0
1203
Rozwój wiedzy i technologii w endodoncji, a zwłaszcza mikroskopów, tomografii komputerowej oraz materiałów na bazie krzemianów wapnia, sprawił, że możemy przedłużać życie zębów naszym pacjentom w sposób, który przez bardzo wiele lat był niemożliwy do osiągnięcia. W niniejszym artykule zostaną przedstawione przypadki, których pierwotne leczenie było niepoprawne lub niewystarczające, a stan, z którym zgłaszali się pacjenci, wielu lekarzy określiłoby jako wskazanie do ekstrakcji.
Diagnostyka schorzeń związanych z miazgą oraz tkankami okołowierzchołkowymi może być trudna i wymagać dodatkowych metod obrazowania, takich jak CBCT (tomografia komputerowa wiązki stożkowej). W przypadku ponownego leczenia należy pamiętać, że oprócz schorzenia pierwotnego możemy mieć do czynienia z problemami natury jatrogennej, które również mogą być problematyczne do zwizualizowania np. za pomocą radiologii konwencjonalnej. Jednakże postawienie prawidłowej diagnozy pozwala na wdrożenie adekwatnego postępowania terapeutycznego. W niniejszym artykule zostaną przedstawione trzy przypadki leczenia ponownego, z różną etiologią.
Najczęstszymi przyczynami wykonywania leczenia ponownego są nieprawidłowa instrumentacja i dezynfekcja systemu kanałów korzeniowych oraz przetrwała infekcja w systemie kanałów korzeniowych. Jednakże mogą też wystąpić przyczyny jatrogenne, takie jak perforacje powstałe podczas leczenia pierwotnego i/lub ponownego.
Wszystkie poniżej opisane przypadki zostały wykonane z wykorzystaniem mikroskopu zabiegowego, ultradźwięków, materiałów na bazie krzemianów wapnia. Diagnostyka przypadków pierwszego i drugiego została oparta na badaniach wewnątrzustnych oraz CBCT.
POLECAMY
Przypadek 1.
Pacjent (lat 40) zgłosił się z powodu dolegliwości bólowych i zwiększonej ruchomości zęba 14. Z wywiadu ząb był uprzednio leczony kanałowo i zaopatrzony odbudową protetyczną. W badaniu CBCT stwierdzono obecność ogniska osteolitycznego przy korzeniu podniebiennym, przejaśnienie w korzeniu podniebiennym odpowiadające obrazowi radiologicznemu resorpcji wewnętrznej, linię pęknięcia przy wierzchołku korzenia przedsionkowego oraz obecność zacienienia w koronie, odpowiadającego indywidualnemu wkładowi koronowo-korzeniowemu metalowemu (zdj. 1–3). Po wykonaniu badań wewnątrz- i zewnątrzustnych stwierdzono bliznę po przetoce na granicy błony śluzowej związanej i niezwiązanej wyrostka zębodołowego szczęki prawej oraz obecność korony protetycznej na kikucie zęba 14 (zdj. 4, 5).
Ruchomość pierwszego stopnia.
Pacjentowi przedstawiono propozycję implantacji oraz próbę ratowania zęba. Plan ratowania miał polegać na:
- usunięciu korony protetycznej poprzez przecięcie,
- usunięciu wkładu koronowo-korzeniowego,
- odbudowie kompozytem do pierwszej klasy według Blacka,
- opracowaniu korzenia policzkowego,
- opracowaniu jamy resorpcyjnej,
- wypełnieniu wierzchołka poniżej jamy resorpcyjnej (technika kanapkowa),
- wypełnieniu jamy resorpcyjnej materiałem na bazie krzemianów wapnia,
- wypełnieniu korzenia przedsionkowego do szczeliny złamania materiałem na bazie krzemianów wapnia,
- pokryciu materiału na bazie krzemianów wapnia gutaperką z pistoletu,
- odbudowie zęba na włóknie szklanym,
- wytworzeniu płata,
- usunięciu odłamu wierzchołkowego korzenia przedsionkowego,
- repozycji i szyciu płata.
(Całość zabiegu przedstawiono na zdjęciach 6–18).
Wizyta kontrolna
Pacjent zgłosił się celem kontroli 15 miesięcy po wykonanym zabiegu. Wykonano badanie wewnątrzustne i tomogram kontrolny. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono obecność blizny po przetoce, ruchomość poniżej pierwszego stopnia. Porównanie tomogramów sprzed zabiegu i kontrolnego wykazało gojenie kości wyrostka zębodołowego nad korzeniem przedsionkowym, zmniejszenie się ogniska osteolitycznego dookoła korzenia podniebiennego, bez całkowitego odtworzenia blaszki zbitej wyrostka zębodołowego od strony podniebiennej (zdj. 19). Ząb pozostaje bezobjawowy.
Zdjęcia na górze i na dole odpowiadają temu samemu przekrojowi (od lewej)
Przypadek 2.
Pacjentka (lat 20) zgłosiła się do lekarza prowadzącego z powodu dolegliwości bólowych. Po postawieniu diagnozy wykonano leczenie kanałowe zęba 12. i zacementowano włókno szklane. Z powodu utrzymujących się dolegliwości zdecydowano się na usunięcie włókna szklanego i ponowne leczenie kanałowe. Z opisu lekarza referującego: podczas usuwania włókna szklanego doszło do perforacji, którą operator postanowił pokryć materiałem MTA, który został przepchnięty w tkanki miękkie (zdj. 20). Na następnej wizycie kontynuowano usuwanie włókna szklanego, wykonując drugą perforację (zdj. 21). Następnie pacjentka została skierowana celem leczenia endodontycznego i chirurgicznego.
W badaniu klinicznym (zdj. 22) stwierdzono recesję dziąsła oraz przetokę zlokalizowaną na dziąśle związanym wyrostka zębodołowego szczęki prawej, w projekcji korzenia zęba 12. W badaniu CBCT stwierdzono wcześniej opisane perforacje oraz przepchnięty materiał MTA (zdj. 20 i 21) oraz ognisko osteolityczne dookoła wierzchołka korzenia z perforacją blaszki przedsionkowej wyrostka zębodołowego szczęki prawej. Pacjentka została poinformowana o trudności zabiegu, możliwości powikłań i niepomyślnym rokowaniu długoczasowym. Chirurgiczną część zabiegu wykonał lek. dent. Karol Wojtyła.
W znieczuleniu miejscowym w osłonie koferdamu usunięto opatrunek tymczasowy (zdj. 23). Po usunięciu opatrunku stwierdzono obecność wysięku ropnego, a po wypłukaniu – wysięku krwistego (zdj. 24). Po uzyskaniu hemostazy stwierdzono obecność ziarniny w jamie zęba (zdj. 25). Z tego powodu zdecydowano się na wytworzenie płata (zdj. 26), usunięcie włókna szklanego i opracowanie kanału z jednoczesnym dostępem od strony wyrostka zębodołowego i perforacji korzenia (zdj. 27). Po usunięciu włókna szklanego wyekstyrpowano ziarninę z jamy osteolitycznej oraz z powierzchni korzenia (zdj. 28–30).
Po wykonaniu dezynfekcji kanału za pomocą podchlorynu sodu 5,25%, kwasu cytrynowego 40% oraz jamy osteolitycznej za pomocą NaCl 0,9% i CHX 2% wypełniono całość zęba materiałem na bazie krzemianów wapnia, jednocześnie zbierając jego nadmiary zza wierzchołka i z perforacji. Od strony komory zęba materiał na bazie krzemianów wapnia pokryto gutaperką z pistoletu i wykonano zdjęcie kontrolne (zdj. 31, 32). Następnie komorę zęba zamknięto kompozytem.
Jamę osteolityczną zaopatrzono PRF-em. Następnie po pobraniu przeszczepu podniebienia przeszczep poddano deepitelializacji, wprowadzono pod błonę śluzową wyrostka zębodołowego szczęki i wykonano dokoronowe przesunięcie płata w celu pokrycia recesji dziąsła. Całość zaopatrzono szwami (zdj. 33).
Wizyty kontrolne
Pacjentka była monitorowana po sześciu (zdj. 34) i po 12 miesiącach (zdj. 35) od zabiegu. Na zdjęciach kontrolnych, mimo iż jest widoczne inne cieniowanie materiału, którym zaopatrzono jamę osteolityczną, widoczne jest beleczkowanie. Nie widać odtworzenia blaszki zbitej wyrostka zębodołowego. Brak śladów ognisk osteolitycznych, brak ruchomości. Ząb pozostaje bezobjawowy.
Przypadek 3.
W 2010 r. pacjentka (lat 62) zgłosiła się z powodu samoistnych dolegliwości bólowych o niedużym natężeniu związanych z zębem 21., które pacjentka określała jako ćmienie. Dolegliwości nie były modyfikowane przez żadne czynniki. W badaniu klinicznym nie zauważono odstępstw od normy. Brak ruchomości, OWU ujemne, brak wyraźnej reakcji na perkusję pionową i poziomą. Wykonano RVG punktowe (zdj. 36). Na zdjęciu widoczny był cień odpowiadający częściowemu wypełnieniu kanału korzeniowego oraz ognisko osteolityczne w projekcji korzenia i bocznie od korzenia. Z powodu postawienia nieprawidłowej, jak się finalnie okazało, diagnozy zdecydowano się na ponowne leczenie kanałowe.
W znieczuleniu miejscowym, osłonie koferdamu rozpoczęto leczenie kanałowe. Z powodu braku prawidłowego odczytu endometru długość roboczą ustalono na podstawie pomiaru radiologicznego (zdj. 37). Po opracowaniu chemo-mechanicznym oraz płukaniu podchlorynem sodu ze względu na ówczesny stan wiedzy operatora zadecydowano o zaaplikowaniu wodorotlenku wapnia z racji wykonywania ponownego leczenia kanałowego z obecnym przewlekłym stanem zapalnym tkanek okołowierzchołkowych, a ząb zaopatrzono wypełnieniem tymczasowym. Wizytę, na której miała zostać wykonana obturacja, zaplanowano 14 dni po zabiegu.
Z powodu zaostrzonych dolegliwości bólowych pacjentka zgłosiła się do gabinetu dwa dni po zabiegu. W znieczuleniu miejscowym i osłonie koferdamu usunięto opatrunek tymczasowy. Po otwarciu komory stwierdzono obfity wysięk krwisty, który wypłukano NaCl 0,9%. Z powodu braku możliwości uzyskania suchości zadecydowano o założeniu wodorotlenku wapnia.
Pacjentka zgłosiła się po 14 dniach celem kontynuacji leczenia. Jednakże z powodu ponownego braku możliwości uzyskania suchości zdecydowano o kolejnym wykorzystaniu wodorotlenku.
Sytuacja powtarzała się regularnie przez trzy miesiące. Na jednej z kolejnych wizyt udało się uzyskać względną suchość w kanale korzeniowym. Jednakże z powodu braku możliwości uzyskania pełnej suchości potwierdzonej sączkami papierowymi zadecydowano o wypełnieniu materiałem MTA. Materiał aplikowano za pomocą pluggera ręcznego, kondensując pionowo. Po uzyskaniu względnej gęstości materiału na poziomie ujścia kanału komorę zamknięto materiałem kompozytowym, a następnie wykonano zdjęcie kontrolne, które uwidoczniło masywne przepchnięcie materiału MTA w tkanki okołowierzchołkowe (zdj. 38). Z powodu braków skrzydłowych u pacjentki zadecydowano o zszynowaniu zęba 21. z zębami 11. i 22.
Wizyty kontrolne
Pacjentka zgłosiła się po roku celem wizyty kontrolnej. Z wywiadu: brak objawów, OUW, reakcja na perkusję pionową i poziomą ujemna. Wykonano zdjęcie kontrolne, na którym zauważono resorpcję materiału MTA oraz zmniejszenie się ogniska osteolitycznego (zdj. 39).
Z powodu rozwiązania umowy z NFZ pacjentka zaprzestała korzystania z usług kliniki stomatologicznej, w której wykonano zabieg.
Siedem lat po zabiegu na prośbę lekarza pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną. Z wywiadu: brak dolegliwości. W badaniu wewnątrzustnym brak ruchomości, OUW, reakcja na perkusję pionową i poziomą ujemna. Wykonano RVG, na którym stwierdzono dalszą resorpcję materiału MTA, brak ogniska osteolitycznego, a szpara ozębnowa była widoczna na całej długości korzenia (zdj. 40).
Dziewięć lat od zabiegu pacjentka zgłosiła się celem ponownej kontroli. Z wywiadu: brak dolegliwości. W badaniu wewnątrzustnym brak ruchomości, OUW, reakcja na perkusję pionową i poziomą ujemna. Wykonano RVG, na którym widać dalszą resorpcję materiału MTA i pojawienie się ponownie ogniska osteolitycznego, bocznie od korzenia (zdj. 41).
Podsumowanie przypadku 3.
Z powodu braku doświadczenia klinicznego autora w roku 2010 postawił on nieprawidłowe rozpoznanie (przewlekły stan zapalny tkanek okołowierzchołkowych) i wybrał nieprawidłową metodę leczenia (ponowne niechirurgiczne leczenie kanałowe). Jednakże dzięki zastosowaniu materiału na bazie krzemianów wapnia, ich właściwościom alkalizującym, wspomagającym regenerację i proliferację osteoblastów udało się doprowadzić do neutralizacji infekcji, zahamowania osteolizy i odtworzenia kości.
Dyskusja
Resorpcja wewnętrzna jest schorzeniem rzadko występującym u pacjentów. Jej etiologia nie jest dokładnie poznana, a autorzy nie są zgodni co do mechanizmu początkowego. Wiadomo, że dotyczy zębów z żywą miazgą, w których doszło do uszkodzenia warstwy odontoblastów i predentyny na ścianie kanału. Do uszkodzenia może dojść poprzez infekcję próchniczą, periodontologiczną, uraz, przegrzanie podczas zabieg...
