POLECAMY
Prawidłowe odtwarzanie kolorystyki i transparencji stanowi nadal jeden z największych problemów w stomatologii zachowawczej i protetyce. Dla prac wykonywanych z materiałów złożonych jest to związane z jednej strony z odmiennymi dla każdego tworzywa kompozytowego właściwościami optycznymi, a z drugiej ze zmiennością, jaką obserwuje się w budowie i zabarwieniu zębów pacjentów.
W zakresie zabiegów rekonstrukcji i korekt zachowawczych widoczne są dwa trendy postępowania. Pierwszy to dążenie do doskonałości w wykorzystaniu potencjału jednego systemu kompozytowego, a drugi to operowanie kilkoma materiałami i dobieranie optymalnego z nich do konkretnej sytuacji klinicznej. Wskazanie korzystniejszej tendencji w opinii autora nie jest możliwe, ponieważ czynnikiem decydującym będą indywidualne preferencje operatora, jego percepcja i subiektywna transkrypcja obserwowanych zjawisk optycznych na „język” materiału lub materiałów złożonych. Zasada odtwarzania kolorystyki jest odmienna dla każdego materiału, co z godną uznania skrupulatnością podkreślają producenci i wspierający ich w tworzeniu systemów praktycy i naukowcy.
W dalszej części artykułu na przykładzie klinicznym zostaną omówione etapy postępowania podczas wykonywania licówki korygującej nieestetyczne przebarwienie siekacza centralnego z użyciem systemu materiału kompozytowego o czterostopniowej transparencji i szerokiej gamie kolorów.
Opis przypadku
Pacjentka zgłosiła się z prośbą o wykonanie licówki na siekaczu centralnym 11. (zdj. 1). Propozycja wybielenia zęba nie zyskała aprobaty pacjentki, a ponieważ wywiad potwierdził, że pacjentka jest stomatologiem, jej decyzję uznano za ostateczną. Stan początkowy ukazywał nieestetyczne przebarwienie zachowanego fragmentu korony 11., a efekt potęgował nadmiernie jasny kolor wypełnienia odtwarzającego ubytek kąta dystalnego. „Ramy”, jakie stanowią siekacze boczne, również pozostawiały wiele do życzenia (zdj. 2). W pierwszej kolejności zaplanowano korektę zęba 11. – dość złożoną sytuację z powodu nierównomiernego rozkładu intensywności obserwowanych przebarwień, krygowanych już wcześniej różnymi materiałami.
Po opracowaniu ukazał się faktyczny zakres i rozkład przebarwień, jednak zawsze należy uwzględnić iluzoryczny efekt, jaki powoduje przesuszenie powierzchni (zdj. 3). Wypełnienie kompozytowe zachowywało szczelność i odstąpiono od dalszego opracowania materiału. Opakerowe właściwości tworzywa stwarzały w opinii autora korzystne warunki, zapewniając ochronę przed „ucieczką światła”. W przypadku materiałów transparentnych przenikanie światła zamiast odbicia prowadzi do efektu, który obserwuje się jako szarawe zabarwienie. Na obwodzie preparacji zachowano rąbek zdrowego nieuszkodzonego szkliwa. Uwagę zwraca zgodność kolorystyki i transparencji wypełnień zębów 11. i 12. sugerująca zastosowanie do rekonstrukcji tego samego materiału.
Na zdj. 4 ukazano znaczny wzrost intensywności zabarwienia, jaki ma miejsce po infiltracji tkanek twardych systemem łączącym. Jednocześnie osuszenie zębów sąsiednich ujawnia defekty powierzchni, najdobitniej uwidoczniające się na powierzchni szkliwa zęba 21.
Zdjęcie 5 przedstawia etap maskowania przebarwień masą kompozytową o zabarwieniu białym i silnym nasyceniu. Po naniesieniu materiał jest rozprowadzany w celu uzyskania jednolitego zabarwienia. Zależnie od preferencji na tym etapie można stosować masę o konsystencji pasty lub materiały opakerowe ewentualnie podbarwiacze o konsystencji flow. Każda z metod ma określone wady i zalety. Opakery półpłynne zazwyczaj mają mniejszą przezierność, co pozwala na stosowanie cieńszej warstwy, z drugiej równomierne ich rozprowadzenie wydaje się nieco trudniejsze i zazwyczaj wymaga kilku aplikacji. Masy o tradycyjnej konsystencji są znacznie stabilniejsze w modelowaniu, ale zdolność maskowania jest nieco mniejsza. W praktyce autora decyzja wyboru podyktowana jest intensywnością przebarwień oraz właściwościami zaplanowanego do pracy systemu kompozytowego, jako złożonej zależności koloru i dostępnej dla wymodelowania materiału przestrzeni – grubości licówki.
Jak ukazuje zdj. 5, na tym etapie zachowano nieco nadmierną ilość masy opakerowej na powierzchni starego wypełnienia, co niestety zostało przeoczone. Oceniając przyczyny tego „niedopatrzenia”, wydaje się, że był to skutek ustawienia kierunku padania światła lampy zabiegowej. Kilkukrotna zmiana położenia lamy podczas modelowania lub zastosowanie znacznie korzystniejszego rozproszonego światła pozwoliłoby na śledzenie ukształtowania powierzchni i zmniejszyłoby ryzyko takiego uchybienia. Zdjęcie poddano ocenie
dopiero po zakończeniu wizyty, a stała ocena zarejestrowanych obrazów również pozwoliłaby na wcześniejsze wychwycenie błędu i korektę.
Po polimeryzacji masy opakerowej naniesiono masę zębinową, rozprowadzając ją jednocześnie po całej powierzchni. Ocena zabarwienia jest na tym etapie bardzo złudna i powinna uwzględniać efekt grubości kolejnych warstw, ich transparencji i zabarwienia. Ponadto
ostateczny efekt powiązany będzie z rozkładem fotoinicjatora, poprawnością wypolerowania i uwodnienia przesuszonych zębów. Modelowanie materiału zębinowego ukazano na zdj. 6.
Po spolimeryzowaniu mas zębinowych przystąpiono do nanoszenia materiałów szkliwnych. Na powierzchnię naniesiono jednocześnie masę A2 i A3: materiał jaśniejszy w rejonie brzegu siecznego, a ciemniejszy w okolicy przydziąsłowej (zdj. 7).
Jednoczesna aplikacja i modelowanie pędzelkiem pozwoliły na wytworzenie w centralnej części niezauważalnej strefy przejściowej A2/A3 i zatarcie widocznych na zdjęciu śladów po nakładaczu. Po zakończonym modelowaniu materiał poddano polimeryzacji.
Ostatnią zewnętrzną warstwę stanowił materiał translucentny (zdj. 8). Przekornie na zdjęciu podczas modelowania sprawia wrażenie masy silnie opakerowej. Po naniesieniu i wstępnym wymodelowaniu nakładaczem, co przedstawiono na zdjęciu, wykonano ostateczne modelowanie przy użyciu pędzelka do kompozytów, starając się odtworzyć morfologię obserwowaną na zębie jednoimiennym.
Po zakończeniu modelowania i naświetleniu powierzchnię wstępnie wypolerowano twardą szczoteczką (zdj. 9).
Na prośbę pacjentki dokonano korekty powierzchni wargowej zęba 21. Stosując wyłącznie materiał szkliwny i translucentny po wcześniejszym oczyszczeniu, wytrawieniu i spolimeryzowaniu systemu łączącego, wypełniono niewielkie ubytki – uszkodzenia szkliwa. Tak zmodyfikowana powierzchnia skłoniła do analogicznej adaptacji kształtu powierzchni zęba 11. Efekt ostateczny przedstawia zdj. 10.
Efekt metamorfozy przyćmił czujność. Zauważalne przejaśnienie w rejonie kąta dystalnego wydawało się nieznacznym defektem, widocznym jednak na zdjęciu.
Podczas następnej wizyty przeprowadzono korektę siekaczy bocznych. Doświadczenia zdobyte podczas pierwszego zabiegu pozwoliły na uniknięcie pomyłek. Korekta licówki 11. obejmowała usunięcie zewnętrznej warstwy materiału kompozytowego i zwiększenie grubości masy szkliwnej o zabarwieniu A3 (zdj. 11). W rejonie przydziąsłowym bardzo cienką warstwą naniesiono materiał o intensywnym zabarwieniu A6. Po polimeryzacji całość starannie wypolerowano (zdj. 12).
Wydaje się, że osiągnięty efekt spełnił oczekiwania w zakresie estetyki, a jak potwierdza to doświadczenie, na dowolnym etapie w łatwy sposób możliwe jest dokonywanie mniejszych lub większych korekt. Znajomość właściwości optycznych stosowanego materiału stanowi istotne ułatwienie, jednak jak wykazano – w złożonych sytuacjach nawet kilkuletnie doświadczenie w pracy określonym tworzywem nie stanowi gwarancji sukcesu. Uzyskanie efektu, który spełni oczekiwania pacjenta i zapewni satysfakcję operatorowi, może wymagać nawet kilku wizyt, ale o takiej konieczności należy zawsze poinformować pacjenta przed podjęciem zabiegu. Pozwala to z jednej strony na uniknięcie rozczarowań, a z drugiej na uświadomienie nie zawsze orientującemu się w niuansach naszej pracy pacjentowi stopnia trudności takiej pracy.
