Koferdam w endodoncji

Istotnośc koferdamu w gojeniu

Człowiek potyka się o kretowiska, nie o góry” – te słowa prawie 25 wieków temu wypowiedział Konfucjusz, chiński filozof i twórca konfucjanizmu. Jego słowa nadal są aktualne, a w przypadku endodoncji brzmią szczególnie dobitnie. Koferdam w endodoncji to podstawa, bez której nie możemy mówić o skutecznym leczeniu kanałowym. Zaryzykuję stwierdzenie, że doświadczenie potrafi zastąpić w niektórych przypadkach mikroskop i maszynowe opracowanie, ale nic nie zastąpi koferdamu. Niestety, w XXI w. zdarza się, że niegojąca się zmiana albo zaostrzenie zapalenia tkanek okołowierzchołkowych wynikają z tego, że ząb, chociaż leczony w mikroskopie, nie był odizolowany od środowiska jamy ustnej koferdamem. 

Koferdam

Koferdam został wymyślony w 1864 r. przez dr. Sanforda Christie Barnuma jako remedium na zanieczyszczanie zęba śliną podczas leczenia kanałowego. Od tamtej pory minęło ponad 150 lat i koferdam zagościł na dobre w gabinetach stomatologicznych. Ten kawałek gumy rozpięty na ramce pozwala bardzo skutecznie poprawić rokowanie dla leczenia kanałowego. Bo o ile do leczenia kanałowego siekacza nie potrzebujemy mikroskopu, o ile doświadczony lekarz, pracując bez endometru, jest w stanie wyczuć przewężenie fizjologiczne znajdujące się przed wierzchołkiem, o tyle uzyskanie wysokiego odsetka powodzeń leczeń kanałowych bez koferdamu jest niemożliwe. Ponadto uznaje się, że leczenie bez koferdamu jest błędem w sztuce.

Spróbujmy zatem oswoić się z koferdamem i wymiernymi korzyściami, jakie daje nam jego użycie, oraz z tym, dlaczego jest tak niezbędny w endodoncji. 
 

Zalety stosowania koferdamu

• Izolacja pola zabiegowego przed śliną, a tym samym brak skażenia bakteriologicznego jamy zęba i systemu kanałowego.
• Retrakcja okolicznych tkanek, szczególnie w odcinku bocznym żuchwy, gdzie toczymy zwykle walkę z policzkiem z jednej i językiem z drugiej strony.
• Zmniejszenie o ponad 90% ryzyka transmisji patogenów z jamy ustnej i dróg oddechowych pacjenta na zespół stomatologiczny.
• Krótszy czas leczenia ze względu na brak konieczności płukania przez pacjenta jamy ustnej lub ograniczoną możliwość zadawania pytań i prowadzenia rozmowy.
• Ochrona dróg oddechowych pacjenta przed przypadkową aspiracją drobnych narzędzi.
• Ochrona układu pokarmowego pacjenta przed przypadkowym połknięciem drobnych narzędzi.
• Ochrona błony śluzowej jamy ustnej przed płynami płuczącymi, a w szczególności przed poparzeniem podchlorynem.
• Możliwość bezpiecznej i dokładnej dezynfekcji systemu kanałów korzeniowych.
   

Nie wiem, jak Państwo, ale ja osobiście uważam, że ostatni punkt jest najważniejszy z perspektywy rokowania dla leczenia kanałowego. Właśnie możliwość pełnej dezynfekcji poprzez długotrwały i jednocześnie bezpieczny kontakt systemu kanałowego z podchlorynem jest w mojej opinii najważniejszy w drodze do osiągnięcia sukcesu terapeutycznego. Jest podstawą leczenia kanałowego i kamieniem milowym nowoczesnej endodoncji.

Potrzebne instrumentarium

Skoro już wiemy, jakie są zalety koferdamu, poniżej przedstawię, co jest niezbędne, aby wprowadzić koferdam podczas leczenia kanałowego do Państwa codziennej praktyki.

Do pracy z koferdamem niezbędne są:

• guma do koferdamu,
• dziurkacz do koferdamu,
• szablon do koferdamu,
• ramka do koferdamu,
• kleszcze do klamer,
• klamry do koferdamu,
• nić dentystyczna.
   

Z takim zestawem żadne leczenie kanałowe nie będzie nam straszne. Przejdźmy zatem do szczegółów.

Guma do koferdamu

Guma do koferdamu jest kwadratem wykonanym z lateksu o boku 6 cali (ok. 15 cm). Występuje w różnych kolorach i trzech grubościach: cienka (T), średnia (M), gruba (H). W przypadku osób uczulonych wykonywana jest z materiału bezlateksowego, zwykle teksturowanego i bardziej rozciągliwego. W przeciwieństwie do arkuszy lateksowych ulega degradacji pod wpływem rozpuszczalników do gutaperki. 
Pewnym urozmaiceniem, mile widzianym przez pacjentów, są gumy o zapachu miętowym od naszego rodzimego producenta.

Dziurkacz do koferdamu

Kolejnym elementem jest dziurkacz do koferdamu. Posiada on tarcze z otworami w liczbie od pięciu do siedmiu, różniącymi się między sobą średnicą. Rozmiar otworu dobierany jest w zależności od wielkości zęba w okolicy szyjki. Najmniejsze otwory używane są podczas leczenia siekaczy, średnie rozmiary to zwykle zęby przedtrzonowe i kły szczęki, najszersze są zarezerwowane dla zębów trzonowych.

Szablon

Do pracy z koferdamem potrzebny jest również szablon. O ile pojedynczy otwór w gumie można wykonać na oko, o tyle jeśli leczymy kilka zębów naraz, szablon jest niezbędny do wykonania wielu otworów w odpowiednich miejscach. Szablony mogą być wykonane z tworzywa sztucznego lub metalu. Mogą mieć zaznaczone miejsca. 
 

Ramka do koferdamu 

Ramka do koferdamu służy do rozłożenia i stabilizacji gumy na pacjencie. Dzięki ramce mamy możliwość sterowania położeniem gumy. Ramka posiada wypukłość, którą powinna być skierowana do góry. 

Ramki mają różne wielkości. W mojej ocenie najbardziej uniwersalne i zarazem jedyne, których używam w codziennej praktyce, są te o przekątnej 13 cm.
 

Kleszcze

Skoro wiem już, jak przygotować na ramce gumę do koferdamu z wyciętym otworem, przejdziemy do omówienia zamocowania jej na zębie. Do tego niezbędne są kleszcze do koferdamu oraz klamry. 

Kleszcze do koferdamu występują w kilku  odmianach. Poniżej trzy najpopularniejsze wersje, ich nazwy pochodzą od nazwisk ich twórców. Wszystkie działają tak samo, więc nie ma między nimi kompletnie żadnej różnicy.
 

Klamry

Ostatnim elementem układanki są klamry do koferdamu. Służą one do osadzenia gumy rozpiętej na ramce na zębie. Każda klamra składa się ze szczęk i łuku. Klamra może posiadać skrzydełka lub nie, część klamer ma podwójny łuk. Klamry różnią się kształtem i mają oznaczenia cyfrowo-literowe. Dobiera się je do zęba, biorąc pod uwagę jego szerokość w okolicy szyjki. Standardową budowę klamry przedstawiono na zdjęciu 13. Otwory w klamrze służą do osadzania kleszczy do koferdamu.
 

Nić dentystyczna

Do szczelnego założenia gumy na ząb lub grupę zębów niezbędna jest jeszcze nić dentystyczna. Czasami dodatkowo stosuje się gumki widget do stabilizacji gumy koferdamu.
 

Dobór klamry

Przystępując do leczenia kanałowego, należy ocenić, ile pozostało tkanek zrębu, gdyż ma to wpływ na dobór klamry. Wybierając klamrę, należy ocenić stan korony klinicznej oraz wielkość zęba na wysokości szyjki. 

W przypadku zachowania korony klinicznej dobór klamry nie nastręcza problemu. Jeśli brakuje jednej ściany lub więcej, należy taki ząb odbudować przed leczeniem. Odbudowa taka może być wykonana tymczasowo, czyli tylko na potrzeby przeprowadzenia leczenia kanałowego, a następnie podczas wykonywania ostatecznej odbudowy usunięta. Do sytuacji takich dochodzi najczęściej wówczas, gdy planowane jest wykonanie lanego wkładu koronowo-korzeniowego lub np. endokorony. Odbudowa ostateczna zwykle jest wykorzystywana później do odbudowy zęba wypełnieniem lub wkładami z włókna.

Rozmiar klamry zależy od wielkości zęba.

W przypadku szerszych zębów używa się klamer o większym rozstawie szczęk lub bardziej elastycznych. W przypadku gdy korona jest zniszczona, zwykle wystarczą węższe klamry, bo szyjka ma mniejszy wymiar przedsionkowo-językowy niż cała korona.
W codziennej praktyce używam wielu różnych klamer widocznych na zdjęciach poniżej.

Zestaw minimum wygląda następująco:

• Klamra nr 1 (zdj. 19) jest używana do górnych kłów i zębów przedtrzonowych szczęki, a także do zniszczonych do- lub poddziąsłowo zębów trzonowych żuchwy. Można jej użyć do siekaczy centralnych szczęki, ale należy delikatnie operować klamrą od przedsionka, gdyż założona zbyt mocno poddziąsłowo może powodować recesję.
• Klamra nr 2 (zdj. 20) jest stosowana do zębów przedtrzonowych szczęki i żuchwy, kłów szczęki oraz siekaczy centralnych szczęki. Do tych ostatnich może być używana bez obaw o recesję.
• Klamry nr 7 i nr 8  (zdj. 21–22) do zębów trzonowych szczęki i żuchwy. Klamra nr 8 pozycjonuje się głębiej poddziąsłowo, więc jest przydatna do leczenia zębów złamanych, zębów, które były szlifowane pod korony, lub rewidowanych po usunięciu wkładów lanych.
• Klamra nr 9 (zdj. 23) jest używana podczas leczenia bocznych siekaczy szczęki, kłów i siekaczy żuchwy. Może być także używana do leczenia drobnych oraz złamanych zębów przedtrzonowych szczęki.
   

Należy pamiętać, że konsekwencją złego doboru klamry i założenia jej na zbyt szeroki ząb lub zbyt szerokiego jej rozwarcia podczas zakładania jest jej pęknięcie. Jeśli endodoncja nie zajmuje Państwu większości czasu spędzanego w klinice, dobrze jest mieć po jednej sztuce powyższych klamer. Jeśli zdarzy się, że w ciągu dnia brakuje konkretnego rozmiaru, warto dokupić jedną–dwie sztuki danej klamry. Dlatego, mimo że powyższy zestaw wystarczy w ośmiu–dziewięciu przypadkach na dziesięć, warto mieć chociaż po jednym rozmiarze pozostałych wymienionych poniżej klamer.

• Klamra nr 4 (zdj. 24) jest używana, gdy równik zęba ma nieregularny kształt. U mnie dobrze sprawdza się w romboidalnej wersji drugiego zęba trzonowego szczęki oraz zniszczonych zębach trzonowych szczęki.

W żuchwie sprawdza się w sytuacjach, gdy zniszczone są guzki bliższe, a zachowane guzki dalsze w zębach trzonowych.

• Klamry nr 8A i nr 14A (zdj. 25–26) to klamry poddziąsłowe, używane podczas leczenia kanałowego zębów trzonowych szczęki i żuchwy, które są złamane lub zostały oszlifowane pod koronę. Także gdy przeprowadzana jest rewizja po usunięciu wkładów lanych, gdzie zrąb sięga do- lub poddziąsłowo.
• Klamry nr 12A i nr 13A (zdj. 27–28) są klamrami anatomicznymi przeznaczonymi do wykorzystania podczas leczenia kanałowego zębów trzonowych szczęki. Jak widać na zdjęciu, szczęki klamry różnią się rozmiarem. Węższa szczęka leży od strony korzenia podniebiennego, a szersza od strony policzkowej. Zwiększona liczba ząbków w szczękach pozwala stabilnie osadzić klamrę nawet przy bardzo nieregularnym i zniszczonym zrębie. Klamry te mają jednak wadę – są dość wąskie jak na przeznaczone do zębów trzonowych, więc w przypadku użycia ich na zębie zbyt szerokim w okolicy szyjki będą miały tendencję do pękania.
• Klamry nr W8 i nr W14  (zdj. 29–30) to klamry bezskrzydełkowe używane do leczenia zębów trzonowych szczęki i żuchwy. Są przeznaczone do metody „najpierw klamra, potem guma”.
   

Przygotowanie koferdamu do założenia

Skoro wiemy, jakich klamer używać w jakich sytuacjach, przejdźmy do kolejnego etapu, jakim jest przygotowanie koferdamu do założenia. W tym celu na podstawie szablonu należy wyciąć otwór na ząb. Ważną rzeczą jest orientacja klamry w stosunku do osi łuku zębowego. Szablon najlepiej ułożyć tak, jak jest ułożony pacjent na fotelu, czyli górnym łukiem w naszą stronę. Jeśli połączymy ciągłą linią „kropki”, uzyskamy linię odniesienia do położenia klamer. Łuk klamry ma zawsze tworzyć z tak uzyskaną linią kąt prosty (zdj. 31–32).

Kiedy już wiemy, jak powinna być zorientowana klamra względem gumy, przejdźmy do założenia gumy na ramkę. Na początek należy położyć gumę na szablonie i zaznaczyć miejsca, w których wykonamy dziurkaczem otwór (zdj. 33–34). Dobrze jest także zaznaczyć strzałką lub innym symbolem kierunek górnego łuku. Jest to szczególnie przydatne, jeśli stracimy na chwilę orientację i okaże się, że guma nie leży już tak, jak my chcemy, tylko tak, jak chciała grawitacja. Strzałka pozwoli nam na ułożenie gumy w pożądanym kierunku (zdj. 35–36).
 

Otwór wykonywany w gumie zależy od wielkości zęba na poziomie szyjki.

W przypadku dziurkacza posiadającego pięć rozmiarów otworów polecam Państwu następujący system, który sprawdzi się w większości przypadków. Najmniejszy otwór wykonujemy dla siekaczy żuchwy, kolejny to siekacze boczne szczęki i kły żuchwy, środkowy rozmiar to zęby przedtrzonowe żuchwy, przedostatni to zęby przedtrzonowe szczęki, a ostatni, największy, zarezerwowany jest dla zębów trzonowych. Od tych zasad oczywiście są odstępstwa i należy modyfikować rozmiar otworu w zależności od okoliczności klinicznych. Jeśli leczenie ma się odbywać przez koronę protetyczną, można zwiększyć otwór w gumie o jeden rozmiar. Jeśli ząb jest bardzo zniszczony poddziąsłowo, rozmiar otworu możemy zmniejszyć o jeden. 

Założenie gumy

Kolejnym krokiem jest założenie gumy od koferdamu na ramkę. Bardzo istotne jest, aby koferdam wisiał możliwie najluźniej. Jeśli rozciągniemy koferdam zbyt mocno i będzie on tworzył płaską powierzchnię, wtedy z dużym prawdopodobieństwem klamra spadnie lub guma ulegnie rozdarciu (zdj. 37–38).
 

Guma musi zostać mocno naciągnięta na boki i zaczepiona na kolcach ramki, a nie na nie nabita. Jeśli guma się nie trzyma i spada z ramki, i chcą ją Państwo nabić na kolce ramki, oznacza to, że guma jest zbyt słabo naciągnięta na boki. Ważne jest też, żeby guma była zaczepiona na kolcach na samym jej dolnym i górnym skraju. Im mniej gumy będzie wystawać w tych miejscach poza ramkę, tym lepiej. Pamiętajmy, że dwa wolne rogi mają się kierować w stronę oczu pacjenta.

Widok na gumę od strony dolnego brzegu. Widać, że dolny skraj gumy jest naciągnięty na kolce w taki sposób, że nie zwisa tam falbanka z gumy. Cała luźna guma wraz ze swoim potencjałem elastyczności znajduje się wewnątrz ramki. Proszę również zwrócić uwagę na wypukłość ramki, która powinna znajdować się u góry (zdj. 39).
 

Widok z boku (zdj. 40) ukazuje luźno wiszącą gumę wewnątrz ramki. W swojej codziennej praktyce zakładam gumę tak, że poza skrajnymi górnymi i dolnymi kolcami mam 2–3 mm wolnej gumy. Gwarantuję Państwu, że tak założona na ramkę guma nie będzie ściągać z zęba dobrze dobranej klamry, a także nie będzie pękać po założeniu.

Założenie koferdamu na ząb

Kiedy już uporamy się z założeniem gumy na ramkę – „uporamy” to słowo dobrze odzwierciedlające początkowe kłopoty z jej poprawnym założeniem – przechodzimy do kolejnego etapu, czyli założenia koferdamu na ząb. Zakładanie koferdamu razem z ramką jest dużo wygodniejsze i dla lekarza, i dla pacjenta, a także dużo bardziej ergonomiczne niż zakładanie gumy na ząb, a następnie ramki na gumę.
Są trzy sposoby zakładania koferdamu:

1. klamra z gumą, 
2. najpierw guma, potem klamra,
3. najpierw klamra, potem guma.
    

Pierwszy z powyższych sposobów jest stosowany w większości przypadków, w których mamy możliwość swobodnego założenia klamry na ząb i zdjęcia gumy ze skrzydełek. Sposób ten wymaga użycia klamry ze skrzydełkami, którą zakłada się na gumę rozpiętą na ramce, i wszystkie elementy są razem zakładane na ząb.

Drugi sposób sprawdza się najlepiej, gdy leczymy pojedynczy ząb lub gdy przestrzenie międzyzębowe są na tyle szerokie, że guma przechodzi swobodnie pomiędzy zębami. Sposób ten można stosować dla klamer ze skrzydełkami i bez skrzydełek. Na ząb zakłada się gumę rozpiętą na ramce, a następnie zakłada się klamrę bezpośrednio na ząb.

Trzeci, ostatni sposób jest zarezerwowany do sytuacji, gdy żadna z powyższych metod nie przynosi efektu. Zdarza się to przy dopoliczkowo pochylonych trzecich zębach trzonowych szczęki lub w przypadku leczenia zębów trzonowych szczęki u pacjentów ze znaczną otyłością lub silnie rozwiniętymi żwaczami. W takich sytuacjach zakładamy na ząb klamrę bezskrzydełkową, a następnie zakładamy na nią gumę rozpiętą na ramce.

Poszczególne metody omówię i zilustruję Państwu zdjęciami w kolejnej części cyklu poświęconego pracy w koferdamie.