Radiografia i inne metody obrazowania tkanek około wierzchołkowych

Tradycyjne zdjęcie, wykonane pod kątem prostym do łuku, pozwala na ocenę wielkości zmian jedynie w wymiarze mezjalno-dystalnym. Nie mówi nic o ich zakresie w wymiarze przedsionkowo-językowym. Dla poznania faktycznej sytuacji przestrzennej należy często wykonać co najmniej dwa zdjęcia podejrzanej okolicy, dokonując ekspozycji pod różnym kątem – pozwala to na zarejestrowanie przestrzennych relacji pomiędzy odwzorowywanymi obiektami przynajmniej w pośredni sposób. Podobnie, biorąc do rąk nieznany dotąd przedmiot, obraca się go w dłoniach i ogląda pod różnymi kątami. Tak więc wykonanie kilku zdjęć pod różnym kątem wydaje się intuicyjną wręcz drogą do poznania sytuacji panującej wewnątrz kości w okolicy wierzchołka korzenia zęba. W medycynie ogólnej zasadą jest wykonywanie ekspozycji pod kątem prostym względem siebie – np. zdjęcie boczne i przednio-tylne. W stomatologii zwykle tak nie jest – wykonywanie zdjęć prostopadle do powierzchni żującej czy też wzdłuż łuku zębowego raczej nie wniosłoby wiele do procesu diagnostyki. Wykonuje się więc raczej zdjęcia pod kątem nieznacznie zmienionym w płaszczyźnie poziomej – różnica ta jest rzędu 10°. Należy jednak mieć świadomość, że poszczególne korzenie mogą zakrzywiać się w różnych płaszczyznach, szczególnie w przypadku zębów wielokorzeniowych, dlatego nie zawsze wykonanie dwóch zdjęć pozwala w pełni ocenić warunki anatomiczne wewnątrz kości. 

W endodoncji obrazowanie radiologiczne odgrywa ogromną rolę w wizualizacji liczby i przebiegu kanałów, ich drożności, prawidłowości preparacji i wypełnienia. Dla lekarza endodonty, ale także protetyka czy chirurga, równie ważna jest jednak możliwość obserwacji tkanek okołowierzchołkowych. Dotyczy to szczególnie przypadków, w których planowane jest leczenie niechirurgiczne, a więc biopsja i badanie histologiczne tkanek nie wchodzą w grę. 

Okolica wierzchołka korzenia zęba jest obszarem, w którym kontaktują się różnego rodzaju tkanki – tkanki twarde zęba, miazga, ozębna i kość. Obszar ten jest ukryty głęboko w wyrostku zębodołowym, a jego uwidocznienie wymaga bardzo inwazyjnego zabiegu. Stąd ocena radiologiczna tej okolicy jest z jednej strony szczególnie ważna, z drugiej jednak trudna. Dotyczy to szczególnie tradycyjnej radiologii dwuwymiarowej, sumacyjnej, gdzie nakładanie się różnych struktur anatomicznych może być powodem wielu omyłek. Z drugiej zaś strony dokładna znajomość cech różnego rodzaju zmian w obrazie radiologicznym pozwala zminimalizować ryzyko tych błędów. 

Ogólną zasadą, pochodzącą z radiografii ogólnej, jest wybór takiej ekspozycji, aby uzyskać maksymalnie homogenne tło dla obrazowanej okolicy. W obszarze twarzoczaszki jest jednak tak wiele struktur kostnych, że jest to często niemożliwe. Stąd wykorzystywanie różnych projekcji zwiększa szansę na uzyskanie także takich odwzorowań, na których uwidocznione zostaną patologiczne zmiany, nawet jeśli na innych są one maskowane przez struktury anatomiczne. Dotyczy to szczególnie zębów wielokorzeniowych, kiedy jeden z korzeni może zasłaniać patologiczne zmiany toczące się w obrębie lub wokół drugiego korzenia. 

Istnieje wiele klasyfikacji dotyczących zmian w obrębie kości szczęki i żuchwy. Powszechnie używany jest podział na zmiany zębopochodne i niezębopochodne. Podział ten opiera się jednak o rozpoznanie, którego często nie można dokonać wyłącznie na podstawie obrazu radiologicznego. Najbardziej niezawodną metodą diagnostyki jest badanie histopatologiczne biopsji tkanek. Nie zawsze jednak istnieją do niej wskazania, gdyż w większości przypadków można oprzeć leczenie na rozpoznaniu dokonanym na podstawie nieinwazyjnych metod badania pacjenta. 

Z radiologicznego punktu widzenia zmiany w obrębie kości szczęki i żuchwy można najogólniej podzielić na zmiany o charakterze torbielowatym (zmniejszone cieniowanie na zdjęciach) oraz zmiany lite (zwiększone cieniowanie). Poza tymi dwoma prostymi typami mogą także występować zmiany mieszane, łączące w sobie obszary o zwiększonym i zmniejszonym cieniowaniu na zdjęciach. Zmiany mogą być również pojedyncze lub mnogie. 

Tematem niniejszego opracowania są jedynie zmiany będące w kontakcie z zębem – albo rzutujące na ząb, ponieważ dwuwymiarowe zdjęcia nie zawsze pozwalają określić faktyczny kontakt pomiędzy nakładającymi się na siebie strukturami. 

Zmiany określane jako torbielowate odpowiadają obszarom o zmniejszonym stopniu cieniowania na zdjęciach radiologicznych. Mogą to być rzeczywiście torbiele, czyli patologiczne przestrzenie w obrębie tkanki kostnej, wypełnione płynem i wyścielone tkankami miękkimi (tkanką łączną lub, w przypadku torbieli prawdziwych, również wyściółką nabłonkową). Mogą jednak również stanowić innego rodzaju zlokalizowane obszary utraty tkanki kostnej, np. na skutek rozrostu tkanki ziarninowej. Można również wyróżnić wśród nich zmiany jedno- i wieloogniskowe, a także pozostające w kontakcie z zębem lub bez kontaktu. 

Zmiany lite to obszary zwiększonego cieniowania na zdjęciach radiologicznych, związanego z zagęszczeniem struktury kości. 

Zmiany torbielowate zlokalizowane w okolicy wierzchołka korzenia

Zmiany torbielowate w okolicy wierzchołka korzenia mogą najczęściej obejmować następujące przypadki: 

• zmiany okołowierzchołkowe, będące powikłaniem zapalenia miazgi,
• rogowaciejący torbielowaty guz zębopochodny [ang. keratising cystic odontogenic tumour – KCOT; dawniej: zębopochodna torbiel rogowaciejąca, keratocysta (ang. odontogenic keratocyst)], 
• zapalenie kości (osteomyelitis), 
• łagodny kostniwiak (cementoma). 

