Metody z termicznie uplastycznionym obturatorem

Technika opracowana przez Johnsona została upowszechniona m.in. w systemie Thermafil (Dentsply Maillefer). Pierwotny system Thermafil był dostępny w postaci ćwieków z nośnikiem wykonanym ze stali nierdzewnej, a później z tytanu, otoczonych warstwą gutaperki w fazie alfa. Następnie powstały obturatory z nośnikiem wytworzonym z tworzywa sztucznego [9]. Należą one do systemu Thermafil Plus, który obecnie ma już dobrze ugruntowane miejsce na rynku stomatologicznym [1, 2]. Obturatory systemu Thermafil Plus mają nośnik o zbieżności ścian (ang. taper) 4% i występują w rozmiarach od 20 do 140. Ćwieki pierwotnego systemu Thermafil z nośnikiem metalowym były produkowane w rozmiarach 20–80 i miały stożkowatość 2% [4, 6, 7].

Jednym z najnowszych produktów do wypełnień jest z kolei GuttaCore (Dentsply Maillefer), gdzie rdzeń obturatora wytworzony jest z tzw. usieciowanej gutaperki poddanej odpowiedniej obróbce [4].

Ewolucji ulegał również piecyk przeznaczony do ogrzewania i uplastycznienia gutaperki otaczającej rdzeń nośnika. Pierwszy piecyk do Thermafilu nosił nazwę ThermaPrep. Czas rozgrzewania obturatorów Thermafil w piecyku był stosunkowo długi, a obturatory należało umieścić wewnątrz piecyka dopiero po ok. 20 minutach od momentu włączenia, gdy temperatura osiągnęła 120–140°C. Długi czas uplastyczniania gutaperki w cieplarce skłonił producenta do stworzenia nowego piecyka ThermaPrep Plus (Dentsply Maillefer). Bardziej ergonomiczna cieplarka ThermaPrep Plus nie wymaga wstępnego rozgrzewania, a średni czas uplastycznia w niej gutaperki wynosi zaledwie kilkadziesiąt sekund [4]. Szybki czas rozgrzewania obturatorów pozwala przygotować kilka ćwieków w ciągu 1–2 minut. Obecnie dostępna jest kolejna, ulepszona wersja piecyka ThremaPrep 2. Służy on do uplastyczniania obturatorów termoplastycznych zarówno z rdzeniem z tworzywa sztucznego, jak i z usieciowanej gutaperki (GuttaCore). Może być wykorzystywany do rozgrzewania obturatorów: WaveOne, Thremafil, ProTaper, GT Series X oraz oczywiście GuttaCore [4].
Do piecyka dołączone są specjalne nakładki/naklejki z informacją o czasach uplastyczniania/nagrzewania obturatorów różnych systemów. Nakładki można umieścić na przednim panelu urządzenia. Średni czas uplastyczniania obturatorów wynosi ok. 20–40 sekund.

Na rynku dostępne są liczne warianty systemów służących do wypełniania kanałów termicznie uplastycznionym obturatorem, czego przykładem są m.in.: Innofil (Megadent Endo Products, Holandia), Densfil (Caulk/Dentsply, USA), Soft-Core (CMS-Dental Aps, Dania), One StepTM System von Loser (Loser, Niemcy) [9].

Bez względu na nazwę wypełnianie kanałów opisywaną metodą przebiega podobnie. W pierwszym etapie pracy należy ustalić rozmiar obturatora. Aby dobrać odpowiednią wielkość nośnika, średnica wypreparowanego kanału korzeniowego musi zostać sprawdzona za pomocą tzw. weryfikatora. Weryfikatory to specjalne, zaokrąglone instrumenty pomiarowe z płaszczyznami promienistymi i odpowiednią stożkowatością. Aby upewnić się, że weryfikator zajmuje właściwą pozycję, należy wykonać zdjęcie rentgenowskie zęba z ostatecznie dopasowanym weryfikatorem.

Po ustaleniu rozmiaru weryfikatora wybiera się z zestawu odpowiadający mu obturator termoplastyczny. W kolejnym etapie należy pokryć ściany kanału cienką warstwą uszczelniacza, a wybrany obturator przygotować do wypełnienia, tzn. zdezynfekować go i ogrzać w rekomendowanym piecyku. Po uplastycznieniu/ogrzaniu obturatora i wprowadzeniu go do jamy zęba należy przez kilka sekund wywierać na niego pionowy nacisk. Po upływie 2–3 minut (czas twardnienia gutaperki) trzeba odciąć wiertłem nośnik na wysokości przykoronowego ujścia kanału. W ten sposób uzyskuje się wypełnienie składające się z cienkiej warstwy sealera, gutaperki oraz mniej lub bardziej centralnie ułożonego w obrębie kanału korzeniowego nośnika. Według danych producenta, dostępnych publikacji i doświadczeń klinicznych cała procedura obturacji przebiega bardzo szybko i trwa ok. 2–5 minut [1, 2, 5, 9, 10].

Na szczególną uwagę opisywanego sposobu zamknięcia jamy zęba zasługują obturatory termoplastyczne wchodzące m.in. w skład: zestawu ProTaperUniversal, GT (Dentsply Maillefer) lub Mtwo (VDW). Nośniki gutaperki znajdujące się w tych systemach odpowiadają rozmiarem i stożkowatością narzędziom do opracowania kanałów korzeniowych (odpowiednio GT, ProTaper lub Mtwo), co znacznie usprawnia leczenie [4, 6, 7]. 

I Wypełnienie kanałów systemem Thermafil i przy użyciu piecyka ThermaPrep Plus

Zalecane materiały i instrumenty:

• piecyk ThermaPrep Plus/ThermaPrep Plus2,
• obturatory termoplastyczne Thermafil,
• uszczelniacz kanałowy, np. AHPlus,
• wiertło ThermaCut,
• linijka endodontyczna,
• sączki papierowe.

Etapy pracy

1. Dobór odpowiedniego nośnika Thermafil Plus

Aby wybrać właściwy obturator Thermafil Plus, należy użyć weryfikator, który jest ręcznym narzędziem Profile.
W celu kontroli tego etapu pracy zalecane jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego z weryfikatorem umieszczonym w kanale korzeniowym. Prawidłowo dobrany weryfikator powinien osiągać długość roboczą, ale nie może jej przekraczać. W okołowierzchołkowej okolicy kanału powinien być wyczuwalny bardzo delikatny opór/klinowanie instrumentu. Jeśli weryfikator zbyt luźno tkwi w kanale lub przechodzi poza granicę opracowania, należy wybrać weryfikator o rozmiar większy. Jeśli natomiast weryfikator nie osiąga długości roboczej lub wchodzi do kanału z dużym oporem, można zastosować jedną z kilku opcji postępowania:

• wybrać weryfikator o rozmiar mniejszy,
• wrócić do etapu chemomechanicznego opracowania kanału i poszerzyć kanał,
• wykonać weryfikatorem kilka obrotów w prawą stronę w celu poszerzenia kanału. 

Po dopasowaniu weryfikatora do kanału wybiera się odpowiadający mu obturator termoplastyczny. 

2. Przygotowanie obturatora termoplastycznego

• Na nośniku należy zaznaczyć silikonowym ogranicznikiem głębokość wprowadzenia obturatora do kanału korzeniowego.
• Gutaperkę wraz z rdzeniem trzeba zdezynfekować w roztworze podchlorynu sodu przez ok. 1 minutę. Później można wysuszyć nośnik strumieniem powietrza z dmuchawki.

3. Uplastycznienie gutaperki w piecyku ThermaPrep Plus

• Przygotowanie piecyka ThremaPrep Plus do pracy:

- po podłączeniu piecyka do sieci należy włączyć główny przycisk znajdujący się z tyłu urządzenia. Po naciśnięciu przycisku zapala się zielona lampka. 

• Umieszczenie obturatora w windzie piecyka:

- po naciśnięciu punktu ze strzałką winda unosi się do góry. Obturator należy umieścić w taki sposób, aby znajdował się centralnie w otworze urządzenia. Gumowy ogranicznik powinien znajdować się poniżej uchwytu windy piecyka,
- po naciśnięciu punktu oznaczonego strzałką winda przesuwa się w dół, a po zajęciu ostatecznej pozycji słychać kliknięcie. Na tym etapie może się rozpocząć proces uplastyczniania/ogrzewania obturatora.

• Uplastycznienie gutaperki:

- funkcja ogrzewania, a więc uplastyczniania gutaperki rozpoczyna się po naciśnięciu przycisku Start. Czas ogrzewania wynosi od kilkunastu do kilkudziesięciu sekund i jest uzależniony od rozmiaru obturatora (w piecyku są automatyczne ustawienia fabryczne).

• Wyjęcie obturatora z windy:

- po usłyszeniu sygnału dźwiękowego należy nacisnąć przycisk oznaczony i ostrożnie wyjąć Thermafil
z windy. 

UWAGA 

• Zawsze należy włączać przycisk Start, który znajduje się przy windzie z umieszczonym w niej obturatorem (są dwa przyciski Start – lewy do lewej windy i prawy do prawej windy). W przeciwnym razie zapali się zielona lampka, ale nie zostanie uzyskany efekt podgrzewania.
• Należy zwrócić szczególną uwagę na zachowanie podanych przez producenta czasów podgrzewania obturatorów. Koniec funkcji ogrzewania jest sygnalizowany dźwiękowo.

4. Wprowadzenie uszczelniacza do kanału korzeniowego

• Uszczelniacz należy wprowadzić do kanału np. za pomocą sączka papierowego. Niektórzy autorzy zalecają umieszczenie sealera tylko w 1/3 przykoronowej kanału, uzasadniając takie postępowanie faktem rozprowadzenia uszczelniacza przez obturator wsuwany w głąb kanału. Inni specjaliści radzą wprowadzenie uszczelniacza na całej długości roboczej. W każdym przypadku należy pamiętać, aby warstwa sealera była bardzo cienka.
• W termicznych metodach wypełniania kanałów korzeniowych, a więc również w tej technice, nie można stosować uszczelniaczy na bazie silikonów, ponieważ zbyt szybko twardnieją i prowadzi to do dużych nieszczelności wypełnienia.

5. Osadzenie obturatora w kanale korzeniowym

• Rozgrzany obturator należy umieścić w kanale powolnym, jednostajnym ruchem, stosując nacisk w kierunku wierzchołkowym. Nośnik jest wprowadzany na wyznaczoną wcześniej długość roboczą. Po osiągnięciu ustalonej głębokości należy utrzymać jeszcze nacisk na obturator przez ok. 10 sekund. Przez następne 2–3 minuty nie należy wykonywać żadnych ruchów obturatorem. Po osadzeniu obturatora w kanale należy skontrolować jakość wypełnienia na podstawie zdjęcia radiologicznego.
• Gutaperkę wydostającą się w okolicy przykoronowego ujścia kanału można skondensować np. za pomocą upychacza endodontycznego.
• Podczas wypełnienia zębów wielokanałowych obturację należy rozpocząć od najtrudniejszego kanału. Ujścia kanałów, które nie są aktualnie wypełniane, można zabezpieczyć np. małymi kuleczkami sterylnej waty. 

6. Odcięcie nośnika Thermafil

• Plastikowy nośnik gutaperki należy odciąć za pomocą wiertła ThermaCut (Dentsply Maillefer).
• Wiertło ThermaCut przypomina gładką kulkę (bez nasypu diamentowego); po umocowaniu w turbinie powinno pracować z prędkością 300 000 obr./min. Podczas pracy nie wolno stosować chłodzenia wodą. 

W przypadku leczenia protetycznego i konieczności usunięcia części obturatora (z tworzywa plastycznego) można tego dokonać specjalnym wiertłem na turbinę: PostSpaceBur (Dentsply Maillefer). Wiertłem pracuje się bez chłodzenia wodnego. Szybko obracające się wiertło powoduje wzrost temperatury i podgrzanie nośnika, co umożliwia usunięcie obturatora w ciągu kilku sekund. 

7. Po wypełnieniu kanału(ów) konieczne jest oczyszczenie komory, zabezpieczenie ujścia kanałowego i wypełnienie ubytku w obrębie korony zęba.

II Wypełnienie kanałów obturatorami termoplastycznymi ProTaperUniversal 

Wypełnianie kanałów obturatorami termoplastycznymi ProTaperUniversal jest bardzo podobne w wykonaniu do przedstawionego wcześniej schematu wypełniania kanałów Thermfilem. Aby upewnić się, czy obturator pasuje do kanału opracowanego danym pilnikiem ProTaperUniversal, przed wypełnieniem można umieścić w kanale sam nośnik (po usunięciu z niego gutaperki). Nośnik pozbawiony płaszcza gutaperki będzie spełniał taką samą funkcję jak weryfikator w systemie Thermafil. 

Do każdego pilnika typu Finishing Files z zestawu ProTaperUniversal producent oferuje odpowiadające mu obturatory. Założenia metody są takie, że po opracowaniu kanału pilnikiem, np. F1 pasuje do niego obturator w rozmiarze F1, a po opracowaniu kanału pilnikiem F2 należy go wypełnić obturatorem F2 ProTaper itd.

Zalecane materiały i instrumenty podczas wypełniania kanałów obturatorami termoplastycznymi ProTaperUniversal:

• piecyk ThermaPlus/ThermaPlus 2,
• obturatory termoplastyczne ProtaperUnversal,
• uszczelniacz kanałowy, np. AHPlus,
• wiertło ThermaCut,
• linijka endodontyczna,
• sączki papierowe.

Etapy pracy

Schemat pracy podczas wykorzystania do obturacji kanałów obturatorów ProTaper

1. Opracowanie kanałów narzędziami ProTaper Universal (opracowanie kanałów tymi pilnikami dokładnie omówiono w 11 tomie „Endo w praktyce gabinetu”).
2. Kontrola opracowania i dopasowania obturatora, np. poprzez umieszczenie w kanale nośnika ProTaper Universal pozbawionego warstwy gutaperki.
3. Ostateczne płukanie kanałów korzeniowych.
4. Osuszenie kanałów sączkami papierowymi z zestawu ProTaper Universal.
5. Uplastycznienie/ogrzanie gutaperki w piecyku ThermaPrep Plus/ThremaPrep 2.
6. Aplikacja uszczelniacza za pomocą sączka papierowego (np. w czasie, gdy obturatory są ogrzewane w piecyku).
7. Osadzenie i odcięcie obturatorów – analogicznie jak przy wypełnianiu kanałów systemem Thermafil Plus. Kontrola radiologiczna.
8. Oczyszczenie komory, zabezpieczenie ujścia kanałowego, wypełnienie ubytku w obrębie korony zęba.

III Wypełnienie kanałów korzeniowych obturatorami GuttaCore 

Obturatory termoplastyczne GuttaCore (Dentsply Maillefer) mają unikatową budowę, ponieważ ich rdzeń jest wyprodukowany z tzw. usieciowanej gutaperki. Sieciowanie to powszechnie uznana naukowa metoda polegająca na łączeniu łańcuchów polimerowych, co powoduje przekształcenie gutaperki w bardziej wytrzymałą postać. Zewnętrzny „płaszcz” obturatora stanowi gutaperka w fazie alfa. Obturatory termoplastyczne GuttaCore są polecane przede wszystkim do wypełnienia kanałów opracowanych narzędziami maszynowymi Protaper Next (Dentsply Maillefer), ale mogą być również wykorzystane do obturacji kanałów opracowanych innymi pilnikami.

Podobnie jak w systemie Thermafil Plus, tak i tutaj do zestawu obturatorów dołączone są weryfikatory. 

Schemat pracy podczas wykorzystania do wypełniania kanałów obturatorów GuttaCore 

1. Kontrola opracowania i dopasowania obturatora za pomocą weryfikatora dołączonego do zestawu.
2. Ostateczne płukanie kanałów korzeniowych.
3. Osuszenie kanałów sączkami papierowymi. 
4. Uplastycznienie/ogrzanie gutaperki w piecyku ThermaPrep 2. 
5. Aplikacja uszczelniacza za pomocą sączka papierowego. 
6. Osadzenie obturatorów w kanałach korzeniowych – analogicznie jak przy opisanych wcześniej obturatorach Thermafil Plus i obturatorów z systemu ProTaperUniversal.
7. Kontrola radiologiczna i usunięcie wystającego fragmentu obturatora na wysokości przykoronowego ujścia kanału. Do usunięcia fragmentu obturatora GuttaCore można wykorzystać np. wiertło. Nośnik można także „odłamać” na żądanej wysokości poprzez poruszanie obturatorem na boki.
8. Oczyszczenie komory oraz zabezpieczenie ujścia kanałowego i wypełnienie ubytku w obrębie korony zęba.