologiczne w monitorowaniu efektów leczenia zmian okołowierzchołkowych 

Powyżej opisano prezentację radiologiczną różnego rodzaju zmian obserwowanych w okolicy wierzchołków korzeni zębów wraz z ich obrazem klinicznym. Znajomość tych cech ogromnie ułatwia diagnostykę oraz planowanie leczenia. Badania obrazowe są jednak również bardzo przydatne podczas dalszej obserwacji pacjentów po przeprowadzonym leczeniu. 

Dotyczy to także pacjentów, którzy trafiają do lekarza z widocznym na zdjęciu obszarem o zwiększonej przezierności w okolicy wierzchołka korzenia i widocznym w świetle kanału materiałem wypełnieniowym, ale bez wcześniejszych zdjęć RTG. Na podstawie jednorazowej obserwacji przy braku dolegliwości bólowych lekarz nie jest w stanie stwierdzić, czy zmiana ta powiększa się, jest zatrzymana czy też może jest w trakcie gojenia po przeprowadzonym leczeniu kanałowym. Jeżeli nie ma możliwości zasięgnięcia informacji na temat wcześniejszego leczenia i nie są dostępne wcześniejsze zdjęcia, a pacjent nie zgłasza dolegliwości – np. zmiana została odkryta przypadkowo na przeglądowym zdjęciu pantomograficznym – należy skontrolować sytuację po pewnym czasie i dopiero na podstawie dynamiki zmian podjąć ewentualną decyzję o leczeniu. 

Jeżeli diagnostyka różnicowa potwierdziła obecność zmian okołowierzchołkowych na tle chorób miazgi, podejmowane leczenie może mieć charakter przede wszystkim niechirurgiczny (leczenie endodontyczne zęba przyczynowego), jednak w niektórych przypadkach stosuje się również metody chirurgiczne (wyłuszczenie torbieli, resekcja wierzchołka korzenia zęba). Zarówno w przypadku leczenia chirurgicznego, jak i niechirurgicznego, oczekuje się: 

  • standardowego zachowania zęba w jamie ustnej,
  • ustąpienia objawów klinicznych, takich jak ból, obecność przetoki ropnej czy rozchwianie zęba, 
  • ustąpienia stanu zapalnego, 
  • wygojenia ubytku kostnego i odtworzenia typowego beleczkowego utkania kości wraz z blaszką zbitą wzdłuż powierzchni korzenia. 

Dwa pierwsze parametry można ocenić na podstawie badania klinicznego i rozmowy z pacjentem. Dwa kolejne wymagałyby biopsji tkanek i badania histologicznego lub immunohistochemicznego, co z oczywistych względów wykorzystywane jest jedynie w badaniach naukowych i nie jest możliwe w praktyce lekarskiej. Dlatego ustępowanie stanu zapalnego ocenia się głównie pośrednio, na podstawie poprawy stanu klinicznego, ale także na podstawie obserwowanego gojenia tkanek, w tym tkanki kostnej. Na zdjęciach radiologicznych obserwuje się stopniowe wypełnianie wcześniejszego ubytku tkanką o wysyceniu odpowiadającym kości albo też zmniejszanie obszaru przepuszczającego promieniowanie RTG. Dodatkowe oznaki gojenia to odtworzenie widocznych na zdjęciach radiologicznych struktur przyzębia oraz blaszki zbitej kości zębodoł...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy