Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

10 marca 2020

NR 55 (Marzec 2020)

Planowanie leczenia aspekty funkcjonalne i estetyczne
„Wszystkie ludzkie pragnienia są w jakiś sposób związane z pięknem” Claude Rufenacht

24

Planowanie leczenia estetycznego to podstawowy aspekt procesu terapeutycznego. Wynik wnikliwej analizy klinicznej wraz z zastosowaniem technik laboratoryjnych ma ogromne znaczenie w uzyskaniu satysfakcjonującego efektu estetycznego i funkcjonalnego wykonywanych rekonstrukcji. Niniejsza publikacja przybliża kliniczne oraz laboratoryjne procedury prowadzone na podstawie diagnostycznych nawoskowań (wax-up) oraz szczegółowo omawia wykonanie elementu pozwalającego na przetestowanie w jamie ustnej pacjenta próbnego uzupełnienia protetycznego, tzw. diagnostycznego mock-upu.

Osiągnięcie zaplanowanego i przewidywalnego wyniku leczenia z zastosowaniem adhezyjnie cementowanych rekonstrukcji jest podstawowym celem leczenia stomatologicznego. Estetyczne oraz funkcjonalne założenia powinny być zdefiniowane oraz krytycznie zweryfikowane przed ich wykonaniem [1–4]. Analiza każdego przypadku klinicznego wymaga oceny sytuacji miejscowej oraz precyzyjnego zdefiniowania oczekiwań pacjenta. Sprawdzony protokół kliniczny umożliwia utrzymanie właściwych standardów leczenia. Z kolei standaryzacja postępowania diagnostycznego umożliwia przeprowadzanie procesu leczenia umożliwiającego osiągnięcie dobrych i trwałych wyników.
W latach ubiegłych podczas wykonywania zabiegów z zakresu stomatologii rekonstrukcyjnej i estetycznej w technice pośredniej docelowy kształt czy proporcje odbudowywanych zębów były zdefiniowane w końcowym etapie, podczas osadzania rekonstrukcji. Praca bezpośrednia posiadała kształt i kontury nadane ręką operatora, które pacjent akceptował podczas prezentacji po wykonanym zabiegu. Pośrednie prace protetyczne miały zdefiniowany kształt, zgodny z informacjami przekazanymi w karcie laboratoryjnej. O ile korekta wykonanej pracy w technice bezpośredniej nie jest problemem złożonym, o tyle zmiana kształtu, koloru czy proporcji zakończonej pracy, wykonanej w technice pośredniej, oznaczała konieczność wykonania rekonstrukcji na nowo. Realizowany w ten sposób protokół zabiegowy powodował narastającą frustrację w związku z koniecznością potencjalnej możliwości powtarzania zakończonych już wcześniej procedur z trudnym do przewidzenia efektem końcowym. 
Pomocnym narzędziem, umożliwiającym doskonałą komunikację pomiędzy technikiem dentystycznym, pacjentem i lekarzem, jest wykorzystanie nawoskowanych modeli diagnostycznych. Na ich podstawie wykonuje się indeksy silikonowe umożliwiające przeniesienie do jamy ustnej zdefiniowanych założeń w formie tymczasowego, próbnego uzupełnienia. 
Niniejsza publikacja przybliża założenia kliniczne i laboratoryjne, które stosowane w codziennej praktyce klinicznej umożliwiają uniknięcie trudnych sytuacji. Wartością dodaną opisywanych technik jest prowadzenie procedur klinicznych w myśl zasady minimalnie inwazyjnej stomatologii odtwórczej. Preparacja pod uzupełnienia bezpośrednie pośrednio wykonywana jest bowiem z poziomu wzorca wytworzonego na podstawie addycyjnego nawoskowania modeli diagnostycznych.

Wstępna analiza estetyczna

Fundamentem w planowaniu leczenia estetycznego jest skrupulatne przeprowadzenie fazy wstępnej analizy estetycznej zgłaszającego się do gabinetu pacjenta. Z danych dostępnych w piśmiennictwie wynika, że istotną przyczyną zgłaszania się pacjentów do stomatologów są przesłanki natury estetycznej [6]. Poznanie oczekiwań pacjenta jest kluczowe dla zaplanowania leczenia, które przeprowadzone w sposób wcześniej przeanalizowany jest korzystne dla estetyki oraz tkanek zęba. 
Zaplanowanie kształtu i koloru uzupełnień ostatecznych należy przeprowadzić jak najwcześniej. Pozwoli to uniknąć długich dywagacji na ten temat oraz kosztownych korekt wykonanych prac. Dobór koloru przeprowadza się podczas pierwszej wizyty i jest on obowiązkowo weryfikowany podczas kolejnych wizyt. Kolor wykonywanych rekonstrukcji oraz oczywiście kształt mają kluczowe znaczenie w uzyskaniu satysfakcjonujących wyników leczenia estetycznego. Konsultacja z pacjentem uwzględniająca naturalny wygląd zębów oraz ogólne wytyczne dotyczące doboru barwy stanowi fundament dla dalszego leczenia. Często okazuje się, że wybielanie zębów jest bezwzględnym wstępem do uzyskania dobrych rezultatów przeprowadzonego leczenia estetycznego. 
Analiza estetyczna obejmuje kluczowe zagadnienia:

  • diagnostykę ogólną,
  • kompleksowe badanie kliniczne,
  • diagnostykę estetyczną,
  • dobrą komunikację z pacjentem.

Diagnostyka ogólna to przede wszystkim skrupulatne zebranie wywiadu, przeprowadzenie kompleksowego badania klinicznego pacjenta wraz z oceną zdjęć rentgenowskich, wykonanie dokumentacji fotograficznej oraz pobranie wycisków w celu wykonania modeli diagnostycznych, które zostaną poddane analizie, oraz rejestracja zwarcia z zastosowaniem łuku twarzowego.
Kompleksowe badanie kliniczne powinno uwzględniać analizę: 

  • zębów oraz wypełnień, 
  • tkanek przyzębia, 
  • innych tkanek jamy ustnej, 
  • stawów skroniowo-żuchwowych, 
  • okluzji. 

Z punktu widzenia trwałości wykonanych prac estetycznych istotna jest analiza funkcjonalna przednich zębów. W uzyskaniu stabilnej okluzji ważne jest „prowadzenie na zębach przednich” wraz z równowagą w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych. Podstawową rolę w ruchu prowadzenia na zębach przednich odgrywają kły górne. Okluzja zabezpieczona przez kły współdecyduje o trwałości wykonanych prac w obrębie zębów przednich. Odgrywa również istotną rolę w ochronie przyzębia poprzez skierowanie sił okluzyjnych wzdłuż długiej osi zębów. Ocena funkcjonalna oraz eliminacja zaburzeń w ruchach bocznych i okluzyjnych zapobiegają starciom zębów oraz chronią staw skroniowo-żuchwowy przed nieprawidłowościami, które są wynikiem zgryzu urazowego.

Diagnostyka estetyczna

W przebiegu całego procesu diagnostyki i leczenia bardzo ważna jest dobra komunikacja z pacjentem. Szczera rozmowa jest bezcenna, umożliwia bowiem pozyskanie informacji niezbędnych do ustalenia indywidualnych oczekiwań pacjenta. Pomocna jest również analiza wykonanej dokumentacji fotograficznej i odtwarzanie nagranych krótkich filmów. Oceniane są rysy twarzy, elementy mające wpływ na estetykę uśmiechu, a także istniejące warunki fonetyczne. Precyzyjne przeanalizowanie zebranych informacji umożliwia dokładną wizualizację sytuacji wstępnej i stanowi cenną wskazówkę w ocenie problemów trudnych oraz takich, których nie można zauważyć klinicznie.

Komunikacja z pacjentem 

Ważne jest precyzyjne ustalenie oczekiwań pacjenta i uwzględnienie w planie leczenia jego osobistych preferencji. Brak zdefiniowania oczekiwań pacjenta lub dążenie do spełniania oczekiwań nierealnych z dużym prawdopodobieństwem doprowadzi do fiaska leczenia i uciążliwych problemów. W tej kwestii pomocne mogą być ankiety precyzujące najważniejsze estetyczne problemy pacjenta, analizę zębową i zębowo-wargową (tabele 1–3). 
Dobra komunikacja z pacjentem to również jego edukacja. Rozmowa, a następnie przedstawienie w formie werbalnej planu leczenia, szczególnie w strefie estetycznej, nie może być ostatecznym argumentem dla świadomej akceptacji planu leczenia. Wyedukowany pacjent z przeprowadzoną wcześniej symulacją możliwych do osiągnięcia rezultatów z zakresu stomatologii estetycznej jest partnerem w dążeniu do celu, jakim jest uzyskanie satysfakcjonującego wyniku leczenia. Jest to bezcenny element leczenia, który w toku procesu terapeutycznego zapewnia zrozumienie istoty i ograniczeń wykonywanych zabiegów. Uzyskanie zrozumienia i akceptacji planu leczenia gwarantuje obu stronom poczucie komfortu.

Planowanie leczenia estetycznego

Wykonanie nawoskowania diagnostycznego (wax-up) według wspólnie ustalonych kryteriów, a następnie wykonanie indeksów silikonowych wraz z diagnostycznym mock-upem w celu przetestowania zdefiniowanych założeń to ogólnie przyjęty standard. Wymodelowanie pożądanych rezultatów estetycznych jest efektem rozsądnego zastosowania pewnych reguł i wytycznych, wynikających z zasady złotej proporcji.
Idealne, tzw. złote proporcje określające kanony estetyki po raz pierwszy opisano w 1973 r. [5]. Reguła złotej proporcji dotyczy oceny zębów przednich z perspektywy osoby patrzącej na nie od przodu. Co istotne, z tej perspektywy nie są oceniane ich rzeczywiste szerokości. Zęby przednie są postrzegane jako estetyczne, kiedy ich widoczne szerokości odpowiadają w stosunku do siebie zasadzie złotej proporcji. Jednakże ze względu na indywidualne różnice zębów oraz starcie powierzchni stycznych czy brzegów siecznych trudno jest autorytatywnie określić niezmienność tzw. złotej proporcji. Subiektywny odbiór szerokości zęba zależy w dużej mierze od jego kształtu, a zwłaszcza od przebiegu kątów siecznych. Niemniej jednak iluzoryczny efekt obserwowania złotej proporcji, która jest zdominowana przez zęby sieczne centralne, wynika z obecności w obrębie zębów siecznych bocznych i kłów otwartych kątów siecznych. W naturalny sposób wywołuje to wrażenie ich węższego kształtu. Od przodu są one postrzegane inaczej, niż wskazywałaby na to ich rzeczywista szerokość. 
Inne reguły w planowaniu estetycznym to: zasada proporcji wysokości do szerokości przyśrodkowych zębów siecznych górnych (10:8), uwzględnienie wyników badań dotyczących średnich wysokości i szerokości koron oraz zasada symetryczności siekaczy centralnych (zdj. 1–4). 
Przeniesienie wyżej opisanych protokołów klinicznych do codziennej praktyki stomatologicznej to również korzyści wynikające z cyfrowej archiwizacji zdjęć wykonywanych podczas poszczególnych etapów leczenia. Są nimi:

  • informacje zwrotne – analiza wykonanych zdjęć podczas etapu konsultacyjnego. Analiza zdjęć wykonanych w fazie planowania leczenia i testowania założeń umożliwia dokładną ocenę uzyskanych wyników oraz konstruktywne wyciąganie wniosków;
  • edukacja osobista – biblioteka własnych przypadków klinicznych jest doskonałym narzędziem rozwoju zawodowego. Analiza zdjęć z różnych etapów przeprowadzanych protokołów – od konsultacji, planowania i symulacji aż po wieloletnią obserwację – stanowi osobisty dorobek kliniczny. Wyciąganie wniosków z porażek oraz korygowanie wypracowanych protokołów postępowania oznaczają większe doświadczenie i rozwój.
Zdj. 1. Zasada złotej proporcji
Zdj. 2. Zasada proporcji 10:8
Zdj. 3. Średnie wysokości i szerokości koron zębów przednich (wartości podane w milimetrach)
Zdj. 4. Zasada symetryczności siekaczy przyśrodkowych

Podczas planowania leczenia estetycznego należy uwzględnić cechy twarzy, takie jak jej wysokość, kształt, profil, oraz płeć i wiek pacjenta. Cechy twarzy związane z płcią oraz wiekiem dotyczą tkanek miękkich i obejmują fakturę, zabarwienie, a także spójność otaczających tkanek.

Analiza rysów twarzy

Widok z profilu
Analiza wyglądu z profilu pozwala na wizualizację istotnego elementu, jakim jest linia estetyczna Rickettsa – linia E. Przebiega ona przez czubek nosa i najbardziej wystający punkt bródki (zdj. 5). Jej obserwacja pozwala na ocenę profilu pacjenta na podstawie odległości od tej linii warg górnej i dolnej. Z prawidłowym profilem mamy do czynienia wtedy, gdy odległość wargi górnej od linii E jest mniej więcej dwukrotnie większa niż odległość od linii E wargi dolnej (4 mm). Profil wypukły może wymagać cofnięcia ostatecznych rekonstrukcji – jego występowanie stanowi sugestię, aby przednie zęby szczęki ustawić bardziej doprzednio [7]. 

Widok z przodu
Analizę rysów twarzy przeprowadza się z takiej odległości, z jakiej zwykle prowadzi się rozmowę. Z takiego samego dystansu wykonuje się zdjęcia, na które cyfrowo można nanieść linie orientacyjne. 
Istnieją cztery podstawowe kształty twarzy: 

  • kwadratowy, 
  • trójkątny, 
  • kwadratowo-trójkątny, 
  • owalny. 

Dzięki kilku liniom (tj. linii źrenic, linii kątów warg i linii pośrodkowej twarzy) można ocenić wielkość oraz proporcje twarzy od bródki aż po linię włosów. Ponadto analiza rysów twarzy umożliwia określenie przestrzennych relacji pomiędzy twarzą a uzębieniem pacjenta. 
W trakcie tego badania oceniana jest objętość, symetria oraz kształt warg. U większości pacjentów warga górna jest nieco bardziej łukowato wygięta i szersza niż warga dolna. Ponieważ górny łuk zębowy zachodzi na łuk dolny, warga górna jest dłuższa od dolnej, a równocześnie, przy prawidłowym zwarciu, warga dolna jest cofnięta w stosunku do wargi górnej. Wargi górna i dolna powinny być analizowane oddzielnie i niezależnie od siebie. 
W trakcie analizy rysów twarzy należy ocenić symetrię i objętość po obu stronach linii pośrodkowej. Właściwe rozpoznanie problemu estetycznego jest pomocne w ustaleniu, czy istnieje realna możliwość korekty stomatologicznej, czy też konieczne jest wprowadzenie leczenia z innych dziedzin medycyny (np. chirurgii plastycznej). 
Podczas przeprowadzania analizy należy zwrócić uwagę na dolną granicę wargi ocenianą w odniesieniu do zębów i tkanek dziąsła podczas uśmiechu. Granicę tę określa się mianem linii wargi, natomiast obszar pomiędzy liniami warg, w skład którego wchodzą zęby i inne tkanki, jest określany jako obszar uśmiechu. W większości przypadków linia warg jest do zaakceptowania, jeżeli mieści się w obszarze 2 mm dowierzchołkowo od brzegu dziąsła na górnych zębach siecznych przyśrodkowych. 
Wysoka linia warg odkrywa zęby oraz tkanki dziąsła powyżej brzegu dziąsłowego, co powoduje powstanie tzw. uśmiechu dziąsłowego. W przypadku gdy jest on spowodowany wyraźnie mniejszym rozmiarem zębów w połączeniu z wysoką linią warg, rozwiązaniem problemu mogą być procedury periodontologiczne przeprowadzone jako pierwszy etap leczenia estetycznego, jakim jest periodontologiczne wydłużenie koron. Jeżeli zaś przyczyną jest dysplazja szkieletowa, konieczne jest przeprowadzenie leczenia ortodontycznego lub chirurgicznego wspólnie z planem leczenia estetycznego. 
Na kształt wargi górnej oraz stopień odsłonięcia zębów może mieć wpływ również przyczep wędzidełka. W razie szerokiego przyczepu wargę górną można uwolnić poprzez zabieg odcięcia przyczepu wędzidełka od jego podstawy oraz usunięcie włókien elastycznych.
Poddawaną analizie twarz można podzielić w pionie na trzy piętra, oznaczając na zdjęciu poziome linie, co jest pomocne w uzyskaniu ogólnych informacji na temat proporcji twarzy pacjenta. Górne piętro to odcinek od linii włosów do szczytów brwi, środkowe piętro sięga od szczytów brwi do czubka nosa, natomiast dolne piętro rozciąga się pomiędzy czubkiem nosa a najbardziej wystającym punktem bródki. U osób młodych dolne piętro twarzy jest nieco wyższe niż pozostałe. Z wiekiem, w związku ze starciem zębów, może ono ulec obniżeniu.
Cechami twarzy, które odgrywają szczególnie istotną rolę w kompozycji zębowo-twarzowej, są te, które stanowią o relacji płaszczyzny źrenicznej do linii kącików ust oraz do płaszczyzny zgryzu. Linia źreniczna powinna być równoległa do linii horyzontalnej i prostopadła do linii pośrodkowej twarzy. Jednocześnie linia źreniczna powinna być równoległa do linii kącików ust oraz do płaszczyzny okluzyjnej. 
Inną linią orientacyjną, której wzajemne relacje należy poddać analizie w początkowej fazie leczenia, jest równoległość linii źrenicznej do linii brzegów siecznych zębów przednich.

Analiza kliniczna dziąseł

Dla postrzegania ładnego uśmiechu bardzo ważne są zdrowe dziąsła: ich symetria, kolor i kształt. Stanowią one obramowanie zębów i decydują o symetrii uśmiechu. Zdrowe tkanki dziąsłowe, ich odpowiednia barwa, bladoróżowa, oraz struktura mają ogromne znaczenie dla powodzenia oraz estetycznej wartości przeprowadzonego leczenia. 
Jego bardzo ważnym aspektem jest estetyka czerwona. Jednymi z jej głównych elementów są brodawki międzyzębowe, które powinny być ostro zakończone i wypełniać przestrzenie międzyzębowe do wysokości punktu stycznego. Ponadto ideałem jest kontur brzeżny dziąsła, który powinien schodzić pionowo cienką linią. Kontury dziąsła muszą być symetryczne, a brzeżne tkanki dziąsłowe górnych zębów przednich powinny przebiegać wzdłuż poziomej linii rozciągającej się od kła do kła. W idealnej sytuacji zęby boczne sieczne nie dochodzą całkowicie do tej linii (zdj. 6 i 7).

Zdj. 6. Brzegi dziąsłowe zębów siecznych przyśrodkowych i kłów znajdują się dowierzchołkowo w stosunku do brzegów dziąsłowych siekaczy bocznych – taki wygląd jest określany jako atrakcyjny
Zdj. 7. Podobna wysokość brzegu dziąsła w okolicy sześciu przednich zębów jest akceptowalna, ale nie idealna

Dokładnej ocenie należy poddać punkt szczytowy, tzw. zenit, który jest najwyższym punktem tkanek dziąsła wzdłuż długiej osi zęba [8]. W obrębie górnych przyśrodkowych zębów siecznych i kłów jest zlokalizowany dystalnie do długiej osi zęba. Zenity zębów siecznych górnych przyśrodkowych oraz dolnych pokrywają się z długimi osiami tych zębów (zdj. 8).

Zdj. 8. Kształt dziąsła, zenit (strzałki), osie długie (linie przerywane)

Długa oś zęba
Główna oś zęba przebiega od wierzchołka do środka brzegu siecznego i jest o pewien kąt względem linii pośrodkowej. Wartość kąta wyraźnie się zmienia od siekacza centralnego do kła (Zdj. 9). Oczywiście należy zaznaczyć, że często istnieją duże różnice w przebiegu długiej osi zęba i linii pośrodkowej, nie zawsze jednak zaburzają one estetyczny wynik leczenia.

Zdj. 9. Kształt dziąsła, osie długie zębów

Linia uśmiechu
Atrakcyjna linia uśmiechu jest jedną z ważniejszych cech zadowalającego uśmiechu. Można ją zdefiniować jako fikcyjną linię wykreśloną wzdłuż brzegów górnych przednich zębów siecznych (zdj. 10). Przy idealnym ustawieniu zębów linia ta powinna być zgodna z krzywizną wargi dolnej w uśmiechu lub do niej równoległa [9]. 

Zdj. 10. Idealna linia uśmiechu


Akceptowalną sytuacją jest obecność krótszych siekaczy bocznych, które nie kontaktują się z tzw. idealną linią uśmiechu (zdj. 11). 

Zdj. 11. Idealna linia uśmiechu z krótszymi górnymi siekaczami bocznymi


Przy odwróconej linii uśmiechu (zdj. 12) przyśrodkowe zęby sieczne wyglądają na krótsze od kłów (w odniesieniu do płaszczyzny siecznej) i nadają wrażenie posiadania zużytego, postarzałego uśmiechu [10].

Zdj. 12. Odwrócona linia uśmiechu

Analiza estetyczna z wykorzystaniem technik pośrednich

Wykonanie wycisków wraz z rejestracją zwarcia umożliwia analizę sytuacji klinicznej i ustalenie planu leczenia z zastosowaniem diagnostycznego nawoskowania modeli (wax-up) oraz wykonanie symulacji leczenia z zastosowaniem prototypu leczenia (mock-up).

Definicje

Wax-up
Diagnostyczne nawoskowanie jest procedurą, w której planowane rekonstrukcje w metodzie pośredniej lub bezpośredniej są wykonywane na modelu diagnostycznym z wosku. Jest ono tworzone w celu ustalenia optymalnej procedury klinicznej i laboratoryjnej indywidualnej dla danego przypadku klinicznego. W wyniku przeprowadzonej procedury uzyskuje się wzorzec dla pożądanego wyniku leczenia rekonstrukcyjnego [6]. Rezultatem tego procesu jest model zębów, który reprezentuje pożądane kontury, kształty, proporcje oraz wzajemne relacje poddanego analizie uzębienia.
Mock-up
Diagnostyczny mock-up to prototyp uzupełnienia, który jest doskonałym narzędziem umożliwiającym pacjentowi wizualizację założeń zdefiniowanych na nawoskowanym modelu. Pozwala on zobaczyć oraz poczuć rekonstrukcję. Jest wykonywany z kompozytu lub materiału tymczasowego i pozwala na wspólne z pacjentem zweryfikowanie podczas próby zgodności zdefiniowanych wcześniej założeń ze stanem rzeczywistym. W trakcie bezinwazyjnej analizy można przeprowadzić symulację końcowego wyglądu uzupełnień. 
Mock-up umożliwia poddanie analizie m.in. profilu wargowego, pozycji brzegu siecznego czy relacji pomiędzy zębem a dziąsłem oraz umożliwia ocenę poprawności fonetyki.

Zastosowanie metody łączącej wax-up i mock-up
Diagnostyczny wax-up to doskonałe narzędzie wykorzystywane w analizie i planowaniu leczenia pacjentów z pełnym uzębieniem, częściowymi brakami, jak również – o czym często się zapomina – pacjentów bezzębnych. Podczas wstępnej fazy ustalania planu leczenia dostarcza on wielu cennych informacji [11–13]. Wykonanie nawoskowania diagnostycznego jest pomocne również przy planowaniu leczenia trudnych przypadków klinicznych. Wax-up jest przydatny także podczas szacowania ilości miejsca oraz dostępnej przestrzeni dla planowanych rekonstrukcji. Pomaga w ocenie sytuacji okluzyjnej i wskazuje na konieczność leczenia uwzględniającego pełne potrzeby terapeutyczne występujące u danego pacjenta [14]. 
Przede wszystkim jednak diagnostyczny wax-up jest stosowany jako podstawowe narzędzie umożliwiające doskonałą komunikację z technikiem stomatologicznym oraz pacjentem. Jest to szczególnie istotne w przypadku niepewnego lub nieustalonego planu leczenia. W takich sytuacjach na modelu diagnostycznym można wykonywać modyfikacje i w sposób odwracalny, powtarzalny, wielokrotny i bezinwazyjny analizować poszczególne warianty planowanych rekonstrukcji. Ma to kolosalne znaczenie podczas analizy estetycznej, której pozytywny wynik jest tożsamy z komfortowym przeprowadzaniem kolejnych faz leczenia. Tym samym ograniczane jest ryzyko wystąpienia sytuacji, w której pacjent, ogólnie rzecz ujmując, nie akceptuje kształtu wykonanych rekonstrukcji. 
Oczywiście planowanie leczenia estetycznego jest związane z wizualizacją założeń klinicznych poprzez wykonanie diagnostycznego mock-upu w jamie ustnej pacjenta. Następuje to poprzez przeniesienie za pomocą indeksu silikonowego i stosownego materiału zaplanowanego na modelu kształtu rekonstrukcji [5, 15]. Reasumując, właściwie przeprowadzona w fazie konsultacji procedura planowania leczenia umożliwia uzyskanie od pacjenta akceptacji planu leczenia oraz świadomej na nie zgody [16–18]. 
Wax-up jest również stosowany jako narzędzie służące do edukacji pacjenta oraz do konstruktywnej komunikacji w zakresie higienizacji i profilaktyki prozdrowotnej. Zaangażowany w proces terapeutyczny pacjent jest partnerem, który w istotnym stopniu decyduje o długoczasowych wynikach wykonanych rekonstrukcji.
Diagnostyczny wax-up wykonuje technik dentystyczny lub wprawiony klinicysta. Ocena zębów sąsiednich oraz warunków okluzyjnych przeniesionych z zastosowaniem łuku twarzowego to tylko pewien wycinek trafiających do laboratoriów przydatnych informacji. Bez obecności pacjenta trudno szczegółowo ustalić długość, szerokość czy położenie zębów oraz kąty ich nachylenia, które estetycznie współistnieją z rysami twarzy. W takiej sytuacji nawoskowanie diagnostyczne może się okazać jedynie pewnym domysłem wraz z wszelkimi tego konsekwencjami [17]. 
Optymalną sytuacją jest bezpośredni kontakt pacjenta z technikiem i przeprowadzenie tego etapu w jego obecności. Często jest to jednak warunek bardzo trudny do spełnienia. W codziennej praktyce klinicznej pomocne może się okazać przekazanie do laboratorium protetycznego informacji z wykorzystaniem dostępnej technologii, np. zastosowanie cyfrowego projektowania uśmiechu (digital smile design) lub dołączenie zdjęć fotograficznych i krótkich. W tym celu również stosowane jest nagrywanie krótkich filmów, które obrazują dynamikę uśmiechu oraz nagraną podczas rozmowy konsultacyjnej fonetykę pacjenta.
Wykonane według opisanych zasad nawoskowanie diagnostyczne wymaga klinicznego przetestowania w formie wykonania uzupełnienia tymczasowego (mock-upu) w jamie ustnej pacjenta. Jest to konieczne, ponieważ wymodelowane w wosku, anatomicznie poprawne i estetyczne kształty zębów w trakcie testów w jamie ustnej mogą się stać powodem frustracji. Wynik estetyczny lub funkcjonalny zaplanowanych zmian może być nie do zaakceptowania. Powodem takiego stanu rzeczy jest zaprojektowanie kształtu, wielkości lub charakterystyki wymodelowanych konturów, które nie pasują do typu twarzy pacjenta albo nie spełniają jego oczekiwań. Jest to bardzo ważne, ponieważ rozpoczęcie preparacji z pominięciem tego etapu może skutkować nieprzewidywalnym wynikiem wykonanej preparacji i w rezultacie finalną katastrofą. 
Warunkiem osiągnięcia sukcesu w wykonaniu nawoskowania diagnostycznego i ostatecznych rekonstrukcji jest pozyskanie – przed podjęciem nieodwracalnej w skutkach preparacji – maksimum dostępnych informacji klinicznych. Kluczowe jest ustalenie pozycji linii pośrodkowej, długości zębów, ich szerokości oraz ustawienia, które stoją w harmonii z precyzyjnie zdefiniowanymi oczekiwaniami pacjenta. 
Diagnostyczne nawoskowanie jest doskonałym narzędziem w stomatologii rekonstrukcyjnej, gdzie zmniejszenie redukcji tkanek zębów zgodnie z zaplanowanymi i przetestowanymi w jamie ustnej pacjenta konturami rekonstrukcji zostało zdefiniowane poprzez nawoskowanie. Preparacja pod uzupełnienia wykonywane w tej technice odbywa się z poziomu mock-upu, dzięki czemu konieczność redukcji tkanek zęba zostaje ograniczona do minimum [2, 15, 18–26].

Uzyskiwanie precyzyjnych informacji klinicznych

Modelowanie z wosku na modelu diagnostycznym
Podczas korzystania z techniki precyzyjnego planowania kształty rekonstrukcji są modelowane na podstawie wzorca określonego przez sąsiednie zęby oraz wcześniej ustalone estetyczne założenia, których aktywnym uczestnikiem jest pacjent. Modyfikowanie długości, szerokości, konturów, kształtu zębów lub umiejscowienia linii pośrodkowej wykonuje się z wosku na modelu diagnostycznym. W celu osiągnięcia lepszej wizualizacji proponowanych zmian powinien to być szary wosk, który będzie się wyraźnie odcinał od koloru modelu. Metoda ta ma praktyczne zastosowanie we wprowadzaniu modyfikacji zmian w stosunku do istniejącego uzębienia, jak również przy planowaniu większych rekonstrukcji. W przypadku kompleksowych rehabilitacji protetycznych, a także podczas planowania wykonania licówek ceramicznych metoda ta doskonale sprawdza się w planowaniu nowej estetyki uśmiechu w widocznej strefie łuku zębowego. 
W trakcie nawoskowania modeli diagnostycznych należy uwzględnić podstawowe kryteria w planowaniu wielkości i szerokości górnych zębów przednich. Są to: 

  • relacja szerokości do wysokości zębów siecznych i kłów – proporcje są identyczne,
  • zęby sieczne centralne są szersze od zębów siecznych bocznych o mniej więcej 2,5 mm,
  • zęby sieczne centralne są szersze od kłów o mniej więcej 1,5 mm,
  • kły są szersze od zębów siecznych bocznych o mniej więcej 1,5 mm,
  • zęby sieczne centralne oraz kły posiadają zbliżone wysokości koron i są dłuższe od zębów siecznych bocznych o mniej więcej 1,5 mm [27].

Długości zębów siecznych przyśrodkowych mogą się różnić w zależności od stopnia ich odsłonięcia oraz wpływu linii uśmiechu. Pomocne mogą być następujące wytyczne:

  • długość zęba siecznego przyśrodkowego stanowi ok. jednej szóstej wysokości twarzy;
  • stosunek szerokości do długości wynosi 4:5 lub 0,8:1,0. Ogólnie przyjęty akceptowalny zakres szerokości zębów siecznych centralnych to 75–80% ich długości;
  • długość zębów siecznych można ocenić za pomocą testów fonetycznych. Zęby są zbyt długie, jeżeli zakłócają funkcję wargi dolnej lub uniemożliwiają wymowę głoski „f”. Inną metodą oceny ich długości jest analiza okluzji. Ząb sieczny przyśrodkowy...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy