Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

14 czerwca 2018

NR 43 (Marzec 2018)

Mikroskop inaczej, czyli gdzie poza endodoncją znajduje zastosowanie

0 111

Wagę mikroskopu operacyjnego w endodoncji podkreślają liczne badania naukowe. Wymogi właściwego obrazowania pola operacyjnego w endodoncji spowodowały konieczność zastosowania powiększenia wraz ze źródłem światła.

Dzięki pracy w powiększeniu leczenie endodontyczne może być bardziej przewidywalne, można też uniknąć niepotrzebnych powikłań, a te istniejące próbować naprawić1

Współczesne podejście do wizualizacji i powiększenia pola operacyjnego opiera się na podstawowej zasadzie: w większości przypadków, jeżeli coś widzisz, jesteś w stanie podjąć lepszą decyzję, jesteś w stanie lepiej leczyć lub po prostu wyleczyć. Jednak widzieć więcej, to również wiedzieć więcej, ale nie oznacza to każdorazowo skrócenia czasu zabiegu. Obecnie naukowcy i praktycy są zgodni: dobre widzenie szczegółów nie jest możliwe bez powiększenia. Mikroskop operacyjny coraz częściej wkracza do praktyk stomatologicznych nie tylko w endodoncji. I chociaż nadal brakuje długoterminowych obserwacji, wciąż nie ma zbyt wielu publikacji o przydatności mikroskopu w innych dziedzinach niż endodoncja czy chirurgia mikroendodontyczna, to jednak – jak w całej medycynie – zaczęto postrzegać konieczność powiększenia pola operacyjnego jako standard. Jeśli jeszcze nie we wszystkich dziedzinach stomatologii, to zapewne w niedalekiej przyszłości2.

W endodoncji świat naukowy, a także lekarze klinicyści są przekonani, że możliwość powiększenia pola zabiegowego i trzykrotnie lepsze oświetlenie w stosunku do lamp powszechnie używanych w chirurgii pozwoliły wykonywać zabiegi dokładniej i bardziej przewidywalnie. Źródło światła znajdującego się w osi optycznej lekarza pozwala na dobrą obserwację szczegółów z wykorzystaniem małych i średnich powiększeń do około 19–20 mm przebiegu korzenia z wykorzystaniem wyższych do obserwacji szczegółów. Bez powiększenia opracowany kanał mający średnicę 50–100 μm dla nieuzbrojonego oka stomatologa jest ukryty za ujściem kanału i zupełnie ciemny3.

W zabiegach mikroskopowych pozycja operatora może wymagać dodatkowego przygotowania. Obecnie standard postępowania i pozycje operatora w poszczególnych sekstantach opierają się na opublikowanym już w 1997 r. Atlasie ergonomicznej pracy z wykorzystaniem mikroskopu4. Kinomoto i wsp.5 przeprowadzili badania nad prawidłowym pozycjonowaniem mikroskopu operacyjnego i ergonomicznymi aspektami pracy z wykorzystaniem mikroskopu w codziennej praktyce w konwencjonalnej endodoncji. Operatorzy zostali podzieleni na grupy według wzrostu. Obserwowano ich czas osiągnięcia prawidłowej, ergonomicznej pozycji przy mikroskopie osobno dla żuchwy i osobno dla szczęki. Dodatkowo osoby niższe przebadano powtórnie z wykorzystaniem krótszej ogniskowej f-200. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami dla szczęki. W grupach badawczych dla żuchwy pojawiły się istotne różnice. Wykazano, że niżsi operatorzy przybierają bardziej wymuszoną pozycję przy ogniskowej większej niż 200 (standard to zazwyczaj f-250), podczas gdy łatwiej i szybciej jest im osiągnąć prawidłową pozycję i właściwe ustawienie mikroskopu przy ogniskowej krótszej. Dzięki zrozumieniu właściwej i ergonomicznej pozycji w pracy z wykorzystaniem mikroskopu operatorzy mogą bardziej skutecznie przeprowadzać leczenie6.

Del Fabbro i wsp.7 usystematyzowali możliwość wykorzystania lup, mikroskopów i innych urządzeń optycznych. Założeniem było porównanie skuteczności leczenia endodontycznego z wykorzystaniem środków optycznych (w przeglądzie uwzględniono 1234 badania). Autorzy nie dają jednoznacznej odpowiedzi i widzą konieczność gromadzenia dalszych danych. Literatura naukowa pokazuje głównie badania in vitro, często z małymi grupami badawczymi i metodyką niespełniającą kryteriów przeprowadzonego przez autorów przeglądu. Nadal brak wystarczających danych i ewidentnego dowodu naukowego wynikającego z badań z randomizacją podsumowanych przez autorów8.

Rozwój technik optycznych umożliwił sprzężenie pracy mikroskopu operacyjnego z aparatem fotograficznym, wideo i mediami cyfrowymi (np. możliwość rejestracji ruchu). Natychmiastowy wydruk obrazu może służyć do edukacji pacjenta albo zostać wykorzystany w prowadzonej przez lekarza dokumentacji. W obecnych standardach leczenia endodontycznego dokumentacja leczenia w postaci zdjęć cyfrowych spod mikroskopu jest wręcz wymagana i stanowi dowód na prawidłowe wykonanie procedur leczenia. Zdjęcia spod mikroskopu są identyczne z tymi z podręczników. Dają możliwość pokazania pacjentowi zakresu zabiegu, a także pokazują w sposób zrozumiały jego efekty. W wielu wypadkach są bardziej zrozumiałe dla pacjenta niż zdjęcie RVG. Możliwość przeniesienia wiernego obrazu pola operacyjnego na monitor komputera usprawnia współpracę lekarza i pacjenta oraz zrozumienie przez tego ostatniego celowości przeprowadzanych zabiegów9.

W ostatnich czasach mikroskop operacyjny coraz częściej stosowany jest w zabiegach chirurgii okołowierzchołkowej czy periodontologicznej (osteotomie, kiretaże okołowierzchołkowe, resekcje, wsteczne wypełnianie kanałów korzeniowych).

Dzięki wykorzystaniu mikroskopu możliwe stały się ograniczone osteotomie w miejscach trudno dostępnych, wykrywanie pęknięć i złamań korony oraz korzenia, wykrywanie i zaopatrzenie perforacji, usuwanie złamanych narzędzi, dokładne badanie powierzchni resekowanych wierzchołków korzeni, a także wsteczne wypełnianie kanałów po ich właściwym opracowaniu10.

Rubinstein11 oraz Kim i Kratchman12 prowadzili kliniczną i radiologiczną obserwację 94 przypadków chirurgicznych (resekcje wierzchołka korzenia) wykonanych z użyciem mikroskopu operacyjnego. Proces gojenia tkanek okołowierzchołkowych był potwierdzony radiologicznie po roku obserwacji. Autorzy ci stwierdzili w 98,6% przypadków, że uzyskany wynik należy wiązać raczej z zastosowaną mikrochirurgiczną techniką zabiegu, aniżeli przypisywać materiałom użytym do wypełnienia kanałów13 14.

Według Pecory i Andreany15 mikrochirurgia endodontyczna daje bardziej przewidywalny wynik leczenia. Autorzy obserwowali 50 przypadków resekcji wierzchołka korzenia przy użyciu techniki mikroskopowej (ze wstecznym wypełnieniem kanału lub bez) i porównywali z przypadkami wykonanymi bez jej zastosowania. Pooperacyjna obserwacja wykazała mniejszą liczbę klinicznych powikłań w przypadkach zabiegów wykonanych z zastosowaniem mikroskopu operacyjnego. Delta korzeniowa znajduje się według literatury w 98% przypadków w ostatnich 3 mm przebiegu korzenia – zastosowanie mikroskopu oznacza więc precyzję działania i właściwą kontrolę usuniętego fragmentu korzenia, a także precyzyjne wsteczne wypełnienie kanału korzeniowego. Możliwe jest też zastosowanie mniejszych rozmiarów nici, rana pooperacyjna goi się szybciej i praktycznie bez śladu. Co ważne, mikroskop ułatwia każdy etap przeprowadzanego zabiegu i jest wysoce rekomendowany16.

Zakres cięcia może być zminimalizowany, a użycie mikronarzędzi pozwala na wykonanie mniejszej rany, natomiast szycie mikronićmi umożliwia szybsze gojenie bez powikłań. Identyfikacja wierzchołka korzenia jest bardziej precyzyjna, można wykonać oszczędzający dostęp chirurgiczny, a także w porównaniu z chirurgią bez powiększenia mniejsze okienko w osteotomii poniżej 5 mm vs powyżej 10 mm i więcej w postępowaniu standardowym (ochrona blaszki kostnej). Kąt ścięcia wierzchołka jest niewielki (poniżej 10 stopni) w porównaniu z chirurgią standardową (powyżej 45 stopni). Bardziej przewidywalna jest identyfikacja ewentualnej cieśni, a wsteczne wypełnienie kanału bardziej precyzyjne17.

Identyfikacja wierzchołka korzenia, a także ewentualnych pęknięć w tym obszarze z wykorzystaniem np. barwienia i podświetlenia w powiększeniu mikroskopu operacyjnego jest bardziej przewidywalna. Wright i wsp.18 wykazali przydatność metod transiluminacji wraz z użyciem powiększenia w identyfikacji pęknięć zębiny w obszarze apikalnym. Autorzy badali in vitro 50 siekaczy szczęki, w których po opracowaniu w standaryzowany sposób zresekowano wierzchołki korzenia (3 mm) i wytworzono w sposób sztuczny pęknięcia w części apikalnej zębiny. Czterech niezależnych operatorów poddało badaniu 5 grup: pierwszą – z wykorzystaniem światła i powiększenia mikroskopu (8×), trzy kolejne grupy z wykorzystaniem następujących barwników: fluoresceina sodowa, fuksyna, błękit metylenowy, piątą grupę – z wykorzystaniem błękitu metylenowego i światła oraz powiększenia mikroskopu. Wszystkie techniki były skuteczniejsze niż możliwość identyfikacji wierzchołka i pęknięć zębiny jedynie okiem nieuzbrojonym, bez dodatkowych pomocy. Wśród porównywanych grup najskuteczniejsza w identyfikacji wierzchołka i pęknięć zębiny okazała się metoda z wykorzystaniem wybarwiania błękitem metylenowym w podświetleniu i powiększeniu mikroskopu19.

Zdj.1. Zdjęcia śródoperacyjne wykonane w świetle i powiększeniu mikroskopu operacyjnego: A) wierzchołek korzenia po odcięciu; B) wybarwienie błękitem metylenowym i inspekcja wierzchołka pod kątem ewentualnych pęknięć zębiny; C) wsteczna preparacja wierzchołka – końcówka z nasypem diamentowym KiS. Zdjęcia dzięki uprzejmości Gołąbek Hubert; grupa dyskusyjna apical view/facebook.com.:
 

 

We wstępnym wypełnieniu kanału używa się cementu MTA lub całej gamy materiałów bioceramicznych.

MTA jest cementem stosunkowo trudnym, wymagającym właściwej kondensacji. Preparat jest bioaktywny. Na rynku istnieją różne postacie MTA; przykładowe to: MTA, Dentsply DeTrey Maillefer, MTA Meta-Biomed, MTA Angelus i rodzimy produkt MTA, MTA Bio, Cerkamed.

Materiały bioceramiczne (np. Bioceramics, Septodont kapsułkowany) lub cała gama produktów Innovative Bioceramics czy Endosequence BC Sealer bądź Total Fill BC Sealer (do wykorzystania w perforacjach, do wstecznego wypełnienia kanału, wypełnienia kanału jako uszczelniacz) są łatwiejsze w aplikacji, nie przebarwiają twardych tkanek zęba, jednak obecnie są znacznie droższe20.

Obecnie uważa się, że mikrochirurgia endodontyczna pozwala na uratowanie zębów, które jeszcze niedawno były klasyfikowane do ekstrakcji i stanowi znaczącą korzyść w utrzymaniu własnego zęba pacjenta. W dyskusji na temat enodoncji i mikrochirurgii oraz leczenia implantologicznego coraz częściej pojawiają się głosy o przewadze utrzymania własnego zęba pacjenta. Bardzo dynamiczny rozwój procedur mikrochirurgicznych, które mogą być wykonywane dzięki pracy w powiększeniu mikroskopu, często pozwala na uratowanie zęba21 22.

Zdj. 2. Obraz w SEM23

W ostatnich latach pojawiły się w piśmiennictwie naukowym doniesienia o możliwości wykorzystania mikroskopu operacyjnego w zabiegach periodontologicznych: od konwencjonalnego skalingu i kiretażu zamkniętego, root planningu, po specjalistyczne chirurgiczne zabiegi periodontologiczne24 2526 27 28

Użycie powiększeń mikroskopu wraz ze światłem w osi wzroku lekarza może poprawić skuteczność zabiegów profilaktycznych wykonywanych przez lekarza lub higienistkę w stosunku do użycia powiększenia jedynie lup (2,5×) w połączeniu ze światłem umiejscowionym na głowie operatora. Powiększony obraz pola daje możliwość oceny konturu dziąsła, również w odcinku poddziąsłowym, twardych tkanek zęba, krzywizn powierzchni zęba w obrębie poddziąsłowym, co ułatwia detekcję kamienia i wpływa na dokładniejsze jego usunięcie zwłaszcza z tych okolic. Wygładzenie tych powierzchni zużyciem powiększenia pozwala również na lepszą kontrolę przeprowadzanego zabiegu. Skuteczniejsze i dokładne usuwanie płytki oraz kamienia to lepsze efekty leczenia zapaleń przyzębia29 30.

Rajana i wsp. badali w próbie z randomizacją z wykorzystaniem skaningowego mikroskopu elektronowego (ang. scanning electron microscope – SEM) oraz atomowego powierzchnię korzeni zębów po wykonaniu skalingu i root planningu w powiększeniu lup i mikroskopu operacyjnego. Skaling i root planning (SRP) są najbardziej uniwersalnie wykorzystywanymi procedurami w leczeniu zapalenia przyzębia, uważanymi za „złoty standard” postępowania w periodontologii. Dokładne usunięcie całej płytki poddziąsłowej i kamienia to skuteczne metody prowadzące do eliminacji zapalenia dziąseł i zredukowania patologicznych kieszonek, nawet wyjściowo głębokich.

Niewiele danych jest dostępnych w literaturze dotyczących potencjalnego wykorzystania lup (ML) i mikroskopu operacyjnego (ang. dental operating microscope – DOM) jako standardu w trakcie wykonywania SRP. Celem badań była ocena skuteczności naddziąsłowego i poddziąsłowego SRP z użyciem ML i DOM w porównaniu z zabiegami wykonanymi bez ich użycia. Na podstawie mikroanalizy powierzchni korzeni po wykonaniu SRP z użyciem SEM, z wykorzystaniem mikroanalizy rentgenowskiej z wykorzystaniem spektrometru dyspersji energii promieniowania rentgenowskiego (ang. EDS energy dispersive X-rays spectrometer analysis – EDAX), a także mikroskopu sił atomowych (ang. atomic force microscope – AFM). Badanie wykonano na grupie 90 ludzkich zębów (od 18 pacjentów w wieku 25–65 lat) zakwalifikowanych do ekstrakcji z powodu uogólnionego, zaawansowanego zapalenia przyzębia. Materiał badawczy został losowo podzielony na trzy grupy. W grupie pierwszej SRP wykonywano z użyciem skalera i kiretu Graceya, a także poddziąsłowych końcówek do skalera, bez powiększenia, w grupie drugiej użyto tych samych narzędzi i powiększenia ML: 4, 5, 5, 5×, analogicznie w grupie trzeciej były użyte również jednakowe narzędzia i powiększenie DOM: 3,5×, 5, 5, 8, 5×, 13,5×, 20,5×.

Analiza powierzchni korzeni z wykorzystaniem AFM po SRP w grupie, w której używany był mikroskop operacyjny, wykazała czystą powierzchnię z otwartymi na jej całym obszarze kanalikami zębiny.

Analiza z wykorzystaniem mikroskopu skaningowego SEM w tej samej grupie wykazała brak obecności zanieczyszczeń oraz brak warstwy mazistej (3200×) wraz z dobrą ekspozycją otwartych kanalików zębiny.

Analiza EDAX wykazała całkowitą eliminację zainfekowanego cementu.

Podsumowując, autorzy wykazali statystycznie istotnie lepszą skuteczność i przewidywalność standardowego postępowania, jakim jest SRP z wykorzystaniem powiększenia31

Kolejną możliwością wykorzystania mikroskopu operacyjnego są minimalnie inwazyjne zabiegi w stomatologii zachowawczej i rekonstrukcyjnej. Powiększenie może ułatwić kontrolę nad poszczególnymi etapami leczenia (ochrona i izolacja pola operacyjnego, kontrola tkanek twardych, właściwa procedura zakładania systemów wiążących, aż wreszcie minimalnie inwazyjne techniki odbudowy tkanek z wykorzystaniem materiałów złożonych)32 33 34.

Należy jednak podkreślić, że w przypadku procedur adhezyjnych...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy