Odbudowa guzka w ramach rozległej odbudowy metodą bezpośrednią w odcinku bocznym z użyciem nanohybrydowego materiału typu bulk fill ORMOCER – opis przypadku klinicznego

W ostatnich latach nieustannie poszerzano wskazania do wykonywania wypełnień z materiałów kompozytowych na bazie żywic techniką bezpośrednią. Wynika to z rozwoju technologii materiałów kompozytowych i związanych z nimi systemów łączących, a także z optymalizacji protokołów postępowania klinicznego w stomatologii adhezyjnej [1–13]. Dzisiaj materiały kompozytowe, aplikowane bezpośrednio z użyciem systemów łączących na bazie żywic, stają się dla wielu lekarzy stomatologów metodą pierwszego wyboru w przypadku ubytków w zębach bocznych. Bezpośrednia odbudowa z zastosowaniem techniki adhezyjnej uważana jest za właściwą nawet w przypadku rozległych ubytków w okolicach poddawanych działaniu sił żucia [9, 13–16]. Maksymalna oszczędność tkanek twardych zęba w przypadku kompozytowej odbudowy bezpośredniej, w porównaniu z wykonywanymi techniką pośrednią nakładów koronowych i koron częściowych, stanowi jedną z większych zalet i głównych aspektów uwzględnianych przy odbudowie zębów o poważnym zniszczeniu obejmującym guzki [2, 9, 17–28]. Tymczasem odbudowa pojedynczych guzków materiałami kompozytowymi w technice bezpośredniej jest metodą akceptowaną i potwierdzoną naukowo [29]. Jeśli jednak w przypadku bardzo rozległych ubytków istnieje potrzeba odbudowy trzech lub czterech guzków, nadal większość lekarzy dentystów preferuje odbudowę techniką pośrednią – wymagającą w wielu przypadkach większej utraty tkanek [9, 16]. Badania nad trwałością wypełnień w odcinku bocznym z odbudową guzka wykazują akceptowalną skuteczność i kwalifikują tę metodę leczenia jako alternatywę dla konwencjonalnej odbudowy techniką pośrednią w wybranych przypadkach klinicznych [15, 30–33].

Jak dotąd aplikację warstwową uważa się za złoty standard wśród metod stosowania światłoutwardzalnych materiałów kompozytowych [34]. Zasadniczo konwencjonalne materiały kompozytowe aplikuje się warstwami o grubości maksymalnie 2 mm, co wynika z ich szczególnych właściwości związanych z polimeryzacją oraz ograniczonej głębokości wiązania. Każdą warstwę polimeryzuje się oddzielnie przez 10–40 s, w zależności od natężenia światła stosowanej lampy polimeryzacyjnej oraz koloru i stopnia przezierności danego materiału kompozytowego [35]. Grubsze warstwy tych konwencjonalnych materiałów kompozytowych nie polimeryzują jednak w prawidłowy sposób, co prowadzi do pogorszenia właściwości mechanicznych i biologicznych [36–38]. Konwencjonalna technika warstwowa może być procedurą bardzo czasochłonną i skomplikowaną, jeżeli wykorzystuje się ją do odbudowy dużych objętościowo ubytków w zębach bocznych. Wielu stomatologów oczekuje jednak na inne rozwiązanie, stanowiące alternatywę dla tej bardzo wrażliwej na błędy techniczne metody warstwowej. Rozwiązanie to pozwoliłoby na wykonywanie wypełnień kompozytowych w odcinku bocznym w krótszym czasie, a więc bardziej ekonomicznie [39, 40]. W odpowiedzi na rosnące zapotrzebowanie na większą wydajność opracowano w ostatnich latach materiały kompozytowe typu bulk fill. Materiały te można wprowadzać do ubytku, wykorzystując uproszczony protokół aplikacji, w warstwach o grubości 4–5 mm, przy krótkim czasie polimeryzacji, wynoszącym – w przypadku stosowania lamp polimeryzacyjnych wysokiej mocy – 10–20 s na każdą warstwę [35, 39, 41–43].

Określenie bulk fill oznacza, że ubytek można wypełnić całkowicie w jednym kroku, zgodnie z najnowszymi technikami odbudowy, bez konieczności aplikacji wielu warstw [44]. Jak dotąd jedynymi dostępnymi materiałami dentystycznymi do tego typu aplikacji były cementy oraz materiały kompozytowe do odbudowy zrębu zęba o chemicznym lub podwójnym mechanizmie wiązania. Jednak cementy (szkłojonomerowe i pochodne, a także inne materiały odtwórcze na bazie cementów) nie nadają się obecnie do wykonywania trwałych w warunkach klinicznych uzupełnień ostatecznych w ubytkach w odcinku bocznym, poddawanych obciążeniom. Ich właściwości mechaniczne nie są wystarczająco dobre w przypadku tego rodzaju wskazań (zwiększone ryzyko złamania lub starcia w obszarach poddawanych siłom żucia). Z tego względu cementy należy stosować wyłącznie podczas wykonywania uzupełnień tymczasowych, w tym długoterminowych [29, 45–48]. Ponadto materiały kompozytowe do odbudowy zrębu nie są zatwierdzone do stosowania jako materiały odtwórcze i nie nadają się do tego celu z uwagi na ich szczególne właściwości podczas pracy (np. brak możliwości rzeźbienia elementów anatomicznych powierzchni zwarciowej).

Pod względem technicznym współczesne kompozyty typu bulk fill, umożliwiające uproszczoną odbudowę zębów bocznych, nie są w pełni materiałami typu bulk fill, ponieważ szczególnie ubytki w obrębie powierzchni stycznych sięgają na głębokość przekraczającą maksymalną głębokość polimeryzacji tych materiałów (4–5 mm) [49, 50]. Jeśli jednak stosuje się odpowiednie materiały kompozytowe, ubytki o głębokości do 8 mm – co obejmuje większość ubytków, z jakimi lekarz spotyka się w codziennej praktyce dentystycznej – można odbudować w dwóch warstwach.

Większość stomatologicznych materiałów odtwórczych zawiera organiczne matryce monomerowe, oparte na tradycyjnych związkach chemicznych z grupy metakrylanów, takich jak BisGMA i jego pochodne, UDMA i TEGDMA – najczęściej stosowane monomery zwilżające [51]. Alternatywę stanowią mieszaniny chemiczne wykorzystujące żywice siloranowe [52–57] oraz ormocery [58–66].

Ormocery (organicznie modyfikowana ceramika) to modyfikowane organicznie, niemetaliczne, nieorganiczne materiały złożone [67]. Są to kopolimerowe materiały hybrydowe o charakterze nieorganiczno-organicznym, zawierające nieorganiczną sieć szklaną Si-O-Si (cząsteczki stanowiące szkielet) oraz organiczną fazę polimerową [63, 68, 69]. Ta nowa grupa materiałów została opracowana przez Fraunhofer Institute for Silicate Research ISC w Würzburgu we współpracy z partnerami reprezentującymi przemysł stomatologiczny. Po raz pierwszy wprowadzono je na rynek jako stomatologiczne materiały odtwórcze w roku 1998 [60, 61]. Od tego czasu poczyniono dalsze istotne zmiany w materiałach kompozytowych na bazie ormocerów pod kątem takiego ich stosowania. Jednak wykorzystanie ormocerów nie ogranicza się do ich stosowania jako materiałów kondensowalnych w stomatologii. Materiały te były od lat z powodzeniem stosowane np. w elektronice, technologii mikrosystemów, w celu uszlachetniania tworzyw sztucznych, przy procedurach konserwacyjnych i jako powłoki zabezpieczające przed korozją, jako funkcjonalne powłoki pokrywające szkło oraz jako bardzo odporne na zarysowania powłoki ochronne [70–72].

Stomatologiczne materiały odtwórcze na bazie ormocerów są obecnie produkowane przez dwie firmy stomatologiczne (grupa produktów Admira, VOCO, CeramX, Dentsply). Dotychczas dostępne ormocery stomatologiczne zawierały dodatkowo (oprócz inicjatorów, stabilizatorów, pigmentów i cząstek wypełniacza nieorganicznego) konwencjonalne dwumetakrylany w matrycy monomerowej, co dawało lepsze właściwości podczas pracy [68, 69, 73]. Stąd lepiej jest określać te materiały jako kompozyty na bazie ormocerów.