Zmiany okołowierzchołkowe stanowią grupę zmian w kości otaczającej wierzchołek korzenia, powstających na tle chorób miazgi, które zostaną szczegółowo opisane w dalszej części niniejszego artykułu. Są to więc zmiany o charakterze zapalnym. Stopniowo obszar destrukcji powiększa się, przybierając bardziej patognomoniczny obraz okrągłej lub owalnej zmiany o zwiększonej przepuszczalności dla promieniowania rentgenowskiego (RTG), której środek odpowiada wierzchołkowi korzenia zęba przyczynowego. 

W przypadku zębów wielokorzeniowych zmiany takie mogą rozwijać się tylko wokół jednego z korzeni lub też przy kilku korzeniach jednocześnie. Miejscem inicjacji analogicznych zmian może być także kanał boczny – obszar zwiększonej przezierności przylega wówczas do ściany korzenia w dowolnym miejscu jego długości. Obraz ten należy różnicować ze złamaniem korzenia, co pod względem patomechanizmu przypomina powstanie sztucznego „kanału”, tzn. połączenia jamy miazgi z ozębną, poprzez które mogą penetrować bakterie. 

Rogowaciejący torbielowaty guz zębopochodny należy do łagodnych nowotworów. Jego charakter biologiczny jest więc zasadniczo odmienny od wymienionych wcześniej, częściej spotykanych torbieli. Rogowaciejący torbielowaty guz zębopochodny może rozwinąć się w dowolnej lokalizacji w obrębie kości żuchwy lub (rzadziej) szczęki. Może być związany z koroną zęba zatrzymanego, obejmować okolicę okołowierzchołkową albo nie mieć kontaktu z żadnym zębem. Rozpoznanie tego typu zmian jest o tyle istotne, że mają one tendencję do nawracania, dlatego należy rozważyć bardziej radykalne metody leczenia w porównaniu do innych częstszych zmian torbielowatych w kości. Opisywano także podwyższone ryzyko metaplazji w kierunku raka płaskonabłonkowego. 

Leczenie KCOT ma zawsze charakter chirurgiczny i w zależności od rozległości obejmuje wyłuszczenie guza z kiretażem podłoża kostnego albo resekcję segmentu kości. Po zabiegu wyłuszczenia z kiretażem może jednak dochodzić do nawrotów choroby. Resekcja jest zabiegiem radykalnym, ale daje większą pewność co do kompletnej eliminacji komórek nowotworowych. Jest szczególnie często wybierana w przypadku zmian policyklicznych, czyli obecności kilku sąsiadujących ze sobą sferycznych zmian. 

Zapalenie kości w okolicy wierzchołka korzenia dotyczy najczęściej żuchwy – w szczęce zdarza się rzadko ze względu na bogate ukrwienie. Ząb nie wykazuje żywotności, jest wrażliwy na opukiwanie. Może występować ropień okołowierzchołkowy. W przeciwieństwie do ropnia stanowiącego powikłanie chorób miazgi w tym przypadku obszar zwiększonej przezierności ma słabo ograniczone, poszarpane pobrzeże. Może występować przetoka, przez którą wydzielina ropna ewakuuje się na powierzchnię wyrostka w obrębie skóry lub błony śluzowej. Możliwe jest także wydzielanie martwaków – na zdjęciu radiologicznym są one widoczne jako niewielkie fragmenty cieniujące w otoczeniu przepuszczającym promieniowanie. 
Kostniwiak okołowierzchołkowy dotyczy najczęściej zębów siecznych żuchwy. Nie daje dolegliwości klinicznych. Ząb, przy którym się rozwija, jest żywy. Na wczesnym etapie na zdjęciu widoczny jest jako zmiana o zwiększonej przezierności i dobrze ograniczonym pobrzeżu, o okrągłym kształcie. Bardziej dojrzała postać ma wygląd zacienienia otoczonego charakterystyczną strefą przejaśnienia („halo”), związanego z osteolizą. Leczenie obejmuje usunięcie zęba przyczynowego wraz z wyłuszczeniem zmiany. 

Zmiany lite w obrębie tkanek okołowierzchołkowych 

Zębopochodne zmiany lite w obrębie tkanek okołowierzchołkowych to najczęściej: 

• zagęszczające/stwardniające zapalenie kości (zapalenie kości typu Garré, sclerosing osseitis) – omówione poniżej, 
• dojrzała postać kostniwiaka okołowierzchołkowego. 

Zmiany okołowierzchołkowe jako powikłanie chorób miazgi 

Jak wspomniano wcześniej, okolica wierzchołka korzenia stanowi unikalną kompozycję tkanek o wyróżniającej się budowie, co może mieć wpływ na przebieg procesów patologicznych w tej okolicy. Sama miazga w części wierzchołkowej korzenia różni się od pozostałej części miazgi. Ma mniej liczne elementy komórkowe, zaś gęstsze utkanie włókien. Zawiera znaczne ilości glikogenu, co wiąże się z powstawaniem środowiska beztlenowego, a także zawiera większe stężenie glikozaminoglikanów (GAG) zawierających grupę siarczanową. Swoją budową miazga wierzchołkowa jest bardziej zbliżona do innej włóknistej tkanki, obecnej w tej okolicy – ozębnej, z którą się bezpośrednio łączy. 

Zmiany okołowierzchołkowe jako powikłanie zakażenia miazgi powstają na skutek przedostania się infekcji poza wierzchołek korzenia zęba do otaczającej go kości. Warunkiem rozwoju zmian okołowierzchołkowych jest zakażenie miazgi – nie powstają one w przypadku aseptycznego zapalenia czy martwicy miazgi. Nieleczone zakażenie prowadzi natomiast do przeciekania drażniących produktów poza otwór wierzchołkowy. Zjawisko to skutkuje rozwojem stanu zapalnego w obrębie przyzębia wierzchołkowego, obejmującego cement korzeniowy, ozębną i blaszkę zbitą kości zębodołu. Jeżeli procesy patologiczne postępują, kolejnym etapem przewlekłej infekcji jest powstawanie tkanki ziarninowej, a z czasem formowanie torbieli okołowierzchołkowej. 

Typowym znaleziskiem w badaniu radiologicznym i/lub klinicznym w przypadku tego typu zmian okołowierzchołkowych jest głęboki ubytek próchnicowy. W badaniu klinicznym ząb nie reaguje na badanie żywotności, może natomiast występować dodatnia reakcja na opukiwanie. W wywiadzie mogą – choć nie muszą – pojawić się objawy zapalenia miazgi. 

Jeśli natomiast dochodzi do ostrego stanu zapalnego poza otworem wierzchołkowym zęba z martwą miazgą w okolicy wierzchołka zęba, formuje się ropień okołowierzchołkowy. 

Do najczęstszych widocznych w badaniu radiologicznym zmian w obszarze okołowierzchołkowym należą: 

• ziarniniak okołowierzchołkowy, 
• torbiel okołowierzchołkowa, 
• ropień okołowierzchołkowy. 

Ziarniniak okołowierzchołkowy 

Jest to zmiana dobrze ograniczona, okrągła, jej środek pokrywa się z wierzchołkiem korzenia przyczynowego. W zależności od tempa jego powiększania się może być widoczna cienka blaszka kości zbitej na obrzeżu. Ząb przyczynowy jest martwy, zwykle widoczny jest duży ubytek próchnicowy lub wypełnienie/uzupełnienie protetyczne.

