Dołącz do czytelników
Brak wyników

Odbudowa guzka w ramach rozległej odbudowy metodą bezpośrednią w odcinku bocznym z użyciem nanohybrydowego materiału typu bulk fill ORMOCER – opis przypadku klinicznego

artykuły | 17 stycznia 2018 | NR 29
144

Bezpośrednie wypełnienia kompozytowe zębów w odcinku bocznym stanowią obecnie element spektrum standardowych metod terapeutycznych stosowanych we współczesnej stomatologii. Skuteczność stosowania tej metody leczenia w odcinku bocznym, poddawanym działaniu sił żucia, konsekwentnie potwierdzała się w wielu badaniach klinicznych, nawet w przypadku rozległych wypełnień kompozytowych obejmujących guzki. Wypełnienia te wykonywane są zazwyczaj złożoną techniką warstwową. Choć wysoce estetyczne materiały kompozytowe pozwalają na zastosowanie techniki nakładania kolejnych, różniących się odcieniem warstw, na rynku materiałów stomatologicznych obserwuje się również olbrzymie zapotrzebowanie na jak najprostsze i najszybsze, a przez to najbardziej ekonomiczne materiały kompozytowe typu bulk fill do zębów bocznych.

W ostatnich latach nieustannie poszerzano wskazania do wykonywania wypełnień z materiałów kompozytowych na bazie żywic techniką bezpośrednią. Wynika to z rozwoju technologii materiałów kompozytowych i związanych z nimi systemów łączących, a także z optymalizacji protokołów postępowania klinicznego w stomatologii adhezyjnej [1–13]. Dzisiaj materiały kompozytowe, aplikowane bezpośrednio z użyciem systemów łączących na bazie żywic, stają się dla wielu lekarzy stomatologów metodą pierwszego wyboru w przypadku ubytków w zębach bocznych. Bezpośrednia odbudowa z zastosowaniem techniki adhezyjnej uważana jest za właściwą nawet w przypadku rozległych ubytków w okolicach poddawanych działaniu sił żucia [9, 13–16]. Maksymalna oszczędność tkanek twardych zęba w przypadku kompozytowej odbudowy bezpośredniej, w porównaniu z wykonywanymi techniką pośrednią nakładów koronowych i koron częściowych, stanowi jedną z większych zalet i głównych aspektów uwzględnianych przy odbudowie zębów o poważnym zniszczeniu obejmującym guzki [2, 9, 17–28]. Tymczasem odbudowa pojedynczych guzków materiałami kompozytowymi w technice bezpośredniej jest metodą akceptowaną i potwierdzoną naukowo [29]. Jeśli jednak w przypadku bardzo rozległych ubytków istnieje potrzeba odbudowy trzech lub czterech guzków, nadal większość lekarzy dentystów preferuje odbudowę techniką pośrednią – wymagającą w wielu przypadkach większej utraty tkanek [9, 16]. Badania nad trwałością wypełnień w odcinku bocznym z odbudową guzka wykazują akceptowalną skuteczność i kwalifikują tę metodę leczenia jako alternatywę dla konwencjonalnej odbudowy techniką pośrednią w wybranych przypadkach klinicznych [15, 30–33].

Jak dotąd aplikację warstwową uważa się za złoty standard wśród metod stosowania światłoutwardzalnych materiałów kompozytowych [34]. Zasadniczo konwencjonalne materiały kompozytowe aplikuje się warstwami o grubości maksymalnie 2 mm, co wynika z ich szczególnych właściwości związanych z polimeryzacją oraz ograniczonej głębokości wiązania. Każdą warstwę polimeryzuje się oddzielnie przez 10–40 s, w zależności od natężenia światła stosowanej lampy polimeryzacyjnej oraz koloru i stopnia przezierności danego materiału kompozytowego [35]. Grubsze warstwy tych konwencjonalnych materiałów kompozytowych nie polimeryzują jednak w prawidłowy sposób, co prowadzi do pogorszenia właściwości mechanicznych i biologicznych [36–38]. Konwencjonalna technika warstwowa może być procedurą bardzo czasochłonną i skomplikowaną, jeżeli wykorzystuje się ją do odbudowy dużych objętościowo ubytków w zębach bocznych. Wielu stomatologów oczekuje jednak na inne rozwiązanie, stanowiące alternatywę dla tej bardzo wrażliwej na błędy techniczne metody warstwowej. Rozwiązanie to pozwoliłoby na wykonywanie wypełnień kompozytowych w odcinku bocznym w krótszym czasie, a więc bardziej ekonomicznie [39, 40]. W odpowiedzi na rosnące zapotrzebowanie na większą wydajność opracowano w ostatnich latach materiały kompozytowe typu bulk fill. Materiały te można wprowadzać do ubytku, wykorzystując uproszczony protokół aplikacji, w warstwach o grubości 4–5 mm, przy krótkim czasie polimeryzacji, wynoszącym – w przypadku stosowania lamp polimeryzacyjnych wysokiej mocy – 10–20 s na każdą warstwę [35, 39, 41–43].

Określenie bulk fill oznacza, że ubytek można wypełnić całkowicie w jednym kroku, zgodnie z najnowszymi technikami odbudowy, bez konieczności aplikacji wielu warstw [44]. Jak dotąd jedynymi dostępnymi materiałami dentystycznymi do tego typu aplikacji były cementy oraz materiały kompozytowe do odbudowy zrębu zęba o chemicznym lub podwójnym mechanizmie wiązania. Jednak cementy (szkłojonomerowe i pochodne, a także inne materiały odtwórcze na bazie cementów) nie nadają się obecnie do wykonywania trwałych w warunkach klinicznych uzupełnień ostatecznych w ubytkach w odcinku bocznym, poddawanych obciążeniom. Ich właściwości mechaniczne nie są wystarczająco dobre w przypadku tego rodzaju wskazań (zwiększone ryzyko złamania lub starcia w obszarach poddawanych siłom żucia). Z tego względu cementy należy stosować wyłącznie podczas wykonywania uzupełnień tymczasowych, w tym długoterminowych [29, 45–48]. Ponadto materiały kompozytowe do odbudowy zrębu nie są zatwierdzone do stosowania jako materiały odtwórcze i nie nadają się do tego celu z uwagi na ich szczególne właściwości podczas pracy (np. brak możliwości rzeźbienia elementów anatomicznych powierzchni zwarciowej).

Pod względem technicznym współczesne kompozyty typu bulk fill, umożliwiające uproszczoną odbudowę zębów bocznych, nie są w pełni materiałami typu bulk fill, ponieważ szczególnie ubytki w obrębie powierzchni stycznych sięgają na głębokość przekraczającą maksymalną głębokość polimeryzacji tych materiałów (4–5 mm) [49, 50]. Jeśli jednak stosuje się odpowiednie materiały kompozytowe, ubytki o głębokości do 8 mm – co obejmuje większość ubytków, z jakimi lekarz spotyka się w codziennej praktyce dentystycznej – można odbudować w dwóch warstwach.

Większość stomatologicznych materiałów odtwórczych zawiera organiczne matryce monomerowe, oparte na tradycyjnych związkach chemicznych z grupy metakrylanów, takich jak BisGMA i jego pochodne, UDMA i TEGDMA – najczęściej stosowane monomery zwilżające [51]. Alternatywę stanowią mieszaniny chemiczne wykorzystujące żywice siloranowe [52–57] oraz ormocery [58–66].

Ormocery (organicznie modyfikowana ceramika) to modyfikowane organicznie, niemetaliczne, nieorganiczne materiały złożone [67]. Są to kopolimerowe materiały hybrydowe o charakterze nieorganiczno-organicznym, zawierające nieorganiczną sieć szklaną Si-O-Si (cząsteczki stanowiące szkielet) oraz organiczną fazę polimerową [63, 68, 69]. Ta nowa grupa materiałów została opracowana przez Fraunhofer Institute for Silicate Research ISC w Würzburgu we współpracy z partnerami reprezentującymi przemysł stomatologiczny. Po raz pierwszy wprowadzono je na rynek jako stomatologiczne materiały odtwórcze w roku 1998 [60, 61]. Od tego czasu poczyniono dalsze istotne zmiany w materiałach kompozytowych na bazie ormocerów pod kątem takiego ich stosowania. Jednak wykorzystanie ormocerów nie ogranicza się do ich stosowania jako materiałów kondensowalnych w stomatologii. Materiały te były od lat z powodzeniem stosowane np. w elektronice, technologii mikrosystemów, w celu uszlachetniania tworzyw sztucznych, przy procedurach konserwacyjnych i jako powłoki zabezpieczające przed korozją, jako funkcjonalne powłoki pokrywające szkło oraz jako bardzo odporne na zarysowania powłoki ochronne [70–72].

Stomatologiczne materiały odtwórcze na bazie ormocerów są obecnie produkowane przez dwie firmy stomatologiczne (grupa produktów Admira, VOCO, CeramX, Dentsply). Dotychczas dostępne ormocery stomatologiczne zawierały dodatkowo (oprócz inicjatorów, stabilizatorów, pigmentów i cząstek wypełniacza nieorganicznego) konwencjonalne dwumetakrylany w matrycy monomerowej, co dawało lepsze właściwości podczas pracy [68, 69, 73]. Stąd lepiej jest określać te materiały jako kompozyty na bazie ormocerów.

Według producenta nowy ormocer typu bulk fill, wprowadzony w 2015 r. – Admira Fusion x-tra (VOCO) – nie zawiera poza związkami z grupy ormocerów żadnych konwencjonalnych dwumetakrylanów. Ten materiał odtwórczy niezawierający rozpuszczalnika powinien wykazywać większą biokompatybilność [68]. Zawiera on nanohybrydowe, nieorganiczne cząstki wypełniacza (84% wagowo) i jest dostępny w jednym, uniwersalnym kolorze. Pomiary materiału Admira Fusion x-tra wykazały, że skurcz polimeryzacyjny wynosi 1,2% objętościowo, a poziom naprężeń związanych ze skurczem jest niski. Materiał ten można wprowadzać do ubytków zębowych w jednej warstwie o grubości do 4 mm. Każdą taką warstwę należy polimeryzować przez 20 s (moc lampy polimeryzacyjnej > 800 mW/cm²). Znaczna lepkość i konsystencja pozwalająca na modelowanie oraz właściwości fizykomechaniczne materiału Admira Fusion x-tra pozwalają zespołowi stomatologicznemu na całkowitą odbudowę ubytków przy zastosowaniu techniki bulk fill i jednego tylko materiału odtwórczego, od dna ubytku po powierzchnię zwarciową. W przeciwieństwie do płynnych kompozytów typu bulk fill o niskim poziomie lepkości, nie wymaga on stosowania dodatkowej warstwy ochronnej z innego materiału kompozytowego.

Prezentacja przypadku klinicznego

34-letni pacjent zgłosił się do gabinetu z prośbą o wymianę wypełnienia kompozytowego w zębie 36 (lewym dolnym pierwszym zębie trzonowym) (zdj. 1). Ząb ten został przeleczony endodontycznie. Stwierdzono nieprawidłowo ukształtowane wypełnienie kompozytowe wykonane techniką bezpośrednią, szczególnie w okolicy odbudowy guzka językowego dystalnego oraz krawędzi dystalnej. Prowadziło to do częstego zatrzymywania jedzenia wraz z tego negatywnymi skutkami. W porozumieniu z pacjentem i po omówieniu możliwych alternatywnych metod odbudowy oraz kosztów leczenia pacjent zdecydował się na odbudowę bezpośrednią z nanohybrydowego materiału ormocerowego Admira Fusion x-tra (VOCO).

Leczenie rozpoczęto od dokładnego oczyszczenia przeznaczonego do leczenia zęba z zewnętrznych złogów za pomocą bezfluorowej pasty profilaktycznej oraz gumki. Admira Fusion x-tra jest dostępny tylko w jednym, uniwersalnym kolorze, dzięki czemu nie ma potrzeby przeprowadzania szczegółowej, a niejednokrotnie czasochłonnej analizy koloru. Po starannym usunięciu starego, niezadowalającego wypełnienia kompozytowego w sposób oszczędzający tkanki twarde przeprowadzono zgłębnikowanie zęba i pokryto ujścia kanałów korzeniowych materiałem podkładowym na bazie szkłojonomeru (IonoStar Plus, VOCO). Wykończono ubytek drobnoziarnistym wiertłem diamentowym, a następnie odizolowano ząb, zakładając koferdam, zaś wokół ubytku założono okrągłą formówkę metalową (zdj. 2). Koferdam służy odseparowaniu pola zabiegowego od pozostałej części jamy ustnej, ułatwiając czystą i skuteczną pracę oraz zabezpieczając pole zabiegowe przed zanieczyszczeniami (np. krwią, płynem dziąsłowym lub śliną). Zanieczyszczenie szkliwa i zębiny mogłoby skutkować znacząco gorszą adhezją materiału kompozytowego do twardych tkanek zęba oraz stanowić zagrożenie dla odległego wyniku leczenia poprzez pogorszenie integralności brzeżnej. Koferdam dodatkowo chroni pacjenta przed działaniem substancji drażniących, takich jak system łączący. Stanowi on zatem konieczny element pomocniczy, zapewniając wysoką jakość i ułatwiając pracę w zakresie stomatologii adhezyjnej. Minimalny wysiłek związany z zakładaniem koferdamu przez zespół stomatologiczny jest także rekompensowany przez brak konieczności wymiany mokrych wałków oraz eliminację częstych próśb pacjenta o płukanie ust.

W celu uzyskania adhezji wybrano uniwersalny system łączący Futurabond U (VOCO). Ten nowoczesny, jednobuteleczkowy system łączący można stosować wraz z aplikacją kwasu fosforowego (technika etch-and-rinse: selektywne wytrawianie szkliwa lub całkowite wytrawianie szkliwa i zębiny) albo bez jego wcześniejszej aplikacji (technika self-etch). W prezentowanym przypadku klinicznym zastosowano system łączący w technice self-etch. Naniesiono dużą ilość systemu łączącego Futurabond U i obficie rozprowadzono go po powierzchni ubytku za pomocą pędzelka microbrush 
(zdj. 3). Konieczne jest dostateczne pokrycie wszystkich obszarów ubytku systemem łączącym. Po co najmniej 20 s dokładnego wcierania preparatu w twarde tkanki zęba dokładnie odparowano rozpuszczalnik z systemu łączącego przy użyciu bezolejowego sprężonego powietrza (zdj. 4), po czym polimeryzowano preparat światłem przez 10 s (zdj. 5). W wyniku tego uzyskano połyskującą powierzchnię ubytku, równomiernie pokrytą systemem łączącym (zdj. 6). Należy dokładnie sprawdzić równomierność pokrycia powierzchni ubytku, gdyż obecność obszarów matowych wskazuje na ich niedostateczne pokrycie systemem łączącym. W najgorszym przypadku skutkuje to pogorszeniem jakości adhezji wypełnienia w tym obszarze, a jednocześnie słabszym uszczelnieniem zębiny, co może prowadzić do nadwrażliwości pozabiegowej. Stwierdzenie obecności takich obszarów podczas kontroli wzrokowej wymaga ponownej, wybiórczej aplikacji systemu łączącego.

Następnie naniesiono niewielką ilość materiału Admira Fusion x-tra na dno dystalnego segmentu ubytku. Plastyczny materiał kompozytowy ukształtowano za pomocą specjalnego narzędzia ręcznego (Easy Contact Point, Helmut Zepf Medizintechnik), wykorzystywanego w celu uzyskania prawidłowego, fizjologicznego ukształtowania okolicy interproksymalnej, ze ścisłym kontaktem z sąsiadującym zębem (zdj. 7). Narzędzie ręczne kieruje się, wywierając kontrolowany nacisk, w kierunku powierzchni mezjalnej sąsiedniego zęba, kształtując anatomicznie metalową formówkę i jednocześnie tworząc przyszyjkowy mostek z materiału kompozytowego, który po spolimeryzowaniu (20 s, moc światła > 800 mW/cm²) stabilizuje formówkę i zapewnia ścisły kontakt interproksymalny. Podczas polimeryzacji światłem narzędzie przytrzymuje się na miejscu (zdj. 8). Ukształtowanie fizjologicznego konturu powierzchni stycznej ze ścisłym kontaktem z zębami sąsiadującymi stanowi nadal wyzwanie podczas wykonywania wypełnień kompozytowych techniką bezpośrednią. W odróżnieniu od amalgamatu, materiały kompozytowe odzyskują pewną płynność i elastyczność na skutek odkształceń, co przez użytkownika jest często uznawane za zjawisko niepożądane i utrudniające adaptację formówki do sąsiedniego zęba przez nacisk podczas kondensacji [74, 75].
Po nałożeniu kolejnej warstwy materiału Admira Fusion x-tra zakończono odbudowę ściany dystalnej aż do krawędzi oraz uformowano zewnętrzne zarysy utraconego guzka językowego dystalnego (zdj. 9). Materiał ponownie poddano polimeryzacji lampą o wysokiej mocy przez 20 s (natężenie światła > 800 mW/cm²).

W ten sposób ubytek klasy II przekształcono w „czynnościowy ubytek klasy I”. Po uzyskaniu dostatecznej polimeryzacji ściany stycznej z materiału kompozytowego zdjęto formówkę (zdj. 10). W efekcie pole zabiegowe stało się łatwiej dostępne dla narzędzi modelujących podczas dalszych etapów pracy. Uzyskano też lepszą kontrolę wzrokową podczas aplikacji kolejnych warstw materiału kompozytowego.

Głębokość ubytku nadal przekraczała maksymalną głębokość polimeryzacji (4 mm) stosowanego materiału odtwórczego, dlatego wprowadzono do ubytku kolejną, poziomą warstwę materiału Admira Fusion x-tra, którą polimeryzowano przez 20 s (zdj. 11). Ostatnia warstwa materiału Admira Fusion x-tra całkowicie wypełniła pozostałą część ubytku aż do poziomu powierzchni zwarciowej (zdj. 12). Ostatecznie ukształtowano funkcjonalnie, ale efektywnie szczegóły anatomiczne powierzchni okluzyjnej, w ten sposób kończąc proces odbudowy bezpośredniej z materiału typu ormocer (zdj. 13). Ponownie poddano materiał polimeryzacji światłem przez 20 s (moc światła > 800 mW/cm²) (zdj. 14).

Po zdjęciu koferdamu wykończono szczeliny i bruzdy tworzące ukształtowanie anatomiczne powierzchni zwarciowej za pomocą drobnoziarnistego wiertła diamentowego w kształcie gruszki. Następnie w ramach kolejnego etapu standardowej sekwencji wykańczania wypełnienia zastosowano drobnoziarniste wiertło diamentowe w kształcie płomyka do wykończenia wypukłości guzków i trójkątnych krawędzi. Po wyeliminowaniu przeszkód zwarciowych i dostosowaniu w zwarciu statycznym i dynamicznym (zdj. 15) przeprowadzono konturowanie i wstępne polerowanie dostępnych okolic interproksymalnych za pomocą krążków ściernych. Wykorzystanie impregnowanych diamentami polerek do materiałów kompozytowych (Dimanto, VOCO) pozwoliło uzyskać satynowo-matowe, połyskujące wykończenie powierzchni wypełnienia. Następny etap stanowiło polerowanie na wysoki połysk za pomocą tych samych polerek Dimanto przy zmniejszonym nacisku w celu uzyskania optymalnej lustrzanej powierzchni materiału odtwórczego. Na zdjęciu 16 przedstawiono gotowe wypełnienie ormocerowe z odbudową guzka, wykonane w technice bezpośredniej, odbudowujące początkowy kształt zęba, z anatomicznie i czynnościowo uformowaną powierzchnią zwarciową, fizjologicznie ukształtowaną powierzchnią styczną oraz akceptowalnym wyglądem estetycznym. Na zakończenie leczenia naniesiono na ząb lakier fluorkowy (Bifluorid 12, VOCO) za pomocą gąbkowego aplikatora.

Podsumowanie

Materiały do obudowy bezpośredniej na bazie kompozytów będą w nadchodzących latach nabierały coraz większego znaczenia. Takie wypełnienia stanową potwierdzoną naukowo możliwość ostatecznej odbudowy o wysokiej jakości w odcinkach bocznych, poddawanych działaniu sił żucia. Ich niezawodność została udokumentowana w piśmiennictwie [12, 76–80]. Wyniki obszernej analizy wykazały, że roczny odsetek utraty wypełnień...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy