Opis przypadku
Pacjentka, lat 28, zgłosiła się do lekarza z powodu znacznego starcia zębów trzonowych, które powodowało dolegliwości bólowe na działanie bodźców termicznych oraz kwaśnych pokarmów. Oprócz nadwrażliwości zębów pacjentka podawała w wywiadzie nocne zaciskanie zębów oraz obserwowane ślady (maceracje w linii zgryzowej) na błonie śluzowej policzków, świadczące o nadmiernym napięciu mięśni. Odczuwała także pewien dyskomfort w okolicy stawów skroniowo-żuchwowych opisywany jako napięcie. Pacjentka była informowana kilka lat wcześniej przez badających ją lekarzy dentystów o znacznym starciu zębów, niewspółmiernym do jej młodego wieku. Jako formę profilaktyki zastosowano u niej szynę relaksacyjną z twardego materiału akrylowego.
POLECAMY
W badaniu klinicznym jamy ustnej stwierdzono znaczne starcie powierzchni zwarciowych zębów trzonowych oraz przedtrzonowych, szczególnie dolnych. Ślady starcia były widoczne również na guzkach kłów górnych oraz na brzegach siecznych górnych i dolnych siekaczy.
Analiza zwarcia
Przeprowadzono analizę zwarcia statycznego i dynamicznego z użyciem kalki i folii artykulacyjnej. W badaniu zwarcia statycznego przy pochylonej lekko do przodu głowie stwierdzono silniejsze kontakty zębów przednich niż zębów w odcinku tylnym, co świadczy o utracie stabilnego, silnego podparcia w strefie zębów trzonowych i przedtrzonowych oraz o obniżeniu pionowego wymiaru okluzji. Podczas ruchu protruzyjnego występowała dyskluzja w odcinku tylnym, a prowadzenie odbywało się na zębach siecznych przyśrodkowych i bocznych. W ruchu bocznym żuchwy w prawo nie dochodziło do natychmiastowej dyskluzji, lecz kontakty odbywały się przy udziale kłów i zębów trzonowych po stronie pracującej. Podczas ruchu w lewo kontaktowały zęby przedtrzonowe i drugie trzonowce po stronie pracującej. Tego typu kontakty zwarciowe są traktowane jako zaburzenia w prowadzeniu żuchwy podczas ruchów bocznych.
Oględziny użytkowanej przez pacjentkę szyny zgryzowej potwierdziły działanie znacznych sił na zęby trzonowe, gdyż szyna uległa całkowitemu przetarciu, a nawet pęknięciu po stronie lewej (zdj. 1). Nieprawidłowa konstrukcja szyny zgryzowej wykonana jedynie w podniesionej wysokości zwarcia bez uwzględnienia właściwych kontaktów w ruchu protruzyjnym i prowadzenia kłowego nie przynosiła pacjentce spodziewanej poprawy (zdj. 2–4). Użytkowanie tak wykonanej szyny zgryzowej przyczyniało się jedynie do dalszego wzmocnienia nawyku zaciskania i zgrzytania zębami. Przed zaplanowaniem leczenia pobrano wyciski w celu wykonania modeli diagnostycznych z gipsu.
Dokładna analiza modeli potwierdziła znaczne obszary starcia zębów, szczególnie w odcinkach bocznych w żuchwie (zdj. 5, 6).
Dla dokładnego przeprowadzenia analizy zwarcia przydatne jest przeniesienie sytuacji zwarciowej z jamy ustnej pacjenta do artykulatora przy użyciu łuku twarzowego. Wzajemne położenie żuchwy do szczęki przenosi się za pomocą rejestracji relacji centralnej (najbardziej stabilne ortopedycznie, niewymuszone położenie głów żuchwy w stawach skroniowo-żuchwowych umożliwiające wykonanie czystego ruchu zawiasowego). Na gipsowych modelach zamontowanych w artykulatorze można dokładnie zlokalizować kontakty zwarciowe w relacji centralnej oraz prześledzić kontakty zębów w ruchach do przodu i na boki (zdj. 7, 8). Zastosowanie modeli ustawionych w artykulatorze pozwala także na wykonanie wstępnej symulacji odbudowy prawidłowych kontaktów zwarciowych z wosku, ułatwiając późniejsze postępowanie w jamie ustnej.
Odbudowa powierzchni zwarciowych
W opisywanym przypadku na modelach gipsowych zaznaczono ołówkiem starte powierzchnie szkliwa (zdj. 9). Podczas kolejnej wizyty przystąpiono do odtworzenia wszystkich startych powierzchni zębów (zdj. 10, 11). W odcinkach bocznych zastosowano materiał kompozytowy Filtek P-60 firmy 3M-ESPE, natomiast do odtworzenia brzegów siecznych w przednim odcinku materiał Enamel Plus HFO odcień szkliwny UE2 firmy Micerium. Stabilne kontakty zwarciowe w relacji centralnej przywrócono, odtwarzając starte guzki policzkowe zębów dolnych (zdj. 12, 13).
Dla uzyskania stabilnego podparcia w odcinkach bocznych ważne jest, aby kontaktowały jedynie szczyty guzków z bruzdami centralnymi.
Podczas wizyty kontrolnej po 3 dniach pacjentka stwierdziła ustąpienie nadwrażliwości na bodźce, zmniejszenie nacisku na zęby przednie oraz wygładzenie fałdów na śluzówce policzków. W czasie tej wizyty ponownie wykonano analizę zwarcia, zwracając uwagę na równomierny rozkład obciążeń zgryzowych na zębach bocznych. Po okresie adaptacji do nowych warunków zwarciowych (2 tygodnie) pacjentka odczuła wyraźną poprawę w funkcjonowaniu narządu żucia.
Punkty kontaktu powinny być zlokalizowane w bruzdach centralnych zębów przeciwstawnych lub na listewkach brzeżnych. Zbyt rozległe powierzchnie kontaktu na stokach guzków mogą powodować powstawanie bocznych sił, prowadząc do ugięcia zęba, co może być przyczyną powstawania ubytków przyszyjkowych szkliwa niepróchnicowego pochodzenia.
Podczas analizy ruchu doprzedniego należy zwrócić uwagę na to, żeby już na początku ruchu dochodziło do całkowitej natychmiastowej dyskluzji (zdj. 14). W ruchu protruzyjnym powinny kontaktować jedynie przyśrodkowe zęby sieczne górne z przyśrodkowymi siekaczami dolnymi. W ruchu bocznym najkorzystniejsze jest prowadzenie kłowe z natychmiastową dyskluzją pozostałych zębów zarówno po stronie pracującej, jak i niepracującej (zdj. 15, 16). Obecność kontaktów zębów trzonowych po stronie pracującej lub niepracującej (najbardziej szkodliwe) równocześnie z prowadzeniem kłów często jest przyczyną starcia guzków kłów i zaburzeń zwarcia. Może to także powodować nadwrażliwość zębów trzonowych z powodu odsłonięcia korzenia w okolicach szyjki.
Podsumowanie
Odbudowa startych powierzchni zębów materiałem kompozytowym jest postępowaniem zarówno leczniczym, jak i profilaktycznym. Leczniczy aspekt postępowania to przywrócenie prawidłowych kontaktów zębów w relacji centralnej, jak również w położeniach dynamicznych oraz uzyskanie stabilnej okluzji. Zastosowanie materiału kompozytowego w tym przypadku jest prostą, mało inwazyjną metodą pozwalającą na dokonywanie niezbędnych korekt podczas ustalania prawidłowego obciążenia zębów. Profilaktyczne działanie tej procedury wiąże się z ochroną twardych tkanek zębów przed dalszym ścieraniem. Regularne wizyty kontrolne po zakończeniu leczenia mają na celu monitorowanie adaptacji do nowych warunków zwarciowych i ewentualną korektę uzupełnień.
