"Nekrododoncja" czyli ostatnia szansa na ratowanie najgorzej rokujących zębów. Seria przypadków

Diagnostyka schorzeń związanych z miazgą oraz tkankami okołowierzchołkowymi może być trudna i wymagać dodatkowych metod obrazowania, takich jak CBCT (tomografia komputerowa wiązki stożkowej). W przypadku ponownego leczenia należy pamiętać, że oprócz schorzenia pierwotnego możemy mieć do czynienia z problemami natury jatrogennej, które również mogą być problematyczne do zwizualizowania np. za pomocą radiologii konwencjonalnej. Jednakże postawienie prawidłowej diagnozy pozwala na wdrożenie adekwatnego postępowania terapeutycznego. W niniejszym artykule zostaną przedstawione trzy przypadki leczenia ponownego, z różną etiologią. 
Najczęstszymi przyczynami wykonywania leczenia ponownego są nieprawidłowa instrumentacja i dezynfekcja systemu kanałów korzeniowych oraz przetrwała infekcja w systemie kanałów korzeniowych. Jednakże mogą też wystąpić przyczyny jatrogenne, takie jak perforacje powstałe podczas leczenia pierwotnego i/lub ponownego.
Wszystkie poniżej opisane przypadki zostały wykonane z wykorzystaniem mikroskopu zabiegowego, ultradźwięków, materiałów na bazie krzemianów wapnia. Diagnostyka przypadków pierwszego i drugiego została oparta na badaniach wewnątrzustnych oraz CBCT. 

Przypadek 1. 

Pacjent (lat 40) zgłosił się z powodu dolegliwości bólowych i zwiększonej ruchomości zęba 14. Z wywiadu ząb był uprzednio leczony kanałowo i zaopatrzony odbudową protetyczną. W badaniu CBCT stwierdzono obecność ogniska osteolitycznego przy korzeniu podniebiennym, przejaśnienie w korzeniu podniebiennym odpowiadające obrazowi radiologicznemu resorpcji wewnętrznej, linię pęknięcia przy wierzchołku korzenia przedsionkowego oraz obecność zacienienia w koronie, odpowiadającego indywidualnemu wkładowi koronowo-korzeniowemu metalowemu (zdj. 1–3). Po wykonaniu badań wewnątrz- i zewnątrzustnych stwierdzono bliznę po przetoce na granicy błony śluzowej związanej i niezwiązanej wyrostka zębodołowego szczęki prawej oraz obecność korony protetycznej na kikucie zęba 14 (zdj. 4, 5).
Ruchomość pierwszego stopnia. 
 

 

 

Pacjentowi przedstawiono propozycję implantacji oraz próbę ratowania zęba. Plan ratowania miał polegać na: 

• usunięciu korony protetycznej poprzez przecięcie,
• usunięciu wkładu koronowo-korzeniowego,
• odbudowie kompozytem do pierwszej klasy według Blacka, 
• opracowaniu korzenia policzkowego, 
• opracowaniu jamy resorpcyjnej, 
• wypełnieniu wierzchołka poniżej jamy resorpcyjnej (technika kanapkowa),
• wypełnieniu jamy resorpcyjnej materiałem na bazie krzemianów wapnia,
• wypełnieniu korzenia przedsionkowego do szczeliny złamania materiałem na bazie krzemianów wapnia, 
• pokryciu materiału na bazie krzemianów wapnia gutaperką z pistoletu,
• odbudowie zęba na włóknie szklanym,
• wytworzeniu płata,
• usunięciu odłamu wierzchołkowego korzenia przedsionkowego,
• repozycji i szyciu płata.
   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Całość zabiegu przedstawiono na zdjęciach 6–18).

Wizyta kontrolna

Pacjent zgłosił się celem kontroli 15 miesięcy po wykonanym zabiegu. Wykonano badanie wewnątrzustne i tomogram kontrolny. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono obecność blizny po przetoce, ruchomość poniżej pierwszego stopnia. Porównanie tomogramów sprzed zabiegu i kontrolnego wykazało gojenie kości wyrostka zębodołowego nad korzeniem przedsionkowym, zmniejszenie się ogniska osteolitycznego dookoła korzenia podniebiennego, bez całkowitego odtworzenia blaszki zbitej wyrostka zębodołowego od strony podniebiennej (zdj. 19). Ząb pozostaje bezobjawowy.
 

Przypadek 2.

Pacjentka (lat 20) zgłosiła się do lekarza prowadzącego z powodu dolegliwości bólowych. Po postawieniu diagnozy wykonano leczenie kanałowe zęba 12. i zacementowano włókno szklane. Z powodu utrzymujących się dolegliwości zdecydowano się na usunięcie włókna szklanego i ponowne leczenie kanałowe. Z opisu lekarza referującego: podczas usuwania włókna szklanego doszło do perforacji, którą operator postanowił pokryć materiałem MTA, który został przepchnięty w tkanki miękkie (zdj. 20). Na następnej wizycie kontynuowano usuwanie włókna szklanego, wykonując drugą perforację (zdj. 21). Następnie pacjentka została skierowana celem leczenia endodontycznego i chirurgicznego.     
W badaniu klinicznym (zdj. 22) stwierdzono recesję dziąsła oraz przetokę zlokalizowaną na dziąśle związanym wyrostka zębodołowego szczęki prawej, w projekcji korzenia zęba 12. W badaniu CBCT stwierdzono wcześniej opisane perforacje oraz przepchnięty materiał MTA (zdj. 20 i 21) oraz ognisko osteolityczne dookoła wierzchołka korzenia z perforacją blaszki przedsionkowej wyrostka zębodołowego szczęki prawej. Pacjentka została poinformowana o trudności zabiegu, możliwości powikłań i niepomyślnym rokowaniu długoczasowym. Chirurgiczną część zabiegu wykonał lek. dent. Karol Wojtyła. 
W znieczuleniu miejscowym w osłonie koferdamu usunięto opatrunek tymczasowy (zdj. 23). Po usunięciu opatrunku stwierdzono obecność wysięku ropnego, a po wypłukaniu – wysięku krwistego (zdj. 24). Po uzyskaniu hemostazy stwierdzono obecność ziarniny w jamie zęba (zdj. 25). Z tego powodu zdecydowano się na wytworzenie płata (zdj. 26), usunięcie włókna szklanego i opracowanie kanału z jednoczesnym dostępem od strony wyrostka zębodołowego i perforacji korzenia (zdj. 27). Po usunięciu włókna szklanego wyekstyrpowano ziarninę z jamy osteolitycznej oraz z powierzchni korzenia (zdj. 28–30). 
Po wykonaniu dezynfekcji kanału za pomocą podchlorynu sodu 5,25%, kwasu cytrynowego 40% oraz jamy osteolitycznej za pomocą NaCl 0,9% i CHX 2% wypełniono całość zęba materiałem na bazie krzemianów wapnia, jednocześnie zbierając jego nadmiary zza wierzchołka i z perforacji. Od strony komory zęba materiał na bazie krzemianów wapnia pokryto gutaperką z pistoletu i wykonano zdjęcie kontrolne (zdj. 31, 32). Następnie komorę zęba zamknięto kompozytem. 
Jamę osteolityczną zaopatrzono PRF-em. Następnie po pobraniu przeszczepu podniebienia przeszczep poddano deepitelializacji, wprowadzono pod błonę śluzową wyrostka zębodołowego szczęki i wykonano dokoronowe przesunięcie płata w celu pokrycia recesji dziąsła. Całość zaopatrzono szwami (zdj. 33). 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wizyty kontrolne

Pacjentka była monitorowana po sześciu (zdj. 34) i po 12 miesiącach (zdj. 35) od zabiegu. Na zdjęciach kontrolnych, mimo iż jest widoczne inne cieniowanie materiału, którym zaopatrzono jamę osteolityczną, widoczne jest beleczkowanie. Nie widać odtworzenia blaszki zbitej wyrostka zębodołowego. Brak śladów ognisk osteolitycznych, brak ruchomości. Ząb pozostaje bezobjawowy.
 

 

Przypadek 3. 

W 2010 r. pacjentka (lat 62) zgłosiła się z powodu samoistnych dolegliwości bólowych o niedużym natężeniu związanych z zębem 21., które pacjentka określała jako ćmienie. Dolegliwości nie były modyfikowane przez żadne czynniki. W badaniu klinicznym nie zauważono odstępstw od normy. Brak ruchomości, OWU ujemne, brak wyraźnej reakcji na perkusję pionową i poziomą. Wykonano RVG punktowe (zdj. 36). Na zdjęciu widoczny był cień odpowiadający częściowemu wypełnieniu kanału korzeniowego oraz ognisko osteolityczne w projekcji korzenia i bocznie od korzenia. Z powodu postawienia nieprawidłowej, jak się finalnie okazało, diagnozy zdecydowano się na ponowne leczenie kanałowe. 
W znieczuleniu miejscowym, osłonie koferdamu rozpoczęto leczenie kanałowe. Z powodu braku prawidłowego odczytu endometru długość roboczą ustalono na podstawie pomiaru radiologicznego (zdj. 37). Po opracowaniu chemo-mechanicznym oraz płukaniu podchlorynem sodu ze względu na ówczesny stan wiedzy operatora zadecydowano o zaaplikowaniu wodorotlenku wapnia z racji wykonywania ponownego leczenia kanałowego z obecnym przewlekłym stanem zapalnym tkanek okołowierzchołkowych, a ząb zaopatrzono wypełnieniem tymczasowym. Wizytę, na której miała zostać wykonana obturacja, zaplanowano 14 dni po zabiegu. 
Z powodu zaostrzonych dolegliwości bólowych pacjentka zgłosiła się do gabinetu dwa dni po zabiegu. W znieczuleniu miejscowym i osłonie koferdamu usunięto opatrunek tymczasowy. Po otwarciu komory stwierdzono obfity wysięk krwisty, który wypłukano NaCl 0,9%. Z powodu braku możliwości uzyskania suchości zadecydowano o założeniu wodorotlenku wapnia. 
Pacjentka zgłosiła się po 14 dniach celem kontynuacji leczenia. Jednakże z powodu ponownego braku możliwości uzyskania suchości zdecydowano o kolejnym wykorzystaniu wodorotlenku. 
Sytuacja powtarzała się regularnie przez trzy miesiące. Na jednej z kolejnych wizyt udało się uzyskać względną suchość w kanale korzeniowym. Jednakże z powodu braku możliwości uzyskania pełnej suchości potwierdzonej sączkami papierowymi zadecydowano o wypełnieniu materiałem MTA. Materiał aplikowano za pomocą pluggera ręcznego, kondensując pionowo. Po uzyskaniu względnej gęstości materiału na poziomie ujścia kanału komorę zamknięto materiałem kompozytowym, a następnie wykonano zdjęcie kontrolne, które uwidoczniło masywne przepchnięcie materiału MTA w tkanki okołowierzchołkowe (zdj. 38). Z powodu braków skrzydłowych u pacjentki zadecydowano o zszynowaniu zęba 21. z zębami 11. i 22. 
 

 

 

Wizyty kontrolne

Pacjentka zgłosiła się po roku celem wizyty kontrolnej. Z wywiadu: brak objawów, OUW, reakcja na perkusję pionową i poziomą ujemna. Wykonano zdjęcie kontrolne, na którym zauważono resorpcję materiału MTA oraz zmniejszenie się ogniska osteolitycznego (zdj. 39). 
 

Z powodu rozwiązania umowy z NFZ pacjentka zaprzestała korzystania z usług kliniki stomatologicznej, w której wykonano zabieg. 
Siedem lat po zabiegu na prośbę lekarza pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną. Z wywiadu: brak dolegliwości. W badaniu wewnątrzustnym brak ruchomości, OUW, reakcja na perkusję pionową i poziomą ujemna. Wykonano RVG, na którym stwierdzono dalszą resorpcję materiału MTA, brak ogniska osteolitycznego, a szpara ozębnowa była widoczna na całej długości korzenia (zdj. 40). 
Dziewięć lat od zabiegu pacjentka zgłosiła się celem ponownej kontroli. Z wywiadu: brak dolegliwości. W badaniu wewnątrzustnym brak ruchomości, OUW, reakcja na perkusję pionową i poziomą ujemna. Wykonano RVG, na którym widać dalszą resorpcję materiału MTA i pojawienie się ponownie ogniska osteolitycznego, bocznie od korzenia (zdj. 41).
 

 

Podsumowanie przypadku 3. 

Z powodu braku doświadczenia klinicznego autora w roku 2010 postawił on nieprawidłowe rozpoznanie (przewlekły stan zapalny tkanek okołowierzchołkowych) i wybrał nieprawidłową metodę leczenia (ponowne niechirurgiczne leczenie kanałowe). Jednakże dzięki zastosowaniu materiału na bazie krzemianów wapnia, ich właściwościom alkalizującym, wspomagającym regenerację i proliferację osteoblastów udało się doprowadzić do neutralizacji infekcji, zahamowania osteolizy i odtworzenia kości. 

Dyskusja 

Resorpcja wewnętrzna jest schorzeniem rzadko występującym u pacjentów. Jej etiologia nie jest dokładnie poznana, a autorzy nie są zgodni co do mechanizmu początkowego. Wiadomo, że dotyczy zębów z żywą miazgą, w których doszło do uszkodzenia warstwy odontoblastów i predentyny na ścianie kanału. Do uszkodzenia może dojść poprzez infekcję próchniczą, periodontologiczną, uraz, przegrzanie podczas zabiegów stomatologii zachowawczej, leczenia ortodontycznego albo zmian idiopatycznych. W jamie resorpcyjnej obserwuje się występowanie tkanki ziarninowej. Zazwyczaj długo pozostaje ona bezobjawowa i często jest wykrywana przypadkowo na zdjęciach przeglądowych lub przy okazji zdjęć punktowych zębów sąsiadujących. W związku z etiologią związaną z żywą miazgą jeszcze rzadziej jest widywana w zębach uprzednio leczonych kanałowo. Jednakże w przypadku gdy po pierwotnym leczeniu została pozostawiona żywa miazga, może dojść do resorpcji w zębie uprzednio leczonym. 
Rozróżnia się dwa rodzaje resorpcji wewnętrznej: 

• resorpcję wewnętrzną zapalną (umiejscowioną zazwyczaj w centrum korzenia, na różnych wysokościach, o regularnym kształcie, bez odkładania się tkanek twardych), 
• resorpcję wewnętrzną wymienną (umiejscowioną w centrum korzenia, na różnych wysokościach, o kształcie nieregularnym, możliwym do pomylenia z resorpcją zapalną przyszyjkową, z ogniskami mineralizacji wewnątrz resorpcji).

W obu przypadkach w zależności od czasu, dynamiki przebiegu i umiejscowienia może dojść do perforacji ściany kanału korzeniowego. 
Po postawieniu prawidłowej diagnozy decyzja o leczeniu powinna zostać podjęta na podstawie zaawansowania resorpcji i jej umiejscowienia. Jeżeli ząb jest możliwy do odbudowy, to leczeniem z wyboru jest leczenie endodontyczne, a następnie odbudowa zachowawcza lub protetyczna. W leczeniu endodontycznym największą trudnością jest uzyskanie odpowiedniego efektu eliminacji kontaminacji nieregularnej przestrzeni kanału. Dlatego niezbędną procedurą jest stosowanie podchlorynu sodu w stężeniu 5,25%, intensywnej aktywacji ultradźwiękowej oraz wewnątrzkanałowego podgrzewania podchlorynu sodu. Metoda obturacji zależy od tego, czy resorpcja sperforowała ścianę korzenia, czy też nie. 
Do zalecanych metod obturacji w przypadku braku stwierdzenia perforacji należy przede wszystkim metoda termoplastycznej gutaperki (continuous wave of obturation – CWO/CWT). W przypadku stwierdzenia obecności perforacji ściany kanału korzeniowego materiałem z wyboru powinien być materiał na bazie krzemianów wapnia (jak w przedstawionym przez autora przypadku). 
Rokowanie prawidłowo przeprowadzonego leczenia zależy głównie od właściwości mechanicznych leczonego zęba, pozostałych w korzeniu tkanek twardych i poprawności rekonstrukcji. 
Resorpcja zewnętrzna ma swój początek w więzadle ozębnej i/lub cemencie korzeniowym. Może mieć przyczynę infekcyjną lub urazową (uraz ostry lub przewlekły) i rozpoczyna się przez aktywację odontoklastów. Początkowo miazga nie jest włączona w proces resorpcyjny, jednakże w przypadku rozległej resorpcji może dojść do perforacji ściany kanału i włączenia miazgi w proces zapalny. Aczkolwiek może też wystąpić w zębach z miazgą nekrotyczną i przewlekłym stanem zapalnym tkanek okołowierzchołkowych. 
Wybór metody leczenia zależy od rozległości resorpcji, jej umiejscowienia oraz żywotności miazgi. Polecana jest diagnostyka koniecznie oparta na testach żywotności oraz poszerzona o badanie CBCT. 
Leczenie może być:

• ograniczone do leczenia endodontycznego, w przypadku gdy mamy ząb z miazgą martwą, a resorpcja dotyczy tylko wierzchołka korzenia, 
• ograniczone tylko do leczenia chirurgicznego, gdy mamy wczesne stadium resorpcji zapalnej powierzchni bocznej korzenia, bez perforacji kanału korzeniowego (konieczne zróżnicowanie na CBCT),
• leczenia endodontycznego i chirurgicznego, gdy mamy defekt resorpcyjny połączony ze światłem kanału korzeniowego. 

Prognoza leczenia resorpcji zewnętrznych niestety nie jest dobrze poznana. Zależy od stopnia zaawansowania resorpcji. Im wcześniej zdiagnozowana i leczona, tym większą ma szansę powodzenia. Materiałami z wyboru według piśmiennictwa wydają się materiały na bazie krzemianów wapnia. 
Perforacje korzenia zęba mogą być wynikiem procesów resorpcyjnych, ale również mogą mieć etiologię jatrogenną. Bez względu na pochodzenie jednymi z najistotniejszych czynników są wielkość i umiejscowienie perforacji. Według piśmiennictwa najlepiej rokującymi są te, których wielkość nie przekracza 1 mm i są położone 5 mm poniżej brzegu wyrostka zębodołowego. W takich przypadkach 10-letnie rokowanie, zakładając, że wykorzystano materiał na bazie krzemianów wapnia, opisuje się na poziomie od 81%  do 91%. Perforacje większe niż 1 mm są uznawane za kompromisowe, a powyżej 2 mm – za niepomyślnie rokujące. Perforacje umiejscowione pomiędzy szyjką zęba a 5 mm poniżej grzbietu wyrostka zębodołowego mogą zwiększać ryzyko powstania pionowego pęknięcia korzenia. Umiejscowienie perforacji w okolicy szyjki zęba, w bezpośrednim sąsiedztwie dna szczeliny dziąsłowej, jest uznawane za nierokujące w związku z trudnością doboru odpowiedniego (mechanicznie i biologicznie) materiału oraz naruszeniem przyczepu nabłonkowego. Niektórzy klinicyści polecają ekstruzję ortodontyczną bądź chirurgiczne wydłużenie korony klinicznej. Jednakże ze względów estetycznych i/lub periodontologicznych jest to poddane pod dużą rozwagę, a w dobie rozwiniętej dobrze implantologii poleca się ekstrakcję takich zębów. Dodatkowym czynnikiem prognostycznym jest obecność infekcji. Jeżeli w badaniach radiologicznych nie zostanie stwierdzone ognisko osteolityczne, to rokowanie jest bardziej korzystne. 
Z punktu widzenia klinicznego bardzo ważne jest umiejscowienie perforacji względem wyrostka zębodołowego. Jeżeli perforacja jest wykonana w kierunku ściany korzenia, która jest pokryta kością gąbczastą, to możliwe jest zaopatrzenie od strony światła kanału. Niektórzy autorzy polecają wykorzystanie matrycy kolagenowej w celu ograniczenia ekstruzji materiału na bazie krzemianów wapnia. Niektórzy autorzy dopuszczają ekstruzję tego materiału, tłumacząc to jego wysoką biokompatybilnością i zasadowym pH indukującym gojenie kości. W przypadku perforacji ściany korzenia pokrytej jedynie blaszką zbitą konieczne jest przedzabiegowe zróżnicowanie, czy doszło do przebicia blaszki, czy nie. Jeżeli nie doszło, to postępowanie może być wykonane tak jak w przypadku opisanym powyżej. Jeżeli jednak po zdiagnozowaniu perforacji okazuje się, że nad perforacją mamy jedynie tkanki miękkie, poleca się postępowanie endodontyczno-chirurgiczne. 

Podsumowanie 

Podstawą leczenia skomplikowanych przypadków endodontycznych jest precyzyjna diagnoza, ustalenie adekwatnej metody leczenia, wykorzystanie zaawansowanych pomocy technologicznych, takich jak mikroskop zabiegowy, tomografia komputerowa, ultradźwięki, materiały na bazie krzemianów wapnia. Równie istotne jest możliwie najbardziej precyzyjne przedstawienie czynników prognostycznych i rokowania pacjentowi, jego świadomy wybór metody leczenia oraz doświadczenie, wiedza i sprawność manualna operatora, gdyż często sukces i rokowanie leczenia przypadków trudnych i powikłanych zależą od precyzji i jakości wykonanej procedury.

Piśmiennictwo

1. Andreasen J.O., Andreasen F.M. Essentials of traumatic injuries to the teeth. 2 nd ed. Munksgaard. Copenhagen 2001. 
2. Tronstad L. Root resorption. Etiology, terminology and clinical manifestations. Endod Dent Traumatol 1988; 4: 241–245. 
3. Nance R.S., Tyndall D., Levin L.G. et al. Diagnosis of external root resorption using TACT (tuned-aperture computed tomography). Endod Dent Traumatol 2000; 16: 24–28. 
4. Pierce A. Pathophysiological and therapeutic aspects of dentoalveolar resorption. Aust Dent J 1989; 34: 437–448. 
5. Ne R.F., Witherspoon D.E., Gutmann J.L. Tooth resorption. Quintessence Int 1999; 30 (1): 9–25. 
6. Gunraj M. Dental root resorption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88: 647–653. 
7. Andreasen F.M., Sewerin I., Mandel U. et al. Radiographic assessment of simulated root resorption cavities. Endod Dent Traumatol 1987; 3: 21–27.
8. Durack C., Patel S., Davies J. et al. Diagnostic accuracy of small volume cone beam computed tomography and intraoral periapical radiography for the detection of simulated external inflammatory root resorption. Int Endod J 2011 Feb; 44 (2): 136–147. Doi: 10.1111/j.1365-2591.2010.01 819.x. 
9. de Carvalho M.C., Zuolo M.L. Orifice locating with a microscope. J Endod 2000 Sep; 26 (9): 532–534. Doi: 10.1097/00 004 770-200 009 000-00 012. 
10. Estrela C., de Almeida Decurcio D., Rossi-Fedele G. et al. Root perforations: a review of diagnosis, prognosis and materials. Braz Oral Res 2018; 32 (suppl 1): e73. 
11. Torabinejad M., Chivian N. Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J Endod 1999 Mar; 25 (3): 197–205. 
12. Patel S., Ricucci D., Durak C. et al. Internal root resorption: a review. J Endod 2010; 36 (7): 1107–1121.
13. Gorni F.G., Andreano A., Ambrogi F. et al. Patient and clinical characteristics associated with primary healing of iatrogenic perforations after root canal treatment: results of a long-term italian study. J Endod 2016 Feb; 42 (2): 211–215.
14. Consolaro A. The four mechanisms of dental resorption initiation. Dental Press J Orthod 2013; 18 (3): 7−9.
15. Tronstad L. Root resorption – etiology, terminology and clinical manifestations. Endod Dent Traumatol 1988; 4: 241–252.
16. Mavridou A.M., Pyka G., Kerckhofs G. et al. A novel multimodular methodology to investigate external cervical tooth resorption. Int Endod J 2016; 49 (3): 287−300.
17. Siew K., Lee A.H., Cheung G.S. Treatment outcome of repaired root perforation: a systematic review and meta-analysis. J Endod 2015 Nov; 41 (11): 1795–804. Doi: 10.1016/j.joen.2015.07 007.