Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

1 czerwca 2022

NR 68 (Maj 2022)

Postępowanie w hipomineralizacji trzonowcowo-siekaczowej (MIH)

0 91

Hipomineralizacja trzonowcowo-siekaczowa (MIH, molar incisor hypomineralization) jest postrzegana jako jeden z ważniejszych problemów współczesnej stomatologii dziecięcej, który stanowi wyzwanie terapeutyczne dla lekarzy i problem stomatologiczny dla dzieci i ich opiekunów.

Termin MIH oznacza zaburzenie rozwojowe szkliwa związane z jego zmniejszoną mineralizacją (mniejsza ilości minerałów Ca i P), twardością i modułem sprężystości, zwiększoną porowatością, wyższym stężeniem węgla i węglanów oraz wyższą zawartością białek surowicy, w tym albumin związanych z apatytami szkliwa hamującymi wzrost kryształów hydroksyapatytu [1]. Klinicznie zaburzenia te powodują występowanie zmętnień w szkliwie, nadwrażliwości zębów, zwiększonej podatności szkliwa na uszkodzenia mechaniczne (złamania podczas żucia) skutkującej większą skłonnością do rozwoju choroby próchnicowej w uszkodzonych zębach.

POLECAMY

Na świecie uważa się, że MIH dotyczy ok. 12,9–14,2% dzieci [2, 3]. W Polsce badania Głódkowskiej wskazują, że problem ten dotyczy ok. 9% dzieci [4]. W ostatnich kilkunastu latach zaburzenia związane z niewłaściwą mineralizacją szkliwa stały się źródłem wielu badań, publikacji i analiz [1, 5–7]. Ich wyniki wskazują, że powstawanie hipomineralizacji szkliwa w MIH jest skutkiem synergistycznego działania wielu czynników systemowych i genetycznych [5, 8, 9]. Do czynników, które mają ścisły związek z powstawaniem MIH, należą m.in. czynniki genetyczne (model współdominujący?), epigenetyczne (ekspresja fenotypu przez geny i środowisko), niedobór witaminy D, wcześniactwo, niedotlenienie okołoporodowe, przyjmowanie leków przez matkę w trakcie ciąży czy infekcje dziecka w okresie wczesnego dzieciństwa [6].

MIH – rozpoznanie 

Aby rozpoznać MIH w jamie ustnej pacjenta, należy stwierdzić obecność przynajmniej jednego pierwszego zęba trzonowego stałego z obecnością hipomineralizacji szkliwa. Zmiany równocześnie mogą występować na zębach siecznych, mogą również dotyczyć drugich zębów trzonowych mlecznych, zębów przedtrzonowych, drugich zębów trzonowych stałych i kłów. Zaburzenia w szkliwie mają charakter wyraźnie odgraniczonych nieprzezroczystości ze zmianą koloru (biały, kremowy, żółty, brązowy), kształtu, o różnej wielkości i przezroczystości (zdj. 1 i 2). Szkliwo pierwszych zębów trzonowych stałych z poważnymi uszkodzeniami w niedługim czasie od wyrżnięcia pod wpływem sił żucia ulega odłamaniu, odsłaniając zębinę i powierzchnię szkliwa o zmiennym stopniu porowatości, sprzyjając w ten sposób późniejszemu rozwojowi choroby próchnicowej (zdj. 3). Zęby dotknięte MIH cechuje różnego stopnia nadwrażliwość na bodźce chemiczne, termiczne i/lub mechaniczne. W zębach tych czasem trudno osiągnąć właściwy poziom znieczulenia w trakcie leczenia [10].

Zdj 1


Zdj 2 



Zdj 3

 

 

Opisując zakres uszkodzeń w zębach z MIH, posługujemy się dwustopniową skalą zgodnie z kryteriami zaproponowanymi przez EAPD [11]. Wyróżniamy w niej postać łagodną, którą cechuje obecność wyraźnie odgraniczonych nieprzezroczystości szkliwa, bez utraty jego struktury, zęby są wrażliwe na bodźce zewnętrzne, ale nie mechaniczne, występują łagodne zaburzenia estetyki siekaczy związane z obecnością przebarwień (zdj. 1, 2, 5). W postaci ciężkiej występują wyraźnie odgraniczone nieprzezroczystości szkliwa z utratą jego struktury i obecnością próchnicy. Zęby takie cechuje spontaniczna i ciągła nadwrażliwość, utrudniająca codzienne czynności, tj. higienę czy żucie (zdj. 3, 4).

Zdj 4

 

Profilaktyka i leczenie nadwrażliwości w MIH

Wczesne wykrywanie i zapobieganie próchnicy zębów są podstawowymi działaniami dotyczącymi wszystkich pacjentów z MIH ze względu na utrudnioną higienę z powodu występującej nadwrażliwości zębów i zwiększone ryzyko choroby próchnicowej. Konieczność wykonywania zabiegów higienizacyjnych, nauka prawidłowego szczotkowania i zalecenia stosowania środków wspomagających remineralizację stanowią podstawowe strategie działania. W tym celu zaleca się stosowanie past do zębów zawierających związki fluoru oraz preparaty zawierające fosfopeptyd kazeiny – amorficzny fosforan wapnia CPP-ACP [7]. W przypadku tego ostatniego należy wykluczyć jego stosowanie u pacjentów z alergią na białko mleka krowiego.

Zdj 5 


Zdj 6

W zębach trzonowych całkowicie wyrżniętych, o łagodnym nasileniu zmian, zaleca się zastosowanie uszczelniaczy bruzd i szczelin, najlepiej aplikowanych z użyciem pośredniego sytemu łączącego (zdj. 5). 
W celu zmniejszenia nadwrażliwości zębów z MIH znajdują zastosowanie: fosfopeptyd kazeiny – amorficzny fosforan wapnia bez fluoru lub z fluorem (CPP-ACP lub CPP-ACFP), 5–6-proc. lakiery NaF, pasty i preparaty odwrażliwiające zawierające 8-proc. argininę i węglan wapnia oraz lasery niskiej mocy [7].

Zdj 7


Zdj 8

Komentarz do zaleceń

Stosowanie uszczelniaczy bruzd i szczelin z systemem wiążącym w zębach trzonowych o umiarkowanym nasileniu MIH jest metodą, o której można powiedzieć, że zalecenia jej stosowania są oparte na silnych dowodach naukowych. Wszystkie pozostałe metody profilaktyczne i stosowane w nadwrażliwości zębów z MIH są zalecane warunkowo, ale mogą pomagać i przynosić ulgę naszym pacjentom. 

Nadwrażliwość o dużej intensywności występuje u młodszych pacjentów tuż po wyrżnięciu się pierwszych zębów trzonowych z obecnością zmian typowych dla MIH (dużo rzadziej w zębach siecznych) oraz w zębach, w których dochodzi do uszkodzenia mechanicznego szkliwa. Z upływem lat i odkładaniem się zębiny wtórnej oraz stosowaniem past zawierających fluor, kremów zawierających amorficzny fosforan wapnia lub odwrażliwiaczy zawierających 8-proc. argininę obserwuje się zmniejszenie nadwrażliwości zębów [12].

Metody leczenia zębów trzonowych z MIH 

Obejmują one terapie od najmniej inwazyjnych po profilaktyczne ekstrakcje.

Zgodnie z najnowszymi zaleceniami Europejskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej EAPD [10] opcje leczenia zębów trzonowych z MIH i siła ich zaleceń przedstawiają się następująco:

Zalecenia silne:

  • zastosowanie wypełnień z materiałów kompozytowych założonych w warunkach izolacji koferdamu i po usunięciu uszkodzonego szkliwa aż do osiągnięcia brzegów zdrowego szkliwa (zdj. 6, 7),
  • wybór techniki adhezyjnej (systemy samowytrawiające/ technika całkowitego wytrawiania) lub zastosowanie deproteinizacji podchlorynem sodu nie ma wpływu na retencję wypełnień z materiałów kompozytowych, 
  • w ciężkich przypadkach MIH rekomendowana jest odbudowa zębów trzonowych prefabrykowanymi koronami stalowymi (zdj. 8, 9).

Zdj 9


Zdj 10


Komentarz do zaleceń

Aby uzyskać dobrą adhezję materiału kompozytowego do szkliwa, ubytek należy opracować w granicach zdrowego szkliwa, dowiedziono bowiem, że adhezja do zdemineralizowanego szkliwa jest słabsza. Badania histologiczne i biochemiczne wskazują natomiast, że zębina pod uszkodzonym szkliwem nie wykazuje istotnych nieprawidłowości strukturalnych, gdyż odontoblasty nie ulegają uszkodzeniu w MIH. W zębinie pod niewłaściwie zmineralizowanym szkliwem obserwuje się natomiast obniżoną zawartość wapnia, skutkującą powstawaniem zębiny międzykulistej [13, 14].

Wyniki badań nad zastosowaniem technik adhezyjnych w zębach z MIH nie dają jednoznacznych wyników. Wykazano, że zastosowanie systemów wiążących samowytrawiających nie poprawia siły wiązania materiałów kompozytowych do szkliwa zębów z MIH [15–17].

Zaproponowana deproteinizacja przy użyciu podchlorynu sodu lub preparatów na bazie papainy przynosi sprzeczne wyniki. W badaniach, w których deproteinizacja była stosowana po wytrawieniu szkliwa kwasem fosforowym, uzyskiwano wyższą siłę wiązania, niż kiedy była stosowana przed wytrawianiem [17–19].

Odbudowa zębów z użyciem prefabrykowanych koron stalowych jest skuteczną metodą leczenia zębów z MIH, pozwalającą na uzyskanie bardzo dobrej retencji, odbudowy kontaktów zwarciowych i punktów stycznych, dodatkowo 
w zębach z dużą nadwrażliwością wpływa na zmniejszenie stopnia jej odczuwania. Ząb przed założeniem korony musi zostać opracowany (redukcja na powierzchni okluzyjnej oraz powierzchniach proksymalnych) w celu dopasowania korony. Zęby, aby mogły zostać zabezpieczone koronami stalowymi, powinny być całkowicie wyrżnięte. W ciężkiej postaci MIH, gdy w zębach trzonowych szybko dochodzi do złamań szkliwa pod wpływem sił żucia, gdy ząb jest jeszcze częściowo wyrżnięty, zanim zostanie założona korona stalowa, czasem zachodzi konieczność stosowania tymczasowych wypełnień z glasjonomerów.

Zalecenia warunkowe:

  • u pacjentów niewspółpracujących można stosować przejściowe (nieinwazyjne, bez opracowania) wypełnienia z glasjonomerów, 
  • w ciężkich postaciach MIH można stosować wypełnienia (nakłady, częściowe korony) wykonane techniką pośrednią w laboratorium protetycznym,
  • w ciężkich postaciach MIH, kiedy rokowanie co do przetrwania zębów do wieku dorosłego jest niepewne, należy rozważyć ekstrakcje zębów pierwszych trzonowych (zdj. 10). 

Komentarz do zaleceń

Ekstrakcje pierwszych zębów trzonowych stałych z MIH rekomenduje się wykonać w wieku 8–10 lat [20], aby uzyskać naturalne zamknięcie przestrzeni. Podejmując wspólnie z pacjentem i rodzicami decyzję o ekstrakcji zębów pierwszych trzonowych, należy w każdym przypadku indywidualnie wziąć pod uwagę: stopień uszkodzenia zębów, koszt ich leczenia (zachowawczego/ endodontycznego/ protetycznego), obecność zawiązków trzecich zębów trzonowych oraz status ortodontyczny pacjenta. W przypadku ciężkiej postaci MIH ekstrakcje dają możliwość pozbycia się zębów zmienionych chorobowo, pozostawiając funkcjonalne uzębienie pozostające pod kontrolą lekarza ortodonty.

Zalecenia dotyczące postępowania z zębami siecznymi z MIH 

Zalecenia dotyczące postępowania z zębami siecznymi z MIH o przebiegu od łagodnego do ciężkiego przedstawiają się następująco:

  • obecność białych plam – wybielanie/ mikroabrazja/ infiltracja/ brak leczenia,
  • obecność brązowych plam – mikro-/makroabrazja + infiltracja + wypełnienie kompozytowe,
  • obecność plam na brzegu siecznym – mikro-/makroabrazja + infiltracja + wypełnienie kompozytowe,
  • obecność plam z utratą struktury szkliwa – makro-/mikroabrazja + infiltracja + wypełnienie kompozytowe.

Komentarz do zaleceń

Obecność przebarwień na zębach przednich stanowi głównie problem natury estetycznej, zaburzając jakość życia pacjentów w grupie społecznej i kontakty z rówieśnikami. Metody leczenia stosowane u dzieci powinny być z natury minimalnie inwazyjne. Ze względu na rodzaj zaburzenia, jakim jest MIH, i głębokość zmian w szkliwie zazwyczaj zachodzi konieczność stosowania połączenia różnych metod leczenia. 

Infiltracja (kwas chlorowodorowy, alkohol, żywica) jest stosowana w celu poprawy wyglądu zębów. Technika infiltracji jest prosta i nieinwazyjna, przez wpływ na właściwości optyczne i zmianę przezierności plamy pozwala na jej maskowanie. Badania wskazują, że jest najbardziej przydatna w przypadku kremowobiałych plam.

Mikroabrazja (18-proc. kwas chlorowodorowy lub 37,5-proc. kwas fosforowy z pastą abrazyjną) przynosi korzyści w leczeniu białokremowych zmętnień, rzadko żółto-brązowych [7, 21]. Zastosowanie od 5 do 10 aplikacji powoduje opracowanie szkliwa na głębokość 25–200 µm. Przy głębszych przebarwieniach zachodzi konieczność opracowania ich w sposób inwazyjny. Dostępne na rynku preparaty do mikroabrazji to np. Opalustre (Ultradent) czy Prema (Premier). Po wykonaniu zabiegu mikroabrazji należy zalecić pacjentowi stosowanie preparatów remineralizujących, np. CPP-ACP.

Zarówno mikroabrazja, jak i infiltracja są metodami, których zalecenie stosowania jest warunkowe, gdyż jakość dowodów naukowych na ich skuteczność jest niska. 

Inną minimalnie inwazyjną metodą, która może poprawić estetykę w przypadku zmętnień żółto-brązowych, jest kombinacja wytrawiania/ wybielania/ uszczelniania, polegająca na zastosowaniu wybielania 5-proc. podchlorynem sodu w czasie do 20 min (dwa razy po 10 min), następnie wytrawieniu 37-proc. kwasem fosforowym i uszczelnieniu powierzchni transparentną żywicą [22]. Zabieg ten pozwala na zmianę zabarwienia plam z żółto-brązowych na białe, co jest lepiej akceptowalne przez pacjentów. Dodatkowo kombinacja metody z infiltracją pozwala na zmianę transparentności leczonych zmian.

U osób dorosłych w celu ukrycia białych przebarwień na zębach przednich metodą z wyboru może być wybielanie (dostępne preparaty z 6-proc. nadtlenkiem wodoru lub 10, 16-proc. nadtlenkiem mocznika), należy jednak pamiętać, że nie wolno stosować wybielania u pacjentów niepełnoletnich. 

Kiedy metody leczenia minimalnie inwazyjne zawodzą, pozostaje inwazyjne wypreparowanie nieprzezroczystości w szkliwie i odbudowa zęba materiałem kompozytowym, co pozwala uzyskać zadowalający efekt estetyczny. Preparacja tkanek u dzieci powinna być najbardziej zachowawcza, jak to możliwe (preparacja tylko uszkodzonego szkliwa).

Podsumowanie

Leczenie dzieci z obecnością hipomineralizacji jest zazwyczaj wymagające i trudne. Począwszy od opracowania planu leczenia, kt...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy