Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki , Otwarty dostęp

15 lutego 2022

NR 66 (Styczeń 2022)

"Nekrododoncja" czyli ostatnia szansa na ratowanie najgorzej rokujących zębów. Seria przypadków

0 1203

Rozwój wiedzy i technologii w endodoncji, a zwłaszcza mikroskopów, tomografii komputerowej oraz materiałów na bazie krzemianów wapnia, sprawił, że możemy przedłużać życie zębów naszym pacjentom w sposób, który przez bardzo wiele lat był niemożliwy do osiągnięcia. W niniejszym artykule zostaną przedstawione przypadki, których pierwotne leczenie było niepoprawne lub niewystarczające, a stan, z którym zgłaszali się pacjenci, wielu lekarzy określiłoby jako wskazanie do ekstrakcji.

Diagnostyka schorzeń związanych z miazgą oraz tkankami okołowierzchołkowymi może być trudna i wymagać dodatkowych metod obrazowania, takich jak CBCT (tomografia komputerowa wiązki stożkowej). W przypadku ponownego leczenia należy pamiętać, że oprócz schorzenia pierwotnego możemy mieć do czynienia z problemami natury jatrogennej, które również mogą być problematyczne do zwizualizowania np. za pomocą radiologii konwencjonalnej. Jednakże postawienie prawidłowej diagnozy pozwala na wdrożenie adekwatnego postępowania terapeutycznego. W niniejszym artykule zostaną przedstawione trzy przypadki leczenia ponownego, z różną etiologią. 
Najczęstszymi przyczynami wykonywania leczenia ponownego są nieprawidłowa instrumentacja i dezynfekcja systemu kanałów korzeniowych oraz przetrwała infekcja w systemie kanałów korzeniowych. Jednakże mogą też wystąpić przyczyny jatrogenne, takie jak perforacje powstałe podczas leczenia pierwotnego i/lub ponownego.
Wszystkie poniżej opisane przypadki zostały wykonane z wykorzystaniem mikroskopu zabiegowego, ultradźwięków, materiałów na bazie krzemianów wapnia. Diagnostyka przypadków pierwszego i drugiego została oparta na badaniach wewnątrzustnych oraz CBCT. 

POLECAMY

Przypadek 1. 

Pacjent (lat 40) zgłosił się z powodu dolegliwości bólowych i zwiększonej ruchomości zęba 14. Z wywiadu ząb był uprzednio leczony kanałowo i zaopatrzony odbudową protetyczną. W badaniu CBCT stwierdzono obecność ogniska osteolitycznego przy korzeniu podniebiennym, przejaśnienie w korzeniu podniebiennym odpowiadające obrazowi radiologicznemu resorpcji wewnętrznej, linię pęknięcia przy wierzchołku korzenia przedsionkowego oraz obecność zacienienia w koronie, odpowiadającego indywidualnemu wkładowi koronowo-korzeniowemu metalowemu (zdj. 1–3). Po wykonaniu badań wewnątrz- i zewnątrzustnych stwierdzono bliznę po przetoce na granicy błony śluzowej związanej i niezwiązanej wyrostka zębodołowego szczęki prawej oraz obecność korony protetycznej na kikucie zęba 14 (zdj. 4, 5).
Ruchomość pierwszego stopnia. 
 

Zdj. 1. Zrzut z badania CBCT. Widoczne złamanie korzenia przedsionkowego, ognisko osteolityczne dookoła korzenia podniebiennego oraz jama resorpcyjna w korzeniu podniebiennym

 

Zdj. 2. Zrzut z badania CBCT. Widoczne ognisko osteolityczne dookoła korzenia podniebiennego i jama resorpcyjna w korzeniu podniebiennym

 

Zdj. 3. Zrzut z badania CBCT. Widoczny korzeń przedsionkowy 


Pacjentowi przedstawiono propozycję implantacji oraz próbę ratowania zęba. Plan ratowania miał polegać na: 

  • usunięciu korony protetycznej poprzez przecięcie,
  • usunięciu wkładu koronowo-korzeniowego,
  • odbudowie kompozytem do pierwszej klasy według Blacka, 
  • opracowaniu korzenia policzkowego, 
  • opracowaniu jamy resorpcyjnej, 
  • wypełnieniu wierzchołka poniżej jamy resorpcyjnej (technika kanapkowa),
  • wypełnieniu jamy resorpcyjnej materiałem na bazie krzemianów wapnia,
  • wypełnieniu korzenia przedsionkowego do szczeliny złamania materiałem na bazie krzemianów wapnia, 
  • pokryciu materiału na bazie krzemianów wapnia gutaperką z pistoletu,
  • odbudowie zęba na włóknie szklanym,
  • wytworzeniu płata,
  • usunięciu odłamu wierzchołkowego korzenia przedsionkowego,
  • repozycji i szyciu płata.
     
Zdj. 4. Korona protetyczna na zębie 14. Widok powierzchni żującej 

 

Zdj. 5. Korona protetyczna na zębie 14. Widok powierzchni policzkowej. Na granicy błony śluzowej związanej i niezwiązanej, w projekcji korzenia przedsionkowego zęba 14. widoczna przetoka 

 

Zdj. 6. Widok po usunięciu korony protetycznej. Korona została przecięta przez powierzchnię żującą i częściowo przez powierzchnię policzkową. Widoczny metalowy wkład indywidualny

 

Zdj. 7. Po wykonaniu nacięcia (łoża dla końcówki ultradźwiękowej) we wkładzie za pomocą wierteł Great White przystąpiono do usuwania wkładu za pomocą ultradźwięków. Na zdjęciu widoczne chłodzenie wodne ze strzykawko-dmuchawki, stosowane okresowo z przerwami 5–7 s na pracę na sucho 

 

Zdj. 8. Widok po usunięciu wkładu. Ząb zaizolowany koferdamem wraz z dwoma zębami sąsiednimi (13 i 15). Ze względu na mocną destrukcję tkanek stabilizacja koferdamu została wykonana za pomocą klamry motylkowej gwarantującej lepsze utrzymanie na kikucie zęba 

 

Zdj. 9. Po izolacji koferdamem ząb został doczyszczony z próchnicy. Ściana dystalna ze względu na zniszczenie poddziąsłowe została odbudowa na matrycy sekcyjnej, doszczelnionej taśmą teflonową. Wybór taśmy teflonowej był podyktowany wklęsłym przekrojem korzenia 

 

Zdj. 10. Po opracowaniu chemo-mechanicznym wykonano protokół irygacji. Ze względu na krótkie korzenie i szerokie opracowanie pod wkłady przy leczeniu pierwotnym do aktywacji użyto krótkiej końcówki ultradźwiękowej zamiast standardowo używanego pilnika na uchwycie „endo-chuck”. Ze względu na małą objętość płynu, która mogła się zmieścić w kanałach korzeniowych oraz komorze, wykonano irygację symultaniczną (ciągłą). Podchloryn do komory podawała asystentka, jednocześnie odsysając, a operator aktywował przepływający płyn ultradźwiękami

 

Zdj. 11. Po osuszeniu kanałów wierzchołek korzenia podniebiennego wypełniono gutaperką z uszczelniaczem i wykonano zdjęcie kontrolne 

 

Zdj. 12. Następnie zaaplikowano materiał na bazie krzemianów wapnia za pomocą aplikatora MapOne do korzenia przedsionkowego oraz jamy resorpcyjnej 

 

Zdj. 13. Materiał skondensowano za pomocą pluggera ręcznego oraz końcówki ultradźwiękowej, zapewniając jego optymalną adaptację 

 

Zdj. 14. Materiał na bazie krzemianów wapnia pokryto korkiem z płynnej gutaperki i wykonano zdjęcie kontrolne, a następnie wyczyszczono komorę zęba i ujścia kanałów 

 

Zdj. 15. Wykonano odbudowę kompozytową na włóknach szklanych 

 

Zdj. 16. Po wykonaniu korony tymczasowej wykonano cięcie przez szczelinę dziąsłową zębów 15. i 14. z uwolnieniem pionowym pomiędzy zębami 14. i 13. i uwidoczniono ubytek osteolityczny i wierzchołek korzenia 

 

Zdj. 17. Pęknięty wierzchołek korzenia usunięto za pomocą kirety, a następnie korzeń zęba wygładzono ultradźwiękami 

 

Zdj. 18. Płat zszyto za pomocą szwów pojedynczych. Wykonano zdjęcie kontrolne


(Całość zabiegu przedstawiono na zdjęciach 6–18).

Wizyta kontrolna

Pacjent zgłosił się celem kontroli 15 miesięcy po wykonanym zabiegu. Wykonano badanie wewnątrzustne i tomogram kontrolny. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono obecność blizny po przetoce, ruchomość poniżej pierwszego stopnia. Porównanie tomogramów sprzed zabiegu i kontrolnego wykazało gojenie kości wyrostka zębodołowego nad korzeniem przedsionkowym, zmniejszenie się ogniska osteolitycznego dookoła korzenia podniebiennego, bez całkowitego odtworzenia blaszki zbitej wyrostka zębodołowego od strony podniebiennej (zdj. 19). Ząb pozostaje bezobjawowy.
 

Zdj. 19. Porównanie tomogramu sprzed zabiegu i tomogramu kontrolnego wykonanego po 15 miesiącach. 
Zdjęcia na górze i na dole odpowiadają temu samemu przekrojowi (od lewej)


Przypadek 2.

Pacjentka (lat 20) zgłosiła się do lekarza prowadzącego z powodu dolegliwości bólowych. Po postawieniu diagnozy wykonano leczenie kanałowe zęba 12. i zacementowano włókno szklane. Z powodu utrzymujących się dolegliwości zdecydowano się na usunięcie włókna szklanego i ponowne leczenie kanałowe. Z opisu lekarza referującego: podczas usuwania włókna szklanego doszło do perforacji, którą operator postanowił pokryć materiałem MTA, który został przepchnięty w tkanki miękkie (zdj. 20). Na następnej wizycie kontynuowano usuwanie włókna szklanego, wykonując drugą perforację (zdj. 21). Następnie pacjentka została skierowana celem leczenia endodontycznego i chirurgicznego.     
W badaniu klinicznym (zdj. 22) stwierdzono recesję dziąsła oraz przetokę zlokalizowaną na dziąśle związanym wyrostka zębodołowego szczęki prawej, w projekcji korzenia zęba 12. W badaniu CBCT stwierdzono wcześniej opisane perforacje oraz przepchnięty materiał MTA (zdj. 20 i 21) oraz ognisko osteolityczne dookoła wierzchołka korzenia z perforacją blaszki przedsionkowej wyrostka zębodołowego szczęki prawej. Pacjentka została poinformowana o trudności zabiegu, możliwości powikłań i niepomyślnym rokowaniu długoczasowym. Chirurgiczną część zabiegu wykonał lek. dent. Karol Wojtyła. 
W znieczuleniu miejscowym w osłonie koferdamu usunięto opatrunek tymczasowy (zdj. 23). Po usunięciu opatrunku stwierdzono obecność wysięku ropnego, a po wypłukaniu – wysięku krwistego (zdj. 24). Po uzyskaniu hemostazy stwierdzono obecność ziarniny w jamie zęba (zdj. 25). Z tego powodu zdecydowano się na wytworzenie płata (zdj. 26), usunięcie włókna szklanego i opracowanie kanału z jednoczesnym dostępem od strony wyrostka zębodołowego i perforacji korzenia (zdj. 27). Po usunięciu włókna szklanego wyekstyrpowano ziarninę z jamy osteolitycznej oraz z powierzchni korzenia (zdj. 28–30). 
Po wykonaniu dezynfekcji kanału za pomocą podchlorynu sodu 5,25%, kwasu cytrynowego 40% oraz jamy osteolitycznej za pomocą NaCl 0,9% i CHX 2% wypełniono całość zęba materiałem na bazie krzemianów wapnia, jednocześnie zbierając jego nadmiary zza wierzchołka i z perforacji. Od strony komory zęba materiał na bazie krzemianów wapnia pokryto gutaperką z pistoletu i wykonano zdjęcie kontrolne (zdj. 31, 32). Następnie komorę zęba zamknięto kompozytem. 
Jamę osteolityczną zaopatrzono PRF-em. Następnie po pobraniu przeszczepu podniebienia przeszczep poddano deepitelializacji, wprowadzono pod błonę śluzową wyrostka zębodołowego szczęki i wykonano dokoronowe przesunięcie płata w celu pokrycia recesji dziąsła. Całość zaopatrzono szwami (zdj. 33). 
 

Zdj. 21. Zrzut z badania CBCT. Widoczna druga perforacja korzenia 

 

Zdj. 22. Zdjęcie wewnątrzustne wykonane przed zabiegiem. Widoczna recesja dziąsła nad korzeniem zęba 12. i przetoka 

 

Zdj. 23. Izolacja zębów 11., 12. i 13. koferdamem i stabilizacja klamrą na zębie 12. 

 

Zdj. 24. Po otwarciu zęba widoczny wysięk ropny, a po płukaniu NaCl 0,9% widoczny wysięk krwawy 

 

Zdj. 25. Po uzyskaniu hemostazy widoczna ziarnina. Kolorem czarnym zaznaczono obrys wkładu z włókna szklanego, a kolorem czerwonym – zarys perforacji 

 

Zdj. 26. Wytworzenie płata, widoczna powierzchnia korzenia z perforacjami przykrytymi tkanką ziarninową 

 

Zdj. 27. Usuwanie włókna szklanego końcówką ultradźwiękową. W okolicy perforacji korzenia widoczny ssak umieszczony w celu odprowadzenia opiłków włókna i wody, aby nie dostały się do tkanek miękkich 

 

Zdj. 28. Widok tkanki ziarninowej na powierzchni korzenia oraz w jamie osteolitycznej 

 

Zdj. 29. Widok wyczyszczonej jamy osteolitycznej 

 

Zdj. 31. Aplikacja materiału na bazie krzemianów wapnia za pomocą aplikatora MapOne. Materiał zaaplikowany na całej długości kanału korzeniowego oraz w perforacje. Na poziomie szyjki materiał przykryty korkiem z płynnej gutaperki 

 

Zdj. 32. Nadmiar materiału usunięty z powierzchni korzenia. Wypełnienie kanału potwierdzone zdjęciem RVG 

 

Zdj. 33. Widok po dokoronowym przesunięciu płata. Pod płatem umieszczony przeszczep tkanki z podniebienia 


Wizyty kontrolne

Pacjentka była monitorowana po sześciu (zdj. 34) i po 12 miesiącach (zdj. 35) od zabiegu. Na zdjęciach kontrolnych, mimo iż jest widoczne inne cieniowanie materiału, którym zaopatrzono jamę osteolityczną, widoczne jest beleczkowanie. Nie widać odtworzenia blaszki zbitej wyrostka zębodołowego. Brak śladów ognisk osteolitycznych, brak ruchomości. Ząb pozostaje bezobjawowy.
 

Zdj. 34. Zdjęcie kontrolne po sześciu miesiącach od zabiegu 

 

Zdj. 35. Zdjęcie kontrolne po 12 miesiącach od zabiegu


Przypadek 3. 

W 2010 r. pacjentka (lat 62) zgłosiła się z powodu samoistnych dolegliwości bólowych o niedużym natężeniu związanych z zębem 21., które pacjentka określała jako ćmienie. Dolegliwości nie były modyfikowane przez żadne czynniki. W badaniu klinicznym nie zauważono odstępstw od normy. Brak ruchomości, OWU ujemne, brak wyraźnej reakcji na perkusję pionową i poziomą. Wykonano RVG punktowe (zdj. 36). Na zdjęciu widoczny był cień odpowiadający częściowemu wypełnieniu kanału korzeniowego oraz ognisko osteolityczne w projekcji korzenia i bocznie od korzenia. Z powodu postawienia nieprawidłowej, jak się finalnie okazało, diagnozy zdecydowano się na ponowne leczenie kanałowe. 
W znieczuleniu miejscowym, osłonie koferdamu rozpoczęto leczenie kanałowe. Z powodu braku prawidłowego odczytu endometru długość roboczą ustalono na podstawie pomiaru radiologicznego (zdj. 37). Po opracowaniu chemo-mechanicznym oraz płukaniu podchlorynem sodu ze względu na ówczesny stan wiedzy operatora zadecydowano o zaaplikowaniu wodorotlenku wapnia z racji wykonywania ponownego leczenia kanałowego z obecnym przewlekłym stanem zapalnym tkanek okołowierzchołkowych, a ząb zaopatrzono wypełnieniem tymczasowym. Wizytę, na której miała zostać wykonana obturacja, zaplanowano 14 dni po zabiegu. 
Z powodu zaostrzonych dolegliwości bólowych pacjentka zgłosiła się do gabinetu dwa dni po zabiegu. W znieczuleniu miejscowym i osłonie koferdamu usunięto opatrunek tymczasowy. Po otwarciu komory stwierdzono obfity wysięk krwisty, który wypłukano NaCl 0,9%. Z powodu braku możliwości uzyskania suchości zadecydowano o założeniu wodorotlenku wapnia. 
Pacjentka zgłosiła się po 14 dniach celem kontynuacji leczenia. Jednakże z powodu ponownego braku możliwości uzyskania suchości zdecydowano o kolejnym wykorzystaniu wodorotlenku. 
Sytuacja powtarzała się regularnie przez trzy miesiące. Na jednej z kolejnych wizyt udało się uzyskać względną suchość w kanale korzeniowym. Jednakże z powodu braku możliwości uzyskania pełnej suchości potwierdzonej sączkami papierowymi zadecydowano o wypełnieniu materiałem MTA. Materiał aplikowano za pomocą pluggera ręcznego, kondensując pionowo. Po uzyskaniu względnej gęstości materiału na poziomie ujścia kanału komorę zamknięto materiałem kompozytowym, a następnie wykonano zdjęcie kontrolne, które uwidoczniło masywne przepchnięcie materiału MTA w tkanki okołowierzchołkowe (zdj. 38). Z powodu braków skrzydłowych u pacjentki zadecydowano o zszynowaniu zęba 21. z zębami 11. i 22. 
 

Zdj. 36. RVG wykonane w dniu zgłoszenia się pacjentki 

 

Zdj. 37. RVG wykonane śródzabiegowo z pilnikiem klinującym się w otworze anatomicznym

 

Zdj. 38. Zdjęcie wykonane po aplikacji materiału MTA i odbudowie kompozytowej zęba

Wizyty kontrolne

Pacjentka zgłosiła się po roku celem wizyty kontrolnej. Z wywiadu: brak objawów, OUW, reakcja na perkusję pionową i poziomą ujemna. Wykonano zdjęcie kontrolne, na którym zauważono resorpcję materiału MTA oraz zmniejszenie się ogniska osteolitycznego (zdj. 39). 
 

Zdj. 39. Zdjęcie kontrolne wykonane rok po leczeniu 


Z powodu rozwiązania umowy z NFZ pacjentka zaprzestała korzystania z usług kliniki stomatologicznej, w której wykonano zabieg. 
Siedem lat po zabiegu na prośbę lekarza pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną. Z wywiadu: brak dolegliwości. W badaniu wewnątrzustnym brak ruchomości, OUW, reakcja na perkusję pionową i poziomą ujemna. Wykonano RVG, na którym stwierdzono dalszą resorpcję materiału MTA, brak ogniska osteolitycznego, a szpara ozębnowa była widoczna na całej długości korzenia (zdj. 40). 
Dziewięć lat od zabiegu pacjentka zgłosiła się celem ponownej kontroli. Z wywiadu: brak dolegliwości. W badaniu wewnątrzustnym brak ruchomości, OUW, reakcja na perkusję pionową i poziomą ujemna. Wykonano RVG, na którym widać dalszą resorpcję materiału MTA i pojawienie się ponownie ogniska osteolitycznego, bocznie od korzenia (zdj. 41).
 

Zdj. 40. Zdjęcie kontrolne wykonane siedem lat po leczeniu 

 

Zdj. 41. Zdjęcie kontrolne wykonane dziewięć lat po leczeniu 


Podsumowanie przypadku 3. 

Z powodu braku doświadczenia klinicznego autora w roku 2010 postawił on nieprawidłowe rozpoznanie (przewlekły stan zapalny tkanek okołowierzchołkowych) i wybrał nieprawidłową metodę leczenia (ponowne niechirurgiczne leczenie kanałowe). Jednakże dzięki zastosowaniu materiału na bazie krzemianów wapnia, ich właściwościom alkalizującym, wspomagającym regenerację i proliferację osteoblastów udało się doprowadzić do neutralizacji infekcji, zahamowania osteolizy i odtworzenia kości. 

Dyskusja 

Resorpcja wewnętrzna jest schorzeniem rzadko występującym u pacjentów. Jej etiologia nie jest dokładnie poznana, a autorzy nie są zgodni co do mechanizmu początkowego. Wiadomo, że dotyczy zębów z żywą miazgą, w których doszło do uszkodzenia warstwy odontoblastów i predentyny na ścianie kanału. Do uszkodzenia może dojść poprzez infekcję próchniczą, periodontologiczną, uraz, przegrzanie podczas zabieg...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy