Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

2 czerwca 2021

NR 62 (Maj 2021)

Pośrednie adhezyjne rekonstrukcje ceramiczne (PARC) – odcinek boczny

0 93

Nowoczesna stomatologia rekonstrukcyjna wykorzystuje materiały o przezierności i estetyce zbliżonej do naturalnych tkanek. W związku z powszechnym zastosowaniem materiałów łączonych adhezyjnie z tkankami zęba wyznaczane są nowe standardy w minimalnie inwazyjnej stomatologii odtwórczej. Fundamentem tej filozofii leczenia jest adhezja, która umożliwia odtworzenie utraconych tkanek twardych zęba w formie leczenia addycyjnego.

Technika adhezyjna zmieniła współczesną stomatologię rekonstrukcyjną zarówno w aspekcie postrzegania estetyki, jak i stosowanych technik klinicznych. Podstawy techniki adhezyjnego leczenia rekonstrukcyjnego zawdzięczamy badaniom Buonocore, który w latach 50. ubiegłego wieku zastosował 85-proc. kwas fosforowy w celu zwiększenia siły wiązania żywicy do szkliwa [1]. Dzięki temu odkryciu współczesna stomatologia zmienia obowiązujące paradygmaty, rozszerzając możliwości jej zastosowania w rekonstrukcji zniszczonych zębów. 
Odbudowy wykonane zgodnie z zasadami adhezji to również zastosowanie w praktyce klinicznej nowoczesnych materiałów kompozytowych oraz ceramiki. Zespolenie tych materiałów z tkankami zęba jest trwałe, przewidywalne, a wykonane odbudowy zniszczonych zębów umożliwiają przywrócenie utraconych tkanek, jak również ich wzmocnienie [2]. W związku z powyższym możliwa i wskazana jest świadoma rezygnacja z klasycznego leczenia protetycznego opartego na retencji i znacznej redukcji tkanek twardych zęba. 
Klasyczne metody leczenia protetycznego związane z zastosowaniem koron protetycznych wykonanych na podbudowie metalowej są uznawane za złoty standard [3].
W praktyce klinicznej odnotowuje się również niepowodzenia przy stosowaniu stałych klasycznych uzupełnień protetycznych, wśród których można wymienić powikłania dotyczące samych uzupełnień protetycznych lub powikłania w obrębie zębów filarowych. Nawet pomimo skrupulatnie przeprowadzanego protokołu ochrony żywotności miazgi inwazyjna preparacja może prowadzić do powstawania powikłań endodontycznych, które mają znaczący wpływ na okres użytkowania wykonanego uzupełnienia protetycznego. 
Analizując dane z literatury, okazuje się, że objętość usuwanych tkanek twardych zęba w przypadku klasycznej preparacji prowadzi do ich redukcji nawet o 70% 
[4–6]. Przeprowadzana w taki sposób znaczna preparacja twardych tkanek zęba może powodować powstawanie komplikacji w trakcie leczenia protetycznego, a także po zacementowaniu tradycyjnych koron czy mostów. Utrata żywotności miazgi po zaopatrzeniu uzupełnieniami stałymi – koronami metalowo-porcelanowymi – po 15 latach obejmuje aż 19,0% opisywanych przypadków. Natomiast możliwe powikłania po wykonaniu mostów metalowo-porcelanowych to utrata żywotności miazgi sięgająca nawet do 34,0% przypadków po 15 latach [7]. 
Powikłania, które pojawiają się w wyniku klasycznej preparacji pod uzupełnienia protetyczne, wywołują kaskadę problemów klinicznych, których ponowne zaopatrzenie w sposób protetyczny, oparty na ponownej rekonstrukcji zęba filarowego, często jest niestety niemożliwe. W związku z powyższym zastosowanie adhezyjnych uzupełnień pośrednich zgodnych z zasadami stomatologii minimalnie inwazyjnej wyznacza nowy kierunek stosowanych procedur klinicznych. Mniej inwazyjna preparacja oznacza mniejsze ryzyko wystąpienia komplikacji, a w sytuacji ich pojawienia się stwarza możliwość ponownego wykonania rekonstrukcji. 
Istotą pracy lekarza stomatologa nie jest wykonywanie wiecznych rekonstrukcji, tylko maksymalnie długie zachowanie substancji tkanek twardych zęba. 

POLECAMY

Możliwości rekonstrukcji zębów bocznych

Rozwój techniki adhezyjnej wraz z pojawieniem się nowych generacji materiałów łączonych adhezyjnie z tkankami zęba wpłynął na sposób postępowania klinicznego w przypadku leczenia zębów bocznych, modyfikując planowanie i realizację pracy klinicznej. Wykonanie uzupełnień adhezyjnych w odcinku bocznym wynika w głównej mierze z realizacji potrzeb biomechanicznych w celu wzmocnienia pozostałej struktury zęba oraz rosnących wymagań estetycznych. Zastosowanie kompozytów nanohybrydowych jest powszechne w przypadku zaopatrywania wszelkiego rodzaju ubytków w bocznym odcinku łuku zębowego. Jednak nadal nierozwiązanymi problemami w technice bezpośredniej są siła, jakość i zmienność w czasie adhezji do zębiny, skurcz materiału polimeryzacyjnego, możliwości odtworzenia kształtu anatomicznego czy możliwość izolacji pola zabiegowego, kluczowego dla uzyskania właściwej adhezji. W związku z powyższym w odcinku bocznym rozważa się wykonanie wypełnienia w technice bezpośredniej, półpośredniej lub pośredniej. 

Technika bezpośrednia

W technice bezpośredniej szczególne wyzwanie stanowią rozległe ubytki wraz z koniecznością pokrycia guzków leczonego zęba. Jest to istotne ograniczenie, w szczególności w ocenie przeprowadzonego leczenia w perspektywie kilkuletniej.
Pierwszym dylematem w protokole klinicznym jest analiza danego przypadku klinicznego oraz właściwy wybór rodzaju materiału, który należy zastosować, oraz techniki klinicznej jego wykonania. Ogólnie rzecz ujmując, można stwierdzić, że uzupełnienia bezpośrednie z zastosowaniem technik adhezyjnych są wykorzystywane w rekonstrukcjach typu inlay, czyli rekonstrukcjach niewymagających pokrycia guzków. 
Ograniczenia techniki bezpośredniej:

  • ograniczona kontrola naprężeń powstałych w wyniku skurczu polimeryzacyjnego,
  • możliwe wystąpienie nadwrażliwości pozabiegowej,
  • nierozwiązany problem stabilności połączenia adhezyjnego z zębiną czy cementem korzeniowym (problem dotyczy również techniki pośredniej),
  • ograniczenia odtworzenia anatomii zęba, powierzchni okluzyjnej, punktów stycznych i profilu wyłaniania,
  • większa podatność na zużycie w związku z narażeniem na starcie przez zęby przeciwstawne.

W związku z argumentami przedstawionymi powyżej należy stwierdzić, że w rozległych ubytkach wymagających pokrycia guzków techniką z wyboru jest wykonanie pośrednich uzupełnień adhezyjnych wykonanych z materiału kompozytowego lub ceramiki [8–40]. 

Kryteria doboru materiału odtwórczego 

Kryteria właściwego doboru materiału odtwórczego oraz techniki klinicznej można usystematyzować, dzieląc je na ogólne i miejscowe.
Czynniki ogólne: 

  • wiek pacjenta, 
  • nawyki higieniczne, 
  • nawyki dietetyczne, 
  • ryzyko próchnicy, 
  • warunki czynnościowe, 
  • motywacja, 
  • aspekt ekonomiczny.

Czynniki miejscowe: 

  • rozległość i kształt ubytku, 
  • grubość ścian ubytku, 
  • położenie ściany dodziąsłowej, 
  • obecność lub brak ubytków przyszyjkowych, 
  • obecność pęknięć, 
  • towarzyszące ubytkowi tkanek zęba choroby miazgi lub przyzębia, 
  • położenie zęba w łuku zębowym, 
  • wynik przeprowadzonego badania czynnościowego.

Wskazania do uzupełnień adhezyjnych

Technika bezpośrednia jest stosowana głównie w przypadku konieczności leczenia małych lub średnich ubytków klasy I i II, których zarys jest zlokalizowany w granicach szkliwa [40]. Bezpośrednie wypełnienia kompozytowe stanowią metodę z wyboru w sytuacjach, gdy mamy do czynienia z dobrymi, powtarzalnymi i przewidywalnymi wynikami leczenia, które są jednocześnie technikami minimalnie inwazyjnymi. Ponadto w technice tej można wykonać wypełnienia wymagające częściowego pokrycia guzków, otrzymując wyniki porównywalne do metod pośrednich, m.in. uzyskiwanych za pomocą techniki stempla [41, 42].
Ponadto – co szczególnie istotne – brak szkliwa w obszarze przyszyjkowym nie stanowi wskazania do zastosowania techniki pośredniej. Jednak zastosowanie rutynowo techniki bezpośredniej w postępowaniu klinicznym w przypadku konieczności odbudowy zębów jest niemożliwe. W związku z powyższym w rozległych ubytkach wymagających pokrycia guzków techniką z wyboru jest wykonanie pośrednich uzupełnień adhezyjnych [43–49].

Definicja

Pośrednie adhezyjne rekonstrukcje ceramiczne w odcinku bocznym (PARC) to częściowe lub całkowite uzupełnienia protetyczne wykonane w technice pośredniej, połączone adhezyjnie z tkankami twardymi zęba na odpowiednio opracowanym zębie filarowym, niezapewniającym uzupełnienia retencji mechanicznej. Rekonstrukcje te są planowane i wykonywane zgodnie z zasadami stomatologii minimalnie inwazyjnej.
PARC to doskonała alternatywa dla klasycznej rekonstrukcji protetycznej, która wymaga niestety znacznej redukcji zęba filarowego. Poprzez odpowiednią technikę preparacji nie dochodzi do nadmiernej redukcji twardych tkanek zęba filarowego i tym samym jego osłabienia. Minimalnie inwazyjna preparacja oznacza maksymalną ochronę redukcji szkliwa, co warunkuje uzyskanie trwałego i przewidywalnego połączenia adhezyjnego z wykonaną rekonstrukcją ceramiczną oraz długoterminowy sukces kliniczny przy spełnieniu podstawowych warunków, jakimi są całkowita wcześniejsza sanacja jamy ustnej, uregulowana okluzja oraz właściwa higiena jamy ustnej. Zastosowanie tego typu uzupełnień jest możliwe dzięki pojawieniu się nowoczesnych materiałów ceramicznych łączonych adhezyjnie z tkankami zęba o zwiększonej wytrzymałości. W związku z powyższym PARC w odcinku bocznym są stosowane w celu rekonstrukcji biomechaniki zniszczonych zębów, rekonstrukcji utraconej funkcji czy rekonstrukcji zębów po leczeniu endodontycznym.
Niniejsze opracowanie koncentruje się na omówieniu rekonstrukcji koron z zachowaną żywotnością miazgi zębowej.

Wskazania do zastosowania PARC

Aktualne wskazania do stosowania pośrednich rekonstrukcji adhezyjnych, w tym do zastosowania PARC:

  • rozległe ubytki klasy II wymagające pokrycia guzków (nawet jednego),
  • odtworzenie powierzchni okluzyjnej zęba zniszczonej w wyniku starcia lub erozji,
  • odbudowa złamanych zębów,
  • odbudowa ubytków, w przypadku których wskazane jest pokrycie jednego lub większej liczby guzków w celu poprawy rokowania dla zęba z rozległym wypełnieniem,
  • odtworzenie powierzchni okluzyjnej zęba zniszczonej w wyniku starcia lub erozji przy towarzyszącej konieczności podniesienia wysokości zwarcia,
  • odbudowa zęba z rozpoznanym syndromem pękniętego zęba, jeżeli konieczne jest uzyskanie kontroli nad objawami w celu zachowania żywotności miazgi,
  • odbudowa wielu ubytków o średniej i dużej rozległości w tym samym kwadrancie,
  • niewielka ilość szkliwa na dodziąsłowej ścianie ubytku (<1 mm wysokości i 0,5 mm szerokości) lub jego brak [44].

Zalety adhezyjnych uzupełnień pośrednich

Zalety techniki adhezyjnej pośredniej w zestawianiu z adhezyjną techniką bezpośrednią to:

  • odtworzenie idealnej morfologii powierzchni okluzyjnej,
  • doskonała kontrola punktów stycznych i profilu wyłaniania,
  • możliwość analizy zwarcia w artykulatorze,
  • minimalizacja skurczu polimeryzacyjnego kompozytu, co znacząco poprawia szczelność brzeżną wykonanej rekonstrukcji. W adhezyjnych uzupełnieniach wykonanych w technice pośredniej skurcz polimeryzacyjny dotyczy tylko cienkiej warstwy materiału kompozytowego zastosowanego w celu adhezyjnego cementowania uzupełnienia pośredniego,
  • w przypadku stosowania kompozytowych uzupełnień pośrednich wykonane w warunkach laboratoryjnych uzupełnienie posiada wyższy stopień konwersji i lepsze właściwości fizykochemiczne. Prace polimeryzowane w takich warunkach wykazują wyższy stopień polimeryzacji oraz charakteryzują się mniejszą porowatością, tzw. gładkością zewnętrzną, w porównaniu z bezpośrednią polimeryzacją w jamie ustnej. W istotny sposób ogranicza to akumulację płytki nazębnej. W związku z przeprowadzeniem modelowania i polimeryzacji metodą w laboratorium rekonstrukcje wykazują bardzo dobrą stabilność wymodelowanego kształtu. Ponadto charakteryzuje je zwiększona odporność na zużycie, a także większa wytrzymałość na ściskanie i zginanie [45]. 

Klasyfikacja 

Pośrednie adhezyjne rekonstrukcje ceramiczne (PARC) w rekonstrukcji zębów w odcinku bocznym połączone są adhezyjnie z tkankami zęba na odpowiednio opracowanym zębie filarowym, niezapewniającym uzupełnieniu retencji mechanicznej. Na podstawie odpowiednio opracowanego kształtu można wyodrębnić następujące typy rekonstrukcji: inlay, onlay, overlay i endokoronę, które określane są jako konwencjonalne uzupełnienia pośrednie (tabela 1). 
 

Tabela 1. Klasyczny typ uzupełnień pośrednich stosowany w rekonstrukcji zębów bocznych
Inlay Wkład koronowy, rekonstrukcja pośrednia niewymagająca pokrycia guzków, odbudowuje część powierzchni żującej zęba, stoki guzków, jednak bez ich szczytów oraz jedną lub obie powierzchnie styczne

Onlay Nakład koronowy, odbudowuje całą powierzchnię żującą zęba, stoki guzków aż po  ich szczyty, oraz obie powierzchnie styczne, rekonstrukcja pokrywa minimum jeden guzek

Overlay Nadkład, odbudowuje całą powierzchnię żującą zęba, stoki oraz szczyty wszystkich guzków, obie powierzchnie styczne, rekonstrukcja pokrywa wszystkie guzki

Endokorona Rodzaj uzupełnienia typu overlay zakotwiczonego w komorze


Obecnie w celu spełnienia wymagań estetycznych, funkcjonalnych oraz oczekiwań związanych z zachowaniem maksymalnej ilości tkanek zęba została przesunięta granica pomiędzy odtwórczą stomatologią rekonstrukcyjną a protetyką, znacznie zmieniając koncepcję leczenia za pomocą wprowadzenia nowych uzupełnień pośrednich (tabela 2). Uzupełnienia te klasyfikuje się następująco: 

  • addycyjny overlay (additional overlay), 
  • licówka okluzyjna (table-top), 
  • licówka overlay (veneerlay), 
  • przedłużony overlay (long-wrap overlay). 
     
Tabela 2. Nowy typ uzupełnień pośrednich stosowanych w rekonstrukcji zębów bocznych
Addycyjny 
overlay
(additional 
overlay)
Uzupełnienie częściowo lub całkowicie pokrywające powierzchnie okluzyjne bez  wcześniejszej preparacji zęba filarowego, wykonywany w przypadku utraty tkanek twardych w wyniku abrazji lub erozji.

Licówka 
okluzyjna 
(table-top)
Bardzo cienkie uzupełnienie adhezyjne (1–1,2 mm) stosowne w przypadku rekonstrukcji zębów ze starciem lub erozją w związku z koniecznością zwiększenia wysokości zwarcia.

Venerlay 
(veneerlay) 
Uzupełnienie pośrednie wykonywane w przypadku konieczności odbudowy powierzchni okluzyjnej wraz z powierzchnią policzkową.

Przedłużony overlay 
(long-wrap 
overlay)
Rekonstrukcja pokrywa całą powierzchnię okluzyjną, a także policzkową i/lub językową i/lub podniebienną w zależności od stopnia utraty twardych tkanek zęba.


W tym miejscu należy wymienić również koronę całkowitą, określaną też jako licówka 360°. Stanowi ona uzupełnienie powyższej klasyfikacji, ponieważ procedura preparacji pod tego rodzaju uzupełnienia przewiduje całkowite pokrycie korony klinicznej leczonego zęba z zaznaczeniem adhezyjnego połączenia rekonstrukcji z pozostałymi tkankami zęba.

Protokół kliniczny wykonania PARC

Najczęstszym dylematem, który pojawia się podczas wykonywania tego typu uzupełnień, jest chronologiczna kolejność postępowania klinicznego oraz zakres redukcji pozostałych, zdrowych tkanek zęba. Szczególnego znaczenia nabiera to w przypadku konieczności zaopatrzenia głębokich ubytków zlokalizowanych w okolicy proksymalnej.
W rozwoju adhezyjnej pośredniej techniki rekonstrukcji zniszczonych w wyniku próchnicy czy urazów koron istotnym przełomem była propozycja opracowania kompleksowego protokołu leczenia, przedstawiona w latach 90. XX w. [46, 47]. Opisywane w tych publikacjach zasady stanowią fundament, który modyfikowany współcześnie zgodnie z obowiązującą wiedzą popartą wieloletnią praktyką kliniczną w znaczący sposób systematyzuje i rozwiązuje wyżej wymienione problemy. Przytaczany w niniejszych publikacjach protokół kliniczny umożliwia skuteczną eliminację najczęściej napotykanych trudności związanych z poszczególnymi etapami zabiegowego wykonania uzupełnień pośrednich w odcinku bocznym. Precyzując poszczególne kroki kliniczne, można wyróżnić etapy wykonywania adhezyjnych uzupełnień pośrednich (tabela 3). Protokół ten można zastosować dla tego typu uzupełnień wykonanych zarówno z ceramiki, jak i z materiału kompozytowego w technice pośredniej. Różnica klinicznych etapów postępowania polega na odmiennym sposobie adhezyjnego kondycjonowania tych materiałów w trakcie procedury cementowania. Natomiast technika kliniczna przygotowania opracowanego filaru jest taka sama bez względu na rodzaj materiału, z którego została wykonana rekonstrukcja.
 

Tabela 3. Etapy wykonywania adhezyjnych uzupełnień pośrednich
Procedury kliniczne – 
chronologia 
poszczególnych etapów
Protokół kliniczny – 
szczegółowe czynności kliniczne
Analiza Ocena kliniczna, wykonanie zdjęć fotograficznych, rentgenowskich, pobranie wycisków pod modele diagnostyczne ( lub technika cyfrowa), nawoskowanie diagnostyczne wraz z oceną ( wax-up/mock-up)
Całkowite opracowanie ubytku Izolacja pola zabiegowego koferdamem, otwarcie ubytku lub usunięcie istniejącego wypełnienia, całkowite opracowanie ubytku z poszanowaniem zdrowych twardych tkanek zeba
Ocena pozostałych tkanek zęba Ocena grubości szkliwa i zębiny. Usuniecie nawisów niepodpartych tkanek
Natychmiastowa aplikacja systemu łączącego na zębinę (IDS)/ Optymalizacja kształtu ubytku / Relokacja brzegu ubytku zlokalizowanego poddziąsłowo Bezpośrednio po preparacji aplikacja na odsłoniętą w wyniku preparacji zębinę systemu łączącego wraz z odbudową zrębu materiałem kompozytowym. Zastosowanie materiału kompozytowego typu flow, kompozytu konwencjonalnego lub kompozytu typu bulk fill
Postępowanie chirurgiczne w przypadku brzegu ubytku zlokalizowanego poddziąsłowo Postępowanie chirurgiczne
Opracowanie ubytku zgodnie 
z zasadami MDPT
Preparacja uwzględniająca linię największej wypukłości korony zęba, nachylenia stoków guzków oraz struktury tkanek zęba: wklęsłości zębiny, wypukłości szkliwa
Pobranie wycisków Sposób klasyczny/cyfrowy
Wykonanie uzpełnienia tymczasowego Obowiązkowo, z precyzyjnym dopasowaniem w zwarciu, punktach stycznych oraz w okolicy przydziąsłowej. Dokładne wypolerowanie pracy tymczasowej
Kontrola wykonanego 
w laboratorium uzupełnienia
Kontrola wykonanego w laboratorium uzupełnienia na modelu roboczym 
oraz kontrola dopasowania uzupełnienia w jamie ustnej przed izolacją pola zabiegowego koferdamem
Izolacja pola zabiegowego Izolacja pola zabiegowego koferdamem
Adhezyjne osadzanie rekonstrukcji Adhezyjne cementowanie uzupełnienia z zastosowaniem podgrzanego światłoutwardzalnego materiału kompozytowego


W uzyskaniu przewidywalnych rezultatów leczenia konieczne jest zastosowanie usystematyzowanego i opracowanego protokołu postępowania klinicznego. W praktyce klinicznej przedstawia się on następująco:

  • Analiza pod kątem diagnostyki czynników związanych z ubytkiem i dokonania wyboru rodzaju uzupełnienia oraz rodzaju materiału, z którego zostanie wykonana rekonstrukcja.
  • Wykonanie wycisku odtwarzanych zębów masą silikonową; w przypadku zniszczenia korony klinicznej jest to poprzedzone odbudową materiałem tymczasowym i kontrolą zwarcia zgodnie z obowiązującymi zasadami (przed pobraniem wycisku).
  • Całkowite opracowanie ubytku.
  • Odbudowa zrębu z natychmiastową aplikacją systemu wiążącego do zębiny [51] (Immediate Dentin Sealing – IDS) oraz zmiana proksymalnego położenia brzegu ubytku (Coronal Margin Relocation – CMR).
  • Opracowanie ubytku i jego finalne ukształtowanie.
  • Pobranie wycisku, pobranie wycisku łuku przeciwstawnego, rejestracja zwarcia – w sposób klasyczny lub cyfrowy.
  • Wykonanie prowizorium i jego osadzenie.
  • Wykonanie uzupełnienia w laboratorium protetycznym.
  • Kontrola dopasowania uzupełnienia przed izolacją za pomocą koferdamu.
  • Izolacja pola zabiegowego koferdamem i adhezyjne cementowanie uzupełnienia.
  • Korekta zwarcia i wypolerowanie uzupełnienia.

Całkowite opracowanie ubytku

Ze względu na fakt, iż uzupełnienia pośrednie w odcinku bocznym wykonywane są w szerokich ubytkach, którym towarzyszy znaczna utrata twardych tkanek zęba, ocena grubości ścian ubytku wpływa na podjęcie decyzji o ich zachowaniu lub opracowaniu.
Istotną procedurą kliniczną jest usunięcie niepodpartych, nawisających tkanek przed odbudową zrębu korony zęba, ponieważ po jej przeprowadzeniu możliwa jest dokładna ocena grubości pozostałych ścian ubytku. Ponadto w trakcie opracowywania należy wykonać analizę strukturalną pozostałych tkanek zęba, określić obecność bądź brak zębiny pomiędzy osią zęba, listew brzeżnych pozostałych po preparacji i pozostałych ścian guzków. 
W trakcie opracowywania rozległych ubytków bardzo często występują podcienie, które wymagają odpowiedniego zaopatrzenia w postaci ich zablokowania lub uzupełnienia. W literaturze jest to odpowiednio określane jako block-out i build-up. 
Pośrednie adhezyjne rekonstrukcje ceramiczne są wykonywane w zębach bocznych, którym często towarzyszy znaczna utrata twardych tkanek zęba. Podstawową kwestią w podejmowaniu decyzji o zachowaniu lub opracowaniu pozostałych tkanek zęba jest ocena grubości ścian ubytku. Zakres preparacji powierzchni okluzyjnej powinien uwzględniać optymalną grubość materiału, z którego zostanie wykonane uzupełnienie (tabela 4). 
 

Tabela. 4. Określanie optymalnej grubości materiału, z którego zostanie wykonane uzupełnienie
  Grubość rekonstrukcji
pokrywającej guzki
Powierzchnia stycznia
ocena w trzech płaszczyznach
Szerokość 
rekonstrukcji
wymiar policzkowo-językowy/wymiar policzkowo-
-podniebienny
Grubość ściany 
ubytku umożliwiająca jej zachowanie
pomiar wykonany 
u podstawy 
brak minimum – redukcja 
wysokości
Ceramika
dwukrzemian litu
1–1,5 mm do 2 mm od 2 mm 2 mm
zęby żywe
3 mm
zęby leczone endodontyczne
Ceramika skaleniowa 2–2,5 mm do 2 mm od 2 mm 2 mm
zęby żywe
3 mm
zęby leczone endodontyczne
Ceramika wzmacniana leucytem 2–2,5 mm do 2 mm od 2 mm 2 mm
zęby żywe
3 mm
zęby leczone endodontyczne


Nie mniej istotne jest właściwe opracowanie ubytku w taki sposób, aby w każdym miejscu ubytku szkliwo było podparte zębiną. Odpowiednia preparacja oznacza całkowite usunięcie tkanek zmienionych próchnicowo oraz wadliwych wypełnień. W praktyce klinicznej pomocne są indykatory próchnicy (np. Kuraray, Hager & Werken) oraz doświadczenie kliniczne wspierane przez pracę w powiększeniu z zastosowaniem mikroskopu zabiegowego [48–51]. 
W trakcie opracowywania ubytku należy usunąć niepodparte, nawisające tkanki. Procedura ta umożliwi dokładną ocenę grubości ścian ubytku oraz uchroni przed obnażeniem zębiny w trakcie preparacji. Zakres opracowania powierzchni okluzyjnej jest uzależniony również od grubości ścian ubytku. W przypadku zębów leczonych endodontycznie grubość ściany ubytku powinna wynosić minimum 3 mm, tak aby możliwe było jej zachowanie; w przypadku zębów żywych grubość ściany ubytku powinna wynosić minimum 2 mm [50, 52].
W trakcie preparacji należy również uwzględnić opracowany zasięg na powierzchni stycznej, która nie powinna przekraczać 2 mm, ponieważ wzrasta wtedy ryzyko złamania listewki brzeżnej proporcjonalnie do stopnia zachodzenia preparacji na tę powierzchnię [53, 54]. 
Zakres opracowania powierzchni okluzyjnej powinien uwzględniać zapewnienie optymalnej grubości materiału odtwórczego – co najmniej 1–2 mm. Ściana ubytku musi zostać opracowana, aż szkliwo będzie podparte przez zębinę. Całkowite opracowanie ubytku umożliwia płynne przejście do kolejnego etapu, którym jest odbudowa zrębu materiałem kompozytowym.

