Pośrednie adhezyjne rekonstrukcje ceramiczne (PARC) – odcinek boczny

Technika adhezyjna zmieniła współczesną stomatologię rekonstrukcyjną zarówno w aspekcie postrzegania estetyki, jak i stosowanych technik klinicznych. Podstawy techniki adhezyjnego leczenia rekonstrukcyjnego zawdzięczamy badaniom Buonocore, który w latach 50. ubiegłego wieku zastosował 85-proc. kwas fosforowy w celu zwiększenia siły wiązania żywicy do szkliwa [1]. Dzięki temu odkryciu współczesna stomatologia zmienia obowiązujące paradygmaty, rozszerzając możliwości jej zastosowania w rekonstrukcji zniszczonych zębów. 
Odbudowy wykonane zgodnie z zasadami adhezji to również zastosowanie w praktyce klinicznej nowoczesnych materiałów kompozytowych oraz ceramiki. Zespolenie tych materiałów z tkankami zęba jest trwałe, przewidywalne, a wykonane odbudowy zniszczonych zębów umożliwiają przywrócenie utraconych tkanek, jak również ich wzmocnienie [2]. W związku z powyższym możliwa i wskazana jest świadoma rezygnacja z klasycznego leczenia protetycznego opartego na retencji i znacznej redukcji tkanek twardych zęba. 
Klasyczne metody leczenia protetycznego związane z zastosowaniem koron protetycznych wykonanych na podbudowie metalowej są uznawane za złoty standard [3].
W praktyce klinicznej odnotowuje się również niepowodzenia przy stosowaniu stałych klasycznych uzupełnień protetycznych, wśród których można wymienić powikłania dotyczące samych uzupełnień protetycznych lub powikłania w obrębie zębów filarowych. Nawet pomimo skrupulatnie przeprowadzanego protokołu ochrony żywotności miazgi inwazyjna preparacja może prowadzić do powstawania powikłań endodontycznych, które mają znaczący wpływ na okres użytkowania wykonanego uzupełnienia protetycznego. 
Analizując dane z literatury, okazuje się, że objętość usuwanych tkanek twardych zęba w przypadku klasycznej preparacji prowadzi do ich redukcji nawet o 70% 
[4–6]. Przeprowadzana w taki sposób znaczna preparacja twardych tkanek zęba może powodować powstawanie komplikacji w trakcie leczenia protetycznego, a także po zacementowaniu tradycyjnych koron czy mostów. Utrata żywotności miazgi po zaopatrzeniu uzupełnieniami stałymi – koronami metalowo-porcelanowymi – po 15 latach obejmuje aż 19,0% opisywanych przypadków. Natomiast możliwe powikłania po wykonaniu mostów metalowo-porcelanowych to utrata żywotności miazgi sięgająca nawet do 34,0% przypadków po 15 latach [7]. 
Powikłania, które pojawiają się w wyniku klasycznej preparacji pod uzupełnienia protetyczne, wywołują kaskadę problemów klinicznych, których ponowne zaopatrzenie w sposób protetyczny, oparty na ponownej rekonstrukcji zęba filarowego, często jest niestety niemożliwe. W związku z powyższym zastosowanie adhezyjnych uzupełnień pośrednich zgodnych z zasadami stomatologii minimalnie inwazyjnej wyznacza nowy kierunek stosowanych procedur klinicznych. Mniej inwazyjna preparacja oznacza mniejsze ryzyko wystąpienia komplikacji, a w sytuacji ich pojawienia się stwarza możliwość ponownego wykonania rekonstrukcji. 
Istotą pracy lekarza stomatologa nie jest wykonywanie wiecznych rekonstrukcji, tylko maksymalnie długie zachowanie substancji tkanek twardych zęba. 

Możliwości rekonstrukcji zębów bocznych

Rozwój techniki adhezyjnej wraz z pojawieniem się nowych generacji materiałów łączonych adhezyjnie z tkankami zęba wpłynął na sposób postępowania klinicznego w przypadku leczenia zębów bocznych, modyfikując planowanie i realizację pracy klinicznej. Wykonanie uzupełnień adhezyjnych w odcinku bocznym wynika w głównej mierze z realizacji potrzeb biomechanicznych w celu wzmocnienia pozostałej struktury zęba oraz rosnących wymagań estetycznych. Zastosowanie kompozytów nanohybrydowych jest powszechne w przypadku zaopatrywania wszelkiego rodzaju ubytków w bocznym odcinku łuku zębowego. Jednak nadal nierozwiązanymi problemami w technice bezpośredniej są siła, jakość i zmienność w czasie adhezji do zębiny, skurcz materiału polimeryzacyjnego, możliwości odtworzenia kształtu anatomicznego czy możliwość izolacji pola zabiegowego, kluczowego dla uzyskania właściwej adhezji. W związku z powyższym w odcinku bocznym rozważa się wykonanie wypełnienia w technice bezpośredniej, półpośredniej lub pośredniej. 

Technika bezpośrednia

W technice bezpośredniej szczególne wyzwanie stanowią rozległe ubytki wraz z koniecznością pokrycia guzków leczonego zęba. Jest to istotne ograniczenie, w szczególności w ocenie przeprowadzonego leczenia w perspektywie kilkuletniej.
Pierwszym dylematem w protokole klinicznym jest analiza danego przypadku klinicznego oraz właściwy wybór rodzaju materiału, który należy zastosować, oraz techniki klinicznej jego wykonania. Ogólnie rzecz ujmując, można stwierdzić, że uzupełnienia bezpośrednie z zastosowaniem technik adhezyjnych są wykorzystywane w rekonstrukcjach typu inlay, czyli rekonstrukcjach niewymagających pokrycia guzków. 
Ograniczenia techniki bezpośredniej:

• ograniczona kontrola naprężeń powstałych w wyniku skurczu polimeryzacyjnego,
• możliwe wystąpienie nadwrażliwości pozabiegowej,
• nierozwiązany problem stabilności połączenia adhezyjnego z zębiną czy cementem korzeniowym (problem dotyczy również techniki pośredniej),
• ograniczenia odtworzenia anatomii zęba, powierzchni okluzyjnej, punktów stycznych i profilu wyłaniania,
• większa podatność na zużycie w związku z narażeniem na starcie przez zęby przeciwstawne.

W związku z argumentami przedstawionymi powyżej należy stwierdzić, że w rozległych ubytkach wymagających pokrycia guzków techniką z ...