Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

1 czerwca 2022

NR 68 (Maj 2022)

Płukanki w aspekcie klinicznym część 3

0 113

Chlorheksydyna (CHX) wykazuje właściwości bakteriostatyczne, bakteriobójcze i grzybobójcze. Mechanizm działania: poprzez zwiększenie przepuszczalności ściany komórkowej bakterii powoduje jej lizę. Niektóre opracowania naukowe wskazują na jej działanie przeciwko takim wirusom, jak: grypa A, parainfluenza, Herpes typu 1, wirus cytomegalii i wirus zapalenia wątroby typu B (na podstawie badań in vitro). Wirusobójcze działanie CHX pozostaje dyskusyjne. Faktem jest, że obecnie nadal pozostaje ona określana jako najskuteczniejsza substancja aktywna stosowana w płukankach. Została bardzo wszechstronnie przebadana, z zastosowaniem wielu różnych metod. Dlatego też często porównuje się jej skuteczność z innymi substancjami aktywnymi zawartymi w płukankach. Jest zatem traktowana jako standard.

Chlorheksydyna ma bardzo szerokie zastosowanie w stomatologii, m.in. w profilaktyce i leczeniu chorób przyzębia, zabezpieczaniu przed infekcją po zabiegach chirurgicznych, wspomaganiu gojenia suchego zębodołu.

POLECAMY

CHX w postaci diglukonianu jest dodatnio naładowaną cząsteczką, przez co przylega do powierzchni komórek nabłonka jamy ustnej i zostaje z nich później uwolniona (nawet przez osiem, a według niektórych badaczy przez 12 godzin). Starszy typ cząsteczki był obarczony wieloma działaniami niepożądanymi, które skrupulatnie i najszerzej opisał w swoim opracowaniu Addy [24]. Były to: 

  • brązowoczarne przebarwienia twardych tkanek zębów, 
  • przebarwienia wypełnień z materiałów złożonych oraz akrylowych uzupełnień protetycznych, 
  • przebarwienia błon śluzowych i języka, 
  • zwiększone formowanie naddziąsłowego kamienia nazębnego, 
  • podrażnienie oraz złuszczanie nabłonka błon śluzowych, 
  • zaburzenia smaku i odczuwanie gorzkiego smaku w ustach.

Wyniki badań wielu autorów doprowadziły do uznania, że ze względu na działania niepożądane nie zaleca się stosowania chlorheksydyny powyżej 14 dni.

Mythri i wsp. w swoich badaniach [25] zauważają, że niewielu pacjentów stosujących CHX skarżyło się na przebarwienia zębów i metaliczny smak. Sformułowali wniosek, że z medycznego punktu widzenia zmiana zabarwienia zębów i występowanie metalicznego smaku nie są poważnymi efektami ubocznymi, zważywszy na niezwykle korzystny efekt terapeutyczny.

Aby zapobiec wystąpieniu skutków ubocznych towarzyszących długotrwałemu stosowaniu CHX w postaci przebarwień, na przestrzeni wielu lat wypróbowano różne rodzaje środków przeciw przebarwieniom. Obecnie są stosowane m.in. systemy ADS i SPDD. Varoni i wsp. w swoich badaniach wykazali, że niezależnie od tego, czy płukanka z CHX zawierała dodatkowo ADS, czy go nie zawierała, i tak pojawiły się lekkie przebarwienia, rzadko ciężkie. Bezpośrednia analiza wzrokowa nie wykazała różnicy w zabarwieniu pomiędzy tymi dwiema płukankami. Autorzy podsumowali, że wystąpienie przebarwienia zależy od właściwości samej CHX. Znaczeniem klinicznym tych badań jest brak dowodów na poparcie stosowania 0,12-proc. CHX ze środkiem przeciw przebarwieniom (ADS) w celu zmniejszenia przebarwień.

Nieco odmienne wyniki i wnioski uzyskali Tetè i wsp. Przebadali oni cztery płyny do płukania jamy ustnej, wszystkie bezalkoholowe i zawierające CHX (dwa zawierające SPDD i dwa zawierające ADS; były to 0,12-proc. CHX z SPDD i 0,20-proc. CHX z SPDD oraz 0,12-proc. CHX z ADS i 0,20-proc. CHX z ADS). Wszystkie testowane płukanki wykazały dobrą skuteczność w zmniejszaniu ilości biofilmu. Porównanie dwóch testowanych stężeń (0,12% i 0,20%) wykazało, że stężenie CHX 0,20% było nieznacznie skuteczniejsze od 0,12%. Tetè i wsp. podobnie jak zespół Varoni i wsp. przy zastosowaniu płukanek z ADS zaobserwowali wystąpienie przebarwień, podczas gdy system SPDD zapobiegł ich powstawaniu.

Być może różnice w wynikach badań zależą od postępu technologicznego. Badania Varoni i wsp. (2017) oraz Tetè i wsp. (2020) dzielą trzy lata.

Obecnie chemiczny postęp technologiczny spowodował udoskonalenie procesu syntezy cząsteczki diglukonianu chlorheksydyny i występuje mniej zauważalnych działań niepożądanych, łącznie z brakiem obserwacji przebarwień (tak dotkliwych estetycznie dla pacjentów).

Przykładami płukanek będą: Eludril Classic (zawiera alkohol i CHX) oraz wersja bezalkoholowa, Lunos® – płukanka do ust firmy Durr Dental (zawiera ksylitol, wodę z oczaru, dwuglukonian chlorheksydyny, alantoinę, fluorek sodu) (zdj. 1).

Stosowanie CHX w stomatologii i opiece zdrowotnej jamy ustnej jest nadal szeroko rozpowszechnione, dlatego ważne jest, aby lekarze pamiętali, że właściwe kliniczne i stomatologiczne zastosowanie CHX powinno być uzależnione od występowania potrzeb profilaktyczno-leczniczych. Tak, aby skutecznie doprowadzić do eradykacji patogenów jamy ustnej bez wytworzenia szczepów odpornych na CHX.

Szkodliwość alkoholu etylowego

Warto podkreślić, że alkohol etylowy, co udowadniają liczne badania naukowe, wpływa negatywnie na stan wypełnień z materiałów złożonych (stabilność koloru, twardość, chropowatość) oraz ludzkie komórki. O wzroście chropowatości donoszą Miranda i wsp. [9], Festuccia i wsp. [11], potwierdzają to również własne obserwacje autorki. Spadek twardości opisują w swoich badaniach Khan i wsp. [7], Fernandez i wsp. [8], Miranda i wsp. [9], Goyal i wsp. [26]. Niestabilność koloru wykazały badania własne autorki, jak również Celik i wsp. [10] oraz Festuccia i wsp. [11].

Na przykładzie płukanki Listerine® Cool Mint możemy zaobserwować, że stężenie etanolu może wykazywać znaczące różnice – w tej konkretnej od 10 do 30%. Tak wysoka koncentracja alkoholu może uszkadzać DNA komórkowe. I to nie tylko bakteryjne, ale i ludzkie. Alkohol jest odpowiedzialny za efekt cytotoksyczny płukanki, np. klasycznej Listerine® czy Eludril Classic. Sposób, w jaki etanol wpływa na genetyczną niestabilność, nie został jeszcze w pełni wyjaśniony.

Wyniki badań in vitro Flemingsona i wsp. [31] wykazały, że wszystkie trzy roztwory (chlorheksydyna, Listerine®, jodopowidon) były toksyczne dla hodowanych ludzkich fibroblastów dziąsłowych, przy czym najbardziej cytotoksyczna była CHX. Stwierdzono, że w rozcieńczonych stężeniach (1% i 2% podanych roztworów) Listerine® było bardziej cytotoksyczne niż CHX i jodopowidon.

Badania in vitro de Oliveiry i wsp. [32] wykazały, że wszystkie przebadane komercyjne płukanki (Cepacol Traditional, Colgate Plax Fresh Mint, Listerine® Cool Mint, Oral-B Complete i Sensodyne) spowodowały znaczną redukcję biofilmu (kolonie Candida albicans, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Streptococcus mutans, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa). Były skuteczniejsze wobec bakterii niż wobec C. albicans. Płukanki te spowodowały również znaczną redukcję żywotności fibroblastów dziąsłowych (zaobserwowano istotny wpływ cytotoksyczny).

Zdj 1

Implikacja kliniczna wynikająca z niskiego pH płukanek

Domenick Zero przy okazji opisywania swoich badań zwrócił uwagę, że przez niskie pH produkty do higieny jamy ustnej mogą mieć potencjał erozyjny, jeśli są często używane. Jest to bardzo istotne doniesienie dla lekarzy dentystów prowadzących pacjentów z licznymi ubytkami erozyjnymi (które mogły powstać z różnych przyczyn: choroby refluksowej, suplementacji żelaza, zaburzeń odżywiania z prowokowanymi wymiotami). U takich pacjentów bezpieczniejsze wydają się bezalkoholowe płukanki ziołowe (bez ekstraktów z cytrusów!) z dodatkiem ksylitolu [28].

Podobnie Belardinelli i wsp. [29] stwierdzili, że samo pH nie ma wystarczającego potencjału erozyjnego, dopiero czas kontaktu z twardymi tkankami zęba odgrywa znaczącą rolę. Co więcej, duży wzrost pH śliny po zastosowaniu płukanki pokazuje, że ślina jest systemem dynamicznym i że organizm jest w stanie zareagować na bodziec (płukankę) za pomocą zmiany w składzie śliny. Belardinelli i wsp. odkryli ponadto, że wzrost pH nie był związany z pH bazowym śliny (punktem odniesienia), natężeniem przepływu (wydzielania), zdolności pojemności buforowej ani wiekiem badanego. Samo pH czynnika zewnętrznego (płukanki) nie jest dobrym wskaźnikiem jego potencjału erozyjnego, ponieważ organizm (przez biologiczne reakcje) ma tendencję do neutralizowania nagłej zmiany pH generowanych przez te czynniki. Demineralizacja, erozja zależą w dużej mierze od kombinacji czynników zależnych od gospodarza, przez co jeszcze bardziej oczywiste jest znaczenie badań klinicznych.

W odpowiedzi na kwaśne pH dochodzi do wydzielenia śliny, która ma za zadanie przywrócenie równowagi. W jamie ustnej mamy jeszcze dodatkowe czynniki (np. jony fluoru) ingerujące w proces demineralizacji oraz erozji. Znajduje się on w tkankach twardych zębów. Istotne jest również stężenie tego pierwiastka w peliculi, płytce nazębnej, a także precypitacie fluorku wapnia (rezerwuar fluoru) na powierzchniach zębów. Dzięki tym wszystkim źródłom naturalne tkanki zębów ulegają remineralizacji.

Płukanki a wirus SARS-CoV-2

Od czasu wybuchu pandemii COVID-19 na świecie zapanowała, delikatnie rzecz ujmując, ogromna niepewność. Początkowo zaprzestano przeprowadzania zabiegów, które wiązały się z wytworzeniem aerozolu, gdyż wirus SARS-CoV-2 rozprzestrzeniał się właśnie w nim. Wstrzymanie operacji i zabiegów dotyczyło takich specjalności jak laryngologia, okulistyka i – tak właśnie – stomatologia. W tej ostatniej lekarze pracują na niewielkich odległościach w bezpośrednim torze oddechowym pacjenta, co tym bardziej stanowiło czynnik narażający na zakażenie. Warto w tym miejscu wspomnieć, że wrotami zakażenia są nie tylko nos i usta (zakażenie drogą kropelkową), ale również spojówki (kontakt ze skażonym biologicznie materiałem – kroplami aerozolu). Wysoką wiremię SARS-CoV-2 wykrywano również w ślinie (jego obecność sugerowano nawet w kieszonkach przyzębnych). 

Najnowsze badania wykazały, że wirus SARS-CoV-2 na powierzchniach ze stali nierdzewnej może pozostawać „żywy” i zakaźny nawet przez dwie–trzy doby. Wirusy z rodziny Coronaviridae były z nami bardzo długo i wywoływały niegroźne przeziębienia, dlatego też niektórzy naukowcy sugerują, że i SARS-CoV-2 zostanie już z nami na stałe. Pozostaje pytanie, czy i kiedy stanie się dla ludzkiej populacji mniej groźny, właśnie jak przeziębienie czy łagodna wersja grypy. Sezonowość zachorowań już jest dostrzegalna.

Powróćmy jednak do zmniejszenia ryzyka transmisji tegoż wirusa w gabinecie stomatologicznym. Najnowsze badania potwierdzają, że płukanki są skuteczne w zmniejszaniu miana wirusa SARS-CoV-2 w ślinie.

Za celowe uznaje się, aby pacjent po zajęciu miejsca na fotelu stomatologicznym i tuż po zdjęciu maseczki przepłukał jamę ustną. Amerykańskie Towarzystwo Stomatologiczne (American Dental Association – ADA) oraz Center for Disease Control and Prevention (CDC) zalecają stosowanie płukanek przed zabiegami w jamie ustnej. Optymalne było płukanie przez 30 s gardła i przez 30 s jamy ustnej. W środowisku naukowym trwały dyskusje, czy skuteczniejsze będą płukanki zawierające alkohol. Wielu autorów zainteresowało się tym zagadnieniem. Cenne okazały się badania in vivo. Przytoczę teraz wyniki kilku z nich.

Hanna Y. Huang i Jong T. Huang [34] przez przeprowadzone własne badania wykazali, że stosowanie płukanki z CHX wraz ze sprayem do gardła jest najskuteczniejszym sposobem na eliminację wirusa SARS-CoV-2 z gardła (86,0% w porównaniu z 6,3% pacjentów z grupy kontrolnej). Stosowanie samej płukanki z CHX spowodowało wyeliminowanie SARS-CoV-2 z gardła u 62,1% pacjentów w porównaniu z 5,5% pacjentów z grupy kontrolnej. Autorzy podsumowują, że CHX jest prostym i bezpiecznym dodatkiem do aktualnych wytycznych profilaktyki COVID-19 i może odgrywać znaczącą rolę w ograniczaniu rozprzestrzeniania się tej choroby.

Dwóch badaczy – A. Vergara-Buenaventura i C. Castro-Ruiz – podjęło się zebrania i przeanalizowania aktualnych zaleceń dotyczących stosowania płynów do płukania jamy ustnej w celu zapobiegania przenoszeniu wirusa SARS-CoV-2. Oceniali płukanki z glukonianem chlorheksydyny (CHX), chlorkiem cetylopirydyniowym (CPC), powidonku jodyny (PVP-I) i nadtlenkiem wodoru (H2O2).

A. Vergara-Buenaventura i C. Castro-Ruiz [35] sugerują stosowanie płukanek na początku wizyty – przed rozpoczęciem zabiegu stomatologicznego – w celu zmniejszenia wiremii SARS-CoV-2 oraz zmniejszenia ryzyka zakażeń krzyżowych podczas leczenia pacjentów w czasie pandemii. Zaznaczają jednak potrzebę przeprowadzenia szeroko zakrojonych badań klinicznych z udziałem osób z grup kontrolnych, aby ocenić skuteczność różnych antyseptycznych płynów do płukania jamy ustnej w ograniczeniu ilości i aktywności wirusa SARS-CoV-2. 

Autorzy przytaczają wyniki opracowań donoszących skuteczności nadtlenku wodoru. Stężenie 1–1,5% stosowane codziennie do płukania jamy ustnej w ciągu dwóch lat obserwacji wykazało brak niekorzystnego wpływu na tkanki miękkie. Natomiast stężenie 3% (na podstawie badań in vitro) okazało się skuteczne w inaktywacji szeregu wirusów, m.in. adenowirusów typu 3 i 6, rinowirusów 1 A, 1 B i typu 7, myksowirusów, wirusów grypy A i B, koronawirusów szczepu 229E w ciągu 1–30 min, przy czym najwrażliwsze okazały się koronawirusy i wirusy grypy.

Ponieważ wirus SARS-CoV2 jest podatny na utlenianie, sugerowano, że przedproceduralne płukanki zawierające czynniki utleniające, takie jak 1-proc. H2O2, mogą zmniejszyć wiremię śliny.

Z kolei przeciwwirusowe działanie CPC zostało wykazane u pacjentów chorych na grypę – znacząco skracało czas trwania i nasilenie objawów takich jak kaszel i ból gardła. Pojawiły się hipotezy dotyczące możliwego działania CPC na SARS-CoV-2, wynikające z lizosomotropowego mechanizmu działania tej substancji i jej zdolności do niszczenia kapsydu wirusowego. Wyniki te sugerują, że CPC może być skuteczny wobec innych wirusów otoczkowych, takich jak koronawirusy.

Skuteczność powidonku jodyny (PVP-I) została dobrze udokumentowana (inaczej nie byłby stosowany jako przedoperacyjny środek antyseptyczny do skóry i środek do płukania jamy ustnej). W badaniach in vitro wykazano skuteczność przeciwko wielu wirusom, w tym SARS-CoV, MERS-CoV i wirusowi grypy A/H1N1.
Yoon i wsp. stwierdzili w swoich badaniach tłumienie SARS-CoV-2 przez dwie godziny po jednorazowym zastosowaniu 15 ml 0,12-proc. CHX, co sugeruje, że jej stosowanie byłoby korzystne dla kontroli transmisji tegoż wirusa.

Również Seneviratne i wsp. po przeprowadzeniu badań klinicznych sformułowali wniosek, że komercyjne płyny do płukania jamy ustnej mogą być użyteczne jako płukanka przed zabiegiem stomatologicznym w celu zmniejszenia przenoszenia wirusa SARS-CoV-2, z wykazaniem wyższej skuteczności CPC niż CHX [37].

Meiller i wsp. zaobserwowali, że antyseptyczny płyn do płukania jamy ustnej Listerine® (zawierający związki fenolowe) również może się przyczynić do zmniejszenia ilości obecnego wirusa SARS-CoV-2 w płynach jamy ustnej przez 30 min po płukaniu jamy ustnej.

W swoim ostatnim artykule Levy i wsp. zauważyli, że polifenole roślinne mogą być pomocne w strategii terapeutycznej w leczeniu SARS-CoV-2. Polifenole mają działanie przeciwwirusowe, antyoksydacyjne, przeciwzapalne, przeciwcukrzycowe, przeciwzakrzepowe i prebiotyczne. 

M.V. Math i Y.R. Kattimani [36] opisują, że produkty roślinne mogą się przyczynić do ograniczenia rozprzestrzenia...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy