Planowanie leczenia aspekty funkcjonalne i estetyczne

Osiągnięcie zaplanowanego i przewidywalnego wyniku leczenia z zastosowaniem adhezyjnie cementowanych rekonstrukcji jest podstawowym celem leczenia stomatologicznego. Estetyczne oraz funkcjonalne założenia powinny być zdefiniowane oraz krytycznie zweryfikowane przed ich wykonaniem [1–4]. Analiza każdego przypadku klinicznego wymaga oceny sytuacji miejscowej oraz precyzyjnego zdefiniowania oczekiwań pacjenta. Sprawdzony protokół kliniczny umożliwia utrzymanie właściwych standardów leczenia. Z kolei standaryzacja postępowania diagnostycznego umożliwia przeprowadzanie procesu leczenia umożliwiającego osiągnięcie dobrych i trwałych wyników.
W latach ubiegłych podczas wykonywania zabiegów z zakresu stomatologii rekonstrukcyjnej i estetycznej w technice pośredniej docelowy kształt czy proporcje odbudowywanych zębów były zdefiniowane w końcowym etapie, podczas osadzania rekonstrukcji. Praca bezpośrednia posiadała kształt i kontury nadane ręką operatora, które pacjent akceptował podczas prezentacji po wykonanym zabiegu. Pośrednie prace protetyczne miały zdefiniowany kształt, zgodny z informacjami przekazanymi w karcie laboratoryjnej. O ile korekta wykonanej pracy w technice bezpośredniej nie jest problemem złożonym, o tyle zmiana kształtu, koloru czy proporcji zakończonej pracy, wykonanej w technice pośredniej, oznaczała konieczność wykonania rekonstrukcji na nowo. Realizowany w ten sposób protokół zabiegowy powodował narastającą frustrację w związku z koniecznością potencjalnej możliwości powtarzania zakończonych już wcześniej procedur z trudnym do przewidzenia efektem końcowym. 
Pomocnym narzędziem, umożliwiającym doskonałą komunikację pomiędzy technikiem dentystycznym, pacjentem i lekarzem, jest wykorzystanie nawoskowanych modeli diagnostycznych. Na ich podstawie wykonuje się indeksy silikonowe umożliwiające przeniesienie do jamy ustnej zdefiniowanych założeń w formie tymczasowego, próbnego uzupełnienia. 
Niniejsza publikacja przybliża założenia kliniczne i laboratoryjne, które stosowane w codziennej praktyce klinicznej umożliwiają uniknięcie trudnych sytuacji. Wartością dodaną opisywanych technik jest prowadzenie procedur klinicznych w myśl zasady minimalnie inwazyjnej stomatologii odtwórczej. Preparacja pod uzupełnienia bezpośrednie pośrednio wykonywana jest bowiem z poziomu wzorca wytworzonego na podstawie addycyjnego nawoskowania modeli diagnostycznych.

Wstępna analiza estetyczna

Fundamentem w planowaniu leczenia estetycznego jest skrupulatne przeprowadzenie fazy wstępnej analizy estetycznej zgłaszającego się do gabinetu pacjenta. Z danych dostępnych w piśmiennictwie wynika, że istotną przyczyną zgłaszania się pacjentów do stomatologów są przesłanki natury estetycznej [6]. Poznanie oczekiwań pacjenta jest kluczowe dla zaplanowania leczenia, które przeprowadzone w sposób wcześniej przeanalizowany jest korzystne dla estetyki oraz tkanek zęba. 
Zaplanowanie kształtu i koloru uzupełnień ostatecznych należy przeprowadzić jak najwcześniej. Pozwoli to uniknąć długich dywagacji na ten temat oraz kosztownych korekt wykonanych prac. Dobór koloru przeprowadza się podczas pierwszej wizyty i jest on obowiązkowo weryfikowany podczas kolejnych wizyt. Kolor wykonywanych rekonstrukcji oraz oczywiście kształt mają kluczowe znaczenie w uzyskaniu satysfakcjonujących wyników leczenia estetycznego. Konsultacja z pacjentem uwzględniająca naturalny wygląd zębów oraz ogólne wytyczne dotyczące doboru barwy stanowi fundament dla dalszego leczenia. Często okazuje się, że wybielanie zębów jest bezwzględnym wstępem do uzyskania dobrych rezultatów przeprowadzonego leczenia estetycznego. 
Analiza estetyczna obejmuje kluczowe zagadnienia:

• diagnostykę ogólną,
• kompleksowe badanie kliniczne,
• diagnostykę estetyczną,
• dobrą komunikację z pacjentem.

Diagnostyka ogólna to przede wszystkim skrupulatne zebranie wywiadu, przeprowadzenie kompleksowego badania klinicznego pacjenta wraz z oceną zdjęć rentgenowskich, wykonanie dokumentacji fotograficznej oraz pobranie wycisków w celu wykonania modeli diagnostycznych, które zostaną poddane analizie, oraz rejestracja zwarcia z zastosowaniem łuku twarzowego.
Kompleksowe badanie kliniczne powinno uwzględniać analizę: 

• zębów oraz wypełnień, 
• tkanek przyzębia, 
• innych tkanek jamy ustnej, 
• stawów skroniowo-żuchwowych, 
• okluzji. 

Z punktu widzenia trwałości wykonanych prac estetycznych istotna jest analiza funkcjonalna przednich zębów. W uzyskaniu stabilnej okluzji ważne jest „prowadzenie na zębach przednich” wraz z równowagą w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych. Podstawową rolę w ruchu prowadzenia na zębach przednich odgrywają kły górne. Okluzja zabezpieczona przez kły współdecyduje o trwałości wykonanych prac w obrębie zębów przednich. Odgrywa również istotną rolę w ochronie przyzębia poprzez skierowanie sił okluzyjnych wzdłuż długiej osi zębów. Ocena funkcjonalna oraz eliminacja zaburzeń w ruchach bocznych i okluzyjnych zapobiegają starciom zębów oraz chronią staw skroniowo-żuchwowy przed nieprawidłowościami, które są wynikiem zgryzu urazowego.

Diagnostyka estetyczna

W przebiegu całego procesu diagnostyki i leczenia bardzo ważna jest dobra komunikacja z pacjentem. Szczera rozmowa jest bezcenna, umożliwia bowiem pozyskanie informacji niezbędnych do ustalenia indywidualnych oczekiwań pacjenta. Pomocna jest również analiza wykonanej dokumentacji fotograficznej i odtwarzanie nagranych krótkich filmów. Oceniane są rysy twarzy, elementy mające wpływ na estetykę uśmiechu, a także istniejące warunki fonetyczne. Precyzyjne przeanalizowanie zebranych informacji umożliwia dokładną wizualizację sytuacji wstępnej i stanowi cenną wskazówkę w ocenie problemów trudnych oraz takich, których nie można zauważyć klinicznie.

Komunikacja z pacjentem 

Ważne jest precyzyjne ustalenie oczekiwań pacjenta i uwzględnienie w planie leczenia jego osobistych preferencji. Brak zdefiniowania oczekiwań pacjenta lub dążenie do spełniania oczekiwań nierealnych z dużym prawdopodobieństwem doprowadzi do fiaska leczenia i uciążliwych problemów. W tej kwestii pomocne mogą być ankiety precyzujące najważniejsze estetyczne problemy pacjenta, analizę zębową i zębowo-wargową (tabele 1–3). 
Dobra komunikacja z pacjentem to również jego edukacja. Rozmowa, a następnie przedstawienie w formie werbalnej planu leczenia, szczególnie w strefie estetycznej, nie może być ostatecznym argumentem dla świadomej akceptacji planu leczenia. Wyedukowany pacjent z przeprowadzoną wcześniej symulacją możliwych do osiągnięcia rezultatów z zakresu stomatologii estetycznej jest partnerem w dążeniu do celu, jakim jest uzyskanie satysfakcjonującego wyniku leczenia. Jest to bezcenny element leczenia, który w toku procesu terapeutycznego zapewnia zrozumienie istoty i ograniczeń wykonywanych zabiegów. Uzyskanie zrozumienia i akceptacji planu leczenia gwarantuje obu stronom poczucie komfortu.

Planowanie leczenia estetycznego

Wykonanie nawoskowania diagnostycznego (wax-up) według wspólnie ustalonych kryteriów, a następnie wykonanie indeksów silikonowych wraz z diagnostycznym mock-upem w celu przetestowania zdefiniowanych założeń to ogólnie przyjęty standard. Wymodelowanie pożądanych rezultatów estetycznych jest efektem rozsądnego zastosowania pewnych reguł i wytycznych, wynikających z zasady złotej proporcji.
Idealne, tzw. złote proporcje określające kanony estetyki po raz pierwszy opisano w 1973 r. [5]. Reguła złotej proporcji dotyczy oceny zębów przednich z perspektywy osoby patrzącej na nie od przodu. Co istotne, z tej perspektywy nie są oceniane ich rzeczywiste szerokości. Zęby przednie są postrzegane jako estetyczne, kiedy ich widoczne szerokości odpowiadają w stosunku do siebie zasadzie złotej proporcji. Jednakże ze względu na indywidualne różnice zębów oraz starcie powierzchni stycznych czy brzegów siecznych trudno jest autorytatywnie określić niezmienność tzw. złotej proporcji. Subiektywny odbiór szerokości zęba zależy w dużej mierze od jego kształtu, a zwłaszcza od przebiegu kątów siecznych. Niemniej jednak iluzoryczny efekt obserwowania złotej proporcji, która jest zdominowana przez zęby sieczne centralne, wynika z obecności w obrębie zębów siecznych bocznych i kłów otwartych kątów siecznych. W naturalny sposób wywołuje to wrażenie ich węższego kształtu. Od przodu są one postrzegane inaczej, niż wskazywałaby na to ich rzeczywista szerokość. 
Inne reguły w planowaniu estetycznym to: zasada proporcji wysokości do szerokości przyśrodkowych zębów siecznych górnych (10:8), uwzględnienie wyników badań dotyczących średnich wysokości i szerokości koron oraz zasada symetryczności siekaczy centralnych (zdj. 1–4). 
Przeniesienie wyżej opisanych protokołów klinicznych do codziennej praktyki stomatologicznej to również korzyści wynikające z cyfrowej archiwizacji zdjęć wykonywanych podczas poszczególnych etapów leczenia. Są nimi:

• informacje zwrotne – analiza wykonanych zdjęć podczas etapu konsultacyjnego. Analiza zdjęć wykonanych w fazie planowania leczenia i testowania założeń umożliwia dokładną ocenę uzyskanych wyników oraz konstruktywne wyciąganie wniosków;
• edukacja osobista – biblioteka własnych przypadków klinicznych jest doskonałym narzędziem rozwoju zawodowego. Analiza zdjęć z różnych etapów przeprowadzanych protokołów – od konsultacji, planowania i symulacji aż po wieloletnią obserwację – stanowi osobisty dorobek kliniczny. Wyciąganie wniosków z porażek oraz korygowanie wypracowanych protokołów postępowania oznaczają większe doświadczenie i rozwój.

Podczas planowania leczenia estetycznego należy uwzględnić cechy twarzy, takie jak jej wysokość, kształt, profil, oraz płeć i wiek pacjenta. Cechy twarzy związane z płcią oraz wiekiem dotyczą tkanek miękkich i obejmują fakturę, zabarwienie, a także spójność otaczających tkanek.

Analiza rysów twarzy

Widok z profilu
Analiza wyglądu z profilu pozwala na wizualizację istotnego elementu, jakim jest linia estetyczna Rickettsa – linia E. Przebiega ona przez czubek nosa i najbardziej wystający punkt bródki (zdj. 5). Jej obserwacja pozwala na ocenę profilu pacjenta na podstawie odległości od tej linii warg górnej i dolnej. Z prawidłowym profilem mamy do czynienia wtedy, gdy odległość wargi górnej od linii E jest mniej więcej dwukrotnie większa niż odległość od linii E wargi dolnej (4 mm). Profil wypukły może wymagać cofnięcia ostatecznych rekonstrukcji – jego występowanie stanowi sugestię, aby przednie zęby szczęki ustawić bardziej doprzednio [7]. 

Widok z przodu
Analizę rysów twarzy przeprowadza się z takiej odległości, z jakiej zwykle prowadzi się rozmowę. Z takiego samego dystansu wykonuje się zdjęcia, na które cyfrowo można nanieść linie orientacyjne. 
Istnieją cztery podstawowe kształty twarzy: 

• kwadratowy, 
• trójkątny, 
• kwadratowo-trójkątny, 
• owalny. 

Dzięki kilku liniom (tj. linii źrenic, linii kątów warg i linii pośrodkowej twarzy) można ocenić wielkość oraz proporcje twarzy od bródki aż po linię włosów. Ponadto analiza rysów twarzy umożliwia określenie przestrzennych relacji pomiędzy twarzą a uzębieniem pacjenta. 
W trakcie tego badania oceniana jest objętość, symetria oraz kształt warg. U większości pacjentów warga górna jest nieco bardziej łukowato wygięta i szersza niż warga dolna. Ponieważ górny łuk zębowy zachodzi na łuk dolny, warga górna jest dłuższa od dolnej, a równocześnie, przy prawidłowym zwarciu, warga dolna jest cofnięta w stosunku do wargi górnej. Wargi górna i dolna powinny być analizowane oddzielnie i niezależnie od siebie. 
W trakcie analizy rysów twarzy należy ocenić symetrię i objętość po obu stronach linii pośrodkowej. Właściwe rozpoznanie problemu estetycznego jest pomocne w ustaleniu, czy istnieje realna możliwość korekty stomatologicznej, czy też konieczne jest wprowadzenie leczenia z innych dziedzin medycyny (np. chirurgii plastycznej). 
Podczas przeprowadzania analizy należy zwrócić uwagę na dolną granicę wargi ocenianą w odniesieniu do zębów i tkanek dziąsła podczas uśmiechu. Granicę tę określa się mianem linii wargi, natomiast obszar pomiędzy liniami warg, w skład którego wchodzą zęby i inne tkanki, jest określany jako obszar uśmiechu. W większości przypadków linia warg jest do zaakceptowania, jeżeli mieści się w obszarze 2 mm dowierzchołkowo od brzegu dziąsła na górnych zębach siecznych przyśrodkowych. 
Wysoka linia warg odkrywa zęby oraz tkanki dziąsła powyżej brzegu dziąsłowego, co powoduje powstanie tzw. uśmiechu dziąsłowego. W przypadku gdy jest on spowodowany wyraźnie mniejszym rozmiarem zębów w połączeniu z wysoką linią warg, rozwiązaniem problemu mogą być procedury periodontologiczne przeprowadzone jako pierwszy etap leczenia estetycznego, jakim jest periodontologiczne wydłużenie koron. Jeżeli zaś przyczyną jest dysplazja szkieletowa, konieczne jest przeprowadzenie leczenia ortodontycznego lub chirurgicznego wspólnie z planem leczenia estetycznego. 
Na kształt wargi górnej oraz stopień odsłonięcia zębów może mieć wpływ również przyczep wędzidełka. W razie szerokiego przyczepu wargę górną można uwolnić poprzez zabieg odcięcia przyczepu wędzidełka od jego podstawy oraz usunięcie włókien elastycznych.
Poddawaną analizie twarz można podzielić w pionie na trzy piętra, oznaczając na zdjęciu poziome linie, co jest pomocne w uzyskaniu ogólnych informacji na temat proporcji twarzy pacjenta. Górne piętro to odcinek od linii włosów do szczytów brwi, środkowe piętro sięga od szczytów brwi do czubka nosa, natomiast dolne piętro rozciąga się pomiędzy czubkiem nosa a najbardziej wystającym punktem bródki. U osób młodych dolne piętro twarzy jest nieco wyższe niż pozostałe. Z wiekiem, w związku ze starciem zębów, może ono ulec obniżeniu.
Cechami twarzy, które odgrywają szczególnie istotną rolę w kompozycji zębowo-twarzowej, są te, które stanowią o relacji płaszczyzny źrenicznej do linii kącików ust oraz do płaszczyzny zgryzu. Linia źreniczna powinna być równoległa do linii horyzontalnej i prostopadła do linii pośrodkowej twarzy. Jednocześnie linia źreniczna powinna być równoległa do linii kącików ust oraz do płaszczyzny okluzyjnej. 
Inną linią orientacyjną, której wzajemne relacje należy poddać analizie w początkowej fazie leczenia, jest równoległość linii źrenicznej do linii brzegów siecznych zębów przednich.

Analiza kliniczna dziąseł

Dla postrzegania ładnego uśmiechu bardzo ważne są zdrowe dziąsła: ich symetria, kolor i kształt. Stanowią one obramowanie zębów i decydują o symetrii uśmiechu. Zdrowe tkanki dziąsłowe, ich odpowiednia barwa, bladoróżowa, oraz struktura mają ogromne znaczenie dla powodzenia oraz estetycznej wartości przeprowadzonego leczenia. 
Jego bardzo ważnym aspektem jest estetyka czerwona. Jednymi z jej głównych elementów są brodawki międzyzębowe, które powinny być ostro zakończone i wypełniać przestrzenie międzyzębowe do wysokości punktu stycznego. Ponadto ideałem jest kontur brzeżny dziąsła, który powinien schodzić pionowo cienką linią. Kontury dziąsła muszą być symetryczne, a brzeżne tkanki dziąsłowe górnych zębów przednich powinny przebiegać wzdłuż poziomej linii rozciągającej się od kła do kła. W idealnej sytuacji zęby boczne sieczne nie dochodzą całkowicie do tej linii (zdj. 6 i 7).

Dokładnej ocenie należy poddać punkt szczytowy, tzw. zenit, który jest najwyższym punktem tkanek dziąsła wzdłuż długiej osi zęba [8]. W obrębie górnych przyśrodkowych zębów siecznych i kłów jest zlokalizowany dystalnie do długiej osi zęba. Zenity zębów siecznych górnych przyśrodkowych oraz dolnych pokrywają się z długimi osiami tych zębów (zdj. 8).

Długa oś zęba
Główna oś zęba przebiega od wierzchołka do środka brzegu siecznego i jest o pewien kąt względem linii pośrodkowej. Wartość kąta wyraźnie się zmienia od siekacza centralnego do kła (Zdj. 9). Oczywiście należy zaznaczyć, że często istnieją duże różnice w przebiegu długiej osi zęba i linii pośrodkowej, nie zawsze jednak zaburzają one estetyczny wynik leczenia.

Linia uśmiechu
Atrakcyjna linia uśmiechu jest jedną z ważniejszych cech zadowalającego uśmiechu. Można ją zdefiniować jako fikcyjną linię wykreśloną wzdłuż brzegów górnych przednich zębów siecznych (zdj. 10). Przy idealnym ustawieniu zębów linia ta powinna być zgodna z krzywizną wargi dolnej w uśmiechu lub do niej równoległa [9]. 

Akceptowalną sytuacją jest obecność krótszych siekaczy bocznych, które nie kontaktują się z tzw. idealną linią uśmiechu (zdj. 11). 

Przy odwróconej linii uśmiechu (zdj. 12) przyśrodkowe zęby sieczne wyglądają na krótsze od kłów (w odniesieniu do płaszczyzny siecznej) i nadają wrażenie posiadania zużytego, postarzałego uśmiechu [10].

Analiza estetyczna z wykorzystaniem technik pośrednich

Wykonanie wycisków wraz z rejestracją zwarcia umożliwia analizę sytuacji klinicznej i ustalenie planu leczenia z zastosowaniem diagnostycznego nawoskowania modeli (wax-up) oraz wykonanie symulacji leczenia z zastosowaniem prototypu leczenia (mock-up).

Definicje

Zastosowanie metody łączącej wax-up i mock-up
Diagnostyczny wax-up to doskonałe narzędzie wykorzystywane w analizie i planowaniu leczenia pacjentów z pełnym uzębieniem, częściowymi brakami, jak również – o czym często się zapomina – pacjentów bezzębnych. Podczas wstępnej fazy ustalania planu leczenia dostarcza on wielu cennych informacji [11–13]. Wykonanie nawoskowania diagnostycznego jest pomocne również przy planowaniu leczenia trudnych przypadków klinicznych. Wax-up jest przydatny także podczas szacowania ilości miejsca oraz dostępnej przestrzeni dla planowanych rekonstrukcji. Pomaga w ocenie sytuacji okluzyjnej i wskazuje na konieczność leczenia uwzględniającego pełne potrzeby terapeutyczne występujące u danego pacjenta [14]. 
Przede wszystkim jednak diagnostyczny wax-up jest stosowany jako podstawowe narzędzie umożliwiające doskonałą komunikację z technikiem stomatologicznym oraz pacjentem. Jest to szczególnie istotne w przypadku niepewnego lub nieustalonego planu leczenia. W takich sytuacjach na modelu diagnostycznym można wykonywać modyfikacje i w sposób odwracalny, powtarzalny, wielokrotny i bezinwazyjny analizować poszczególne warianty planowanych rekonstrukcji. Ma to kolosalne znaczenie podczas analizy estetycznej, której pozytywny wynik jest tożsamy z komfortowym przeprowadzaniem kolejnych faz leczenia. Tym samym ograniczane jest ryzyko wystąpienia sytuacji, w której pacjent, ogólnie rzecz ujmując, nie akceptuje kształtu wykonanych rekonstrukcji. 
Oczywiście planowanie leczenia estetycznego jest związane z wizualizacją założeń klinicznych poprzez wykonanie diagnostycznego mock-upu w jamie ustnej pacjenta. Następuje to poprzez przeniesienie za pomocą indeksu silikonowego i stosownego materiału zaplanowanego na modelu kształtu rekonstrukcji [5, 15]. Reasumując, właściwie przeprowadzona w fazie konsultacji procedura planowania leczenia umożliwia uzyskanie od pacjenta akceptacji planu leczenia oraz świadomej na nie zgody [16–18]. 
Wax-up jest również stosowany jako narzędzie służące do edukacji pacjenta oraz do konstruktywnej komunikacji w zakresie higienizacji i profilaktyki prozdrowotnej. Zaangażowany w proces terapeutyczny pacjent jest partnerem, który w istotnym stopniu decyduje o długoczasowych wynikach wykonanych rekonstrukcji.
Diagnostyczny wax-up wykonuje technik dentystyczny lub wprawiony klinicysta. Ocena zębów sąsiednich oraz warunków okluzyjnych przeniesionych z zastosowaniem łuku twarzowego to tylko pewien wycinek trafiających do laboratoriów przydatnych informacji. Bez obecności pacjenta trudno szczegółowo ustalić długość, szerokość czy położenie zębów oraz kąty ich nachylenia, które estetycznie współistnieją z rysami twarzy. W takiej sytuacji nawoskowanie diagnostyczne może się okazać jedynie pewnym domysłem wraz z wszelkimi tego konsekwencjami [17]. 
Optymalną sytuacją jest bezpośredni kontakt pacjenta z technikiem i przeprowadzenie tego etapu w jego obecności. Często jest to jednak warunek bardzo trudny do spełnienia. W codziennej praktyce klinicznej pomocne może się okazać przekazanie do laboratorium protetycznego informacji z wykorzystaniem dostępnej technologii, np. zastosowanie cyfrowego projektowania uśmiechu (digital smile design) lub dołączenie zdjęć fotograficznych i krótkich. W tym celu również stosowane jest nagrywanie krótkich filmów, które obrazują dynamikę uśmiechu oraz nagraną podczas rozmowy konsultacyjnej fonetykę pacjenta.
Wykonane według opisanych zasad nawoskowanie diagnostyczne wymaga klinicznego przetestowania w formie wykonania uzupełnienia tymczasowego (mock-upu) w jamie ustnej pacjenta. Jest to konieczne, ponieważ wymodelowane w wosku, anatomicznie poprawne i estetyczne kształty zębów w trakcie testów w jamie ustnej mogą się stać powodem frustracji. Wynik estetyczny lub funkcjonalny zaplanowanych zmian może być nie do zaakceptowania. Powodem takiego stanu rzeczy jest zaprojektowanie kształtu, wielkości lub charakterystyki wymodelowanych konturów, które nie pasują do typu twarzy pacjenta albo nie spełniają jego oczekiwań. Jest to bardzo ważne, ponieważ rozpoczęcie preparacji z pominięciem tego etapu może skutkować nieprzewidywalnym wynikiem wykonanej preparacji i w rezultacie finalną katastrofą. 
Warunkiem osiągnięcia sukcesu w wykonaniu nawoskowania diagnostycznego i ostatecznych rekonstrukcji jest pozyskanie – przed podjęciem nieodwracalnej w skutkach preparacji – maksimum dostępnych informacji klinicznych. Kluczowe jest ustalenie pozycji linii pośrodkowej, długości zębów, ich szerokości oraz ustawienia, które stoją w harmonii z precyzyjnie zdefiniowanymi oczekiwaniami pacjenta. 
Diagnostyczne nawoskowanie jest doskonałym narzędziem w stomatologii rekonstrukcyjnej, gdzie zmniejszenie redukcji tkanek zębów zgodnie z zaplanowanymi i przetestowanymi w jamie ustnej pacjenta konturami rekonstrukcji zostało zdefiniowane poprzez nawoskowanie. Preparacja pod uzupełnienia wykonywane w tej technice odbywa się z poziomu mock-upu, dzięki czemu konieczność redukcji tkanek zęba zostaje ograniczona do minimum [2, 15, 18–26].

Uzyskiwanie precyzyjnych informacji klinicznych

Modelowanie z wosku na modelu diagnostycznym
Podczas korzystania z techniki precyzyjnego planowania kształty rekonstrukcji są modelowane na podstawie wzorca określonego przez sąsiednie zęby oraz wcześniej ustalone estetyczne założenia, których aktywnym uczestnikiem jest pacjent. Modyfikowanie długości, szerokości, konturów, kształtu zębów lub umiejscowienia linii pośrodkowej wykonuje się z wosku na modelu diagnostycznym. W celu osiągnięcia lepszej wizualizacji proponowanych zmian powinien to być szary wosk, który będzie się wyraźnie odcinał od koloru modelu. Metoda ta ma praktyczne zastosowanie we wprowadzaniu modyfikacji zmian w stosunku do istniejącego uzębienia, jak również przy planowaniu większych rekonstrukcji. W przypadku kompleksowych rehabilitacji protetycznych, a także podczas planowania wykonania licówek ceramicznych metoda ta doskonale sprawdza się w planowaniu nowej estetyki uśmiechu w widocznej strefie łuku zębowego. 
W trakcie nawoskowania modeli diagnostycznych należy uwzględnić podstawowe kryteria w planowaniu wielkości i szerokości górnych zębów przednich. Są to: 

• relacja szerokości do wysokości zębów siecznych i kłów – proporcje są identyczne,
• zęby sieczne centralne są szersze od zębów siecznych bocznych o mniej więcej 2,5 mm,
• zęby sieczne centralne są szersze od kłów o mniej więcej 1,5 mm,
• kły są szersze od zębów siecznych bocznych o mniej więcej 1,5 mm,
• zęby sieczne centralne oraz kły posiadają zbliżone wysokości koron i są dłuższe od zębów siecznych bocznych o mniej więcej 1,5 mm [27].

Długości zębów siecznych przyśrodkowych mogą się różnić w zależności od stopnia ich odsłonięcia oraz wpływu linii uśmiechu. Pomocne mogą być następujące wytyczne:

• długość zęba siecznego przyśrodkowego stanowi ok. jednej szóstej wysokości twarzy;
• stosunek szerokości do długości wynosi 4:5 lub 0,8:1,0. Ogólnie przyjęty akceptowalny zakres szerokości zębów siecznych centralnych to 75–80% ich długości;
• długość zębów siecznych można ocenić za pomocą testów fonetycznych. Zęby są zbyt długie, jeżeli zakłócają funkcję wargi dolnej lub uniemożliwiają wymowę głoski „f”. Inną metodą oceny ich długości jest analiza okluzji. Ząb sieczny przyśrodkowy w szczęce jest najprawdopodobniej zbyt krótki lub nieprawidłowo ustawiony, jeżeli jest krótszy od linii wykreślonej pomiędzy szczytem bliższego policzkowego guzka pierwszego zęba trzonowego górnego a szczytem guzka kła [28].

Niekwestionowanym fundamentem pięknego uśmiechu są zęby. Znajomość anatomii zębów oraz ocena ich indywidualnej formy to podstawy w realizacji leczenia estetycznego. Anatomia zębów przednich odgrywa ważną rolę w naturalnym wyglądzie, indywidualizacji oraz personalizacji uśmiechu. W przypadku idealnej anatomii kształtów i rozmieszczenia przednich zębów górnych od kła do kła powstają otwarte przestrzenie pomiędzy powierzchniami stycznymi kątów siecznych do punktów stycznych. Obszar ten jest nazywany obramowaniem siecznym i kończy się na punktach stycznych z przylegającymi zębami siecznymi (zdj. 13). 

Powierzchnie styczne obu zębów siecznych przyśrodkowych są zlokalizowane w obrębie jednej trzeciej siecznej korony. Z tego powodu obramowanie sieczne pomiędzy zębami siecznymi przyśrodkowymi jest niewielkie. Punkt pomiędzy przyśrodkowym a bocznym zębem siecznym znajduje się na styku środkowej i siecznej jednej trzeciej korony, nieco dalej w kierunku dowierzchołkowym. Punkt styczny zęba siecznego bocznego oraz kła znajduje się (w przybliżeniu) w obrębie jednej trzeciej środkowej korony. W związku z tym obszar obramowania siecznego cechuje naturalny i progresywny wzrost głębokości od zęba siecznego przyśrodkowego do kła [29].
Podczas modelowania zębów przednich oprócz anatomii należy uwzględnić strefę kontaktu międzyzębowego, w której dwa sąsiednie zęby stykają się powierzchniami. Długość tego obszaru pomiędzy poszczególnymi zębami nie jest taka sama. Podczas wykonywania modelowanie należy uwzględnić zasadę 50-40-30 (zdj. 14). 
Dotyczy ona 50% długości zębów siecznych przyśrodkowych szczęki i jest zdefiniowana jako idealna strefa kontaktu międzyzębowego. Najdłuższy obszar kontaktu znajduje się pomiędzy zębami siecznymi przyśrodkowymi, najkrótszy – pomiędzy zębem siecznym bocznym i kłem. 
Wymodelowany kształt rekonstruowanych zębów powinien uwzględniać sugestie przyjęte podczas konsultacji z pacjentem. Wymodelowane z wosku zęby na modelu diagnostycznym to jeden z elementów planowania pięknego uśmiechu. 
Podczas projektowania nowego uśmiechu należy uwzględnić linię kątów i nachyleń osiowych zębów, które bezpośrednio definiują kształt zębów. Podczas planowania należy uwzględnić:

• linię pośrodkową twarzy,
• linię pośrodkową zębową,
• linię warg,
• linię źrenic,
• krawędź sieczną,
• korytarz policzkowy.

Analizując i planując leczenie estetyczne, należy uwzględnić występowanie określonych proporcji i wzajemne relacje, które są postrzegane jako unikatowe dla każdej osoby.
Linia pośrodkowa twarzy nie zawsze przebiega przez linię pośrodkową zębową [30, 31]. Idealna jest sytuacja, kiedy brodawka międzyzębowa pomiędzy zębami siecznymi centralnymi w szczęce pokrywa się z linią pośrodkową twarzy (zdj. 15). 

Projektowanie uśmiechu skupia się wokół linii pośrodkowej, ponieważ łączy ona twarz (wraz z jej cechami) z uzębieniem. W widoku od przodu osiowe nachylenie zębów przednich ma tendencję do przechylania się mezjalnie w kierunku od zębów siecznych przyśrodkowych do kłów. Nachylenie osiowe zębów bocznych obserwowane z tej samej perspektywy wykazuje taką samą mezjalną inklinację w kierunku linii pośrodkowej jak w przypadku kłów. Efektem jest naturalne stopniowanie, które sprawia, że zęby wydają się zmniejszać ku tyłowi [5]. Linia pośrodkowa zębów nie może być linią skośną o mezjalnym lub dystalnym odchyleniu. 
Zębową linię pośrodkową najłatwiej zlokalizować podczas obserwacji uśmiechu. Wówczas w idealnych warunkach linia ta dzieli uśmiech symetrycznie. Wargi mogą stanowić punkt odniesienia lokalizacji linii. 
Jednakże według badań opublikowanych przez Millera i wsp. tak analizowana linia pośrodkowa twarzy pokrywa się jedynie w 70% z linią pośrodkową górnych zębów siecznych przyśrodkowych [32]. Konkluzja wypływająca z tych badań sugeruje, że niewielkie odchylenia linii pośrodkowej zębów siecznych od linii pośrodkowej twarzy nie wymagają kompromisu estetycznego. Zakres tego kompromisu winien być jednak oceniany indywidualnie. 
Ponadto przebieg szczękowej i żuchwowej linii pośrodkowej nie jest zgodny aż w 75% przypadków, co dyskwalifikuje żuchwową linię pośrodkową jako linię referencyjną. Jest to istotna informacja, ponieważ w przypadku utraty zębów siecznych przyśrodkowych nie można polegać na linii pośrodkowej w żuchwie jako na linii referencyjnej, na podstawie której zostanie wyznaczona linia pośrodkowa zębów siecznych centralnych w szczęce. 
Generalnie zaburzenia w obrębie dolnej linii pośrodkowej nie wpływają negatywnie na ocenę estetyki [33]. Jakkolwiek linia pośrodkowa zębów powinna być zgodna z linią pośrodkową twarzy i zbiegać się z symetrią wykonanych rekonstrukcji. W przypadkach gdy obie linie pośrodkowe – zębowa i twarzowa – nie pokrywają się, należy rozważyć przeprowadzenie leczenia ortodontycznego. Jeżeli jest to niemożliwe, to zębowa linia pośrodkowa powinna być prostopadła do linii źrenicznej.

Krawędź sieczna
Krawędź sieczna zębów siecznych przyśrodkowych w szczęce jest bardzo ważną determinantą w kształtowaniu estetyki uśmiechu (zdj. 15). Wydłużenie krawędzi siecznej jest często wykonywane w przypadku nadmiernego starcia zębów czy też w rekonstrukcjach pourazowych. Z kolei skrócenie krawędzi siecznej zębów siecznych przyśrodkowych często musi być zastosowane podczas ich estetycznej korekty w związku z ich nadmierną elongacją w przypadku chorób przyzębia. 

Pozycja brzegu siecznego jest swoistym parametrem dla wyznaczania długości i proporcji pozostałych zębów. Wiek i płeć pacjenta wraz z objętością oraz przebiegiem krzywizny wargi górnej mają wpływ na ustalenie krawędzi siecznej zębów siecznych przyśrodkowych szczęki. Średnia anatomiczna długość górnych zębów siecznych zawiera się w przedziale 10,4–11,2 mm [34]. 
W stomatologii estetycznej bardzo ważna jest widoczność zębów podczas spoczynkowej pozycji wargi i żuchwy. Ocenie należy poddać również napięcie mięśniowe, indywidualne dla każdego pacjenta, oraz osobnicze uwarunkowania budowy szkieletowej. 
Nie zawsze jednak można zastosować krawędź sieczną jako punkt referencyjny. Przykładem takiej sytuacji może być złamanie korony górnych zębów przednich albo ich brak. Wówczas konieczne jest zastosowanie procedur klinicznych umożliwiających estetyczne odtworzenie właściwych proporcji z wykorzystaniem warg dolnej i górnej oraz odsłoniętych koron zębów jako punktów referencyjnych. U młodych osób przy lekko otwartych ustach widoczne jest (w przybliżeniu) 3,5 mm korony zębów siecznych przyśrodkowych szczęki, przy ledwo widocznych zębach w żuchwie (około 0,5 mm). Wraz z upływem czasu oraz postępującym procesem starzenia się dochodzi do wiotczenia mięśni i coraz bardziej widoczne stają się zęby w żuchwie. Oczywiście dynamika tych zmian jest zmienna osobniczo i uzależniona od wielu czynników. Występują różne warianty objętości wargi górnej oraz jej przebiegu, a w związku z tym widoczność/długość zębów siecznych przyśrodkowych jest różna i uzależniona od wieku, płci oraz przynależności etnicznej. Podczas planowania rekonstrukcji estetycznych aspekt ten należy rozpatrywać szczególnie wnikliwie [35].

Korytarz policzkowy
Obszar pomiędzy kątami ust w trakcie formowania uśmiechu a powierzchniami policzkowymi zębów górnych (szczególnie w obrębie zębów przedtrzonowych i trzonowych) tworzy ciemną przestrzeń, którą nazywa się korytarzem policzkowym. Pełny i symetryczny korytarz policzkowy jest ważnym elementem estetycznego uśmiechu. Na jego wygląd wpływa:

• szerokość łuku górnego oraz uśmiechu,
• pozycja powierzchni policzkowych górnych zębów przedtrzonowych,
• dominacja kłów,
• rozbieżność pomiędzy kolorami sześciu zębów przednich i zębów przedtrzonowych [5].

Analiza fonetyczna

Testy fonetyczne oraz doświadczenie kliniczne to czynniki decydujące w procesie określania założeń estetycznych w rekonstrukcji estetycznej. Podczas wstępnej analizy oraz analizy z wykorzystaniem mock-upu badaniu są poddawane wzajemne relacje pomiędzy wargami a brzegami siecznymi. W trakcie testów fonetycznych wargi i zęby znajdują się w różnych relacjach i pozycjach. 

Wymawianie głoski „m”
Pacjent siedzi swobodnie i w takiej pozycji jest proszony o kilkakrotne wymówienie głoski „m”. Test ten pozwala oszacować wielkość górnych zębów siecznych w pozycji spoczynkowej i ocenia tzw. minimalne odsłonięcie zębów. W praktyce klinicznej analiza tej fonetycznej wskazówki może być wykorzystana podczas planowania pożądanego wyglądu na etapie diagnostycznej odbudowy w wosku.
Widoczność górnych brzegów siecznych ma różne indywidualne warianty, które są uzależnione od wieku pacjenta oraz grubości wargi górnej. Wygląd twarzy z widocznymi zębami górnymi (2–3 mm) uważa się za młodzieńczy, natomiast z widocznymi zębami żuchwy – za wygląd starszy. 

Wymawianie głoski „i”
Szeroka wymowa głoski „i” stanowi kolejną ważną wskazówkę fonetyczną – maksymalne szerokie rozchylenie ust to tzw. najszerszy uśmiech. Podczas jej wymawiania widoczny jest szeroki uśmiech. W trakcie wymawiania głoski „i” przestrzeń pomiędzy dolną i górną wargą powinna być niemal całkowicie wypełniona przez zęby sieczne szczęki. Zęby w szczęce powinny być widoczne w połowie pomiędzy górną i dolną linią warg. Krawędzie sieczne zębów górnych znajdują się bardzo blisko górnego brzegu wargi dolnej. W trakcie formułowania tej głoski pacjent jest proszony o przedłużanie fonacji („iiiiiii”) o kilka sekund. Można wówczas obserwować pozycję zębów siecznych w szczęce oraz widoczne zęby w tzw. strefie estetycznej [36].

Wymawianie głoski „f”
Prawidłową wymowę głoski „f” osiąga się wówczas, gdy brzegi sieczne zębów szczęki lekko kontaktują się z granicą czerwieni warg. Brzegi sieczne powinny trafiać dokładnie w linię rozdzielającą suchą i wilgotną część wargi dolnej. Lekki kontakt pozwala uzyskać warunki niezbędne dla prawidłowej wymowy – zęby sieczne w szczęce naciskają i delikatnie wychylają wargę dolną, blokując pozostały strumień powietrza. Właściwa pozycja wargowo-językowa oraz właściwa długość górnych zębów przednich powinny umożliwiać pacjentowi wypowiedzenie tej głoski. Brak takiej możliwości to oczywista wskazówka dla wydłużenia lub skrócenia długości brzegu siecznego [37].

Wymawianie głoski „s”
Wymawianie tej głoski jest możliwe wtedy, kiedy wszystkie zęby są w bliskim kontakcie. Podczas jej wypowiadania brzeg sieczny zębów siecznych żuchwy ustala kontakt okluzyjny z zębami siecznymi szczęki poprzez ich pozycję, która znajduje się 1 mm za brzegiem siecznym zębów siecznych górnych i 1 mm poniżej niego. Głoska ta powstaje w momencie, gdy powietrze przechodzi pomiędzy powierzchnią języka a powierzchnią podniebienną przednich zębów szczęki. Ocena wymowy tej głoski jest szczególnie ważna w przypadku zmian estetycznych, którym towarzyszy korekta pionowej wysokości zwarcia z zastosowaniem overlay, onlay w obrębie zębów trzonowych i przedtrzonowych [38].

Diagnostyczny mock-up

Kształt zębów z ich charakterystyczną mikro- i makrostrukturą wraz z przebiegiem girlandy dziąsłowej stanowią statyczny element uśmiechu. Dynamiczne elementy uśmiechu to wargi i mimika twarzy. Nowy zaplanowany uśmiech powinno się zatem przetestować. W tym celu w praktyce klinicznej wykorzystuje się diagnostyczny mock-up. Wykonuje się go na podstawie nawoskowania diagnostycznego metodą bezpośrednią, korzystając z indeksu silikonowego. Technika kliniczna polega na wprowadzeniu na osuszone zęby indeksu silikonowego z przygotowanym ex tempore materiałem do rekonstrukcji tymczasowych. Umożliwia ona wizualizację zmian oraz ich weryfikację. 
Niezmiernie istotne jest wykonywanie testów fonetycznych w celu oceny położenia krawędzi siecznej w pionie i linii policzkowo-językowej, w odniesieniu do krawędzi wargi dolnej przy dźwiękach „i”, „m”, „f” i „s” [39]. Potencjalna zmiana w fonetyce może być zaobserwowana i omówiona z pacjentem jako możliwa lub niemożliwa do adaptacji [20, 40, 41]. 
W wielu przypadkach pacjent nie jest w stanie dostrzec znaczenia proponowanych zmian. W takich przypadkach mock-up jest istotnym krokiem w komunikacji i uzyskaniu zgody na proponowane leczenie. Procedura ta jest całkowicie odwracalna i odbywa się w większości sytuacji klinicznych bez przygotowania adhezyjnego. Nadmierne wydłużenie lub skrócenie mock-upu umożliwia aktywny udział pacjenta w procesie planowania kształtu rekonstrukcji. Dokumentowanie procesu planowania, tj. wykonywanie zdjęć fotograficznych przeprowadzanych zmian, jest niezbędne w skrupulatnej analizie danego przypadku klinicznego oraz stanowi dokumentację medyczną. Dodatkowo poddawane analizie zdjęcia twarzy i profilu pacjenta, które korelują lub są sprzeczne ze zmianami wykonywanymi podczas tej procedury, wnoszą bardzo dużo cennych informacji. Wykonywanie zdjęć fotograficznych jest ważnym aspektem każdego etapu postępowania klinicznego. Ponadto umożliwiają one przekazywanie pacjentowi informacji, które mogłyby być dla niego niezrozumiałe. 
Wykonany w jamie ustnej mock-up może zostać utrwalony w wycisku, na podstawie którego zostanie wykonany model stanowiący wzorzec dla przyszłej pracy, który będzie punktem wyjścia dla indeksu silikonowego. W przypadku akceptacji proponowanego planu leczenia zostanie wykorzystany do wykonania mock-up poprzedzający przeprowadzenie preparacji w celu minimalizacji redukcji tkanek twardych zęba. 

Rodzaje mock-upu

Prowizoryczny zdejmowany mock-up
W przypadku braku decyzji o wyborze właściwego kształtu i długości planowanych rekonstrukcji można wykonać zdejmowany mock-up. Jest to pewna odmiana tymczasowego mock-upu, wykonywana w celu przetestowania przez pacjenta zaproponowanego planu leczenia przez dłuższy czas. Umożliwia ona prezentację oraz konsultację zmian, a także daje możliwość wyrażenia opinii przez otoczenie pacjenta. 
Taki mock-up może być wykonany z materiału samopolimeryzującego lub z żywicy kompozytowej polimeryzowanej z zastosowaniem lampy diodowej. Konieczne jest wykorzystanie przezroczystego indeksu silikonowego. Metoda ta umożliwia dodanie kilku procedur, takich jak podbarwianie czy glazurowanie, w celu zaprezentowania uzupełnienia tymczasowego doskonałej jakości. Brązowe zabarwienie powierzchni stycznych eksponuje efekt separacji zębów, natomiast glazurowanie powierzchni wargowej przyczynia się do lepszego odbicia światła i podnosi komfort pacjenta.

Prowizoryczny mock-up mocowany adhezyjnie
Inną procedurą kliniczną jest adhezyjnie osadzany mock-up wykonany z materiału kompozytowego [42]. Zęby przed założeniem przezroczystego indeksu silikonowego są przygotowywane w klasyczny sposób poprzez wytrawienie i aplikację systemu wiążącego. 
Możliwe są różne techniki wykonania. Jedną z nich jest wykonanie prowizorycznego, mocowanego adhezyjnie mock-upu, wytrawianie i aplikacja środka wiążącego na pojedyncze zęby. Sąsiednie zęby są izolowane taśmą teflonową. Podgrzany kompozyt umieszcza się w indeksie i po jego umiejscowieniu w jamie ustnej polimeryzuje. W przypadku tymczasowej rekonstrukcji kilku zębów w celu sprawniejszego przebiegu procedury klinicznej możliwe jest naprzemienne izolowanie zębów, przygotowanie rekonstruowanych zębów w procedurze adhezyjnej i naprzemienna aplikacja kompozytu. Modyfikacją tej metody jest zastosowanie płynnego kompozytu i wstrzyknięcie go do odpowiednio przygotowanego szablonu wykonanego z przezroczystego silikonu. 
Wykonanie mock-upu mocowanego adhezyjnie umożliwia przetestowanie założeń w dłuższym czasie i jest bezpieczną ścieżką podczas pracy z pacjentem o niezdefiniowanej formie uzupełnienia ostatecznego. Ponadto umożliwia ono przeprowadzenie segmentowego leczenia o długiej żywotności, optymalnej estetyce oraz z zastosowaniem podbarwiania i glazurowania.

Prowizoryczny mock-up wykonany z samopolimeryzującej żywicy
Na podstawie diagnostycznego wax-upu wykonuje się mock-up z samopolimeryzującej żywicy. Mimo że odwzorowuje on projekt wykonany poprzez nawoskowanie w modelu diagnostycznym, możliwa jest aktywna korekta kształtu, wypukłości czy konturów zęba poprzez selektywną korektę przeprowadzaną w jamie ustnej lub poprzez modyfikowanie jego kształtu w sposób bezpośredni, przez dodanie kompozytu, tak aby odpowiednio wyprofilować kształt zębów. 

Wnioski

Właściwie przeprowadzony proces diagnostyczny umożliwia:

• zaangażowanie pacjenta w proces planowania leczenia oraz proces decyzyjny, co zwiększa szansę na uzyskanie wyniku, który będzie satysfakcjonował wszystkie strony;
• krytyczną ocenę planowanej rekonstrukcji w pozycji spoczynkowej i aktywnej;
• obiektywną ocenę wpływu planowanej pracy na fonetykę pacjenta;
• rozstrzygnięcie wątpliwości poprzez dłuższe testowanie przez niezdecydowanego pacjenta mock-upu zdejmowanego, tak aby mógł dokładnie sprawdzić nowy uśmiech oraz wyrazić konkretne propozycje zmian;
• dokonywanie metodą addytywną korekt użytkowanych uzupełnień tymczasowych;
• wax-up i mock-up to techniki całkowicie odwracalne. W przypadku wykonania mock-upu łączonego adhezyjnie z tkankami zęba procedura usunięcia tego uzupełnienia jest skomplikowana. Wymaga zastosowania powiększenia, aby podczas jego zdejmowania nie uszkodzić znajdujących się pod nim tkanek twardych. Oczywiście z histologicznego punktu widzenia po przeprowadzeniu procedury adhezyjnej pozostają trwałe zmiany na pierwotnej powierzchni zęba. Niemniej stosunek kosztów do korzyści biologicznych nadal pozostaje korzystny;
• przeprowadzenie procedur klinicznych, w tym preparacji z zastosowaniem wax-upu i mock-upu, pozwala na kontrolę minimalnie inwazyjnej preparacji poprzez przeprowadzanie kalibrowanej preparacji z poziomu mock-upu. Ponadto umożliwia to ocenę właściwego opracowania zęba, kontrolę ilości miejsca dla materiału protetycznego oraz sprawne wykonanie uzupełnienia tymczasowego.

Piśmiennictwo dostępne u autora.