Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

31 stycznia 2020

NR 54 (Styczeń 2020)

Mikrochirurgia w endodoncji

269

Jednym z możliwych powikłań w leczeniu endodontycznym jest stan zapalny tkanek okołowierzchołkowych. Jego pojawienie się wymaga powtórnego leczenia. Niestety, nie zawsze jest ono możliwe do przeprowadzenia. W takim przypadku wskazany jest zabieg mikrochirurgiczny.

Resekcja wierzchołka korzenia

Resekcja to zabieg polegający na chirurgicznym usunięciu zmian zapalnych tkanek okołowierzchołkowych wraz z samym wierzchołkiem korzenia zęba, a następnie wstecznym wypełnieniu kanału korzeniowego od strony zakończenia korzenia. Zabieg taki przeprowadza się najczęściej w przypadku zębów jednokorzeniowych (wówczas rokowanie jest najpewniejsze), chociaż jest on możliwy również w przypadku zębów wielokorzeniowych (może nawet obejmować jeden wybrany korzeń takiego zęba), najczęściej zlokalizowanych w kościach szczękowych. Można go określić jako ostatnią nadzieję na zachowanie w ustach pacjenta danego zęba po wystąpieniu pewnych określonych sytuacji, które czynią tradycyjne leczenie endodontyczne niepewnym.
Jednym z powikłań stanu zapalnego miazgi zębów mogą być zmiany w tkankach okołowierzchołkowych, oznaczające zazwyczaj gromadzenie się w tej okolicy wysięku zapalnego. Jeśli taki stan ma charakter przewlekły, może dojść do zaniku tkanki kostnej wokół wierzchołka zęba wskutek hydraulicznego ucisku ze strony płynu. Zmiany w kości mogą mieć też cechy okołowierzchołkowej torbieli zapalnej, którą uznaje się za w zasadzie niemożliwą do wyleczenia w inny sposób niż chirurgiczne usunięcie po przekroczeniu średnicy ok. 10 mm.
Istotną kwestią jest powikłanie, możliwe po leczeniu endodontycznym, w postaci stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych. Dotyczy ono najczęściej sytuacji, w których w trakcie procedury leczenia został popełniony błąd na którymś z etapów, a mimo to leczenie było kontynuowane. Stan zapalny może ulec zaostrzeniu nawet wiele lat po zakończeniu leczenia. Rozwiązaniem takiego problemu jest powtórne leczenie endodontyczne, które jednak nie zawsze jest możliwe do przeprowadzenia. Niekorzystną sytuacją jest, gdy ząb ze zmianami zapalnymi w okolicy okołowierzchołkowej został poddany dalszemu leczeniu protetycznemu w postaci wykonania wkładu koronowo-korzeniowego odlewanego ze stopu metali, a następnie został elementem wielopunktowej rekonstrukcji protetycznej (np. mostu). W takiej sytuacji powtórne leczenie polegające na dostaniu się do zmian przez korzeń zęba wymaga zniszczenia pracy protetycznej. Jeśli pacjent nie wyrazi na to zgody, jest to po prostu niemożliwe w sposób inny niż za pomocą zabiegu resekcji.
Planując taki zabieg, konieczne jest rozważenie wskazań i przeciwwskazań wynikających z umiejscowienia pola operacyjnego w jamie ustnej pacjenta.
Resekcją mogą być objęte:

POLECAMY

  • zęby sieczne górne – dobre rokowanie po zabiegu resekcji ze względu na pojedynczy korzeń zęba. Czynnikami, które należy wziąć pod uwagę, są długość korzenia i szerokość dziąsła właściwego, co będzie determinować sposób wytworzenia płata odsłaniającego kość w miejscu resekcji. Należy też zwrócić uwagę na przednio-tylne wychylenie siekaczy, gdyż może się okazać, iż wierzchołek korzenia zęba jest mocno przechylony w stronę podniebienną, co będzie skutkować głębszą preparacją „okienka” kostnego. Istotne jest również wykluczenie obecności głębokich kieszeni przyzębnych i stanu zapalnego przyzębia brzeżnego, które osłabia umocowanie zęba w kości (dodatkowo osłabione skróceniem korzenia po zabiegu resekcji), oraz diagnostyka wykluczająca pionowe pęknięcia korzenia zęba, które mogą manifestować się podobnie do  „klasycznego” stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych, ale resekcja nie przyniesie w tym momencie żadnej poprawy. Ryzyko powstania pionowego pęknięcia korzenia jest największe w przypadku zębów po leczeniu endodontycznym i wklejeniu wkładu koronowo-korzeniowego metalowego, zwłaszcza przy występujących przeciążeniach zgryzowych. O obecności pionowego pęknięcia może świadczyć zmiana zapalna w kości zlokalizowana nie w rzucie wierzchołka korzenia, lecz w okolicy jego bocznych powierzchni;
  • zęby sieczne dolne – korzenie zębów są dużo krótsze, więc trzeba wziąć pod uwagę większe osłabienie mocowania zęba w kości po resekcji. Jedną z opcji może być tymczasowe szynowanie zębów na czas gojenia pustej przestrzeni w kości wokół korzenia zęba. Sam zabieg resekcji będzie wymagał operowania w okolicy bródki, gdzie można natrafić na przyczepy mięśniowe lub mocno włókniste wędzidełko wargi dolnej. W takiej sytuacji większego znaczenia nabiera odpowiednio mocne szycie rany, aby nie dopuścić do rozejścia się brzegów płata pociąganego wskutek aktywności mięśniowej; 
  • zęby przedtrzonowe i trzonowe górne – ze względu na ich umiejscowienie do objęcia resekcją nadają się najczęściej tylko kanały policzkowe w przypadku zębów wielokorzeniowych. Próba wykonania resekcji od strony podniebienia jest obarczona pewnym ryzykiem związanym z przebiegiem w tej okolicy tętnicy podniebiennej. Na zdjęciu RTG koniecznie należy ocenić usytuowanie dna zatoki szczękowej, które może obejmować wierzchołki korzeni i zwiększyć ryzyko powikłań po resekcji korzenia (paradoksalnie usunięcie takiego zęba wiąże się z mniejszym ryzykiem zakażenia zatoki szczękowej niż nieudany zabieg resekcji). 

Znakomitym ułatwieniem w diagnozowaniu tej okolicy jest wykonanie tomografii komputerowej w technice CBCT, która umożliwi ocenę położenia dna zatoki szczękowej we wszystkich trzech wymiarach i zminimalizuje możliwość błędu diagnostycznego wynikającą z nałożenia się struktur anatomicznych na dwuwymiarowym obrazie RTG;
zęby przedtrzonowe i trzonowe dolne – ze względu na położenie resekcją można objąć korzenie zębów przedtrzonowych oraz korzenie policzkowe zębów trzonowych. W przypadku próby wykonania resekcji od strony językowej można naruszyć tętnicę podjęzykową, więc lepiej tego unikać. W przypadku dolnych zębów przedtrzonowych niezwykle istotne jest zdiagnozowanie położenia otworu bródkowego i wychodzącego z niego nerwu bródkowego, który może zostać uszkodzony w czasie zabiegu resekcji. Jest to też jedno z powikłań, z którymi pacjent powinien się liczyć, gdy decyduje się na taki zabieg.

Zabieg resekcji – procedury

  1. Znieczulamy pacjenta. W przypadku każdego zabiegu konieczne jest znieczulenie miejscowe w okolicy, w której wykonujemy zabieg. W przypadku zębów dolnych powinno to być oczywiście znieczulenie przewodowe.
  2. Poprzez analizę zdjęć RTG, długości korzenia zęba w trakcie leczenia endodontycznego (jeśli mamy takie dane) oraz palpację wyrostka zębodołowego próbujemy wyczuć przebieg korzenia zęba w kości i ewentualnie położenie wierzchołka korzenia. Jeśli obserwujemy przetokę, należy wprowadzić do niej ćwiek gutaperkowy i spróbować zorientować się, jak wygląda wzajemne położenie przetoki i wierzchołka korzenia. Oceniamy również szerokość warstwy dziąsła właściwego oraz orientacyjną odległość między wierzchołkiem korzenia a brzegiem dziąsłowym.
  3. Nacinamy i odwarstwiamy płat pełnej grubości w rzucie wierzchołka korzenia zęba. Cięcie powinno mieć kształt łukowaty, zaczynać się na wysokości zęba sąsiadującego z zębem resekowanym po jednej stronie i kończyć na tej samej wysokości zęba sąsiadującego po drugiej stronie. Linia cięcia powinna przebiegać minimum 5 mm nad brzegiem dziąsłowym bez jego naruszania, aby mieć pewność, że nie dojdzie do obumarcia tkanki. Jeśli stwierdzimy, iż korzeń zęba jest krótki, a szerokość dziąsła właściwego u pacjenta jest niewielka, to dopuszczalne jest odwarstwienie klasycznego płata pełnej grubości z cięciem prowadzonym przez szczelinę dziąsłową i u podstawy brodawek. Po odwarstwieniu płata często uwidacznia się zgrubienie wyrostka zębodołowego w miejscu przebiegu korzenia danego zęba (dotyczy to zwłaszcza zębów przednich), co pozwala na ocenę położenia wierzchołka korzenia. 
  4. W rzucie wierzchołka korzenia zęba preparujemy „okno” kostne. Jeśli występują duże zmiany okołowierzchołkowe, często okazuje się, iż zapalny zanik kości ułatwia nam lokalizację wierzchołka korzenia, ponieważ jest on po prostu widoczny lub też jest widoczna ziarnina zapalna (ewentualnie miękka ściana torbieli okołowierzchołkowej). W idealnych warunkach czynność powinna zostać przeprowadzona z wykorzystaniem kątnicy zwalniającej i mikrosilnika chirurgicznego. Wykorzystuje się wówczas wiertło w kształcie różyczki na przedłużonym trzonku do opracowania brzegu kostnego przy liczbie obrotów zredukowanej do ok. 1200 obrotów na minutę przy chłodzeniu za pomocą fizjologicznego roztworu soli podawanego pompą perystaltyczną. Z opisu wynika więc, iż najlepiej do tego typu zabiegów wykorzystać fizjodyspenser implantologiczny. Jeśli nie mamy go do dyspozycji, można sobie poradzić, wykorzystując zwykłą kątnicę z przełożeniem 1:1 i redukując liczbę obrotów do ok. 1000 obrotów na minutę przy jednoczesnym intensywnym chłodzeniu fizjologicznym roztworem soli podawanym przez asystę za pomocą np. strzykawki. Przestrzeganie tych zasad przyspieszy gojenie kości i zapobiegnie ewentualnym powikłaniom. 
  5. Po utworzeniu „okna” kostnego usuwamy część ziarniny zapalnej (jeśli jest ona obecna), aby uzyskać dobry dostęp do wierzchołka korzenia. Potem odcinamy wierzchołek korzenia zęba o długości ok. 3 mm za pomocą wiertła szczelinowego lub różyczkowego na mikrosilnik z chłodzeniem fizjologicznym roztworem soli. Samą linię cięcia należy wygładzić i skontrolować, czy widać wyraźnie pojedynczy ślad po kanale korzeniowym (wypełnionym lub nie). Istotne jest bowiem, aby odciąć całą deltę korzeniową, która inaczej mogłaby być źródłem nawracających stanów zapalnych, których właśnie chcemy się pozbyć. Po usunięciu wierzchołka korzenia konieczne jest oczyszczenie całej przestrzeni po zmianie zapalnej za pomocą ręcznego ekskawatora, zwracając szczególną uwagę na usunięcie ziarniny zapalnej i ewentualnych resztek torbieli.
  6. Wstecznie opracowujemy kanał korzeniowy za pomocą wiertła różyczkowego o niewielkiej średnicy – jeśli jest to technicznie możliwe w niewielkim „oknie” kostnym. Najlepiej w tym celu wykorzystać odpowiednio ukształtowane końcówki na skaler piezoelektryczny lub powietrzny. Są one zagięte pod kątem 90° i posiadają nasyp diamentowy na końcu, dzięki czemu jesteśmy w stanie opracować nimi kanał korzeniowy wstecznie, bez względu na rozmiar „okna” kostnego.
  7. Po opracowaniu wstecznym kanału korzeniowego i przepłukaniu go fizjologicznym roztworem soli konieczne jest możliwie dokładne (najczęściej niełatwe) osuszenie pola operacyjnego jałowymi gazikami i wsteczne wypełnienie opracowanej części kanału korzeniowego za pomocą cementu MTA. Cement powinien być przeniesiony do opracowanego miejsca w kanale korzeniowym i mocno skondensowany, aby nie doszło do jego rozpuszczenia w kontakcie z płynami w polu operacyjnym.
  8. Następnie układamy płat z powrotem na swoim miejscu, przestając go utrzymywać za pomocą haków. Jamę poresekcyjną można wypełnić materiałem kościozastępczym, chwilę wcześniej w odpowiedni sposób przygotowanym poprzez wymieszanie z krwią pacjenta.
  9. Zakładamy szwy za pomocą nici rozmiar 6 lub 7 (bardzo cienkiej) w taki sposób, aby ustabilizować płat. Pacjenta trzeba ostrzec przed możliwym wysiękiem i towarzyszącym mu obrzękiem tkanek w okolicy operowanej. Dobrym rozwiązaniem jest zalecenie zimnych okładów na operowaną okolicę.

Resekcja korzeni jest zabiegiem mającym zapobiec usunięciu zęba, który z różnych przyczyn nie powinien być usuwany. Najczęściej dotyczy zębów w odcinku przednim, gdyż to tam mamy najwięcej kłopotów z późniejszym protetycznym odtworzeniem braku, lub też sytuacji, w której ząb poddawany zabiegowi stanowi filar dużej pracy protetycznej...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy