Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

10 lutego 2021

NR 60 (Styczeń 2021)

Koferdam w endodoncji - cz. II

103

W poprzedniej części przedstawiłem Państwu instrumentarium niezbędne do zakładania koferdamu do leczenia kanałowego. W tej części omówię dokładnie klamry i przygotowanie koferdamu do założenia na ząb.

Przystępując do leczenia kanałowego, należy ocenić, ile pozostało tkanek zrębu, gdyż ma to wpływ na dobór klamry. Wybierając klamrę, należy ocenić stan korony klinicznej oraz wielkość zęba na wysokości szyjki. 
W przypadku zachowania korony klinicznej dobór klamry nie nastręcza problemu. Jeśli brakuje jednej ściany lub więcej, należy taki ząb odbudować przed leczeniem. Odbudowa taka może być wykonana tymczasowo, czyli tylko na potrzeby przeprowadzenia leczenia kanałowego, a następnie podczas wykonywania ostatecznej odbudowy usunięta. Do sytuacji takich dochodzi najczęściej wówczas, gdy planowane jest wykonanie lanego wkładu koronowo-korzeniowego lub np. endokorony. Odbudowa ostateczna zwykle jest wykorzystywana później do odbudowy zęba wypełnieniem lub wkładami z włókna.
Rozmiar klamry zależy od wielkości zęba.
W przypadku szerszych zębów używa się klamer o większym rozstawie szczęk lub bardziej elastycznych. W przypadku gdy korona jest zniszczona, zwykle wystarczą węższe klamry, bo szyjka ma mniejszy wymiar przedsionkowo-językowy niż cała korona.
W codziennej praktyce używam wielu różnych klamer widocznych na zdjęciach poniżej. Zestaw minimum wygląda następująco:

POLECAMY

  • Klamra nr 1 (zdj. 1) jest używana do górnych kłów i zębów przedtrzonowych szczęki, a także do zniszczonych do- lub poddziąsłowo zębów trzonowych żuchwy. Można jej użyć do siekaczy centralnych szczęki, ale należy delikatnie operować klamrą od przedsionka, gdyż założona zbyt mocno poddziąsłowo może powodować recesję.
     
Zdj. 1. Klamra nr 1

 

  • Klamra nr 2 (zdj. 2) jest stosowana do zębów przedtrzonowych szczęki i żuchwy, kłów szczęki oraz siekaczy centralnych szczęki. Do tych ostatnich może być używana bez obaw o recesję.
     
Zdj. 2. Klamra nr 2

 

  • Klamry nr 7 i nr 8  (zdj. 3, 4) do zębów trzonowych szczęki i żuchwy. Klamra nr 8 pozycjonuje się głębiej poddziąsłowo, więc jest przydatna do leczenia zębów złamanych, zębów, które były szlifowane pod korony, lub rewidowanych po usunięciu wkładów lanych.
     
Zdj. 3–4. Klamry nr 7 i 8

 

  • Klamra nr 9 (zdj. 5) jest używana podczas leczenia bocznych siekaczy szczęki, kłów i siekaczy żuchwy. Może być także używana do leczenia drobnych oraz złamanych zębów przedtrzonowych szczęki.
     
Zdj. 5. Klamra nr 9


Należy pamiętać, że konsekwencją złego doboru klamry i założenia jej na zbyt szeroki ząb lub zbyt szerokiego jej rozwarcia podczas zakładania jest jej pęknięcie. Jeśli endodoncja nie zajmuje Państwu większości czasu spędzanego w klinice, dobrze jest mieć po jednej sztuce powyższych klamer. Jeśli zdarzy się, że w ciągu dnia brakuje konkretnego rozmiaru, warto dokupić jedną–dwie sztuki danej klamry. Dlatego, mimo że powyższy zestaw wystarczy w ośmiu–dziewięciu przypadkach na dziesięć, warto mieć chociaż po jednym rozmiarze pozostałych wymienionych poniżej klamer.

  • Klamra nr 4 (zdj. 6) jest używana, gdy równik zęba ma nieregularny kształt. U mnie dobrze sprawdza się w romboidalnej wersji drugiego zęba trzonowego szczęki oraz zniszczonych zębach trzonowych szczęki.
     
Zdj. 6. Klamra nr 4


W żuchwie sprawdza się w sytuacjach, gdy zniszczone są guzki bliższe, a zachowane guzki dalsze w zębach trzonowych.

  • Klamry nr 8A i nr 14A (zdj. 7–8) to klamry poddziąsłowe, używane podczas leczenia kanałowego zębów trzonowych szczęki i żuchwy, które są złamane lub zostały oszlifowane pod koronę. Także gdy przeprowadzana jest rewizja po usunięciu wkładów lanych, gdzie zrąb sięga do- lub poddziąsłowo.
     
Zdj. 7–8. Klamry nr 8A i 14A

 

  • Klamry nr 12A i nr 13A (zdj. 9–10) są klamrami anatomicznymi przeznaczonymi do wykorzystania podczas leczenia kanałowego zębów trzonowych szczęki. Jak widać na zdjęciu, szczęki klamry różnią się rozmiarem. Węższa szczęka leży od strony korzenia podniebiennego, a szersza od strony policzkowej. Zwiększona liczba ząbków w szczękach pozwala stabilnie osadzić klamrę nawet przy bardzo nieregularnym i zniszczonym zrębie. Klamry te mają jednak wadę – są dość wąskie jak na przeznaczone do zębów trzonowych, więc w przypadku użycia ich na zębie zbyt szerokim w okolicy szyjki będą miały tendencję do pękania.
     
Zdj. 9–10. Klamry nr 12A i nr 13A

 

  • Klamry nr W8 i nr W14 (zdj. 11–12) to klamry bezskrzydełkowe używane do leczenia zębów trzonowych szczęki i żuchwy. Są przeznaczone do metody „najpierw klamra, potem guma”.
     
Zdj. 11–12. Klamry W8 i nr W14

Przygotowanie koferdamu do założenia

Skoro wiemy, jakich klamer używać w jakich sytuacjach, przejdźmy do kolejnego etapu, jakim jest przygotowanie koferdamu do założenia. W tym celu na podstawie szablonu należy wyciąć otwór na ząb. Ważną rzeczą jest orientacja klamry w stosunku do osi łuku zębowego. Szablon najlepiej ułożyć tak, jak jest ułożony pacjent na fotelu, czyli górnym łukiem w naszą stronę. Jeśli połączymy ciągłą linią „kropki”, uzyskamy linię odniesienia do położenia klamer. Łuk klamry ma zawsze tworzyć z tak uzyskaną linią kąt prosty (zdj. 13–16).
 

Zdj. 13–16. Łuk klamry ma tworzyć z uzyskaną linią kąt prosty


Kiedy już wiemy, jak powinna być zorientowana klamra względem gumy, przejdźmy do założenia gumy na ramkę. Na początek należy położyć gumę na szablonie i zaznaczyć miejsca, w których wykonamy dziurkaczem otwór (zdj 17, 18). Dobrze jest także zaznaczyć strzałką lub innym symbolem kierunek górnego łuku. Jest to szczególnie przydatne, jeśli stracimy na chwilę orientację i okaże się, że guma nie leży już tak, jak my chcemy, tylko tak, jak chciała grawitacja. Strzałka pozwoli nam na ułożenie gumy w pożądanym kierunku (zdj. 19, 20).
 

Zdj. 17–18. Należy ułożyć gumę na szablonie i zaznaczyć, gdzie zostanie wykonany dziurkaczem otwór

 

Zdj. 19–20. Strzałka pozwoli nam na ułożenie gumy w pożądanym kierunku


Otwór wykonywany w gumie zależy od wielkości zęba na poziomie szyjki.
W przypadku dziurkacza posiadającego pięć rozmiarów otworów polecam Państwu następujący system, który sprawdzi się w większości przypadków. Najmniejszy otwór wykonujemy dla siekaczy żuchwy, kolejny to siekacze boczne szczęki i kły żuchwy, środkowy rozmiar to zęby przedtrzonowe żuchwy, przedostatni to zęby przedtrzonowe szczęki, a ostatni, największy, zarezerwowany jest dla zębów trzonowych. Od tych zasad oczywiście są odstępstwa i należy modyfikować rozmiar otworu w zależności od okoliczności klinicznych. Jeśli leczenie ma się odbywać przez koronę protetyczną, można zwiększyć otwór w gumie o jeden rozmiar. Jeśli ząb jest bardzo zniszczony poddziąsłowo, rozmiar otworu możemy zmniejszyć o jeden. 
Kolejnym krokiem jest założenie gumy od koferdamu na ramkę. Bardzo istotne jest, aby koferdam wisiał możliwie najluźniej. Jeśli rozciągniemy koferdam zbyt mocno i będzie on tworzył płaską powierzchnię, wtedy z dużym prawdopodobieństwem klamra spadnie lub guma ulegnie rozdarciu (zdj. 21, 22).
 

Zdj. 21–22. Koferdam musi wisieć możliwie najluźniej


Guma musi zostać mocno naciągnięta na boki i zaczepiona na kolcac...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy