Odbudowa zęba siecznego w celu zachowania mostu protetycznego z wykorzystaniem technik adhezyjnych i lasera diodowego

Pacjent zgłosił się z silnymi bólami w okolicy zęba 35. Ból był samoistny, pulsujący, odczuwany z przerwami. Nasilał się w nocy i przy zmianie pozycji ciała na poziomą. Wzrastał również przy jedzeniu ze względu na nacisk na ząb, zmiany temperatury nie wywoływały natomiast zmian w odczuwaniu dolegliwości. 
Badanie wykazało, iż ząb 35 jest jednym z filarów mostu o zasięgu 35–47. Most jest wykonany na podbudowie metalowej pokrytej ceramiką. Leczenie zostało przeprowadzone ok. sześć lat temu.
Przy teście opukowym ząb reagował bólem.
Badanie RVG wykazało brak leczenia kanałowego zęba i obecne niewielkie zmiany zapalne wokół korzenia zęba. Stwierdzono również próchnicę korzenia zęba wokół korony, niedającą się zaobserwować w ustach pacjenta ze względu na dodziąsłowe położenie brzegu korony.

WIZYTA 1.

• Badanie pacjenta i ocena przyczyny dolegliwości bólowych. Zdiagnozowano ostry stan zapalny tkanek okołowierzchołkowych wokół korzenia zęba 35 spowodowany przez zapalenie miazgi.
• Znieczulenie przewodowe zębów żuchwy po stronie lewej.
• Oceniono głębokość ubytku próchnicowego pod brzegiem korony jako potencjalnej przyczyny stanu zapalnego miazgi. To pozwoliło wykluczyć jako przyczynę domniemane przeciążenie zwarciowe. Głębokość ubytku zbadano za pomocą zgłębnika periodontologicznego. Ubytek był zupełnie zasłonięty tkanką dziąsłową.
• Przedstawiono pacjentowi możliwe dalsze plany leczenia. Gdyby nie był obecny ubytek przyszyjkowy, sięgający do komory i pozbawiający koronę szczelności, ząb wymagałby po prostu leczenia kanałowego przez koronę. Ubytek uniemożliwiał jednak zachowanie suchości pola operacyjnego, dodatkowo był cały zasłonięty dziąsłem. 
  Idealnym rozwiązaniem byłoby zdjęcie mostu lub oddzielenie od niego korony z zębem 35 i wówczas przeprowadzenie całego procesu leczenia. Pacjent jednak nie wyraził zgody na takie postępowanie. Został poinformowany o możliwym niepowodzeniu w przypadku zastosowania innej terapii. Uznano, iż leczenie wymagające uszkodzenia mostu może być przeprowadzone w każdym momencie, również w przypadku niepowodzenia innych rozwiązań. W konsultacji z pacjentem zaplanowano próbę leczenia zęba bez naruszania pracy protetycznej.
• Wykonano trepanację korony protetycznej zęba z wykorzystaniem wierteł przeznaczonych do opracowania metalu. W trakcie takiego zabiegu szczególnie istotna jest ochrona oczu lekarza i pacjenta ze względu na liczne odpryski ceramiki w trakcie przecinania korony.
• Dotarcie do komory i odnalezienie ujścia kanału są stosunkowo proste w przypadku zębów przedtrzonowych, chociaż w przypadku koron protetycznych należy szczególnie pilnować podążania wzdłuż potencjalnej osi długiej zęba. Po prostu korona protetyczna w moście mogła zostać wykonana niezgodnie z tą osią i jej kształt będzie wprowadzał w błąd. Na szczęście nie było to problemem w tym przypadku.
• Po odnalezieniu ujścia kanału dokonano pomiaru jego długości poprzez wykonanie kilku zdjęć RVG. W przypadku leczenia kanałowego zębów pod koronami metalowo-ceramicznymi endometr jest bezużyteczny ze względu na możliwe przekłamania pomiarów, chociaż warto go wykorzystać, jeśli tylko możemy osuszyć ząb i uniknąć bezpośredniego kontaktu narzędzia kanałowego z metalem. Mimo to pomiar endometrem nie gwarantuje w takich przypadkach dokładności, stąd konieczność wykorzystania zdjęć RVG.
• Po pomiarze kanału wykonano jego wstępne opracowanie na długość roboczą z wykorzystaniem narzędzi kanałowych maszynowych systemu TFAdaptive, pracujących w trybie rotacyjno-recyprokalnym. W trakcie wstępnego opracowywania wykorzystano płyny płuczące: roztwór fizjologiczny soli oraz roztwór EDTA, zrezygnowano z wykorzystania roztworu podchlorynu sodu ze względu na niemożność założenia koferdamu i odizolowania całego pola operacyjnego od dostępu śliny (obecny poddziąsłowy ubytek przyszyjkowy).
• Po częściowym opracowaniu kanału korzeniowego osuszono go i do kanału założono ćwiek gutaperkowy ISO 80, aby całkowicie zablokować jego światło. Usztywniono go materiałem tymczasowym i przystąpiono do dalszych zabiegów.
• Po znieczuleniu pacjenta wykonano gingiwektomię wokół korony zęba 35. Odsłonięto brzeg korzenia zęba na głębokość ok. 1 mm poniżej przebiegu ubytku. Również cały ubytek został odsłonięty. Zabieg laserowy przeprowadzono z wykorzystaniem lasera diodowego Expertlase (KaVo). Parametry pracy lasera zostały ustalone wg programu „wycięcie dziąsła”, laser pracował z mocą 3,5 W w trybie impulsowym. Średnica włókna szklanego, którym przeprowadzono zabieg, wynosiła 300 µm. Największe znaczenie przy zabiegu wykonywanym laserem diodowym ma odpowiednio zaplanowana linia odcięcia tkanek oraz sam ruch końcówki z włókna szklanego na granicy kontaktu z tkanką miękką. Włókno przesuwano dość szybko, na podobieństwo ruchów pędzla „omiatającego” kilkakrotnie linię cięcia, tak aby nie dopuścić do nadmiernego przegrzania tkanek w trakcie zabiegu. Taki sposób gwarantuje otrzymanie w miarę gładkiej linii cięcia i szybkie gojenie tkanek.
• Największą zaletą zabiegów przeprowadzanych z wykorzystaniem lasera diodowego w takich przypadkach jest całkowity brak krwawienia z tkanek miękkich, dzięki czemu można od razu wykonywać kolejne zabiegi, nawet te wrażliwe na wilgoć w polu zabiegowym. Najpierw opracowano ubytek z wykorzystaniem wierteł na brzegu oraz ręcznych ekskawatorów o różnej średnicy wewnątrz ubytku pod koroną. Ekskawator wykorzystano ze względu na utrudniony dostęp oraz miękką konsystencję zębiny w ubytku. Opracowanie wykazało, że ubytek sięgał do komory zęba, można było zobaczyć ruch narzędzia w kanale poprzez ubytek.
• Po opracowaniu zaaplikowano system łączący samotrawiący. Zrezygnowano z zastosowania kwasu ortofosforowego w technice Total Etch ze względu na ryzyko wywołania krwawienia w skoagulowanych brzegach tkanki dziąsłowej po cięciu laserowym. Praktycznie całość ścian ubytku stanowiła zębina, a badania dowodzą, że w przypadku zębiny systemy samotrawiące wykazują większą siłę adhezji niż klasyczne systemy łączące w technice Total Etch.
• Na krawędzie korony zaaplikowano silan Monobond Plus (Ivoclar) jako odpowiednik systemu łączącego do metalu.
• Na ściany ubytku nałożono Primer z systemu Optibond XTR (Kerr) i po 20 s wcierania starannie go rozdmuchano strumieniem powietrza z dmuchawki.
• Następnie zaaplikowano Adhesive OptiBond XTR, również wcierając go przez 20 s i intensywnie rozdmuchując na koniec (zgodnie z zaleceniami producenta).
• Przeprowadzono polimeryzację systemu łączącego przez 20 s.
• Do ubytku zaaplikowano materiał Premise Flow (Kerr) wybrany ze względu na stosunkowo gęstą konsystencję jak na materiał typu flow. Został on założony z lekkim nadmiarem, wprowadzono go starannie do wnętrza ubytku. Umieszczony wcześniej w kanale ćwiek gutaperkowy zapobiegł zalaniu komory i wejścia do kanału przez płynny kompozyt, co byłoby dużym utrudnieniem w trakcie dalszego leczenia.
• Materiał spolimeryzowano i usunięto nadmiary, co w efekcie dało szczelne wypełnienie V klasy na granicy korzenia zęba i korony protetycznej i umożliwiło przeprowadzenie leczenia kanałowego. 
• W tym momencie możliwe stało się założenie koferdamu i odizolowanie zęba od dostępu śliny.
• Kanał korzeniowy został opracowany na długość roboczą 20 mm wg guzka podniebiennego korony protetycznej z wykorzystaniem rotacyjno-recyprokalnych narzędzi maszynowych systemu TF Adaptive. Wykorzystano kolejno trzy narzędzia oznaczone kodem kolorystycznym – zielone, żółte i czerwone, co w efekcie dało szeroko opracowany kanał korzeniowy. Przy opracowywaniu wykorzystano płyny płuczące zgodnie z opisaną wcześniej procedurą.
• Po opracowaniu kanału przeprowadzono dezynfekcję chemiczną 5,25% roztworem podchlorynu sodu, płucząc nim kanał, z jednoczesną aktywacją za pomocą skalera ultradźwiękowego i przeznaczonych do niego końcówek.
• Na zakończenie kanał przepłukano fizjologicznym roztworem soli i przygotowano do wypełnienia.
• Ćwiek gutaperkowy wybrano z zestawu firmowo przeznaczonego do wykorzystanych narzędzi mechanicznych. Był on idealnie dopasowany rozmiarem do ostatniego wykorzystanego narzędzia. Jako uszczelniacz zastosowano żywicę epoksydową AH+.
• Ćwiek umieszczono wraz z uszczelniaczem w kanale i przeprowadzono kondensację pionową gutaperki na ciepło z wykorzystaniem systemu Obtura Cordless (Sybron).
• Pozostałą część kanału korzeniowego wypełniono ciekłą gutaperką za pomocą wyżej wspomnianego urządzenia.
• Wejście do kanału zabezpieczono materiałem szkło-jonomerowym.

Wizyta 2.

• Oceniono stopień gojenia się tkanek wycinanych laserem diodowym na poprzedniej wizycie jako prawidłowy.
• Założono koferdam.
• Wykonano opracowanie pod wkład koronowo-korzeniowy. Wybrano wkład o średnicy 1,5 mm oznaczony kolorem zielonym. Większość systemów wkładów zawiera również odpowiednie wiertła przeznaczone do wkładów o konkretnej średnicy. Łoże pod wkład opracowano z wykorzystaniem wiertła z paskiem czarnym (o najmniejszej średnicy 1,25 mm), fioletowym (przeznaczonego do wkładów 1,375 mm) i zielonym. Preparację wykonano przy 10 000 obrotów na minutę, wykorzystując intensywne chłodzenie wodne.
• Opracowany kanał korzeniowy przepłukano roztworem chlorheksydyny oraz fizjologicznym roztworem soli.
• Opracowane łoża pod wkład osuszono za pomocą sączków.
• Wykonano przymierzenie wkładu w kanale korzeniowym, głębokość wprowadzenia wkładu odpowiadała głębokości preparacji.
• Wkłady systemu Easypost są już presilanizowane, mimo to po przymierzeniu wkładu warto ponownie przeprowadzić jego silanizację.
• Do kanału korzeniowego zostaje wprowadzony cement Easycem (Spofa) za pomocą odpowiednio cienkiej końcówki aplikacyjnej. Cement ten jest samotrawiący, co dobrze sprawdza się w przypadku ścian kanałów korzeniowych, gdzie występuje tylko zębina (systemy samoadhezyjne wykazują najmocniejsze łączenie właśnie do niej). Dzięki takiemu cementowi można zrezygnować z kłopotliwej aplikacji systemu łączącego do kanału korzeniowego, która to procedura jest obarczona dużym ryzykiem popełnienia technicznych błędów. Kolor cementu nie ma znaczenia.
• Po aplikacji cementu do kanału wprowadza się wkład wzmacniany włóknem szklanym. Ważne, aby przed polimeryzacją usunąć w miarę możliwości nadmiary cementu z części komorowej, aby nałożony tutaj materiał do odbudowy zrębu miał jednolitą strukturę.
• Polimeryzacja za pomocą światła umożliwia wstępną stabilizację wkładu w kanale korzeniowym. Dalsza część polimeryzacji będzie już zachodzić na drodze reakcji chemicznych w kanale korzeniowym.
• Pozostałą część korony wypełniono materiałem do odbudowy zrębu Easycore, wykorzystując system łączący OptiBond XTR.