Zmiany okołowierzchołkowe o charakterze ziarniniaka powstają na skutek rozwoju flory bakteryjnej w świetle kanału korzeniowego. Na skutek procesów metabolicznych zachodzących w komórkach tych bakterii powstają produkty o działaniu prozapalnym. Powodują one rozwój przewlekłego stanu zapalnego i resorpcji kości otaczającej wierzchołek zęba. 

Ząb może nie dawać dolegliwości albo wykazywać bolesność przy nagryzaniu lub opukiwaniu. Diagnostyka różnicowa obejmuje również ocenę reakcji zęba na bodźce, określaną jako badanie żywotności. Miazga wypełniająca korzeń, wokół którego doszło do rozwoju zmian okołowierzchołkowych, jest martwa. W przypadku zębów jednokorzeniowych oznacza to brak reakcji całego zęba na badanie żywotności. Technika ta ma jednak również pewne ograniczenia, ponieważ pozwala tylko ocenić reakcję zakończeń nerwowych na bodźce termiczne – nie mówiąc nic więcej na temat stanu naczyń krwionośnych i ukrwienia miazgi. Szczególnie duże ryzyko popełnienia błędu dotyczy zębów z obliteracją kanału korzeniowego, zębów niedojrzałych, poddanych urazowi lub wielokorzeniowych. Dlatego badanie kliniczne nie jest wystarczające w diagnostyce zmian okołowierzchołkowych i musi zostać uzupełnione o badanie radiologiczne. 

Torbiel okołowierzchołkowa 

Obraz radiologiczny torbieli okołowierzchołkowej jest bardzo podobny do ziarniniaka okołowierzchołkowego. Podstawową różnicą jest obecna zwykle na obrzeżu zmiany warstwa korowa kości. W przeciwieństwie do ziarniniaka wierzchołek korzenia nie leży w środku zmiany, ale raczej w jej części brzeżnej. Torbiel rośnie zazwyczaj do rozmiarów większych od ziarniniaka okołowierzchołkowego – jednak jej wzrost jest powolny, dlatego na wczesnych etapach nie można odróżnić jej od ziarniniaka wyłącznie na tej podstawie. Po osiągnięciu dużych rozmiarów torbiel może powodować ścieńczenie blaszki zbitej kości na powierzchni szczęki/żuchwy, co w badaniu klinicznym może być zauważalne w postaci trzeszczenia podczas palpacyjnego badania w rzucie wierzchołka zęba. 

Choć etiologia tych dwóch rodzajów zmian jest zbliżona, ich rozróżnienie jest potrzebne do podjęcia właściwych decyzji terapeutycznych. Ziarniniak okołowierzchołkowy wykazuje duży potencjał do gojenia po eliminacji przyczyny, czyli zainfekowanej miazgi. Z kolei torbiele okołowierzchołkowe nie goją się samoistnie nawet po prawidłowym leczeniu kanałowym zęba przyczynowego i wymagają leczenia chirurgicznego. 

Różnicowanie pomiędzy torbielą a ziarniniakiem znacząco ułatwia wykorzystanie tomografii komputerowej albo badania dopplerowskiego (badania przepływów). W badaniu metodą tomografii komputerowej obszar ziarniniaka ma niejednorodny, mglisty wygląd. Światło torbieli jest natomiast jednorodnie czarne, ostro odcinające się od otoczenia o różnym stopniu cieniowania. Gęstość radiologiczna wnętrza torbieli jest więc niższa, co wynika z braku obecności tkanek w jej świetle. Wnętrze torbieli wypełnia płyn, podczas gdy ziarniniak tworzy miękka tkanka ziarninowa.
Różnicę tę ujawnia także analiza przepływów techniką Dopplera. Badanie dopplerowskie, pomimo wielkiej zalety, jaką jest brak promieniowania RTG, można jednak wykorzystać tylko wówczas, jeśli nad diagnozowaną zmianą nie ma kości. Niezbędny jest ubytek kości, przez który mogą przenikać promienie ultradźwiękowe. 

Jeśli jednak istnieje możliwość zastosowania dowolnej z tych metod, wyniki badania są spójne z wynikami biopsji i badania histopatologicznego. Klinicznie różnicowanie torbieli i ziarniniaka nie jest aż tak kluczowe. Leczenie kliniczne, jeśli jest ząb przyczynowy, najczęściej rozpoczyna się od leczenia endodontycznego, rozległe zmiany mogą podlegać zabiegowi chirurgicznemu, ale obecnie uważa się, że w przypadku zmian tego typu ewidentnie ograniczonych do okolicy wierzchołka zęba przyczynowego, po prawidłowo przeprowadzonym leczeniu endodontycznym należy odczekać z ingerencją chirurgiczną i zobaczyć, czy po kilku miesiącach w obrazie radiologicznym pojawia się proces gojenia. Rozleglejsze zmiany mogą wymagać zabiegu bezpośrednio po przeprowadzonym leczeniu endodontycznym.

Ropień okołowierzchołkowy 

Ropień okołowierzchołkowy, będący ostrym powikłaniem zakażenia miazgi, radiologicznie objawia się – podobnie jak wyżej omówione stany – zwiększoną przepuszczalnością dla promieniowania okolicy wierzchołka korzenia zęba.

Zwykle brak jest widocznej blaszki kości zbitej na obwodzie zmiany. Dodatkowo można zaobserwować poszerzenie szpary ozębnej. Zasadniczo odmienne są natomiast objawy kliniczne, do których należy m.in. okres ostrego bólu, który ulega złagodzeniu z chwilą powstania drogi odpływu dla wydzieliny ropnej – poprzez przetokę dziąsłową lub kieszonkę dziąsłową. 

Jeśli wydzielina ropna ewakuuje się przez kieszonkę, należy różnicować ropień okołowierzchołkowy z ropniem przyzębnym. W przypadku ropnia przyzębnego miazga zęba jest zazwyczaj żywa, natomiast w obrazie radiologicznym obserwuje się zwykle pionowy ubytek kości przyzębia rozpoczynający się w obrębie przyzębia brzeżnego. Badanie kliniczne wykazuje natomiast obecność głębokiej kieszonki. W przypadku ewakuującego się przez kieszonkę ropnia okołowierzchołkowego istnieje również możliwość wprowadzenia tą drogą sondy periodontologicznej, jednak jest to wąska, ograniczona w kierunku bocznym kieszonka, podczas gdy na pozostałej części obwodu zęba może być zachowana fizjologiczna szczelina dziąsłowa. 

Wydawać by się mogło, że skoro zmiany w tkankach okołowierzchołkowych dotyczą głównie kości gąbczastej, z obu stron zamkniętej przez grubą warstwę kości zbitej, trudno będzie zaobserwować je na zdjęciach radiologicznych. Problem ten rzeczywiście dotyczy wielu pacjentów. Zarazem jednak praktyka kliniczna wskazuje na częste diagnozowanie tego typu zmian na podstawie zdjęć. Wynika to prawdopodobnie z dwóch zjawisk. Po pierwsze, zębodół wyściela również warstwa kości korowej, która na skutek procesów zapalnych ulega resorpcji. Po drugie zaś, kość wyrostka na poziomie korzeni zębów jest często bardzo cienka, tak że kości gąbczastej jest minimalna ilość, a w bliskiej odległości od korzenia można już znaleźć przedsionkową (rzadziej językową) blaszkę zbitą kości. Wszelkie procesy patologiczne, toczące się wokół wierzchołka korzenia, szybko obejmują również warstwę korową. Zmniejszenie grubości i/lub gęstości warstwy korowej jest łatwiejsze do zaobserwowania na zdjęciu RTG. W skrajnych przypadkach może wręcz dojść do powstania fenestracji – całkowitej utraty fragmentu kości korowej na poziomie zmiany okołowierzchołkowej. Jednak ten proces może być niewidoczny na klasycznym zdjęciu RTG z powodu opisanych związanych z nim ograniczeń.

Sytuacja ta stosunkowo najrzadziej dotyczy zębów przedtrzonowych i trzonowych żuchwy, ponieważ wierzchołki ich korzeni często zlokalizowane są w obrębie kości gąbczastej z dala od obu blaszek kości korowej – zarówno przedsionkowej, jak i językowej. Dlatego w tym obszarze diagnostyka radiologiczna zmian okołowierzchołkowych jest trudniejsza. Należy mieć to na uwadze w przypadku podejrzenia klinicznego istnienia takich zmian i w razie potrzeby zastosować obrazowanie warstwowe, np. techniką tomografii stożkowej (ang. cone beam computed tomography – CBCT). 

Możliwy jest jednak także odwrotny kierunek zmian. Fenestracja kości, obejmująca wierzchołek korzenia, lub dehiscencja, jeżeli zmiana sięga brzegu kości wyrostka w okolicy szyjki zęba, może być obecna wcześniej, nie dawać jednak żadnych objawów, ponieważ tkanka łączna zapewnia utrzymanie i odżywienie zęba. Jeśli jednak dojdzie do urazu albo stanu zapalnego, ta równowaga może ulec zachwianiu. Skutkiem tego może być wsteczne zapalenie miazgi. Może mu towarzyszyć zwiększona ruchomość zęba, szczególnie w przypadkach rozległej dehiscencji. Obraz kliniczny będzie więc wskazywał na zapalenie miazgi (choć ząb może być wolny od próchnicy), zaś obraz radiologiczny może sugerować obecność zmian okołowierzchołkowych, będących powikłaniem zapalenia miazgi. 

Przeciwko takiej kolejności zdarzeń przemawiać może brak dużego ubytku próchnicowego/wypełnienia oraz lokalizacja zmiany. Obszar zmniejszonego cieniowania może mieć bowiem bardziej nieregularny kształt i być rozmieszczony wzdłuż korzenia – w przeciwieństwie do zmian na tle stanu zapalnego miazgi, które mają kształt okrągły i w większości znajdują się w obrębie kości poza wierzchołkiem korzenia, jedynie częściowo obejmując także swoim zarysem sam korzeń. Możliwa jest jednak również taka sytuacja, w której dehiscencja dotyczyła początkowo środkowego odcinka korzenia. Jednak zmiana okołowierzchołkowa, rozwijająca się na skutek zakażenia i zapalenia miazgi, stopniowo prowadzi do całkowitego zniszczenia kości zachowanej pomiędzy wierzchołkiem a obszarem fenestracji/dehiscencji. W efekcie powstaje duży ubytek kostny, częściowo związany z powikłaniami chorób miazgi, jednak jego zasięg jest nieproporcjonalnie duży ze względu na wcześniejszą niekorzystną sytuację anatomiczną. Jest to więc sytuacja analogiczna do zmian typu endo-perio, tyle że utrata tkanek przyzębia wynika tu nie z zapalenia przyzębia, a z braku funkcjonalnego przyzębia wzdłuż części korzenia zęba. 

Co ważne, jeżeli stwierdzi się w kości obecność zmiany przepuszczającej promieniowanie radiologiczne, ale ząb, który miałby być zębem przyczynowym, jest żywy, należy zawsze podejrzewać obecność zmiany nowotworowej, takiej jak mięsak lub rak. W takim przypadku konieczna jest biopsja i badanie histologiczne. 

Zagęszczające zapalenie kości 

Patologiczne zmiany w obrębie tkanek okołowierzchołkowych, rozwijające się jako powikłanie zapalenia miazgi, w ogromnej większości przypadków wiążą się z utratą tkanki kostnej i zmniejszonym cieniowaniem na zdjęciach RTG. Istnieje jednak rzadki wariant związany z zagęszczaniem utkania kości i zwiększonym cieniowaniem na zdjęciach radiologicznych, tzw. zagęszczające/stwardniające zapalenie kości typu Garré. 

Jest to przewlekłe bakteryjne zapalenie kości o długotrwałym przebiegu, z okresowymi zaostrzeniami. Zwykle wywoływane jest przez patogeny o stosunkowo niskiej zjadliwości, na które organizm rozwija silną odpowiedź immunologiczną. Nie dochodzi więc do powstawania wydzieliny ropnej i ropni czy przetok. Reakcją organizmu na przewlekłą łagodną infekcję jest pozbawione wyraźnego ograniczenia i kształtu zagęszczanie utkania kostnego, które może rozlewać się w obrębie jamy szpikowej albo koncentrować się wzdłuż kości zbitej w postaci wrzecionowatych nawarstwień. Kości twarzoczaszki nie są typową lokalizacją tej choroby – znacznie częściej dotyka ona trzonów kości długiej. Jednak w części przypadków do stwardniającego zapalenia kości dochodzi na skutek infekcji zębopochodnej, zwykle w obszarze zębów przedtrzonowych lub pierwszych zębów trzonowych w żuchwie. 

W obrazie radiologicznym widoczna jest nieregularna, rozlana zmiana, obejmująca wierzchołek korzenia zęba o zwiększonym cieniowaniu na zdjęciu RTG. Wysycenie tej kości może sięgać poziomu blaszki zbitej zębodołu, tak że nie jest możliwe jej odróżnienie. Ząb ma zwykle rozległe wypełnienie/uzupełnienie albo głęboki ubytek próchnicowy. Może być także widoczne poszerzenie szpary ozębnej w obrębie przyzębia wierzchołkowego. 

Choroba rozwija się stosunkowo powoli, trudno uchwycić jej początek. Pierwszym objawem są zwykle bóle kości o niewielkim nasileniu występujące szczególnie w nocy. Ponieważ zmiany kostne są wynikiem infekcji miazgi, leczeniem z wyboru jest leczenie endodontyczne zęba przyczynowego. 

Badania radiologiczne w monitorowaniu efektów leczenia zmian okołowierzchołkowych 

Powyżej opisano prezentację radiologiczną różnego rodzaju zmian obserwowanych w okolicy wierzchołków korzeni zębów wraz z ich obrazem klinicznym. Znajomość tych cech ogromnie ułatwia diagnostykę oraz planowanie leczenia. Badania obrazowe są jednak również bardzo przydatne podczas dalszej obserwacji pacjentów po przeprowadzonym leczeniu. 

Dotyczy to także pacjentów, którzy trafiają do lekarza z widocznym na zdjęciu obszarem o zwiększonej przezierności w okolicy wierzchołka korzenia i widocznym w świetle kanału materiałem wypełnieniowym, ale bez wcześniejszych zdjęć RTG. Na podstawie jednorazowej obserwacji przy braku dolegliwości bólowych lekarz nie jest w stanie stwierdzić, czy zmiana ta powiększa się, jest zatrzymana czy też może jest w trakcie gojenia po przeprowadzonym leczeniu kanałowym. Jeżeli nie ma możliwości zasięgnięcia informacji na temat wcześniejszego leczenia i nie są dostępne wcześniejsze zdjęcia, a pacjent nie zgłasza dolegliwości – np. zmiana została odkryta przypadkowo na przeglądowym zdjęciu pantomograficznym – należy skontrolować sytuację po pewnym czasie i dopiero na podstawie dynamiki zmian podjąć ewentualną decyzję o leczeniu. 

Jeżeli diagnostyka różnicowa potwierdziła obecność zmian okołowierzchołkowych na tle chorób miazgi, podejmowane leczenie może mieć charakter przede wszystkim niechirurgiczny (leczenie endodontyczne zęba przyczynowego), jednak w niektórych przypadkach stosuje się również metody chirurgiczne (wyłuszczenie torbieli, resekcja wierzchołka korzenia zęba). Zarówno w przypadku leczenia chirurgicznego, jak i niechirurgicznego, oczekuje się: 

• standardowego zachowania zęba w jamie ustnej,
• ustąpienia objawów klinicznych, takich jak ból, obecność przetoki ropnej czy rozchwianie zęba, 
• ustąpienia stanu zapalnego, 
• wygojenia ubytku kostnego i odtworzenia typowego beleczkowego utkania kości wraz z blaszką zbitą wzdłuż powierzchni korzenia. 

Dwa pierwsze parametry można ocenić na podstawie badania klinicznego i rozmowy z pacjentem. Dwa kolejne wymagałyby biopsji tkanek i badania histologicznego lub immunohistochemicznego, co z oczywistych względów wykorzystywane jest jedynie w badaniach naukowych i nie jest możliwe w praktyce lekarskiej. Dlatego ustępowanie stanu zapalnego ocenia się głównie pośrednio, na podstawie poprawy stanu klinicznego, ale także na podstawie obserwowanego gojenia tkanek, w tym tkanki kostnej. Na zdjęciach radiologicznych obserwuje się stopniowe wypełnianie wcześniejszego ubytku tkanką o wysyceniu odpowiadającym kości albo też zmniejszanie obszaru przepuszczającego promieniowanie RTG. Dodatkowe oznaki gojenia to odtworzenie widocznych na zdjęciach radiologicznych struktur przyzębia oraz blaszki zbitej kości zębodołu. 
Należy przy tym mieć świadomość, że w około 1/4 przypadków, mimo obrazu histologicznego sugerującego wygojenie zmian, utrzymuje się łagodny lub umiarkowanie nasilony stan zapalny tkanek. Mimo to nie ma obecnie lepszej metody oceny gojenia tkanek twardych niż użycie badań obrazowych. Mogą to być takie techniki, jak: 

• tradycyjne dwuwymiarowe zdjęcia radiologiczne, wewnątrz- i zewnątrzustne, 
• techniki subtrakcji zdjęć radiologicznych, 
• badanie ultradźwiękowe, 
• rezonans magnetyczny, 
• tomografia TACT (ang. tuned aperture computed tomography), 
• tomografia komputerowa,
• CBCT.

Standardem w większości gabinetów pozostają jak na razie dwuwymiarowe, sumacyjne zdjęcia RTG. Metoda ta dość dobrze obrazuje zmiany kostne, wykazuje jednak niską czułość, tak że nadaje się raczej do kontroli długoterminowej, nawet po wielu latach od leczenia. Jest więc wystarczająca, jeżeli dolegliwości kliniczne ustąpiły i można sobie pozwolić na spokojną obserwację zęba. Jeśli lekarzowi i/lub pacjentowi zależy na szybkiej ocenie kierunku zmian – np. jeśli dany ząb ma być wykorzystany jako filar pracy protetycznej albo pacjent wymaga eliminacji wszystkich potencjalnych ognisk zapalnych ze względu na chorobę ogólnoustrojową czy planowany ogólny zabieg chirurgiczny – należy raczej decydować się na bardziej czułe metody diagnostyczne. Ważne jest wówczas jednak zastosowanie tej samej metody przed leczeniem i w kolejnych obserwacjach po leczeniu, ponieważ tylko wówczas możliwa jest ocena porównawcza. Najważniejsze z tych technik omówiono bardziej szczegółowo poniżej. 

Oceniając gojenie kości, należy także pamiętać, że proces ten w przypadku zmian okołowierzchołkowych następuje znacząco wolniej niż jeżeli utrata kości wiązała się z zabiegiem chirurgicznym. Należy więc uzbroić się w cierpliwość i w przypadku braku dolegliwości po przeleczeniu kanałowym zęba przyczynowego bez pośpiechu oczekiwać na radiologiczne oznaki gojenia zmiany okołowierzchołkowej. Okres ten liczy się raczej w latach niż w miesiącach – z badań wynika, że całkowite wygojenie zmiany okołowierzchołkowej może wymagać nawet 4 lat. Dopiero po tym czasie można stwierdzić ewentualne niepowodzenie leczenia, jeśli nie zostaną zaobserwowane oznaki gojenia na zdjęciach RTG. 

Nowoczesne techniki obrazowania 

Klasyczne sumacyjne zdjęcia radiologiczne przez lata stanowiły podstawę diagnostyki obrazowej w stomatologii, podobnie jak w innych dziedzinach medycyny. Stopniowo na rynku pojawiały się inne możliwości diagnostyczne, początkowo były jednak kosztowne lub wiązały się ze znacznie większą ekspozycją na promieniowanie. Sytuacja jednak stopniowo się zmienia i nowoczesne techniki w niektórych dziedzinach – takich jak implantologia – wysuwają się na pierwszy plan. 

Radiografia cyfrowa zajmuje już obecnie ważne miejsce w diagnostyce obrazowej w stomatologii. Wynika to z prostoty postępowania, eliminującej konieczność wywoływania filmów, szybkości diagnostyki, mniejszej dawki, a także bardzo wysokiej czułości. Szczególnie przydatna może być cyfrowa analiza obrazu, np. pomiar gęstości optycznej. 

W procesie diagnostycznym bardzo ważne jest uwidocznienie całości zmiany patologicznej. Jeżeli jej wymiary nie pozwalają na objęcie jej na zdjęciu zębowym, rozwiązaniem może być zdjęcie pantomograficzne – konwencjonalne na kliszy lub też z wykorzystaniem radiografii cyfrowej. Jeśli zmiana dotyczy szczęki, przydatne może być także wykorzystanie technik obrazowania stworzonych na potrzeby badania zatok przynosowych. Uwidocznienie całej zmiany i jej otoczenia zwiększa szanse na prawidłowe rozpoznanie oraz wybór metody leczenia. Należy jednak mieć na uwadze, że zdjęcia zewnątrzustne co do zasady dają obraz mniej szczegółowy w porównaniu do zdjęć zębowych – ich wykorzystanie jest więc uzasadnione jedynie w przypadku dużych zmian, niemożliwych do objęcia na zdjęciu zębowym. Sytuacja taka rzadko ma miejsce w przypadku zmian okołowierzchołkowych pochodzenia miazgowego. 

Szczególne korzyści mogą przynieść techniki pozwalające na odwzorowanie w trzech wymiarach, takie jak tomografia komputerowa. W technice tomografii komputerowej wykorzystuje się zsynchronizowany ruch źródła promieniowania i czujnika promieniowania. Na skutek tego ruchu wszelkie struktury znajdujące się poza obrazowaną warstwą ulegają rozmyciu, tworząc jednorodny szum o niskim kontraście zamiast zróżnicowanych struktur, rzutujących się na interesujący nas obszar. Technika ta pozwala więc uniknąć problemu, jakim było nakładanie się poszczególnych struktur na siebie w tradycyjnych zdjęciach sumacyjnych. Ponadto zmianę patologiczną można zmierzyć we wszystkich kierunkach, podczas gdy konwencjonalne zdjęcia pozwalają jedynie na określenie jej zakresu w kierunku osiowym i mezjalno-dystalnym. Może to skutkować niedoszacowaniem wielkości zmiany, która często jest bardziej wydłużona w kierunku przedsionkowo-językowym. 
W stomatologii szczególne znaczenie ma jedna z nowszych form tomografii – tomografia stożkowa (CBCT), nazywana też tomografią wolumetryczną. Do jej zalet należą: 

• większa rozdzielczość,
• większa czułość,
• możliwość obrazowania mniejszych obszarów, 
• mniejsza dawka promieniowania,
• krótszy czas badania, 
• niższa cena. 

Tomografia komputerowa, zarówno w formie tradycyjnej, jak i tomografii stożkowej, pozwala tworzyć trójwymiarowe odwzorowanie tkanek. Jednak w praktyce więcej informacji dostarcza analiza poszczególnych przekrojów analizowanej przestrzeni w postaci serii dwuwymiarowych rzutów tych tkanek. Interpretacja serii obrazów przedstawiających równoległe do siebie przekroje wymaga pewnej wprawy i wyobraźni przestrzennej, jednak dla doświadczonego lekarza stanowi najlepsze źródło informacji. 

Oprogramowanie stosowane do rekonstrukcji pozwala na wizualizację poszczególnych warstw w różnych płaszczyznach, w zależności od tego, względem jakich struktur chce się oceniać patologiczną zmianę – zwykle w płaszczyźnie osiowej, czołowej i strzałkowej. W diagnostyce zmian okołowierzchołkowych i chorób miazgi szczególnie przydatna jest rekonstrukcja osiowa, prostopadła do osi długiej zęba. Poszczególne warstwy mogą mieć różną grubość i znajdować się w różnych odległościach od siebie – zazwyczaj są to wartości rzędu 0,125–2,0 mm. Ostatecznego wyboru dokonuje się jednak indywidualnie dla każdego przypadku. 

Tomografia komputerowa, a szczególnie tomografia stożkowa, dzięki większej czułości pozwala wykryć zmiany niewidoczne na klasycznych dwuwymiarowych zdjęciach RTG. Na większą wykrywalność wpływa także eliminacja nakładania się na obraz zęba innych struktur leżących przed nim lub za nim. Należy jednak pamiętać, że także ta technika wykazuje pewien, choć znacznie niższy, odsetek wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Brak widocznej zmiany w badaniu CBCT nadal nie oznacza z całkowitą pewnością, że w okolicy wierzchołka korzenia nie toczy się proces zapalny. 

Na odwzorowaniu metodą tomografii komputerowej można określić więcej szczegółów dotyczących położenia diagnozowanej zmiany w przestrzeni. Można ocenić np. czy obserwowana zmiana jest związana z okolicą wierzchołka zęba i jego miazgą, czy jest zachowana blaszka zbita kości i szpara ozębnej. Ułatwia także różnicowanie pomiędzy faktycznymi patologicznymi zmianami a strukturami anatomicznymi rzutującymi na obszar wierzchołka, takimi jak otwór bródkowy. Pozwala ocenić odległość od zmian patologicznych do ważnych struktur anatomicznych, np. od kanału żuchwy, albo ciągłość i grubość zachowanej kości czy odległość od blaszki zbitej, co może mieć znaczenie dla wyboru techniki zabiegu w przypadku leczenia chirurgicznego. W przypadku zębów wielokorzeniowych można określić, z którym dokładnie korzeniem związana jest 
zmiana. Jeśli są to zęby w bocznym odcinku szczęki, można także określić relacje pomiędzy korzeniami a zatoką szczękową, szczególnie w przypadku planowanego leczenia chirurgicznego. Technika ta jest również, jak wspomniano wyżej, szczególnie przydatna w obszarze zębów przedtrzonowych i trzonowych żuchwy, gdzie duża odległość wierzchołków korzeni od blaszek kości zbitej powoduje, że utrata tkanki kostnej wokół tych wierzchołków długo nie jest widoczna na klasycznych zdjęciach, gdzie maskuje ją nienaruszona blaszka korowa kości. Badanie metodą tomografii komputerowej umożliwia także bardziej precyzyjne monitorowanie przebiegu gojenia kości w porównaniu do zdjęć zębowych czy pantomograficznych. 

Zdjęcia wykonane tą techniką zwiększają także szanse na wykrycie złamania korzenia, szczególnie w przypadku zębów odbudowanych z użyciem ćwieków – tradycyjne zdjęcia radiologiczne często pozwalają wykryć takie złamanie dopiero wówczas, kiedy dojdzie do przemieszczenia odłamów względem siebie. Również w przypadku zmian na bocznej powierzchni korzenia technika CBCT może ułatwić określenie, czy ich przyczyną jest boczny kanał, czy też właśnie pęknięcie korzenia. Kolejną zaletą tej techniki jest możliwość rekonstrukcji obrazu w wybranej płaszczyźnie niezależnie od przeszkód anatomicznych. Eliminuje to np. problem często występujący w przypadku obrazowania RTG zębów trzonowych szczęki. U pacjentów o słabo wysklepionym podniebieniu położenie filmu znacząco odbiega od równoległego do osi długiej zęba. W efekcie korzenie przedsionkowe są znacznie wydłużone względem korzenia podniebiennego. Ewentualne zmiany zlokalizowane wokół korzenia podniebiennego mogą być trudne do rozpoznania – z drugiej zaś strony okolica wierzchołków korzeni przedsionkowych może ze względu na to wydłużenie nie zmieścić się na zdjęciu. Dodatkowo przy takiej ekspozycji na ząb mogą nakładać się cienie kości jarzmowej i łuku jarzmowego. 

Problematyczne mogą być jednak metalowe uzupełnienia, takie jak wkłady koronowo-korzeniowe, które powodują powstawanie artefaktów i mogą utrudniać interpretację obrazu w obrębie takiego zęba, np. określenie grubości zachowanej ściany zębiny. Ciemne linie biegnące na zewnątrz od metalicznej struktury, np. wkładu koronowo-korzeniowego, mogą wyglądać na perforację lub złamanie ścian kanału korzeniowego, natomiast obszary zwiększonej przezierności wzdłuż takiego wkładu – na resorpcję wewnętrzną. W mniejszym stopniu podobne problemy mogą wywoływać materiały niemetaliczne, np. wypełnienia w części koronowej zęba oraz materiał wypełniający w świetle kanału. Problem ten można częściowo rozwiązać, oceniając przekroje osiowe zęba krok po kroku, od korony w kierunku wierzchołka korzenia. Zgodność pomiędzy lokalizacją ciemnych obszarów na kolejnych przekrojach może wskazać z większą swoistością na rzeczywistą obecność patologicznej szczeliny czy utraty tkanek. 
Nowoczesne oprogramowanie do obróbki wyników badań CBCT pozwala już do pewnego stopnia wyeliminować ten problem. Programy służące do redukcji artefaktów dostosowują swoją pracę do zastosowanego metalu w zależności od jego masy atomowej – co oznacza, że inne algorytmy obróbki obrazu będą zastosowane w przypadku złotego wkładu (wysoka masa atomowa), a inne w przypadku tytanowego implantu (niska masa atomowa). Pomocne mogą być także miedziane filtry ograniczające powstawanie artefaktów związanych z utwardzaniem wiązki promieniowania.
Metody te nie eliminują jednak całkowicie problemu – jeśli więc to tylko możliwe, należy tak dobierać obszar obrazowania, aby nie obejmował on żadnych metalowych wypełnień, uzupełnień czy aparatów ortodontycznych. Technika CBCT niesie jednak ze sobą większe ryzyko powstawania tego typu artefaktów niż konwencjonalna tomografia komputerowa. 

Technika CBCT nie jest obecnie metodą pierwszego wyboru w diagnostyce zmian okołowierzchołkowych. Jej wykorzystanie należy ograniczyć do przypadków, w których istnieją szczególne wskazania do jej zastosowania, np. jeśli konwencjonalna radiografia nie pozwala zidentyfikować zmian mimo występowania bólu i stanu zapalnego. Wydaje się jednak, że wraz z dalszymi udogodnieniami i doskonaleniem tomografów stożkowych, w szczególności zmniejszaniem dawki promieniowania, a także większą dostępnością tych tomografów, może ona wysunąć się na pierwszy plan w diagnostyce zmian okołowierzchołkowych. 

Stosowanie współczesnych technik cyfrowych umożliwia zaprzęgnięcie oprogramowania cyfrowego do analizy zmian w czasie. Wykorzystuje się w tym celu tzw. analizę subtrakcyjną – nałożenie na siebie dwóch obrazów i jednoznaczną wizualizację zmian, jakie zaszły w kości, zarówno tych, gdzie przybyło cieniujących tkanek, jak i tych, gdzie poziom wysycenia kości zmalał. Metoda ta jest bardzo czuła, dzięki czemu może pozwolić na uwidocznienie zmian zachodzących w tkankach, zanim jeszcze będzie się w stanie je zauważyć, porównując zdjęcia RTG gołym okiem. Jej czułość przekracza nawet analizę morfometryczną z zaznaczeniem zarysu zmiany i obliczaniem jej powierzchni na zdjęciach. Jak wynika z badań, komputerowa subtrakcja pozwala wykryć różnice w poziomie mineralizacji kości rzędu 5% – dla porównania ocena zdjęć gołym okiem pozwala na ich wykrycie dopiero wówczas, gdy utrata sięgnie 30% mineralnej struktury kości. Ta różnica pozwala przede wszystkim wcześniej stwierdzić występowanie zmian – czy to zaniku, czy regeneracji kości. Umożliwia więc odpowiednio wcześniejsze wdrożenie leczenia albo ocenę jego efektów. Radiografia subtrakcyjna ułatwia również zasadniczo rozpoznawanie utraty kości ograniczonej do istoty gąbczastej, które trudno jest zdiagnozować ze względu na maskujący efekt blaszki zbitej. 

Oczywiście zastosowanie cyfrowej subtrakcji wymaga identycznej ekspozycji obu zdjęć, co jest zazwyczaj trudne do osiągnięcia. W związku z tym pojawiły się programy korygujące niewielkie różnice w geometrycznych warunkach projekcji związanych z położeniem źródła promieniowania i/lub czujnika. 

Jeśli uda się uzyskać powtarzalną ekspozycję, metoda ta pozwala nawet na wykrywanie zmian na powierzchniach językowych/przedsionkowych korzeni zębów, takich jak resorpcja – praktycznie niemożliwych do identyfikacji wyłącznie na podstawie obserwacji zdjęć gołym okiem ze względu na nakładanie się całej grubości tkanek. 

Dokonując porównania dwóch zdjęć, wykonanych nawet w identycznej projekcji, należy jednak pamiętać, że nawet zastosowanie tych nowoczesnych metod nie eliminuje ogólnych praw. Zgodnie z tymi prawami, im mocniej cieniują struktury znajdujące się przed i za ocenianym obiektem (korzeń zęba, blaszka zbita kości), tym większa utrata tkanek będzie konieczna, aby możliwe było jej zarejestrowanie. Jest to więc raczej kwestia zmiany wyrażonej w skali procentowej niż w wartościach bezwzględnych. Ponieważ jednocześnie toczy się cały czas fizjologiczna przebudowa kostna, poziom tych zmian musi dodatkowo przekraczać natężenie szumu związanego z tym remodelingiem kości. 
Odpowiedzią na te problemy może być ponownie tomografia komputerowa. Ponieważ obrazy są w tej technice rekonstruowane na podstawie zgromadzonych danych w dowolnym rzucie, możliwe jest zawsze porównanie wyniku dwóch badań przeprowadzonych w różnym czasie, nawet jeśli projekcja czy kontrast nie były takie same. Co więcej, eliminacja rzutowania innych struktur na badany obszar pozwala wykrywać znacznie bardziej subtelne zmiany następujące w czasie w porównaniu do zdjęć sumacyjnych. 

Techniką stosunkowo nową, która nie jest jeszcze powszechnie stosowana w stomatologii, jest tomografia TACT. 

Jest to system, który wykorzystuje klasyczne cyfrowe dwuwymiarowe zdjęcia RTG wykonane w kilku projekcjach do rekonstrukcji trójwymiarowej. W efekcie uzyskuje się sekwencję obrazów o wybranej grubości warstwy i widzianych z wybranej perspektywy – efekt przypominający badanie metodą tomografii klasycznej lub CBCT. Skuteczność tej techniki i korelacja z wynikami badania histologicznego są porównywalne do tomografii komputerowej, przy czym można ją zastosować, dysponując konwencjonalnym stomatologicznym aparatem RTG i odpowiednim oprogramowaniem. 

Technika TACT zwiększa zatem możliwości interpretacji standardowo wykonywanych zdjęć, wymaga jednak zwiększenia dawki, ponieważ konieczne jest wykonanie większej liczby zdjęć z nieznacznie zmienionej ekspozycji niż należy do standardowego postępowania w diagnostyce zmian w obrębie kości wyrostka. Ekspozycja na promieniowanie jest więc większa niż w przypadku diagnostyki techniką CBCT. Zobrazowanie techniką CBCT obszaru odpowiadającego w przybliżeniu wielkości zdjęcia zębowego to ekspozycja podobna do tej związanej z wykonaniem od 1 do 3 tradycyjnych zdjęć zębowych. Tomografia TACT wymaga natomiast większej liczby takich zdjęć – w piśmiennictwie podaje się zakres 3–9. Pewnym ograniczeniem może być ponadto fakt, że technika ta obecnie pozwala na wiarygodną rekonstrukcję w przypadku, kiedy zmiana kąta ekspozycji pomiędzy analizowanymi zdjęciami nie przekracza 20°. 

Zasada ALARA 

W niniejszym tekście podkreślano wielokrotnie korzyści, jakie przynosi w praktyce klinicznej nieinwazyjna diagnostyka radiologiczna, w szczególności analiza porównawcza zdjęć wykonanych pod różnym kątem albo też zdjęć wykonanych ponownie po pewnym okresie obserwacji. Choć jest to prawdą, należy jednak pamiętać, że ta nieinwazyjna metoda obrazowania wiąże się z ekspozycją pacjenta, a w mniejszym stopniu także operatora, na promieniowanie RTG. Jako promieniowanie jonizujące wywiera ono dwojakie działanie na żywe organizmy: 

• działanie somatyczne – skutki występujące bezpośrednio u napromieniowanej osoby, 
• działanie genetyczne – mutacje, ujawniające się u kolejnych pokoleń. 

Do najpoważniejszych skutków somatycznych promieniowania RTG należy podwyższona zachorowalność na nowotwory. Wynika to z faktu, że materiał genetyczny komórki jest tą jej częścią, która jest najbardziej wrażliwa na promieniowanie. Metaplazja nowotworowa pod wpływem promieniowania RTG należy ponadto do tzw. skutków stochastycznych promieniowania, czyli skutków, dla których nie można określić progu bezpieczeństwa, poniżej którego nie dochodzi do powikłań, chociaż im większa dawka, tym większe ryzyko rozwoju nowotworu. 
Wobec braku progu, lekarz staje przed koniecznością każdorazowego określania, czy potencjalne korzyści związane z wykonaniem danej ekspozycji uzasadniają wynikające z niej ryzyko. Stąd zamiast wartości progowych w radiologii obowiązuje tzw. zasada ALARA (ang. as low as reasonably achievable). Zgodnie z nią podstawową zasadą wykorzystywania promieniowania RTG u pacjentów jest stosowanie tak niskiej dawki, jak to jest realnie możliwe dla osiągnięcia pożądanego celu. W praktyce klinicznej będzie to oznaczało m.in.: 

• rozważną klasyfikację pacjentów do diagnostyki radiologicznej – jeśli wykonanie zdjęcia i jego wynik nie mają żadnego potencjalnego wpływu na dalsze postępowanie, być może zdjęcie nie jest konieczne, 
• wykorzystywanie już dostępnych zdjęć, np. wykonanych w innej placówce, i ponowną ekspozycję tylko wówczas, kiedy te zdjęcia nie wystarczą, 
• wykorzystywanie nowoczesnych i sprawnych technicznie aparatów RTG, 
• pozwalających na zmniejszenie dawki promieniowania bez pogorszenia jakości obrazowania, 
• zwracanie szczególnej uwagi na staranne ustawienie lampy i kliszy/płytki, tak aby uniknąć konieczności powtarzania ekspozycji w związku z brakiem dostatecznego zaangażowania na tym etapie, 
• wybieraniu najmniejszej wielkości odwzorowania, zapewniającej osiągnięcie pożądanego efektu (np. wybór zdjęcia zębowego a nie pantomograficznego, jeśli nie ma potrzeby oceny całości struktur kostnych szczęki i żuchwy, albo wybór CBCT zamiast konwencjonalnej tomografii komputerowej),
• z drugiej strony dobór odpowiednich technik może oznaczać wybór metody wymagającej nawet większej dawki promieniowania, jeśli istnieje podejrzenie, że klasyczna technika nie przyniesie pożądanych informacji i tak czy inaczej konieczne będzie później powtórzenie badania przy zastosowaniu innej techniki; dla przykładu dawka emitowana podczas badania metodą CBCT odpowiada w przybliżeniu 2–3 zdjęciom zębowym, dostarczając jednocześnie nieporównywalnie większej ilości informacji, szczególnie w przypadkach stanowiących wyzwanie diagnostyczne,
• odpowiednie przeszkolenie personelu wykonującego zdjęcia RTG w celu zminimalizowania konieczności powtarzania zdjęć, 
• stosowanie osłon dla pacjenta i personelu zmniejszających ekspozycję pacjenta na promieniowanie przy tej samej emitowanej dawce. 

Podsumowanie 

Podsumowując, badanie radiologiczne jest ogromnie przydatne w rozpoznawaniu obecności patologicznych zmian w obrębie kości dzięki zmianom w utkaniu beleczkowatym, rozwijającym się w okolicy objętej chorobą. Ostateczne rozpoznanie, szczególnie w przypadku zmian nowotworowych, jest jednak możliwe tylko na podstawie badania histopatologicznego. 

W związku z tym, choć większość zmian widocznych na zdjęciach RTG w obszarze wierzchołka korzenia stanowi skutek chorób miazgi, należy pozostawać czujnym na wszelkie nietypowe obserwacje i w razie jakichkolwiek podejrzeń kierować pacjenta lub samemu przeprowadzać pobranie biopsji i badanie histologiczne pozyskanych tkanek. 

W przypadku zmian tkanek okołowierzchołkowych o charakterze zapalnym pochodzenia miazgowego standardem w dotychczasowej diagnostyce i obserwacji skuteczności leczenia są nadal dwuwymiarowe zębowe zdjęcia RTG. Rośnie jednak znaczenie, a także dostępność i przystępność CBCT, która może stać się niebawem nowym złotym standardem w leczeniu endodontycznym.