Odbudowa zrębu opracowanego zęba 

Ochrona miazgi ma ogromne znaczenie w nowoczesnej stomatologii rekonstrukcyjnej. Perfekcyjna estetyka i funkcja wykonanej odbudowy mogą być zniweczone w wyniku występującej nadwrażliwości pozabiegowej czy zanieczyszczenia opracowanej zębiny. Skutecznym sposobem eliminacji nadwrażliwości pozabiegowej oraz metodą, która znacznie poprawia jakość prowadzonego leczenia, jest technika aplikacji systemu łączącego i materiału kompozytowego bezpośrednio po preparacji. Technika ta pierwotnie została nazwana techniką podwójnego wiązania (dual bonding technique). 
Koncepcja zastosowania systemu wiążącego bezpośrednio po opracowaniu ubytku, przed pobraniem wycisków, po raz pierwszy została wprowadzona przez Paula i Schärera [54]. Przytoczona publikacja udowadnia, że po zastosowaniu połączenia adhezyjnego stwierdza się znaczny wzrost wartości siły wiązania. Procedura ta została z biegiem lat przemianowana na Immediate Dentin Sealing (IDS), w naszym piśmiennictwie określana jest jako natychmiastowa aplikacja systemu łączącego na zębinę [55]. Jej fundamentalnym założeniem jest uszczelnienie powierzchni zębiny pełnym systemem adhezyjnym przy jednoczesnym izolowaniu ubytku z zastosowaniem koferdamu, co zapobiega zanieczyszczeniu opracowywanych tkanek. Technika ta zapewnia również optymalną ochronę przed wpływem czynników chemicznych i termicznych w fazie tymczasowego zaopatrzenia. Co szczególnie istotne, poprawia siłę wiązania i stabilność połączenia adhezyjnego z cementowanym uzupełnieniem wykonanym w technice pośredniej w kolejnym etapie [56–59]. 
Natychmiastowa aplikacja systemu łączącego na zębinę ma biologiczne i kliniczne zalety, które przemawiają za klinicznym stosowaniem tej techniki. Możliwe jest usystematyzowanie korzyści przez określenie ich jako zalety kliniczne i zalety biologiczne.

Zalety biologiczne zastosowania IDS
Skuteczne uszczelnianie zębiny i wiązanie ze szkliwem jest fundamentem sukcesu klinicznego wykonywanych rekonstrukcji. Czysta, opracowana powierzchnia zębiny jest niezbędna dla optymalnego jej zaopatrzenia oraz odpowiedniej adhezji. Opracowana w odpowiednich warunkach, tzn. w osłonie koferdamu, zębina jest nieskażona oraz czysta, dzięki czemu łatwiej infiltrować ją żywicą. Natychmiastowe uszczelnienie zębiny chroni ją przed zanieczyszczeniem przez bakterie występujące w jamie ustnej czy cementem zastosowanym do tymczasowego osadzania prac [60, 61]. 
Podstawą stomatologii rekonstrukcyjnej jest stworzenie warstwy hybrydowej, która zarówno naśladuje połączenie zębina–szkliwo, jak i sprzyja prawidłowej adaptacji i przyleganiu ostatecznej odbudowy. Utworzenie warstwy hybrydowej uniemożliwia zapadnięcie się kolagenu, mogące wystąpić podczas pobierania wycisku i procesu adhezyjnego cementowania odłożonego w czasie (podczas ostatecznego cementowania). Dodatkowo skuteczne uszczelnianie zębiny jest odpowiedzią na wyzwania związane z hydrodynamicznym ruchem wody w kanalikach zębinowych, który – jak wykazano – wywołuje nadwrażliwość [62]. Stosowanie warstwy żywicy o niskiej lepkości może pomóc ochronić leżącą pod spodem warstwę hybrydową. Wykazano również, że wypełnienie z materiału kompozytowego o niskim module sprężystości ułatwia kliniczne i techniczne aspekty wykonania w sposób odpowiedni IDS [63, 64].

Zalety kliniczne IDS
Komfort pacjenta ze zmniejszoną wrażliwością pozabiegową jest niezaprzeczalną zaletą kliniczną tej techniki. Ruch wody w przeciętych kanalikach to najpowszechniej akceptowany, fizjologiczny mechanizm prowadzący do nadwrażliwości określanej powszechnie jako teoria hydrodynamiczna [65]. Skuteczne uszczelnienie zębiny żywicami adhezyjnymi o niskiej lepkości, które ulegają polimeryzacji, skutkuje fizycznym wypełnieniem przeciętych kanalików [66]. Autorzy przytaczanych powyżej publikacji podają, że uszczelnianie zębiny bezpośrednio po opracowaniu skutkowało znacznie mniejszą tymczasową wrażliwością pacjentów i w wielu przypadkach ograniczało potrzebę znieczulenia podczas cementowania. Utworzenie warstwy hybrydowej przed pobraniem...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy