Laseroterapia w stomatologii

Samo słowo „laser” to akronim słów light amplification by stimulated emission of radiation, czyli „wzmocnienie światła przez wymuszoną emisję promieniowania”. 

Światło laserowe różni się od zwykłego promienia światła w zasadniczy sposób. Jest ono monochromatyczne, co oznacza, że ma tylko jedną długość fali, w przypadku laserów medycznych najczęściej spoza widma widzialnego. Drugą charakterystyczną cechą promieniowania laserowego jest koherencja wiązki światła, czyli uzyskanie spójnej fali świetlnej, o identycznych właściwościach fizycznych i dużym skupieniu. Dzięki temu promieniowanie laserowe ma dużą moc wystarczającą do silnego oddziaływania na obiekty na swojej drodze. Laser może emitować skupioną wiązkę światła na ogromne odległości, jednak w medycynie najczęściej jako końcówki emitujące wykorzystywane są włókna szklane, które powodują rozproszenie wiązki tuż przy końcówce włókna.

Zjawiska fizyki kwantowej stojące za działaniem laserów są oczywiście niezmiernie fascynujące i zostały opisane w wielu naukowych dziełach. Z punktu widzenia codziennej stomatologii wiedza ta może być przydatna, jeśli wykorzysta się ją, aby w przystępnej formie opisywać pacjentom tajniki laseroterapii w trakcie zabiegu. Można w ten sposób wzbudzić u pacjenta pozytywny obraz leczenia, co może mieć pewien wpływ na jego odczucia związane z efektami leczenia, ale – co równie ważne – zyskuje się kolejny temat do rozmowy z pacjentem. Opis działania lasera znakomicie uprzyjemni pacjentowi ten niekomfortowy czas trwania zabiegu, w trakcie którego mają miejsce różne mało przyjemne wydarzenia, a sam pacjent nie może na nie w żaden sposób – a zwłaszcza werbalny – zareagować, pozostając skazany na monolog lekarza. Ot, chociażby o zasadzie działania lasera.

Promień światła, natrafiając na tkankę, może zostać odbity, może przeniknąć przez tkankę lub też zostać przez nią pochłonięty (absorpcja). Promieniowanie laserowe jest monochromatyczne, więc ma tylko jedną długość fali. W zależności od tej wartości wywołuje tylko jeden określony efekt, oddziałując na tkanki w jamie ustnej. Woda, która jest obecna we wszystkich tkankach, najlepiej pochłania długości fali światła wytwarzanego przez lasery erbowe oraz CO2, jednocześnie nie absorbując większości światła laserów diodowych lub neodymowych. Kryształy apatytów szkliwa z kolei najlepiej pochłaniają światło laserów CO2 i erbowych, przepuszczając promieniowanie produkowane przez lasery diodowe i neodymowe. Odwrotna sytuacja występuje przy hemoglobinie i melaninie, która najlepiej pochłania światło podczerwone emitowane w laserach diodowych i neodymowych.

Dodatkowo długość fali światła wpływa na głębokość penetracji promieniowania w tkankach. W przypadku laserów erbowych promieniowanie jest absorbowane na powierzchni tkanek, podczas gdy przy laserach diodowych może penetrować na głębokość kilku milimetrów (oczywiście w miarę wzrostu głębokości przenikania promieniowania maleje moc oddziaływania).

Dla lekarza stomatologa oznacza to, że dla różnych rodzajów tkanek będzie potrzebował różnych laserów. Jeśli planuje przeprowadzać zabiegi na tkankach miękkich, najlepszym rozwiązaniem pod względem relacji koszt/efekt będzie zastosowanie lasera diodowego. Jeśli z kolei większość zabiegów będzie dotyczyć tkanek twardych, wówczas musi to byś laser oparty na kryształach erbowych.
Stosowanie laserów w zbiegach stomatologicznych ma wiele zalet, wśród których można wymienić:

1. W przypadku zabiegów na tkankach miękkich: 

• mniejsze krwawienie w trakcie zabiegu,
• zmniejszona konieczność zakładania szwów,
• mniejszy obrzęk po zabiegu,
• efekt bakteriobójczy,
• ograniczenie użycia antybiotyków,
• zmniejszone powstawanie blizn,
• zmniejszony ból w trakcie i po zabiegu.

2. W przypadku zabiegów na tkankach twardych:

• minimalizacja dolegliwości bólowych ze strony pacjenta,
• eliminacja kontaktu twardych narzędzi z tkankami w trakcie preparacji,
• zmniejszenie dyskomfortu psychicznego pacjenta przy opracowywaniu szkliwa i zębiny,
• selektywność w usuwaniu tkanek zmienionych próchnicowo,
• wzrost siły adhezji materiałów kompozytowych do tkanek po preparacji laserowej.

Jak każde rozwiązanie technologiczne, wykorzystanie laserów w stomatologii może mieć również pewne wady, których dolegliwość jest jednak coraz mniejsza w miarę wzrostu doświadczenia lekarza wykonującego zabiegi laserowe. Te wady to:

• brak kontaktu narzędzi z tkankami powodujący brak informacji dla lekarza ze strony zmysłu dotyku, co utrudnia ocenę zasięgu preparacji tkanek twardych,
• mniejsza precyzja cięcia laserowego może powodować trudności w kształtowaniu opracowywanego ubytku, a w przypadku preparacji protetycznych wręcz uniemożliwia wykorzystanie lasera,
• promieniowanie laserowe nie ma zastosowania w usuwaniu wypełnień amalgamatowych lub ceramicznych,
• do różnych zastosowań potrzebne są różne rodzaje laserów, co podnosi koszt takich zabiegów.

Laseroterapia w chirurgii stomatologicznej

Większość zabiegów wykonywanych z wykorzystaniem laserów w chirurgii polega na osiągnięciu efektu terapeutycznego w postaci nacięcia tkanek, wycięcia fragmentu tkanek lub ich ablacji (odparowaniu tkanki z powierzchni naświetlanej laserem). Do takich zabiegów potrzebne są lasery, które emitują promieniowanie dobrze wchłaniane przez hemoglobinę. Obecnie na rynku dostępne są lasery tego typu oparte na technologii dwutlenku węgla (CO2), kryształu neodymowo-yagowego (Nd-YAG) oraz półprzewodnikowe (diodowe). 

Biorąc pod uwagę koszt urządzeń laserowych i oferowane przez nie możliwości, za najlepszy wybór w przypadku chirurgii stomatologicznej tkanek miękkich należy uznać lasery diodowe. 

Lasery diodowe wykorzystują najczęściej długość fali z zakresu 980 nm, emitując promieniowanie o mocy od 0,1 W do 10–20 W. Promieniowanie jest przewodzone do tkanek za pomocą końcówek z włókna szklanego o średnicy 200–400 µm. To gwarantuje dużą precyzję stosowania promieniowania laserowego i minimalizuje ryzyko nadmiernego uszkodzenia tkanek w trakcie zabiegów. 

Moc impulsu laserowego, jaka powinna być stosowana przy zabiegach na błonie śluzowej jamy ustnej, oscyluje wokół wartości 3–8 W. Jeśli moc będzie niska, uzyska się doskonałe gojenie tkanek, ale kosztem wydłużenia czasu przeprowadzania zabiegu. Jeśli natomiast moc będzie wyższa, to cięcie laserowe będzie szybsze, ale jednocześnie zwiększeniu ulegnie strefa koagulacji tkanki wokół cięcia, co wydłuży czas gojenia. Istotnym parametrem jest też pulsacja pracy lasera, która pozwala na schłodzenie tkanek w trakcie zabiegu. Ta właściwość jest zazwyczaj fabrycznie zaprogramowana przez producenta danego lasera i przypisana do konkretnego programu terapeutycznego.

Laseroterapia w chirurgii stomatologicznej ma zastosowanie w przypadku zabiegów polegających głównie na wycięciu jakiegoś fragmentu tkanek lub ich ablacji. Zabiegi polegające na uformowaniu płata tkankowego za pomocą lasera nie będą zbyt skuteczne. W przypadku nacięcia i odwarstwienia płata konieczne jest bowiem późniejsze jego szycie i zagwarantowanie szybkiego gojenia, które warunkuje możliwie cienka linia cięcia i obecność skrzepu, a te elementy nie występują w przypadku cięcia laserowego.

Przykładowa lista zabiegów chirurgicznych wykonywanych za pomocą lasera diodowego:

• nacięcie ropnia,
• wycięcie gruczolaka,
• pobranie materiału do biopsji,
• wycięcie nadziąślaka,
• wycięcie włókniaka,
• zamknięcie przewodu przetoki,
• frenektomia wargi,
• frenektomia języka,
• gingiwektomia,
• gingiwoplastyka,
• wycięcie naczyniaka,
• hemostaza,
• odsłonięcie implantu,
• usunięcie leukoplakii,
• usunięcie liszaja płaskiego,
• wycięcie torbieli śluzowej,
• wycięcie kaptura dziąsłowego,
• wycięcie brodawczaka,
• westibuloplastyka.

Wszystkie zabiegi polegające na usuwaniu zmian patologicznych błony śluzowej najlepiej wykonywać poprzez „uszypułowanie” zmiany i odcięcie jej z użyciem lasera, a nie poprzez stopniowe wypalanie tkanki.

Końcówka z włókna szklanego powinna być skierowana prostopadle do tkanki i poruszać się poprzecznie ruchem podobnym do ruchu pędzelka przy malowaniu. 

Zabiegi chirurgiczne laserem wymagają oczywiście znieczulenia nasiękowego tkanek, ale pozabiegowy przebieg gojenia tkanek jest dużo lepszy niż w przypadku tradycyjnych metod leczenia, co wiąże się z mniejszym obrzękiem i dolegliwościami bólowymi. W większości przypadków nie jest też konieczne zakładanie szwów.

Laseroterapia w periodontologii

W periodontologii znajdują zastosowanie lasery zarówno w grupy dedykowanej do pracy z tkankami miękkimi (diodowe i Nd-YAG), jak również lasery opracowujące tkanki twarde [erbowo-yagowy (Er-YAG) oraz Er-YSGG].

Lasery erbowe mają możliwość opracowywania tkanek twardych. W przypadku zabiegów periodontologicznych za taką „tkankę” można uznać złogi kamienia nazębnego na powierzchni korzeni zębów. Lasery te wykorzystuje się do zabiegów skalingu poddziąsłowego i/lub kiretażu. Zakończenie lasera ma kształt szklanego dłuta, które emituje promień lasera o mocy wystarczającej do usunięcia kamienia z powierzchni korzenia zęba. Jego użycie polega na przesuwaniu wzdłuż powierzchni korzenia odpowiednią końcówką laserową w kierunku dowierzchołkowym. Zabieg dla pacjenta jest niebolesny, brak też jakiegokolwiek uczucia wibracji czy też kontaktu metalowego narzędzia z zębami, dzięki czemu jest postrzegany jako znacznie bardziej komfortowy niż klasyczny skaling za pomocą końcówek ultradźwiękowych. Badania naukowe wykazują, że skaling laserowy jest zabiegiem, który przyczynia się do większej redukcji bakterii niż tradycyjny, dodatkowo również pozostawia bardziej gładką powierzchnię korzeni zębów, które nie wymagają więcej polerowania. W długookresowych badaniach klinicznych wykazano szybszy przyrost przyczepu nabłonkowego i większą redukcję głębokości kieszonek patologicznych po zastosowaniu skalingu laserowego w porównaniu z tradycyjnym. Jako wadę zabiegu można natomiast postrzegać dłuższy czas jego przeprowadzania.

Lasery diodowe i neodymowe nie mają możliwości wpływania na tkanki twarde. 

W periodontologii mogą znaleźć zastosowania w zabiegach chirurgicznych, ale należy pamiętać o relatywnie szerokiej linii cięcia laserowego i braku krwawienia, co czyni użycie lasera bezprzedmiotowym przy zabiegach płatowych. 

W przypadku nacięcia i odwarstwienia płata bowiem konieczne jest późniejsze jego szycie i zagwarantowanie szybkiego gojenia, które warunkuje możliwie cienka linia cięcia i obecność skrzepu.

Laser diodowy może zostać wykorzystany jako narzędzie uzupełniające zabiegi skalingu poddziąsłowego i kiretażu. Odpowiednio modulowane promieniowanie lasera diodowego i neodymowego ma działanie bakteriobójcze i redukujące stan zapalny. 

Zabieg polega na wykorzystaniu końcówki z włóknem szklanym o średnicy 300 µm, które jest wprowadzane do kieszonki patologicznej równolegle do korzenia zęba, aż sięgnie do dna kieszonki. Następnie promień lasera jest aktywowany, a włókno szklane lasera musi zacząć wykonywać ruchy omiatające powierzchnię korzenia zęba, w połączeniu z ruchem wysuwania z kieszonki.

Utrzymywanie włókna laserowego w ciągłym ruchu jest niezwykle istotne, gdyż eliminuje ryzyko przegrzania tkanek w trakcie zabiegu. Każdą powierzchnię korzenia omiatamy się promieniem lasera trzykrotnie, utrzymując włókno w ciągłym ruchu. Zabieg taki jest dla pacjenta bezbolesny.

Zabieg dezynfekcji kieszonek dziąsłowych jest zabiegiem wspomagającym cały proces leczenia periodontologicznego. Przeprowadzone badania kliniczne dowodzą, że zastosowanie lasera diodowego ma wpływ na zmniejszenie bakteriemii i redukcję stanu zapalnego dziąseł u pacjentów. Jednak nie wykazano wpływu (ani dodatniego, ani ujemnego) na odległe wyniki leczenia w postaci redukcji głębokości kieszonek patologicznych.

W warunkach klinicznych laseroterapia powinna zostać przeprowadzona po zakończonym skalingu poddziąsłowym lub kiretażu jako element wspomagający prawidłowe gojenie tkanek po zabiegu. Można ją powtarzać na każdej kolejnej wizycie, również bez wykonywania skalingu, będzie miała pozytywny wpływ na redukcję ilości bakterii w kieszonkach dziąsłowych.

Laseroterapia w endodoncji

Kluczowym zagadnieniem związanym ze skutecznym leczeniem endodontycznym i długotrwałym przetrwaniem zębów leczonych endodontycznie jest eradykacja zakażenia bakteryjnego z całego systemu kanałów korzeniowych w zębie. Warunki chemofizyczne w kanale korzeniowym przyczyniają się do selekcji gatunków bakterii w trakcie rozwijającej się infekcji systemu korzeniowego, która jest głównie związana z bakteriami: Enterococcus faecalis, Streptococcus anginosus, Fusobacterium nucleatum.

Standardowym postępowaniem w dezynfekcji kanałów korzeniowych jest ich płukanie roztworami chemicznymi: podchlorynu sodu (NaOCl), kwasy edetynowego (EDTA), chlorheksydyny (CHX) lub też MTAD (ang. mixture tetracycline citric acid and detergent). Żaden z tych środków nie zapewnia jednak całkowitej skuteczności dezynfekcji. Najwięcej problemów z eliminacją bakterii stwierdzono w przypadku 1/3 dowierzchołkowej części korzenia zęba, gdzie mamy do czynienia z najmniejszym stopniem poszerzenia ścian kanału, a dodatkowo często występują dodatkowe rozgałęzienia i boczne kanały delty korzeniowej. Każdy sposób wspomagający dezynfekcję w tej okolicy w trakcie leczenia endodontycznego stanowi cenne uzupełnienie tradycyjnego sposobu postępowania.

Jednym ze sposobów na zwiększenie skuteczności eliminacji bakterii z kanałów korzeniowych jest zastosowanie laserów stomatologicznych. 
Spośród różnych rodzajów laserów w endodoncji do dezynfekcji endodontycznej zastosowanie znajdują lasery Nd-YAG, Er-YAG, Er,Cr:YSGG 
(ang. erbium, chromium: yttrium-scandium-gallium-garnet) oraz diodowe.

Zastosowanie lasera do dezynfekcji kanałów korzeniowych przebiega zawsze według tego samego schematu, bez względu na konkretny rodzaj czy też model lasera stosowany w gabinecie stomatologicznym, pod warunkiem oczywiście, że będzie to laser: diodowy, Nd-YAG, Er-YAG lub Er,Cr:YSGG.

Końcówka lasera, którą umieszcza się w kanale korzeniowym, musi się do niego zmieścić, powinna więc być włóknem szklanym o średnicy 200–400 µm. Należy pamiętać, że włókno szklane ma pewną elastyczność, więc jest w stanie dopasować się do lekko zakrzywionego kanału, jeśli tylko ma on gładko opracowane ścianki boczne. Najczęściej jednak włókno lasera będzie miało jednolity przekrój na całej długości, co nie odpowiada kształtom narzędzi kanałowych, które rozszerzają się od wierzchołka. 

Stąd kanał, który będzie dezynfekowany laserem, powinien zostać opracowany minimum do ISO 30 przy rozszerzalności narzędzia 02 – szersze opracowanie będzie ułatwiało dezynfekcję.

Po przygotowaniu odpowiedniego włókna szklanego należy wybrać odpowiedni tryb pracy lasera. W większości nowoczesnych urządzeń jest to kwestia wyboru odpowiedniego programu, np. o nazwie „endodoncja”, który będzie już miał zaprogramowane parametry pracy lasera odpowiednie do zabiegu.

W zależności od rodzaju lasera w ramach zaprogramowanych wartości zobaczymy najczęściej parametry z zakresu:

• laser Nd-YAG moc 1,5 W, częstotliwość 15 Hz,
• laser diodowy moc 2,5 W, tryb pulsacji 25 ms, impuls/50 ms, przerwa,
• laser Er-YAG, laser Er,Cr:YSGG – energia impulsu 50 mJ, częstotliwość 15 Hz.

Po wybraniu odpowiedniego programu i parametrów pracy lasera w endodoncji należy ustalić długość włókna laserowego umieszczanego w kanale korzeniowym. Powinno to być o 1 mm mniej niż długość robocza kanału, jeśli chce się naświetlić tylko ścianki całego kanału. Jeśli planuje się też oddziaływać laserem na tkanki okołowierzchołkowe, to wówczas długość włókna w kanale korzeniowym powinna być równa długości roboczej kanału. Najprościej posłużyć się w tym celu stoperem endodontycznym założonym bezpośrednio na włókno laserowe. 

Należy pamiętać, aby w tym momencie zadbać o bezpieczeństwo swoje i pacjenta i założyć okulary ochronne, dedykowane do pracy z danym rodzajem lasera.

Następnie włókno wprowadzane jest do kanału korzeniowego na zaplanowaną głębokość. Przy tej czynności laser nie powinien być jeszcze włączony. 

Po umieszczeniu włókna na zadanej głębokości aktywuje się promień lasera i powolnym ruchem wysuwa włókno z kanału korzeniowego. W przypadku szerokich kanałów przy ruchu wysuwania włókna z kanału należy jeszcze wykonywać boczne ruchy „omiatające”, które umożliwią oświetlenie bocznych ścianek kanału korzeniowego.

Tempo wysuwania włókna z kanału powinno wynosić około 1 mm na sekundę. Zakładając, że długość większości kanałów wynosi około 10–15 mm, daje to 10 sekund ruchu włókna w kanale.

Po wysunięciu włókna wyłącza się promień lasera, wsuwa włókno ponownie na zadaną długość i powtarza całą procedurę ponownie. Procedurę powtarza się w taki sposób 4–5 razy, aby osiągnąć maksymalną skuteczność dezynfekcji.

Ważne jest, aby laser aktywować tylko przy ruchu wysuwania z kanału, a nie przy wkładaniu włókna do kanału. Pozwoli to uniknąć niebezpieczeństwa opracowania kanału z użyciem lasera. Przy każdym rodzaju lasera promień w kontakcie z zębiną może spowodować powstanie nierówności w ścianie kanału korzeniowego, które utrudnią późniejsze wypełnienie kanału. Ryzyko takie jest największe w przypadku laserów Er-YAG oraz Er,Cr:YSGG, które zasadniczo pozwalają na opracowywanie tkanek twardych zębów.

Równie ważne jest ciągłe utrzymywanie włókna w ruchu w kanale korzeniowym, co pozwoli zapobiec lokalnym wzrostom temperatury. Działanie lasera powoduje zawsze pewien efekt termiczny, który mógłby przyczynić się do podrażnienia ozębnej w przypadku nadmiernego wzrostu temperatury ściany kanału korzeniowego. Ciągły ruch włókna w kanale uniemożliwia powstanie takiego efektu, a sam zabieg dezynfekcji laserowej jest oczywiście całkowicie bezbolesny dla pacjenta.

Wykonanie zabiegu dezynfekcji laserowej kanału korzeniowego wygląda zawsze w ten sam sposób. W piśmiennictwie można natomiast spotkać kontrowersje i różnice w sposobie implementacji opisanych powyżej czynności w całej procedurze leczenia endodontycznego. Można doszukać się kilku różnych wzorów postępowania, z których każdy poparty jest odpowiednimi badaniami klinicznymi.

Działanie laserów w dezynfekcji kanałów korzeniowych było badane według kilku opracowanych procedur stosowania.

Dezynfekcja kanałów korzeniowych tylko poprzez działanie światła laserowego

Według tej procedury postępowanie polega na zastosowaniu lasera zamiast płukania środkami dezynfekującymi w fazie chemicznej dezynfekcji kanałów korzeniowych po ich chemomechanicznym opracowaniu. Część przeprowadzanych badań (głównie in vitro) wykazała skuteczność działania światła laserów diodowego i Er-YAGowego porównywalną ze skutecznością działania 2,5-procentowego roztworu podchlorynu sodu. Badania in vivo, testujące skuteczność dezynfekcji w 1/3 dowierzchołkowej części kanału, wykazały jednak niewystarczającą skuteczność samej dezynfekcji laserowej – usuwała ona 80% bakterii szczepu Enterococcus faecalis, podczas gdy roztwór 5,25-procentowego podchlorynu sodu usuwał w tych samych warunkach 92% tych bakterii. Na podstawie takich badań można stwierdzić, że zastosowanie samego światła laserowego odpowiada skutecznością płukaniu roztworem podchlorynu sodu o stężeniu 2,5% i może nie doprowadzić do całkowitego usunięcia bakterii z systemu kanałów korzeniowych, zwłaszcza w 1/3 dowierzchołkowej części kanału.

Dezynfekcja kanałów korzeniowych za pośrednictwem światła laserowego po płukaniu środkami chemicznymi

Według tej procedury dezynfekcja laserowa jest stosowana po przepłukaniu kanału z użyciem roztworów podchlorynu sodu i EDTA i ich osuszeniu, jako ostatni etap przed wypełnieniem kanału. 

Badania wykazują, że zdolność bakterii do penetracji w głąb kanalików zębinowych wynosi około 600–1000 µm, podczas gdy środki płuczące mogą penetrować na głębokość około 100 µm. Światło lasera diodowego ze względu na słabe pochłanianie przez tkanki twarde jest w stanie penetrować głębiej i oddziaływać na bakterie nawet głęboko w kanalikach zębinowych, jak również w okolicy okołowierzchołkowej poza korzeniem zęba. Badania wykazały, że największą skutecznością, gwarantującą całkowitą eradykację bakterii Enterococcus faecalis z systemu korzeniowego cechuje się procedura polegająca na płukaniu kanału korzeniowego kolejno roztworem podchlorynu sodu o stężeniu 5,25%, następnie roztworem EDTA, po czym osuszeniu kanału korzeniowego sączkami papierowymi i zastosowaniu naświetlania laserem diodowym lub Nd-YAGowym. 
Po naświetleniu kolejnym etapem postępowania jest wypełnienie kanałów korzeniowych.

Dezynfekcja kanałów korzeniowych światłem lasera i jednocześnie chemicznymi środkami dezynfekującymi 

Technika fali fotoakustycznej wywołanej przepływem fotonów (ang. photon induced photoacoustic streaming – PIPS) polega na wykorzystaniu lasera Er-YAGowego z odpowiednimi końcówkami do naświetlenia kanału korzeniowego wypełnionego roztworem kolejno podchlorynu sodu i EDTA. Energia promieniowania laserowego powoduje powstanie fali fotoakustycznej, która pobudza działanie chemiczne środków dezynfekujących i ich wnikanie w kanaliki zębinowe w ścianach kanału korzeniowego. Technika taka została zaproponowana do wykorzystania dla laserów erbowo-YAGowych ze względu na duże wchłanianie promieniowania, które emitują, w wodzie. Laser Waterlase (firma Biolase) oraz Lightwalker (firma Fotona) mają specjalnie ukształtowane końcówki z włókna szklanego, które są wprowadzane do kanału i zapewniają odpowiedni efekt fotoakustyczny. Technicznie polega to na wypełnieniu kanału roztworem podchlorynu sodu lub EDTA i wprowadzeniu włókna laserowego do płynu w kanale korzeniowym, a następnie aktywowaniu lasera. Zakończenie lasera jest ścięte w kształcie stożka, co pozwala na osiągnięcie odpowiedniego efektu aktywacji środków dezynfekujących w kanale korzeniowym bez potrzeby wprowadzania włókna laserowego do samego końca kanału. Przeprowadzane badania naukowe podkreślają wysoką skuteczność techniki PIPS w usuwaniu bakterii ze ścian kanału korzeniowego, w przypadku Enterococcus faecalis jest ona najczęściej 100-procentowa.

Nie jest jednak łatwo ocenić wówczas, na ile wpływ na bakterie wywiera samo działanie środków płuczących, a na ile synergistyczne oddziaływanie promieniowania laserowego. Pojawiają się też zalecenia, aby wykorzystując technikę PIPS, ograniczyć instrumentację w kanale korzeniowym, co ma się przyczynić do większej jego trwałości. Producenci laserów zalecają nawet opracowanie kanału do rozmiaru ISO 20, następnie przeprowadzenie dezynfekcji PIPS i wypełnienie kanału korzeniowego. Warto jednak przed implementacją tak radykalnej zmiany w podejściu do leczenia endodontycznego poczekać na odpowiednie wyniki badań in vivo.

Techniczny aspekt zastosowania lasera w dezynfekcji kanałów korzeniowych jest każdorazowo niemal identyczny. Różnice pojawiają się w zależności od umiejscowienia procedury laserowej dezynfekcji kanałów w całym procesie leczenia endodontycznego. 

Podejmując decyzję o wyposażeniu praktyki stomatologicznej w sprzęt laserowy, rzadko postrzega się wspomaganie leczenia endodontycznego jako najważniejsze zastosowanie nowego sprzętu. W rzeczywistości w przypadku lasera diodowego są to najczęściej zastosowania z zakresu chirurgii stomatologicznej tkanek miękkich, a w przypadku laserów Er-Yag lub Er,Cr:YSGG będą to najczęściej zabiegi z zakresu stomatologii zachowawczej lub periodontologii.

Mimo to, mając już laser w gabinecie stomatologicznym, warto pamiętać o możliwości jego wykorzystania również w trakcie leczenia endodontycznego.

Jeśli w gabinecie jest laser diodowy o długości fali 980 nm, najlepszym rozwiązaniem jest wykorzystanie go w ramach leczenia endodontycznego w następującej kolejności:

• Instrumentacja kanału korzeniowego narzędziami.
• Wykorzystanie w ramach instrumentacji środków płuczących w postaci roztworu podchlorynu sodu, EDTA, chlorku sodu.
• Po instrumentacji przepłukanie kanału korzeniowego roztworem EDTA.
• Osuszenie kanału korzeniowego sączkami papierowymi.
• Aplikacja promieniowania laserowego w sposób opisany powyżej (lub inaczej, ale zgodnie z zaleceniami producenta lasera).
• Wypełnienie kanału korzeniowego.

Taki sposób postępowania pozwoli na uzyskanie najlepszego efektu dezynfekcji, wynikającego z działania środków chemicznych w trakcie opracowywania kanału korzeniowego oraz promieniowania laserowego w opracowanym kanale korzeniowym. Jednocześnie taka procedura postępowania pozwoli na skrócenie czasu trwania zabiegu dzięki rezygnacji z etapu samej chemicznej dezynfekcji kanału korzeniowego po jego opracowaniu poprzez osobne płukanie roztworem podchlorynu sodu i/lub chlorheksydyny.

Jeśli w gabinecie ma się laser erbowo-YAGowy lub Er,Cr:YSGG, wówczas najlepszym rozwiązaniem jest wykorzystanie go w leczeniu endodontycznym:

• Instrumentacja kanału korzeniowego narzędziami.
• Wykorzystanie w ramach instrumentacji środków płuczących w postaci roztworu podchlorynu sodu, EDTA, chlorku sodu.
• Po instrumentacji płukanie kanału korzeniowego roztworem podchlorynu sodu oraz EDTA.
• Aplikacja promieniowania laserowego do kanału wypełnionego roztworem NaOCl lub EDTA w sposób opisany powyżej (lub inaczej, ale zgodnie z zaleceniami producenta lasera).
• Przepłukanie kanału korzeniowego fizjologicznym roztworem soli.
• Osuszenie kanału korzeniowego.
• Wypełnienie kanału korzeniowego.

Taki sposób postępowania zapewnia największą szansę całkowitej eradykacji bakterii z kanału korzeniowego, a po implementacji techniki PIPS może ułatwić i skrócić zabieg poprzez ograniczenie potrzeby opracowywania kanału korzeniowego.

Należy mieć na uwadze fakt, że promień lasera emitowany w kanale korzeniowym ma zasięg dezynfekcji około 1 mm, co oznacza, że może on oddziaływać również na tkanki okołowierzchołkowe. Jest to niezwykle istotna właściwość w przypadku uporczywie nawracających stanów zapalnych ozębnej, zwłaszcza przy zębach powtórnie leczonych endodontycznie, gdzie nie stwierdza się błędu w wypełnieniu kanałów przy pierwszym leczeniu. Należy wówczas podejrzewać, że za zmiany patologiczne odpowiadają bakterie kolonizujące tkanki okołowierzchołkowe poza samym światłem korzenia. Obecnie nie ma sposobu, aby zdezynfekować tę okolicę za pomocą środków chemicznych. Zdeponowanie jakiegokolwiek płynu przez otwór wierzchołkowy z oczywistych względów nie może być brane pod uwagę. Przy uporczywie nawracających stanach zapalnych wykonuje się resekcję korzenia zęba, ale jest to rozwiązanie inwazyjne i stosowane w zasadzie tylko przy zębach jednokorzeniowych. 

Promień lasera jest więc medium, które ma szansę oddziaływać bakteriobójczo również na tkanki okołowierzchołkowe i jako taki powinien być szczególnie stosowany w przypadku przewlekłych zapaleń ozębnej okołowierzchołkowej lub istniejących już w tej okolicy zmian zapalnych w kości.
Przy odpowiednio zaprogramowanym trybie pracy laser diodowy może emitować też promieniowanie o niskiej mocy i częstej pulsacji (ang. low level laser therapy – LLLT), które generuje efekt biostymulacji, pobudzający procesy gojenia w tkankach i działający przeciwzapalnie. Obecnie brak badań in vivo potwierdzających korzystny wpływ niskich dawek promieniowania laserowego lasera diodowego na przyspieszenie gojenia zmian okołowierzchołkowych. Istnieją jednak badania potwierdzające biostymulujące działanie lasera w przypadku zastosowań ogólnochirurgicznych (leczenie trudno gojących się ran i owrzodzeń). Bez wątpienia będzie to jeden z elementów uzupełniających zastosowania laserów w leczeniu endodontycznym w przyszłości.

Lasery znajdują też zastosowanie w chirurgii tkanek miękkich (diodowe) i twardych (Er-YAG i Er,Cr:YSGG) przy wykonywaniu zabiegów mikrochirurgii endodontycznej, np. resekcji, wydłużania korony klinicznej, radisekcji lub hemisekcji. 

Dezynfekcja aktywowana światłem

Omawiając zastosowanie laserów w endodoncji do dezynfekcji kanałów korzeniowych, należy wspomnieć o jeszcze jednym rozwiązaniu technicznym, które co prawda znane jest od kilku lat, ale może wiązać się z wykorzystaniem światła laserowego. 

Zaobserwowano, że aktywacja światłem określonych środków chemicznych może powodować wzrost ich właściwości bakteriobójczych na drodze szeregu reakcji chemicznych, co wykorzystano w technice dezynfekcji aktywowanej światłem (ang. photoactivated disinfection – PAD). 

W przypadku leczenia endodontycznego polega ona na wypełnieniu kanału korzeniowego dedykowanym środkiem chemicznym – jednym z częściej wykorzystywanych jest chlorek toluenu, błękit toluidyny. Po wprowadzeniu go do kanału jest on naświetlany za pomocaą odpowiedniego źródła światła, którym może być laser diodowy lub też dedykowana lampa generująca światło o określonej długości fali, chociaż bez cech światła laserowego. Pod wpływem naświetlenia środek chemiczny działa bakteriobójczo. Opisana metoda postępowania została wykorzystana w wielu badaniach klinicznych, gdzie jej skuteczność określono jako porównywalną z działaniem 5,25-procentowego roztworu podchlorynu sodu.

Technika PAD w endodoncji może więc funkcjonować jako wspomaganie dezynfekcji kanałów korzeniowych, ale raczej nie jako zastępstwo dla stosowanych obecnie środków. 

Biorąc pod uwagę konieczność wyposażenia gabinetu w nowe urządzenie, wraz z gamą środków chemicznych, przy jednoczesnym dość ograniczonym zakresie zastosowań (PAD można stosować jako wspomaganie terapii do dezynfekcji kieszonek patologicznych w trakcie leczenia periodontologicznego lub ewentualnie do dezynfekcji zębiny zmienionej próchnicowo w ramach leczenia zachowawczego) technologia ta nie wydaje się niezbędna w stosowaniu przy leczeniu endodontycznym.

Laseroterapia w implantologii

W implantologii lasery znajdują zastosowanie tylko jako wspomaganie tradycyjnie przeprowadzanych zabiegów. Preparacja tkanki kostnej z użyciem laserów erbowych jest wprawdzie możliwa, ale ze względu na trudności z nadaniem preparacji pożądanego kształtu nie znajduje zastosowania w implantologii. 

Światło emitowane przez laser diodowy nie wchłania się w metalach, w związku z czym można stosować je wokół implantów, aczkolwiek przy bezpośrednim kontakcie włókna szklanego z metalem pojawia się pewien efekt termiczny. 

Laser diodowy może jednak zupełnie bezpiecznie zostać wykorzystany przy zabiegu odsłaniania implantów. Zaletami takiego zabiegu laserowego są przyspieszone gojenie tkanek wokół śruby gojącej oraz brak krwawienia w trakcie zabiegu, co ułatwia precyzyjną lokalizację implantu.
Za pomocą lasera diodowego i erbowego można też przeprowadzić dezynfekcję powierzchni implantu jako zabieg wspomagający przy leczeniu periimplantitis. Sposób przeprowadzenia zabiegu jest identyczny jak w przypadku patologicznych kieszonek przyzębia – włókno szklane jest prowadzone okrężnym ruchem wokół powierzchni implantu w przestrzeni pomiędzy implantem a dziąsłem. Zabieg jest niebolesny dla pacjenta, przyczynia się do redukcji stanu zapalnego i ilości bakterii w naświetlonej okolicy.

Laseroterapia w stomatologii zachowawczej

Jednym z głównych magnesów przyciągających pacjentów, ale i lekarzy stomatologów do laseroterapii jest chęć zastąpienia końcówek szybkoobrotowych i wierteł przy opracowywaniu tkanek twardych innymi rozwiązaniami technologicznymi. 

Lasery oparte na kryształach erbowo-YAGowych są w zasadzie jedynym rozwiązaniem stosowanym w stomatologii zachowawczej. Emitują promieniowanie o długości fali około 2900 nm, które doskonale wchłania się w wodzie, a jego absorpcja odbywa się bardzo płytko w tkankach (czyli jest bardzo precyzyjna). 

Zjawiskiem fizycznym związanym z laserową preparacją tkanek twardych jest nagłe odparowanie cząsteczek wody z tkanki, które powoduje odkruszenie fragmentu szkliwa i zębiny. Dzięki temu nie dochodzi w żaden sposób do zjawiska karbonizacji tkanki i nie ulegają one spaleniu na powierzchni preparacji.

Zabieg opracowywania tkanek jest całkowicie niebolesny dla pacjenta, chociaż powinien odbywać się z chłodzeniem wodnym, aby zapobiec przegrzaniu miazgi. Pacjent nie odczuwa również żadnego kontaktu jakiegokolwiek narzędzia z tkankami, brak jest również odgłosów kojarzonych z pracą końcówek szybkoobrotowych.

Nie stwierdzono żadnych negatywnych konsekwencji dla miazgi związanych z laserowym opracowywaniem ubytków przy stosowaniu chłodzenia wodnego. Można zauważyć wręcz pewną selektywność preparacji laserowej, której bardziej poddaje się zębina zmieniona próchnicowo (zawierająca więcej wody) niż zdrowa. Dzięki temu szybciej usuwana jest próchnica, a w tkankach zdrowych laser jest mniej wydajny.

Z użyciem pomocy lasera można opracowywać ubytki wszystkich klas, zachowując dużą precyzję cięcia tkanek. Należy jednak pamiętać o pewnych ograniczeniach związanych ze stosowaniem promieniowania laserowego, zwłaszcza w kontekście nawyków wynikających z preparacji tkanek wiertłami szybkoobrotowymi. 

Pracując laserem, trzeba cały czas uważnie kontrolować głębokość preparacji, jako że jest ona zależna tylko od czasu, na jaki skupi się promień lasera w jednym miejscu. Lekarz nie dostaje natomiast żadnej informacji zwrotnej ze strony dotyku, tak jak to jest przy preparacji wiertłem.

Promień lasera opracowuje tkanki w linii prostej, wycinając w nich kształt wydłużonego stożka. Na początku zazwyczaj doświadcza się trudności związanych z odpowiednim ukształtowaniem ubytku oraz niemożnością pracy boczną stroną narzędzia (jak w przypadku wierteł). Z tej przyczyny preparacja laserowa nie znajduje zastosowania w protetyce stomatologicznej.

Przy preparacji laserowej brak jest odgłosu pracującej turbiny, nie oznacza to jednak, że jest ona bezgłośna. Pacjent w trakcie zabiegu będzie słyszał dość głośne stukanie związane z odparowywaniem wody przy każdym impulsie lasera. Mimo stosowania chłodzenia wodnego może też pojawić się zapach denaturowanego białka. Ten problem jednak rozwiązuje wykorzystanie przy preparacji końcówki ssaka.

Laseroterapia w protetyce

W leczeniu protetycznym pacjentów zastosowanie lasera diodowego do zabiegów chirurgicznych w obrębie tkanek miękkich niesie ze sobą wiele korzyści. Wycinanie tkanek za pomocą lasera jest zabiegiem precyzyjnym, a rany goją się bardzo szybko. Cały zabieg odbywa się bez krwawienia z tkanek, co znakomicie ułatwia ich obserwację i ocenę w trakcie zabiegu, jak również umożliwia przeprowadzenie na tej samej wizycie dalszych zabiegów protetycznych, które w innym przypadku mogłyby być niemożliwe do wykonania ze względu na krwawienie z tkanek.

Zazwyczaj myśli się o laserze diodowym głównie jako narzędziu do chirurgii tkanek miękkich, jednak dzięki modulacji promienia laserowego ma on o wiele więcej zastosowań. W endodoncji i periodontologii wykorzystuje się promień lasera do dezynfekcji zębiny w kanałach korzeniowych i kieszonek dziąsłowych. Przy innych nastawieniach może mieć on również działanie biostymulacyjne. Odpowiednie zaprogramowanie pulsacji i mocy lasera wpływa na kieszonkę dziąsłową, dając efekt zbliżony do delikatnej retrakcji. W przypadku preparacji dodziąsłowych można zastąpić w ten sposób aplikację nitek retrakcyjnych przed wyciskiem. Zabieg polega na wprowadzeniu do kieszonki dziąsłowej na głębokość około 0,5–1 mm końcówki z włókna szklanego o średnicy 300 µm. Następnie aktywuje się laser i przesuwa końcówkę w kieszonce wzdłuż obwodu każdego zęba po szlifowaniu, powtarzając czynność dwa razy i cały czas utrzymując końcówkę w ruchu. Taki zabieg powoduje dehydratację dziąsła bez jego uszkodzenia, dzięki czemu na pewien czas odkleja się ono od powierzchni zęba, umożliwiając wniknięcie masy wyciskowej w kieszonkę. Nie podlega jednak żadnym widocznym zmianom i po pobraniu wycisku po prostu wraca na swoje miejsce. Wycisk jest równie dokładny jak przy tradycyjnej retrakcji nitkami, ale retrakcja laserowa trwa o wiele krócej i jest zabiegiem o wiele mniej obciążającym dla pacjenta ze względu na swoją bezbolesność i brak uczucia ucisku na dziąsła. Nie ma również żadnego ryzyka uszkodzenia kieszonki dziąsłowej, co może się zdarzyć przy zbyt mocnym wprowadzeniu nitki retrakcyjnej. Technik nie będzie miał żadnego problemu z uzyskaniem odpowiedniej dokładności przebiegu licówek w okolicy stopnia na modelu, a ostateczna praca protetyczna, zacementowana tydzień po preparacji zębów i wyciskach, będzie idealnie dopasowana w okolicy przydziąsłowej.

Laseroterapia biostymulacyjna

Laseroterapia biostymulacyjna jest najczęściej zalecana jako wspomaganie tradycyjnych metod terapeutycznych, a nie samodzielna terapia. 

W trakcie naświetlania dochodzi do reakcji tkankowej na słabą wiązkę światła o mocy 2–200 mW o odpowiedniej długości fali. 

Światło może wnikać do organizmu na głębokość nawet 6 cm dzięki ograniczonemu pochłanianiu przez wodę.

Światło o odpowiedniej długości fali wywołuje szereg zmian zachodzących w komórkach organizmu poprzez procesy stabilizacji błon komórkowych, pobudzenie mitochondriów oraz zwiększenie potencjału energetycznego komórki. 

Z badań wynika, że mechanizm działania lasera powoduje wzrost liczebności limfocytów T oraz aktywności monocytów, makrofagów i neutrofilów, co zwiększa miejscowo odporność organizmu oraz przyspiesza procesy gojenia w miejscu stanu zapalnego.

Same komórki ulegają pobudzeniu do działania poprzez mechanizmy związane z aktywnością mitochondriów.

Główny zakres zastosowania to:

• afty,
• owrzodzenia,
• nadżerki,
• odleżyny,
• opryszczka,
• periodontopatie,
• trudno gojące się rany,
• zmiany zapalne w tkankach miękkich oraz twardych. 

Wybielanie laserowe

Można się zastanawiać, czy zabieg wybielania zębów jest w swej istocie zabiegiem terapeutycznym. Niemniej jednak efekt estetyczny związany z rozjaśnieniem zębów jest pożądany przez pacjentów i jako taki powinien być możliwy do osiągnięcia w gabinecie stomatologicznym. Lasery, zwłaszcza diodowe, mają potwierdzone właściwości aktywujące dedykowane środki do wybielania, działając na podobnej zasadzie do lamp wybielających.

Zabieg wybielania może obejmować jeden ząb lub więcej. W każdym przypadku konieczne jest wcześniejsze oczyszczenie zębów szczoteczką. Warto również porównać kolor zębów ze skalą kolorystyczną jako punktem odniesienia do oceny efektu wybielania. 

Wokół każdego z wybielanych zębów nakłada się Liquid Dam (płynny koferdam) i naświetla go. 

Warstwa materiału powinna całkowicie izolować tkanki dziąsła od kontaktu z środkiem wybielającym ze względu na możliwość ich uszkodzenia.

Środek wybielający należy przygotować, mieszając w odpowiednich proporcjach płyn i proszek w ilości odpowiadającej obszarowi wybielania.

Warto spróbować przygotować niewielką ilość środka wcześniej, gdyż po zmieszaniu zwiększa on znacznie swoją objętość. Przygotowaną porcję żelu nanosi się na zęby za pomocą nakładacza, pokrywając całą wybielaną powierzchnię. 

Następnie naświetla się żel nałożony na zęby za pomocą kątnicy do wybielania lub standardowej końcówki, wybierając program do wybielania w laserze diodowym (program „wybielanie”). Czas naświetlania jednego miejsca powinien wynosić 30 sekund. Odległość kątnicy od naświetlanej powierzchni powinna wynosić 3–8 cm. Po naświetleniu należy pozostawić żel na zębach przez czas 15 minut. 

Po upływie wymaganego czasu konieczne jest staranne spłukanie żelu z powierzchni zębów strumieniem wody z dmuchawki i ssaka. Następnie należy ocenić efekt wybielania i powtórzyć procedurę, jeśli jest taka konieczność. Efekt wybielania może być uzależniony od indywidualnej budowy szkliwa pacjenta. Po skończonym zabiegu wybielania na szkliwo można nałożyć lakier fluorowy lub środek do znoszenia nadwrażliwości (jeśli jest taka konieczność).