Koferdam w endodoncji

Człowiek potyka się o kretowiska, nie o góry” – te słowa prawie 25 wieków temu wypowiedział Konfucjusz, chiński filozof i twórca konfucjanizmu. Jego słowa nadal są aktualne, a w przypadku endodoncji brzmią szczególnie dobitnie. Koferdam w endodoncji to podstawa, bez której nie możemy mówić o skutecznym leczeniu kanałowym. Zaryzykuję stwierdzenie, że doświadczenie potrafi zastąpić w niektórych przypadkach mikroskop i maszynowe opracowanie, ale nic nie zastąpi koferdamu. Niestety, w XXI w. zdarza się, że niegojąca się zmiana albo zaostrzenie zapalenia tkanek okołowierzchołkowych wynikają z tego, że ząb, chociaż leczony w mikroskopie, nie był odizolowany od środowiska jamy ustnej koferdamem. 

Koferdam

Koferdam został wymyślony w 1864 r. przez dr. Sanforda Christie Barnuma jako remedium na zanieczyszczanie zęba śliną podczas leczenia kanałowego. Od tamtej pory minęło ponad 150 lat i koferdam zagościł na dobre w gabinetach stomatologicznych. Ten kawałek gumy rozpięty na ramce pozwala bardzo skutecznie poprawić rokowanie dla leczenia kanałowego. Bo o ile do leczenia kanałowego siekacza nie potrzebujemy mikroskopu, o ile doświadczony lekarz, pracując bez endometru, jest w stanie wyczuć przewężenie fizjologiczne znajdujące się przed wierzchołkiem, o tyle uzyskanie wysokiego odsetka powodzeń leczeń kanałowych bez koferdamu jest niemożliwe. Ponadto uznaje się, że leczenie bez koferdamu jest błędem w sztuce.

Spróbujmy zatem oswoić się z koferdamem i wymiernymi korzyściami, jakie daje nam jego użycie, oraz z tym, dlaczego jest tak niezbędny w endodoncji. 

Zalety stosowania koferdamu

• Izolacja pola zabiegowego przed śliną, a tym samym brak skażenia bakteriologicznego jamy zęba i systemu kanałowego.
• Retrakcja okolicznych tkanek, szczególnie w odcinku bocznym żuchwy, gdzie toczymy zwykle walkę z policzkiem z jednej i językiem z drugiej strony.
• Zmniejszenie o ponad 90% ryzyka transmisji patogenów z jamy ustnej i dróg oddechowych pacjenta na zespół stomatologiczny.
• Krótszy czas leczenia ze względu na brak konieczności płukania przez pacjenta jamy ustnej lub ograniczoną możliwość zadawania pytań i prowadzenia rozmowy.
• Ochrona dróg oddechowych pacjenta przed przypadkową aspiracją drobnych narzędzi.
• Ochrona układu pokarmowego pacjenta przed przypadkowym połknięciem drobnych narzędzi.
• Ochrona błony śluzowej jamy ustnej przed płynami płuczącymi, a w szczególności przed poparzeniem podchlorynem.
• Możliwość bezpiecznej i dokładnej dezynfekcji systemu kanałów korzeniowych.

Nie wiem, jak Państwo, ale ja osobiście uważam, że ostatni punkt jest najważniejszy z perspektywy rokowania dla leczenia kanałowego. Właśnie możliwość pełnej dezynfekcji poprzez długotrwały i jednocześnie bezpieczny kontakt systemu kanałowego z podchlorynem jest w mojej opinii najważniejszy w drodze do osiągnięcia sukcesu terapeutycznego. 

Zdj. 1 –2. Oznaczenie na opakowaniu gum do koferdamu o średniej (medium) grubości oraz lateksowy arkusz w kolorze zielonym

Jest podstawą leczenia kanałowego i kamieniem milowym nowoczesnej endodoncji.

Potrzebne instrumentarium

Skoro już wiemy, jakie są zalety koferdamu, poniżej przedstawię, co jest niezbędne, aby wprowadzić koferdam podczas leczenia kanałowego do Państwa codziennej praktyki.

Do pracy z koferdamem niezbędne są:

• guma do koferdamu,
• dziurkacz do koferdamu,
• szablon do koferdamu,
• ramka do koferdamu,
• kleszcze do klamer,
• klamry do koferdamu,
• nić dentystyczna.

Z takim zestawem żadne leczenie kanałowe nie będzie nam straszne. Przejdźmy zatem do szczegółów.

Guma do koferdamu

Guma do koferdamu jest kwadratem wykonanym z lateksu o boku 6 cali (ok. 15 cm). Występuje w różnych kolorach i trzech grubościach: cienka (T), średnia (M), gruba (H). W przypadku osób uczulonych wykonywana jest z materiału bezlateksowego, zwykle teksturowanego i bardziej rozciągliwego. W przeciwieństwie do arkuszy lateksowych ulega degradacji pod wpływem rozpuszczalników do gutaperki. 
Pewnym urozmaiceniem, mile widzianym przez pacjentów, są gumy o zapachu miętowym od naszego rodzimego producenta.

Dziurkacz do koferdamu

Kolejnym elementem jest dziurkacz do koferdamu. Posiada on tarcze z otworami w liczbie od pięciu do siedmiu, różniącymi się między sobą średnicą. Rozmiar otworu dobierany jest w zależności od wielkości zęba w okolicy szyjki. Najmniejsze otwory używane są podczas leczenia siekaczy, średnie rozmiary to zwykle zęby przedtrzonowe i kły szczęki, najszersze są zarezerwowane dla zębów trzonowych.

Zdj. 4 i 5. Dziurkacz do koferdamu oraz tarcza z widocznymi otworami o różnej średnicy

Szablon

Do pracy z koferdamem potrzebny jest również szablon. O ile pojedynczy otwór w gumie można wykonać na oko, o tyle jeśli leczymy kilka zębów naraz, szablon jest niezbędny do wykonania wielu otworów w odpowiednich miejscach. Szablony mogą być wykonane z tworzywa sztucznego lub metalu. Mogą mieć zaznaczone miejsca. 

Ramka do koferdamu 

Ramka do koferdamu służy do rozłożenia i stabilizacji gumy na pacjencie. Dzięki ramce mamy możliwość sterowania położeniem gumy. Ramka posiada wypukłość, którą powinna być skierowana do góry. 
Ramki mają różne wielkości. W mojej ocenie najbardziej uniwersalne i zarazem jedyne, których używam w codziennej praktyce, są te o przekątnej 13 cm.

Zdj. 8–9. Ramka do koferdamu i schematyczne ukazanie, jak powinna być ułożona na twarzy pacjenta.

Dwa wolne rogi ramki powinny być skierowane do góry, a poprzeczny łączący je element – do dołu

Kleszcze

Skoro wiem już, jak przygotować na ramce gumę do koferdamu z wyciętym otworem, przejdziemy do omówienia zamocowania jej na zębie. Do tego niezbędne są kleszcze do koferdamu oraz klamry. 
Kleszcze do koferdamu występują w kilku  odmianach. Poniżej trzy najpopularniejsze wersje, ich nazwy pochodzą od nazwisk ich twórców. Wszystkie działają tak samo, więc nie ma między nimi kompletnie żadnej różnicy.

Zdj. 10–11. Kleszcze Ivory oraz Brewer

Klamry

Ostatnim elementem układanki są klamry do koferdamu. Służą one do osadzenia gumy rozpiętej na ramce na zębie. Każda klamra składa się ze szczęk i łuku. Klamra może posiadać skrzydełka lub nie, część klamer ma podwójny łuk. 

Klamry różnią się kształtem i mają oznaczenia cyfrowo-literowe. Dobiera się je do zęba, biorąc pod uwagę jego szerokość w okolicy szyjki. 

Standardową budowę klamry przedstawiono na zdjęciu poniżej. Otwory w klamrze służą do osadzania kleszczy do koferdamu.

Zdj. 14– 15. Porównanie klamry ze skrzydełkami i bez skrzydełek. Widoczne oznaczenie „8” i „W8”.

Klamry bez skrzydełek oznaczone są oprócz cyfry literą W, z ang. wingless, czyli bezskrzydełkowa

Nić dentystyczna

Do szczelnego założenia gumy na ząb lub grupę zębów niezbędna jest jeszcze nić dentystyczna. Czasami dodatkowo stosuje się gumki widget do stabilizacji gumy koferdamu.

Zdj. 17 i 18. Nić dentystyczna i gumki widget

Podsumowanie

W niniejszym artykule przedstawiłem Państwu sprzęt niezbędny do pracy z koferdamem. W kolejnym dokładnie omówię klamry, ich dobór, sposoby zakładania koferdamu i przykłady jego użycia podczas leczenia kanałowego.