Jama ustna spełnia funkcję pierwszego odcinka zarówno dróg oddechowych, jak i przewodu pokarmowego, a z punktu widzenia mikrobiologii stanowi bardzo złożony ekosystem. Dla zachowania zdrowia konieczne jest utrzymanie subtelnej równowagi pomiędzy wchodzącymi w jego skład mikrobami. Mikroorganizmy tworzą biofilm, który powszechnie kojarzony jest z płytką nazębną, ale nie wolno zapominać o wszechobecnej jego formie planktonicznej. Skład i wzajemne relacje pomiędzy „mieszkańcami” biofilmu decydują o skutkach jego oddziaływania. Przykładem może być potwierdzenie zależności biorących udział w kolonizacji bakterii Streptococcus mutans i grzybów Candida albicans z występowaniem próchnicy wczesnego dzieciństwa (ang. early childhood caries – ECC). Pragnąc bardziej doprecyzować, to istotna jest nie tylko obecność obu wymienionych mikrobów, ale ich zdolność do wytwarzania określonych substancji macierzy zewnątrzkomórkowej.
Naturalną drogą ekspansji bakterii jest podróż wraz z kęsami rozdrabnianego pokarmu. Analogicznie sytuacja przedstawia się np. podczas oddychania przez usta. Dodajmy do tego znaną relację stanów zapalnych zatok ze zmianami okołowierzchołkowymi i jako jej skutek znany zespół zatokowo-oskrzelowy. Mikroby wchodzące w skład biofilmu mogą w określonych sytuacjach przedostać się do krwiobiegu, co określane jest jako bakteriemia. Nie musi to prowadzić do wystąpienia jakichkolwiek patologicznych objawów i wbrew pozorom nie jest li tyko skutkiem działań medycznych. Bakteriemia występuje niejako w formie naturalnej, np. podczas jedzenia twardych pokarmów, ale również podczas prowadzenia codziennych zabiegów higienicznych – mycia zębów i nitkowania. Potwierdzone zostało, że ryzyko bakteriemii powstającej podczas stosowania nici dentystycznych pozostaje w związku z systematycznością prowadzenia tych zabiegów. Autorzy opracowania udokumentowali, że regularne, staranne stosowanie nici istotnie zmniejsza ryzyko bakteriemii w odróżnieniu od nieregularnego i niewłaściwie prowadzonego zabiegu. Potwierdza to naturalną zgodność, czyli wpływ biofilmu na ryzyko bakteriemii, ale również rozwój stanu zapalnego przyzębia, który istotnie zwiększa częstość jej występowania. Zmniejszenie ryzyka bakteriemii koreluje z uzyskiwaną poprawą stanu przyzębia i wartości podstawowych wskaźników.
POLECAMY
Oczyszczanie jamy ustnej
Obecnie uznaje się, że prawidłowe oczyszczanie jamy ustnej powinno obejmować trzy etapy: mycie zębów, nitkowanie i stosowanie płukanek.
Podstawową metodą eliminacji biofilmu jest jego mechaniczne usuwanie, realizowane w lwiej części poprzez mycie zębów. Dokonanie odpowiedniego wyboru zarówno metody, jak i rodzaju szczoteczki wymaga uwzględnienia wielu czynników: począwszy od sprawności manualnej, poprzez warunki anatomiczne, a także czysto subiektywne preferencje pacjenta. Analogicznie odnosić należy się do kwestii wyboru pasty. Autor z dużym naciskiem skłania się do stosowania określenia „mycie zębów” zamiast „szczotkowanie”. Określenie „szczotkowanie” wydaje się przesuwać ciężar skuteczności na dynamiczne wykorzystanie szczotki. Mycie kojarzy się z zabiegiem oczyszczania prowadzonym z większą delikatnością i większą precyzją. I choć powszechnie wiadomo, że w duecie szczotka i pasta prym wiedzie ta pierwsza, to jednak mycie lub oczyszczanie szczoteczką wydaje się w swej wymowie skłaniać do bardziej finezyjnego użycia tego instrumentu niż skojarzenie z szorowaniem pokładu. Niewłaściwa technika zabiegowa i udział twardych szczoteczek w powstawaniu ubytków abrazyjnych nadal budzi wiele dyskusji, ale może ciekawostką będzie konkluzja z jednego z opracowań, w którym autor sugerował, że to miękkie szczoteczki generują większe ryzyko uszkodzeń, ponieważ elastyczne włókna kontaktują się z powierzchnią zęba znacznie dłużej niż twarde „przemykające” po ich powierzchni. Oprócz „sztywności włókien” oceniać trzeba kształt ich wierzchołków, kont natarcia i subtelność operatora. Nadal dość powszechnym obrazem jest widok poranionych dziąseł u pacjenta po instruktażu higieny jamy ustnej, który długoterminowe zaległości nadrabia namiętnym jednorazowym zabiegiem poprzedzającym wizytę u „kuratora higieny” – dentysty.
Etap drugi to nitkowanie przestrzeni. Pozornie banalne, ale właściwy dobór nici i ponownie wymagająca sprawności manualnej technika postępowania. W wielu sytuacjach konieczne będzie zastosowanie szczoteczek do przestrzeni międzyzębowych, a tu stopień trudności dalej wzrasta.
Kolejny etap to dobór odpowiedniej płukanki.
Zarówno pasty, nitki, jak i płukanki mogą zawierać składniki, których stosowanie może wymagać precyzyjnego określenia warunków ich stosowania. Wprowadzone przez FDA ograniczenia wolnego dostępu do wielu dotychczas powszechnie stosowanych preparatów znajdzie prawdopodobnie odpowiednie naśladownictwo w innych krajach. Zastrzeżenie dla dostępu „profesjonalnego”, takich preparatów, jak powidonek jodyny czy triklosan, to tyko dwa przykłady z długiej listy.
Powszechnie przyjęta podczas oczyszczania jamy ustnej kolejność obejmuje szczotkowanie, nitkowanie i finalne płukanie. Mycie szczoteczką i nitkowanie uwalniać będą „mieszkańców” płytki do fazy planktonicznej. Płukanie dopełni dzieła, eliminując mikroby i docierając w „osłonięte” miejsca zalegania płytki, gdzie ani szczotka, ani nitka dotrzeć nie zdołały. Należy rozważyć, czy jest to optymalne rozwiązanie, pamiętając, iż skuteczność profilaktyczna „wielkiej trójki” względem próchnicy i chorób przyzębia została doskonale udokumentowana. Szczotkowanie powoduje efektywne oczyszczanie głównie na powierzchniach łatwo dostępnych, nitkowanie doskonale uzupełnia skuteczność w przestrzeniach międzyzębowych, natomiast płukanie z wykorzystaniem preparatów zmniejszających miano biofilmu ma za zadanie dotarcie do miejsc niedostępnych dla poprzednich metod oraz biofilmu planktonicznego.
Czy jednak wstępne płukanie jamy ustnej przed podjęciem szczotkowania nie wydaje się bardziej oczywiste?
Rutynowo postępowanie takie wprowadzane jest w wielu gabinetach jako proste przygotowanie do leczenia stomatologicznego. Pomijając milczeniem komfort operatora, zmniejszenie miana biofilmu powinno wpływać na zmniejszenie ryzyka bakteriemii, istotnie zmniejsza się również ryzyko tworzenia groźnego bakteryjnego aerozolu podczas prowadzonych zabiegów.
Kolejnym aspektem, który może mieć wpływ na poprawę skuteczności zabiegów, jest wskazanie na konieczność etapowego realizowania codziennych zabiegów higienicznych. Podkreślenie złożoności i wysokiego stopnia trudności prawidłowego oczyszczania będzie skłaniać do większego zaangażowania i udziału pacjenta.
Pragnąc uzasadnić taką tezę, odniosę się do średniowiecznej metody leczenia. Znany przepis sugerował, aby dla chorego przygotować wywar z mięsa czarnego koguta, który pieje najgłośniej, a pozbawionego życia dokładnie o północy. „Pacjent” miał taki rosołek spożyć przed świtem! Powiedzą Państwo: zabobony! A ja powiem: głęboko ukryta mądrość! Stworzenie uśmiercone o północy, a był to zdrowy kogut, bo piał najgłośniej, poddane zostało obróbce termicznej na świeżo.
Pomijam precyzyjny skład przypraw i dodatków, które pewnie i znamienitego Okrasę wpędziłyby w zakłopotanie, ale tenże wywar miał być zjedzony przed świtem. Jeszcze ciepły bulionik z pewnością nie niesie z sobą ryzyka zatrucia pokarmowego, a wartości odżywcze ma znane. W czasach głodu oferta takiej diety niejednego stawiała na nogi. Jeśli jednak zaproponowano by, żeby chorego dobrze nakarmić, nikt nie zwróciłby uwagi na szczegóły. I gdzie ta celebra?
Spróbujmy zatem „zaczarować” pozornie trywialne mycie zębów.
Jedno z największych – w odniesieniu do objętej udziałem grupy pacjentów badanie wykazało znaczącą poprawę w eliminacji zapaleń przyzębia i zmniejszenie powierzchni pokrytych płytką u pacjentów, u których wprowadzono wspomniany już trzyetapowy system prowadzenia zabiegów higienicznych.
Zalecany czas płukania jamy ustnej np. preparatem Listerine to 30 sekund, podczas gdy wielu pacjentów stara się w tym czasie zamknąć całość zabiegów. Wstępne płukanie można rozpatrywać jako odkażanie powierzchni przed zabiegiem oczyszczania mechanicznego, któremu towarzyszyć może ryzyko mikrourazów. Zatem wstępne płukanie jamy ustnej, następnie mycie i nitkowanie, ewentualnie stosowanie szczoteczek do oczyszczania przestrzeni międzyzębowych, a na koniec ponowne płukanie z udziałem aktywnego preparatu, który opóźni powstawanie biofilmu.
Warto zwrócić uwagę na sugerowane metody stosowania nici, wskazujące na konieczność wykorzystania nowego czystego fragmentu dla każdej przestrzeni międzyzębowej, co ma zapobiegać przeniesieniu infekcji. Wstępne odkażenie doskonale wpisuje się w założenia takiego postępowania. Podkreślić jednak należy, że mowa tu o wdrożeniu takiego postępowania jako stałego codziennego „rytuału”. Implikacją będzie konieczność dobrania takich preparatów, które nie napotykają na ograniczenia czasowe. Zatem podczas planowania długoterminowego stosowania wykluczyć musimy płukanki z chlorheksydyną ze względu na znane ograniczenia. Znaczenia nabierają w związku z tym preparaty naturalne wykorzystujące głównie mieszaniny olejków eterycznych. Jednym z najbardziej rozpowszechnionych jest szeroki zakres preparatów z rodziny Listerine. Zależnie od potrzeb i preferencji w zestawie blisko 16 płukanek odnaleźć można tę optymalną. Istotne jest jednak, aby uzmysłowić pacjentowi istotę celowości prowadzonych codziennie zabiegów higienicznych w obrębie jamy ustnej i podkreślić, że nie oznacza to wyłącznie „szczotkowania zębów”.
