Dołącz do czytelników
Brak wyników

Perforacje – wyzwanie czy standardowa procedura endodontyczna?

artykuły | 9 września 2013 | NR 16
0 248

Lekarze dentyści w codziennej praktyce zawodowej mają do czynienia z trudnymi decyzjami związanymi z leczeniem swoich pacjentów. Mnogość przypadków z dziedzin stomatologii zachowawczej, chirurgii i endodoncji sprawia, że w pewnych sytuacjach potrzebna jest modyfikacja metod wykorzystywanych w standardowym leczeniu. Należą do nich m.in. zęby z rzadko spotykaną budową anatomiczną, obliteracją kanałów korzeniowych, z dużym zniszczeniem korony, znacznym stopniem zakrzywienia korzenia czy uszkodzeniami jatrogennymi, jak złamane narzędzia w kanałach korzeniowych, perforacje.
 

Każdy przypadek wymaga indywidualnej analizy i diagnozy. Przede wszystkim należy uwzględnić całościowy plan leczenia wraz z szansami przetrwania oraz dalszego wykorzystania danego zęba w przyszłym leczeniu stomatologicznym. Postęp technologiczny związany z wprowadzeniem nowych metod leczenia, materiałów stomatologicznych oraz mikroskopu zabiegowego pozwala na przeprowadzenie prawidłowego leczenia endodontycznego także tych zębów, które dawniej zostałyby zakwalifikowane do usunięcia. 

POLECAMY

Zdarza sie, że decyzja o dalszym leczeniu wymaga skierowania pacjenta do wyspecjalizowanego endodonty, który będzie w stanie przeprowadzić bardziej skomplikowane procedury lecznicze. Należy nadmienić, że współpraca między lekarzami coraz częściej odbywa sie na zasadzie practice limited to endodontics, w myśl której po przeprowadzeniu wskazanego zabiegu pacjent kontynuuje leczenie u swojego lekarza prowadzącego. 

Potwierdzają to wyniki badań przeprowadzonych w Holandii, gdzie większość respondentów (34%) zazwyczaj kieruje swoich pacjentów na specjalistyczne leczenie. Tylko 7% praktyków nie odsyła pacjentów do specjalisty. Wśród ankietowanych 26% kieruje pacjenta z problemem endodontycznym „zawsze” lub „często” do endodonty, następne 26% współpracuje z chirurgiem stomatologicznym. W ten sposób lekarz prowadzący zwiększa zakres swoich możliwości terapeutycznych, co w konsekwencji prowadzi do wzrostu zaufania i wdzięczności jego pacjentów.

Cel pracy

Celem artykułu jest przedstawienie trudnych przypadków endodontycznych, leczonych na zasadzie practice limited to endodontics w Klinice Stomatologii Sypień s.c. w Bielsku-Białej

Opisy przypadków – perforacje

Przypadek 1.
Ząb z perforacją jatrogenną części przykoronowej korzenia z połączeniem perforacji ze szczeliną dziąsłową (ryc. 1–3). 
Pacjent zgłosił się w celu leczenia endodontycznego zęba nr 13 przed wykonaniem uzupełnienia protetycznego. Ząb bezobjawowy, w badaniu wewnątrzustnym stwierdzono czynną przetokę od strony przedsionka jamy ustnej w rzucie przestrzeni międzykorzeniowej zębów 13 i 14. Badanie sondą periodontologiczną wykazało głęboką na 10 mm kieszeń patologiczną w obszarze przestrzeni międzyzębowej. Wykonano zdjęcie radiowizjograficzne (RVG) (ryc. 1), które przedstawiło obraz perforacji ściany kanału korzeniowego oraz via falsa w kanale. Wynikiem nieopracowanego kanału korzeniowego była zmiana zapalna przy szczycie korzenia. Podjęto się leczenia, ponieważ pacjentce zależało na utrzymaniu zęba i wykorzystaniu go jako filar w planowanej pracy protetycznej.

Zdj. 1

 

Zdj. 2

 

Zdj. 3

 

Schemat postępowania:
Pierwsza wizyta: 

  • usunięto wkład korzeniowy za pomocą narzędzi mechanicznych i ultradźwiękowych – wkład okazał się kawałkiem spinacza (sic!);
  • oczyszczono kanał korzeniowy na długość roboczą do rozmiaru 40/04 przy użyciu narzędzi ręcznych i rotacyjnych RaCe, obficie płucząc 5-procentowym roztworem podchlorynu sodu;
  • miejsce perforacji poszerzono do granic zdrowych tkanek zęba i opracowano narzędziami rotacyjnymi od strony kanału korzeniowego. Z dojścia zewnątrzzębodołowego po wypreparowaniu płata pełnej grubości (śluzowkowo-okostnowego) usunięto resztki cementu i endomethasonu, który został przepchnięty podczas wcześniejszego leczenia. Po oczyszczeniu powierzchni korzenia i kości zamknięto perforację materiałem Geristore. Rana została zszyta szwami materacowymi pionowymi;
  • do kanału założono preparat na bazie nietwardniejącego wodorotleneku wapnia, a ubytek zęba został zamknięty glassjonomerem Fuji II na 10 dni (ryc. 2); szwy usunięto po 5 dniach od zabiegu. 