Według producenta nowy ormocer typu bulk fill, wprowadzony w 2015 r. – Admira Fusion x-tra (VOCO) – nie zawiera poza związkami z grupy ormocerów żadnych konwencjonalnych dwumetakrylanów. Ten materiał odtwórczy niezawierający rozpuszczalnika powinien wykazywać większą biokompatybilność [68]. Zawiera on nanohybrydowe, nieorganiczne cząstki wypełniacza (84% wagowo) i jest dostępny w jednym, uniwersalnym kolorze. Pomiary materiału Admira Fusion x-tra wykazały, że skurcz polimeryzacyjny wynosi 1,2% objętościowo, a poziom naprężeń związanych ze skurczem jest niski. Materiał ten można wprowadzać do ubytków zębowych w jednej warstwie o grubości do 4 mm. Każdą taką warstwę należy polimeryzować przez 20 s (moc lampy polimeryzacyjnej > 800 mW/cm²). Znaczna lepkość i konsystencja pozwalająca na modelowanie oraz właściwości fizykomechaniczne materiału Admira Fusion x-tra pozwalają zespołowi stomatologicznemu na całkowitą odbudowę ubytków przy zastosowaniu techniki bulk fill i jednego tylko materiału odtwórczego, od dna ubytku po powierzchnię zwarciową. W przeciwieństwie do płynnych kompozytów typu bulk fill o niskim poziomie lepkości, nie wymaga on stosowania dodatkowej warstwy ochronnej z innego materiału kompozytowego.

Prezentacja przypadku klinicznego

34-letni pacjent zgłosił się do gabinetu z prośbą o wymianę wypełnienia kompozytowego w zębie 36 (lewym dolnym pierwszym zębie trzonowym) (zdj. 1). Ząb ten został przeleczony endodontycznie. Stwierdzono nieprawidłowo ukształtowane wypełnienie kompozytowe wykonane techniką bezpośrednią, szczególnie w okolicy odbudowy guzka językowego dystalnego oraz krawędzi dystalnej. Prowadziło to do częstego zatrzymywania jedzenia wraz z tego negatywnymi skutkami. W porozumieniu z pacjentem i po omówieniu możliwych alternatywnych metod odbudowy oraz kosztów leczenia pacjent zdecydował się na odbudowę bezpośrednią z nanohybrydowego materiału ormocerowego Admira Fusion x-tra (VOCO).

Leczenie rozpoczęto od dokładnego oczyszczenia przeznaczonego do leczenia zęba z zewnętrznych złogów za pomocą bezfluorowej pasty profilaktycznej oraz gumki. Admira Fusion x-tra jest dostępny tylko w jednym, uniwersalnym kolorze, dzięki czemu nie ma potrzeby przeprowadzania szczegółowej, a niejednokrotnie czasochłonnej analizy koloru. Po starannym usunięciu starego, niezadowalającego wypełnienia kompozytowego w sposób oszczędzający tkanki twarde przeprowadzono zgłębnikowanie zęba i pokryto ujścia kanałów korzeniowych materiałem podkładowym na bazie szkłojonomeru (IonoStar Plus, VOCO). Wykończono ubytek drobnoziarnistym wiertłem diamentowym, a następnie odizolowano ząb, zakładając koferdam, zaś wokół ubytku założono okrągłą formówkę metalową (zdj. 2). Koferdam służy odseparowaniu pola zabiegowego od pozostałej części jamy ustnej, ułatwiając czystą i skuteczną pracę oraz zabezpieczając pole zabiegowe przed zanieczyszczeniami (np. krwią, płynem dziąsłowym lub śliną). Zanieczyszczenie szkliwa i zębiny mogłoby skutkować znacząco gorszą adhezją materiału kompozytowego do twardych tkanek zęba oraz stanowić zagrożenie dla odległego wyniku leczenia poprzez pogorszenie integralności brzeżnej. Koferdam dodatkowo chroni pacjenta przed działaniem substancji drażniących, takich jak system łączący. Stanowi on zatem konieczny element pomocniczy, zapewniając wysoką jakość i ułatwiając pracę w zakresie stomatologii adhezyjnej. Minimalny wysiłek związany z zakładaniem koferdamu przez zespół stomatologiczny jest także rekompensowany przez brak konieczności wymiany mokrych wałków oraz eliminację częstych próśb pacjenta o płukanie ust.

W celu uzyskania adhezji wybrano uniwersalny system łączący Futurabond U (VOCO). Ten nowoczesny, jednobuteleczkowy system łączący można stosować wraz z aplikacją kwasu fosforowego (technika etch-and-rinse: selektywne wytrawianie szkliwa lub całkowite wytrawianie szkliwa i zębiny) albo bez jego wcześniejszej aplikacji (technika self-etch). W prezentowanym przypadku klinicznym zastosowano system łączący w technice self-etch. Naniesiono dużą ilość systemu łączącego Futurabond U i obficie rozprowadzono go po powierzchni ubytku za pomocą pędzelka microbrush 
(zdj. 3). Konieczne jest dostateczne pokrycie wszystkich obszarów ubytku systemem łączącym. Po co najmniej 20 s dokładnego wcierania preparatu w twarde tkanki zęba dokładnie odparowano rozpuszczalnik z systemu łączącego przy użyciu bezolejowego sprężonego powietrza (zdj. 4), po czym polimeryzowano preparat światłem przez 10 s (zdj. 5). W wyniku tego uzyskano połyskującą powierzchnię ubytku, równomiernie pokrytą systemem łączącym (zdj. 6). Należy dokładnie sprawdzić równomierność pokrycia powierzchni ubytku, gdyż obecność obszarów matowych wskazuje na ich niedostateczne pokrycie systemem łączącym. W najgorszym przypadku skutkuje to pogorszeniem jakości adhezji wypełnienia w tym obszarze, a jednocześnie słabszym uszczelnieniem zębiny, co może prowadzić do nadwrażliwości pozabiegowej. Stwierdzenie obecności takich obszarów podczas kontroli wzrokowej wymaga ponownej, wybiórczej aplikacji systemu łączącego.

Następnie naniesiono niewielką ilość materiału Admira Fusion x-tra na dno dystalnego segmentu ubytku. Plastyczny materiał kompozytowy ukształtowano za pomocą specjalnego narzędzia ręcznego (Easy Contact Point, Helmut Zepf Medizintechnik), wykorzystywanego w celu uzyskania prawidłowego, fizjologicznego ukształtowania okolicy interproksymalnej, ze ścisłym kontaktem z sąsiadującym zębem (zdj. 7). Narzędzie ręczne kieruje się, wywierając kontrolowany nacisk, w kierunku powierzchni mezjalnej sąsiedniego zęba, kształtując anatomicznie metalową formówkę i jednocześnie tworząc przyszyjkowy mostek z materiału kompozytowego, który po spolimeryzowaniu (20 s, moc światła > 800 mW/cm²) stabilizuje formówkę i zapewnia ścisły kontakt interproksymalny. Podczas polimeryzacji światłem narzędzie przytrzymuje się na miejscu (zdj. 8). Ukształtowanie fizjologicznego konturu powierzchni stycznej ze ścisłym kontaktem z zębami sąsiadującymi stanowi nadal wyzwanie podczas wykonywania wypełnień kompozytowych techniką bezpośrednią. W odróżnieniu od amalgamatu, materiały kompozytowe odzyskują pewną płynność i elastyczność na skutek odkształceń, co przez użytkownika jest często uznawane za zjawisko niepożądane i utrudniające adaptację formówki do sąsiedniego zęba przez nacisk podczas kondensacji [74, 75].
Po nałożeniu kolejnej warstwy materiału Admira Fusion x-tra zakończono odbudowę ściany dystalnej aż do krawędzi oraz uformowano zewnętrzne zarysy utraconego guzka językowego dystalnego (zdj. 9). Materiał ponownie poddano polimeryzacji lampą o wysokiej mocy przez 20 s (natężenie światła > 800 mW/cm²).

W ten sposób ubytek klasy II przekształcono w „czynnościowy ubytek klasy I”. Po uzyskaniu dostatecznej polimeryzacji ściany stycznej z materiału kompozytowego zdjęto formówkę (zdj. 10). W efekcie pole zabiegowe stało się łatwiej dostępne dla narzędzi modelujących podczas dalszych etapów pracy. Uzyskano też lepszą kontrolę wzrokową podczas aplikacji kolejnych warstw materiału kompozytowego.

Głębokość ubytku nadal przekraczała maksymalną głębokość polimeryzacji (4 mm) stosowanego materiału odtwórczego, dlatego wprowadzono do ubytku kolejną, poziomą warstwę materiału Admira Fusion x-tra, którą polimeryzowano przez 20 s (zdj. 11). Ostatnia warstwa materiału Admira Fusion x-tra całkowicie wypełniła pozostałą część ubytku aż do poziomu powierzchni zwarciowej (zdj. 12). Ostatecznie ukształtowano funkcjonalnie, ale efektywnie szczegóły anatomiczne powierzchni okluzyjnej, w ten sposób kończąc proces odbudowy bezpośredniej z materiału typu ormocer (zdj. 13). Ponownie poddano materiał polimeryzacji światłem przez 20 s (moc światła > 800 mW/cm²) (zdj. 14).

Po zdjęciu koferdamu wykończono szczeliny i bruzdy tworzące ukształtowanie anatomiczne powierzchni zwarciowej za pomocą drobnoziarnistego wiertła diamentowego w kształcie gruszki. Następnie w ramach kolejnego etapu standardowej sekwencji wykańczania wypełnienia zastosowano drobnoziarniste wiertło diamentowe w kształcie płomyka do wykończenia wypukłości guzków i trójkątnych krawędzi. Po wyeliminowaniu przeszkód zwarciowych i dostosowaniu w zwarciu statycznym i dynamicznym (zdj. 15) przeprowadzono konturowanie i wstępne polerowanie dostępnych okolic interproksymalnych za pomocą krążków ściernych. Wykorzystanie impregnowanych diamentami polerek do materiałów kompozytowych (Dimanto, VOCO) pozwoliło uzyskać satynowo-matowe, połyskujące wykończenie powierzchni wypełnienia. Następny etap stanowiło polerowanie na wysoki połysk za pomocą tych samych polerek Dimanto przy zmniejszonym nacisku w celu uzyskania optymalnej lustrzanej powierzchni materiału odtwórczego. Na zdjęciu 16 przedstawiono gotowe wypełnienie ormocerowe z odbudową guzka, wykonane w technice bezpośredniej, odbudowujące początkowy kształt zęba, z anatomicznie i czynnościowo uformowaną powierzchnią zwarciową, fizjologicznie ukształtowaną powierzchnią styczną oraz akceptowalnym wyglądem estetycznym. Na zakończenie leczenia naniesiono na ząb lakier fluorkowy (Bifluorid 12, VOCO) za pomocą gąbkowego aplikatora.

Podsumowanie

Materiały do obudowy bezpośredniej na bazie kompozytów będą w nadchodzących latach nabierały coraz większego znaczenia. Takie wypełnienia stanową potwierdzoną naukowo możliwość ostatecznej odbudowy o wysokiej jakości w odcinkach bocznych, poddawanych działaniu sił żucia. Ich niezawodność została udokumentowana w piśmiennictwie [12, 76–80]. Wyniki obszernej analizy wykazały, że roczny odsetek utraty wypełnień kompozytowych w odcinku bocznym, wykonanych techniką bezpośrednią (2,2%), nie różni się statystycznie od wypełnień amalgamatowych (3,0%) [78]. Obecnie często technikę bezpośrednią wykorzystuje się nawet w przypadku wypełnień kompozytowych obejmujących guzki. Wypełnienia te okazują się w wybranych przypadkach klinicznych skuteczną alternatywą dla konwencjonalnych uzupełnień pośrednich [15, 30–33].

Rosnąca presja ekonomiczna na system opieki zdrowotnej, jak również – w wielu przypadkach – brak środków finansowych ze strony części pacjentów na pokrycie opłat dodatkowych, odpowiadających świadczonym usługom, tworzą zapotrzebowanie na niezawodne, proste w użyciu i szybkie, a dzięki temu bardziej ekonomiczne podstawowe możliwości odbudowy zębów bocznych, stanowiące alternatywę dla najnowocześniejszych, czasochłonnych rozwiązań [81].

BIBLIOGRAFIA: 

• Wolff D., Staehle H.J., Frese C. Komplexe Zahnaufbauten als Alternative zur Überkronung. ZWR 2015; 124: 30–34.
• Hickel R., Heidemann D., Staehle H.J. et al. Direct composite restorations: extended use in anterior and posterior situations. Clinical Oral Investigations 2004; 8: 43–44.
• Frese C., Wolff D., Staehle H. Proximal box elevation with resin composite and the dogma of biological width: clinical r2-technique and critical review. Oper Dent 2014; 39: 22–31.
• Frese C., Wolff D., Staehle H.J. Die R2-Technik: zweiphasige direkte Kompositrestauration. Restaurative Versorgung extrem tiefer Kavitäten. Zahnärztliche Mitteilungen 2014; 104: 50–59.
• Frese C., Wolff D., Staehle H.J. Komplexe Seitenzahnrestaurationen in der R1- und R2-Technik. Schwierige Ausgangssituationen und deren Lösung bei direkter Versorgung mit Kompositmaterialien. DFZ Der Freie Zahnarzt 2014; 58: 72–81.
• Frese C., Schiller P., Staehle H.J. et al. Recontouring teeth and closing diastemas with direct composite buildups: a 5-year follow-up. J Dent 2013; 41: 979–985.
• Roggendorf M.J., Kramer N., Dippold C. et al. Effect of proximal box elevation with resin composite on marginal quality of resin composite inlays in vitro. J Dent 2012; 40: 1068–1073.
• Manhart J., Hickel R. „Bulk Fill”-Komposite. Neuartige Einsatztechnik von Kompositen im Seitenzahnbereich. Swiss Dental Journal 2014; 124: 19–28.
• Lynch C.D., Opdam N.J., Hickel R. et al. Guidance on posterior resin composites: Academy of Operative Dentistry – European Section. J Dent 2014; 42: 377–383.
• Staehle H.J. Alternative zu Implantat oder Brücke: Lückenschluss im Seitenzahnbereich durch Zahnverbreiterungen. Zahnärztliche Mitteilungen 2007; 97: 42–49.
• Staehle H.J. Minimally invasive restorative treatment. J Adhes Dent 1999; 1: 267–284.
• Heintze S.D., Rousson V. Clinical effectiveness of direct class II restorations – a meta-analysis. J Adhes Dent 2012; 14: 407–431.
• Deliperi S., Bardwell D.N. Direct cuspal-coverage posterior resin composite restorations: A case report. Oper Dent 2006; 31: 143–150.
• Demarco F.F., Correa M.B., Cenci M.S. et al. Longevity of posterior composite restorations: not only a matter of materials. Dent Mater 2012; 28: 87–101.
• Scholtanus J.D., Ozcan M. Clinical longevity of extensive direct composite restorations in amalgam replacement: up to 3.5 years follow-up. J Dent 2014; 42: 1404–1410.
• Laegreid T., Gjerdet N.R., Johansson A. et al. Clinical decision making on extensive molar restorations. Oper Dent 2014; 39: 231–240.
• Plotino G., Buono L., Grande N.M. et al. Fracture resistance of endodontically treated molars restored with extensive composite resin restorations. J Prosthet Dent 2008; 99: 225–232.
• Denehy G., Cobb D. Impression matrix technique for cusp replacement using direct composite resin. J Esthet Restor Dent 2004; 16: 227–233.
• Brackett W.W., Browning W.D., Brackett M.G. et al. Effect of restoration size on the clinical performance of posterior „packable” resin composites over 18 months. Oper Dent 2007; 32: 212–216.
• Fennis W.M., Kuijs R.H., Kreulen C.M. et al. Fatigue resistance of teeth restored with cuspal-coverage composite restorations. Int J Prosthodont 2004; 17: 313–317.
• Segura A., Riggins R. Fracture resistance of four different restorations for cuspal replacement. J Oral Rehabil 1999; 26: 928–931.
• Macpherson L.C., Smith B.G. Replacement of missing cusps: an in vitro study. J Dent 1994; 22: 118–120.
• Mondelli R.F., Azevedo L.M., Silva L.M. et al. Conservative approach to restore the first molar with extensive destruction: 
• A 30-month follow-up. Quintessence Int 2013; 44: 385–391.
• Kois D.E., Isvilanonda V., Chaiyabutr Y. et al. Evaluation of fracture resistance and failure risks of posterior partial coverage restorations. J Esthet Restor Dent 2013; 25: 110–122.
• Kantardzic I., Vasiljevic D., Blazic L. et al. Influence of cavity design preparation on stress values in maxillary premolar: a finite element analysis. Croat Med J 2012; 53: 568–576.
• Xie K.X., Wang X.Y., Gao X.J. et al. Fracture resistance of root filled premolar teeth restored with direct composite resin with or without cusp coverage. Int Endod J 2012; 45: 524–529.
• Elayouti A., Serry M.I., Geis-Gerstorfer J. et al. Influence of cusp coverage on the fracture resistance of premolars with endodontic access cavities. Int Endod J 2011; 44: 543–549.
• Kuijs R.H., Fennis W.M., Kreulen C.M. et al. A randomized clinical trial of cusp-replacing resin composite restorations: efficiency and short-term effectiveness. Int J Prosthodont 2006; 19: 349–354.
• Hickel R., Ernst C.P., Haller B. et al. Direkte Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich – Indikation und Lebensdauer. Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) aus dem Jahr 2005. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 2005; 60: 543–545.
• Laegreid T., Gjerdet N.R., Johansson A.K. Extensive composite molar restorations: 3 years clinical evaluation. Acta Odontol Scand 2012; 70: 344–352.
• Deliperi S., Bardwell D.N. Clinical evaluation of direct cuspal coverage with posterior composite resin restorations. J Esthet Restor Dent 2006; 18: 256–265.
• Opdam N.J., Roeters J.J., Loomans B.A. et al. Seven-year clinical evaluation of painful cracked teeth restored with a direct composite restoration. J Endod 2008; 34: 808–811.
• Fennis W.M., Kuijs R.H., Roeters F.J. et al. Randomized control trial of composite cuspal restorations: five-year results. J Dent Res 2014; 93: 36–41.
• Park J., Chang J., Ferracane J. et al. How should composite be layered to reduce shrinkage stress: incremental or bulk filling? Dent Mater 2008; 24: 1501–1505.
• Ilie N., Stawarczyk B. Bulk-Fill-Komposite: neue Entwicklungen oder doch herkömmliche Komposite? ZMK 2014; 30: 90–97.
• Tauböck T.T. Bulk-Fill-Komposite. Wird die Füllungstherapie einfacher, schneller und erfolgreicher? Teamwork. J Cont Dent Educ 2013; 16: 318–323.
• Ferracane J.L., Greener E.H. The effect of resin formulation on the degree of conversion and mechanical properties of dental restorative resins. J Biomed Mater Res 1986; 20: 121–131.
• Caughman W.F., Caughman G.B., Shiflett R.A. et al. Correlation of cytotoxicity, filler loading and curing time of dental composites. Biomaterials 1991; 12: 737–740.
• Manhart J. Muss es immer Kaviar sein? – Die Frage nach dem Aufwand für Komposite im Seitenzahnbereich. ZMK 2011; 27: 10–15.
• Burtscher P. Von geschichteten Inkrementen zur Vier-Millimeter-Bulk-Fill-Technik – Anforderungen an Komposit und Lichthärtung. DZW Die Zahnarzt Woche Ausgabe 2011; 39: 6–8.
• Czasch P., Ilie N. In vitro comparison of mechanical properties and degree of cure of bulk fill composites. Clin Oral Investig 2013; 17: 227–235.
• Finan L., Palin W.M., Moskwa N. et al. The influence of irradiation potential on the degree of conversion and mechanical properties of two bulk fill flowable RBC base materials. Dent Mater 2013; 29: 906–912.
• Manhart J. Neues Konzept zum Ersatz von Dentin in der kompositbasierten Seitenzahnversorgung. ZWR Das Deutsche Zahnärzteblatt 2010; 119: 118–125.
• Hickel R. Neueste Komposite – viele Behauptungen. BZB Bayerisches Zahnärzteblatt 2012; 49: 50–53.
• Frankenberger R, Garcia-Godoy F., Kramer N. Clinical Performance of Viscous Glass Ionomer Cement in Posterior Cavities over Two Years. Int J Dent. 2009; 781462.
• Lohbauer U. Dental Glass Ionomer Cements as Permanent Filling Materials? – Properties, Limitations and Future Trends. Materials 2010; 3: 76–96.
• Burke F.J., Lucarotti P.S. Re-ntervention in glass ionomer restorations: what comes next? J Dent 2009; 37: 39–43.
• Scholtanus J.D., Huysmans M.C. Clinical failure of class-II restorations of a highly viscous glass-ionomer material over a 6-year period: a retrospective study. J Dent 2007; 35: 156–162.
• Frankenberger R., Vosen V., Krämer N. et al. Bulk-Fill-Komposite: Mit dicken Schichten einfacher zum Erfolg? Quintessenz 2012; 65: 579–584.
• Frankenberger R., Biffar R., Fecht G. et al. Die richtige Basisversorgung – Expertenzirkel. Dental Magazin 2012; 30: 12–24.
• Peutzfeldt A. Resin composites in dentistry: the monomer systems. Eur J Oral Sci 1997; 105: 97–116.
• Guggenberger R., Weinmann W. Exploring beyond methacrylates. American Journal of Dentistry 2000; 13: 82–84.
• Weinmann W., Thalacker C., Guggenberger R.
• Siloranes in dental composites. Dent Mater 2005; 21: 68–74.
• Lien W., Vandewalle K.S. Physical properties of a new silorane-based restorative system. Dent Mater 2010; 26: 337–344.
• Ilie N., Hickel R. Silorane-based dental composite: behavior and abilities. Dent Mater J 2006; 25: 445–454.
• Ilie N., Hickel R. Macro-, micro- and nano-mechanical investigations on silorane and methacrylate-based composites. Dent Mater 2009; 25: 810–819
• Zimmerli B., Strub M., Jeger F. et al. Composite materials: composition, properties and clinical applications. A literature review. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2010; 120: 972–986.
• Manhart J., Hollwich B., Mehl A. et al. Randqualität von Ormocer- und Kompositfüllungen in Klasse-II-Kavitäten nach künstlicher Alterung. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 1999; 54: 89–95.
• Wolter H., Storch W. Neuartige Silanklasse – Werkstoffe für Formkörper. ISC–Tätigkeitsbericht 1992: 61–72.
• Wolter H., Storch W., Ott H. Dental filling materials (posterior composites) based on inorganic/organic copolymers (ORMOCERs). MACRO AKRON 1994: 503.
• Wolter H., Storch W., Ott H. New inorganic/organic copolymers (ORMOCERs) for dental applications. Materials Research Society Symposia Proceedings 1994; 346: 143–149.
• Wolter H. Kompakte Ormocere und Ormocer-Komposite. Fraunhofer-Institut für Silikatforschung (ISC) – Tätigkeitsbericht 1995: 56–63.
• Wolter H., Storch W., Schmitzer S. et al. Neue biokompatible Dentalwerkstoffe auf Ormocer-Basis. In: Planck H, Stallforth H (eds.). Tagungsband Werkstoffwoche 1998, Band 4, Symposium 4: Werkstoffe für die Medizintechnik. Wiley VCH, Weinheim, p. 245–248.
• Manhart J., Kunzelmann K.H., Chen H.Y. et al. Mechanical properties and wear behavior of light-cured packable composite resins. Dental Materials 2000; 16: 33–40.
• Hickel R., Dasch W., Janda R. et al. New direct restorative materials. FDI Commission Project. Int Dent J 1998: 48: 3–16.
• Manhart J., Chen H.Y., Kunzelmann K.H. et al. Werkstoffkundliche Charakterisierung eines Füllungsmateriales auf Ormocer-Basis im Vergleich zu einem Komposit und einem Kompomer. ZMK 1999; 15: 807–812.
• Greiwe K., Schottner G. ORMOCERe: Eine neue Werkstoffklasse. FhG-Berichte 1990; 2: 64–67.
• Moszner N., Völkel T., Cramer Von Clausbruch S. et al. Sol-Gel Materials, 1. Synthesis and Hydrolytic Condensation of New Cross-Linking Alkoxysilane Methacrylates and Light-Curing Composites Based upon the Condensates. Macromol Mater Eng 2002; 287: 339–347.
• Moszner N., Gianasmidis A., Klapdohr S. et al. Sol-gel materials 2. Light-curing dental composites based on ormocers of cross-linking alkoxysilane methacrylates and further nano-components. Dent Mater 2008; 24: 851–856.
• Wolter H., Schmidt H. Isolationsschichten auf der Grundlage organisch modifizierter Keramiken und deren Applikationen [Insulation layers on base of organic modified ceramics and their application]. DVS Berichte 1990; 129: 80–85.
• Schmidt H., Wolter H. Organically modified ceramics and their applications. Journal of Non-Crystalline Solids 1990; 121: 428–435.
• Ciriminna R., Fidalgo A., Pandarus V. et al. The sol-gel route to advanced silica-based materials and recent applications. Chemical reviews 2013; 113: 6592–6620.
• Ilie N., Hickel R. Resin composite restorative materials. Aust Dent J 56 Suppl 2011; 1: 59–66.
• Manhart J. Eine Alternative zu Amalgam? Hochvisköse stopfbare Komposite: Überblick, Eigenschaften und Verarbeitungshinweise. KONS-Journal 2001; 3: 21–26.
• Kunzelmann K.H., Hickel R. Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen. In: ESPE M (ed.). Die Adhäsivtechnologie. Ein Leitfaden für Theorie und Praxis. 3M ESPE, Seefeld, Germany 2001, p. 46–67.
• Da Rosa Rodolpho P.A., Donassollo T.A., Cenci M.S. et al. 22-Year clinical evaluation of the performance of two posterior composites with different filler characteristics. Dent Mater 2011; 27: 955–963.
• Van De Sande F.H., Da Rosa Rodolpho P.A., Basso G.R. et al. 18-year survival of posterior composite resin restorations with and without glass ionomer cement as base. Dent Mater 2015; 31: 669–675.
• Manhart J., Chen H., Hamm G. et al. Review of the clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition. Oper Dent 2004; 29: 481–508.
• Opdam N.J., Van De Sande F.H., Bronkhorst E.
• et al. Longevity of posterior composite restorations: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res 2014; 93: 943–949.
• Opdam N.J., Bronkhorst E.M., Loomans B.A. et al. 12-year survival of composite vs. amalgam restorations. J Dent Res 2010; 89: 1063–1067.
• Margeas R. New Bulk-Fill Material Simplifies Restorations to One Step. Inside Dentistry 2014; 10: 86–90.
• Manhart J., Chen H.Y., Hickel R. Three-year results of a randomized controlled clinical trial of the posterior composite QuiXfil in class I and II cavities. Clin Oral Investig 2009; 13: 301–307.
• Burke F.J., Palin W.M., James A. et al. The current status of materials for posterior composite restorations: the advent of low shrink. Dent Update 2009; 36: 401–40.