Druga wizyta:

  • kanał korzeniowy opracowano chemo-mechanicznie do rozmiaru 45/02, stosując aktywację podchlorynu ultradźwiękami; 
  • kanał ostatecznie został wypełniony gutaperką metodą termicznej pionowej kondensacji z uszczelniaczem Ah plus; ubytek zabezpieczono glassjonomerem i pacjentka wróciła na dalsze leczenie rekonstrukcyjne do lekarza prowadzącego (ryc. 3);

Po 3 miesiącach kontrola nie wykazała w badaniu klinicznym nic niepokojącego. W badaniu klinicznym stwierdzono brak przetoki ropnej oraz redukcję kieszeni patologicznej do 3,5 mm głębokości, na zdjęciu RVG widoczne gojenie się zmian okołowierzchołkowych (ryc. 4). 

Zdj. 4


Przypadek 2.
Perforacja wkładem korzeniowym w okolicy przywierzchołkowej korzenia. 
Pacjent zgłosił się na leczenie specjalistyczne skierowany przez lekarza prowadzącego. Ząb bolesny na opukiwanie, aktywna przetoka ropna od strony przedsionka w rzucie wierzchołka korzenia zęba 21. Na zdjęciu RVG widoczna zmiana zapalna okołowierzchołkowa, nieopracowany wierzchołek korzenia oraz perforacja wkładem koronowo-korzeniowym w okolicy 1/3 przywierzchołkowej (ryc. 5). Pacjent wyraził chęć leczenia zęba, ze względu na jego oczekiwania estetyczne podjęto decyzję o leczeniu jednowizytowym.

Schemat postępowania:

  • usunięto stare wypełnienie kompozytowe wraz z wkładem koronowo-korzeniowym za pomocą ultradźwięków oraz wierteł diamentowych. Kanał korzeniowy opracowano chemo-mechanicznie do rozmiaru 55/02, obficie płucząc 2-procentowym roztworem podchlorynu sodu wraz z aktywacją ultradźwiękami. Miejsce perforacji opracowano narzędziami rotacyjnymi – różyczką przedłużoną. Po osuszeniu kanału zamknięto wierzchołek korzenia gutaperką metodą termicznej kondensacji pionowej wraz z uszczelniaczem Ah plus, następnie zamknięto perforację materiałem MTA (ang. mineral trioxide aggregate) (ryc. 6). Po czasie wstępnego wiązania MTA (15 minut) do kanału korzeniowego zacementowano na cemencie RelyX Unicem wkład z włókna szklanego, po spolimeryzowaniu cementu wykonano tymczasową odbudowę korony materiałem kompozytowym (ryc. 7).
Zdj. 5

 

Zdj. 6

 

Zdj. 7

 

Przypadek 3.
Perforacja w wyniku resorpcji korzenia zęba.
Pacjentka, lat 45, zgłosiła się w celu leczenia endodontycznego zęba 11. Wcześniejsze próby leczenia tego zęba nie doprowadziły do ustania dolegliwości: lekki ból okolicy podnosowej, okresowe obrzęki oraz sporadycznie pojawiająca się surowicza przetoka na wyrostku w rzucie połowy długości korzenia tego zęba. W wywiadzie pacjentka zaznaczyła, że ok. 12 lat temu miała uraz okolicy szczęki górnej. Na podstawie zdjęcia RVG wstępnie stwierdzono resorpcję wewnętrzną z perforacją zewnętrznej ściany kanału korzeniowego oraz okołowierzchołkowe zmiany zapalne (ryc. 8).

Schemat postępowania:
Podjęto dwuetapowe leczenie endodontyczne.
Pierwsza wizyta – oczyszczono jamę poresorpcyjną za pomocą ultradźwięków i 5-procentowego roztworu podchlorynu sodu bez naruszenia miejsc perforacji oraz wykonano instrumentację dalszej części kanału korzeniowego do rozmiaru 50/02. Jako wypełnienie czasowe zastosowano preparat nietwardniejącego wodorotlenku wapnia na 14 dni w celu lepszego usunięcia resztek ziarniny zapalnej.

Druga wizyta – po obfitym płukaniu kanału podchlorynem sodu, a następnie osuszeniu, wypełniono dowierzchołkową część kanału gutaperką metodą termicznej kondensacji pionowej z uszczelniaczem Ah plus. Jamę poresorpcyjną wypełniono preparatem MTA (ryc. 9).

 

Zdj. 8

 

Zdj. 9


 
Ubytek komory zabezpieczono glassjonomerem i pacjentka wróciła do swojego lekarza prowadzącego w celu dalszego leczenia.

Dyskusja

Opisane przypadki stanowią przykład skutecznego leczenia endodontycznego zębów z perforacją o różnym charakterze. Coraz częściej podkreśla się możliwość leczenia takich zmian z wykorzystaniem odpowiednich materiałów przez kanał korzeniowy lub z dojścia chirurgicznego, a dopiero w przypadkach niepowodzenia zastosowanie zabiegu resekcji wierzchołka, radektomii na ekstrakcji skończywszy.

Perforacja jest patologicznym lub jatrogennym połączeniem pomiędzy kanałem zęba a jego aparatem zawieszeniowym. Stanowi stosunkowo częste powikłanie podczas leczenia endodontycznego, zwłaszcza gdy lekarz nie prac...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy