Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

23 września 2022

NR 70 (Wrzesień 2022)

Koferdam w adhezyjnych protokołach rekonstrukcyjnych

0 179

Kompozytowa rekonstrukcja docelowa powinna być wykonana zgodnie z obowiązującymi standardami klinicznymi uwzględniającymi minimalnie inwazyjne postępowanie kliniczne. Istotnymi parametrami, które należy uwzględnić, są ilość i jakość pozostałych tkanek zęba oraz występujące obciążenia funkcjonalne oddziałujące na kompleks korona kliniczna–rekonstrukcja.

Wykonanie adhezyjnej rekonstrukcji korony zęba jest możliwe po właściwym przeprowadzeniu badania klinicznego uwzględniającego: wskazania, przeciwwskazania, możliwości techniczne operatora oraz zastosowanie precyzyjnego protokołu klinicznego. Poprawnie przeprowadzone kompleksowe postępowanie ma bowiem znaczący wpływ na osiągnięcie długotrwałego sukcesu klinicznego. W przypadku leczenia rekonstrukcyjnego zębów z zachowaną żywotnością miazgi postępowaniem z wyboru jest zaopatrzenie deficytu tkanek zęba z zastosowaniem techniki bezpośredniej lub pośredniej. Natomiast w przypadku zębów leczonych endodontycznie rekonstrukcja korony zęba wraz ze szczelnym zamknięciem dostępu endodontycznego powinna być wykonana bezpośrednio po ostatecznym wypełnieniu kanału. 
Obecnie poglądem obowiązującym jest przekonanie się, że nie ma korzyści wynikających z opóźniania docelowego leczenia odtwórczego w przypadku zębów leczonych endodontycznie. Optymalny, powszechnie obowiązujący protokół kliniczny uwzględnia zastosowanie koferdamu rutynowo w codziennej praktyce klinicznej. Ponadto bonusem przy takim postępowaniu i zarazem najlepszym sposobem prezentacji wykonywanej pracy z zakresu adhezyjnej stomatologii rekonstrukcyjnej jest wykonanie zdjęć na tle koferdamu. Zmiany prezentowane na zdjęciach wykonanych przed leczeniem i po jego przeprowadzeniu stały się standardem i są powszechnie obserwowane na wszelkich forach społecznościowych skierowanych do stomatologów, jak również stanowią ilustrację przypadków analizowanych w piśmiennictwie. Jednak łatwo można pominąć najważniejszą rolę koferdamu – mianowicie że jest to bardzo ważna bariera wpływająca na bezpieczeństwo podczas procedur klinicznych. 
W niniejszym artykule omówiono znaczenie optymalizowania czasu pracy z zastosowaniem koferdamu w trakcie wykonywania rekonstrukcyjnych procedur adhezyjnych [1–6].
Niniejsza publikacja to wycinek z codziennego dnia pracy klinicznej autora. Prezentowane ryciny to „dorobek jednego dnia”, prezentacja różnych sytuacji, w których rutynowo został zastosowany koferdam.

POLECAMY

Dlaczego stosujemy koferdam?

  • W myśl zasady: „Po pierwsze, nie szkodzić”.
  • W celu prewencji aspiracji narzędzi i materiału stomatologicznego.
  • W celu prewencji uszkodzenia tkanek miękkich.
  • W celu prewencji niebezpieczeństwa aspiracji lub połknięcia ciała obcego podczas procedur klinicznych.
  • W celu zwiększenia bezpieczeństwa pacjenta w sytuacji jego niespodziewanego ruchu.

Generalnie zastosowanie koferdamu zwiększa komfort i bezpieczeństwo pacjenta, jak również poprawia jakość wykonywanej pracy i bezpieczeństwo zespołu lekarz–asysta w trakcie przeprowadzania szeregu procedur klinicznych.

Protokół izolacji koferdamem

Właściwe założenie koferdamu umożliwia odpowiednie opracowanie, kondycjonowanie powierzchni zębów, usunięcie nadmiaru cementu i polerowanie przy przesuniętych i zabezpieczonych policzkach, języku, ustach oraz dziąsłach. Dodatkowo pacjent jest chroniony przed przypadkową aspiracją materiału powstałego podczas opracowania ubytku.
Ponieważ brzegi preparacji często są umieszczane poddziąsłowo, istnieją dwie możliwości izolacji pola zabiegowego: zastosowanie koferdamu lub użycie nici retrakcyjnej. Prawidłowo wybrane i założone klamry powodują mniejsze urazy tkanek niż zastosowanie nici retrakcyjnej. Ponadto założenie nici retrakcyjnych może być bardziej czasochłonne i powodować krwawienie, które czasami pomimo czasu zainwestowanego w atraumatyczną aplikację może być trudne do opanowania. W sytuacji zanieczyszczenia pola zabiegowego nie można właściwe przeprowadzić procedury adhezyjnej. 

Kolejność protokołu klinicznego

Koferdam powinien być umiejscowiony przed wykonaniem procedur klinicznych, po uprzedniej analizie sytuacji klinicznej, ocenie warunków okluzyjnych czy – jeśli to zasadne – wykonaniu diagnostyki radiologicznej. Tylko po właściwym, tj. atraumatycznym, umieszczeniu koferdamu opracowywany jest ubytek zęba i usuwane są stare, wadliwe wypełnienia. W takiej sytuacji oczywiste jest, że powstający w trakcie tego zabiegu aerozol stomatologiczny jest wolny od krwi lub śliny pacjenta, więc jest mniejszym zagrożeniem dla operatora i asysty. 
Na marginesie należy dodać, że standardem w gabinecie autora jest poproszenie pacjenta o dokładne wypłukanie jamy ustnej roztworem wodnym wody utlenionej przed podjęciem procedur klinicznych. Ponadto podczas pracy w izolacji jest wykorzystywany wydajny ssak odbierający wodę wraz z opracowanym materiałem pochodzącym z ograniczonego obszaru zabiegowego. Resztki wypełnień kompozytowych czy amalgamatowych nie stanowią zagrożenia dla pacjenta. Taki protokół kliniczny to również komfortowa dla operatora bariera dla języka, policzków i warg, odgradzająca je od opracowywanego obszaru. Zwiększa to bezpieczeństwo w trakcie zabiegu, poprawia dostępność do opracowywanego zęba (również w obszarze proksymalnym) oraz umożliwia precyzyjną pracę z zastosowaniem mikroskopu zabiegowego. 
Tkanki miękkie, szczególnie w okolicy szyjki zęba, są odsunięte za pomocą odpowiedniej inwersji koferdamu i zastosowania ligatury z nici dentystycznej lub przy właściwej aplikacji klina. Oprócz dobrej widoczności pola zabiegowego i jego czystości (brak śliny, krwi) zaletą takiej techniki pracy jest możliwość wykonania w idealnych warunkach, bezpośrednio po opracowaniu i odpowiednim kondycjonowaniu zębiny, bezpośredniego uszczelnienia zębiny (IDS – immediate dentin sealing), tak ważnej procedury klinicznej dla pośrednich oraz bezpośrednich technik rekonstrukcyjnych [7].
Po opanowaniu techniki klinicznej izolacji koferdamem, przejścia „krzywej uczenia” wraz z odpowiednią edukacją przyjmowanych pacjentów protokół ten można zastosować w dowolnej procedurze klinicznej związanej z leczeniem endodontyczno-rekonstrukcyjnym. Koferdam zakłada się zwykle w ten sam sposób. Autor przeważnie stosuje technikę „najpierw koferdam”. Protokół ten jest przewidywalny i można go powtórzyć zarówno w przednim, jak i w bocznym odcinku zębowym.
W praktyce codziennej zdarzają się sytuacje, w których nie ma technicznej możliwości właściwego założenia koferdamu. Zwykle oznacza to dyskwalifikację pozostałych tkanek zęba do przeprowadzenia kolejnych procedur endodontyczno-rekonstrukcyjnych i wskazuje na konieczność leczenia rekonstrukcyjnego opartego na implancie lub filarach zębów sąsiadujących z luką powstałą w wyniku wykonania ekstrakcji. 
Przytoczony schemat protokołu klinicznego wymaga obecności asysty, która jest niezbędna w pracy na cztery ręce.

Technika „najpierw koferdam”

W praktyce klinicznej autora (w 99% przypadków) stosowana jest technika aplikacji koferdamu określana jako „najpierw koferdam / najpierw guma”. Jest to szybka, atraumatyczna metoda izolacji, umożliwiająca zachowanie bezpieczeństwa podczas tej procedury, ponieważ klamra retencyjna jest umieszczona na zębie zaraz po założeniu koferdamu. Nie ma zatem ryzyka aspiracji klamry, a jej osadzanie jest proste ze względu na dobrą widoczność powierzchni korony klinicznej zęba, na którym jest umieszczana klamra. 
Poszczególne kroki izolacji można zawrzeć w następujących punktach:

  • Ocena sytuacji wyjściowej.
  • Oznaczenie markerem pozycji zębów w łuku przed wykonaniem otworów.
  • Wykonanie odpowiednich otworów w arkuszu koferdamu z zastosowaniem dziurkacza.
  • Umieszczenie koferdamu w pierwszej kolejności na zębie, na którym zostanie umieszczona klamra retencyjna.
  • Umieszczenie klamry retencyjnej.
  • Umieszczenie gumy koferdamu na
  • kolejnych zębach zgodnie z wykonanymi wcześniej otworami.
  • Inwersja koferdamu.
  • Izolacja przynajmniej czterech zębów w celu uzyskania dobrej widoczności i swobody manipulacyjnej. 

Oczywiście od tej reguły istnieją odstępstwa. Przykładem może być prezentowany poniżej przypadek kliniczny powtórnego leczenia rekonstrukcyjnego dolnego przedtrzonowca w żuchwie (zdj. 1–3). 
 


Ze względu na młody wiek pacjentki, obecność ubytku klasy I według Blacka oraz stres zdecydowano o wykonaniu ograniczonej izolacji z zastosowaniem koferdamu. Na uwagę zasługuje to, że była zachowana nienaruszona anatomia zęba jednoimiennego po przeciwnej stronie. Wykorzystano ten fakt i wykonano zdjęcie, które stanowiło swoisty przewodnik w modelowaniu anatomicznym powierzchni okluzyjnej leczonego zęba. 
Prezentowane zdjęcia przedstawiają wycinek z prowadzonego kompleksowego leczenia stomatologicznego pacjentki, u której konieczne było wykonanie ponownego leczenia zachowawczego 
zęba 35. Pacjentka podawała okresowe występowanie dolegliwości bólowych podczas spożywania słodkich i zimnych potraw. Badaniem klinicznym stwierdzono obecność nieszczelnego wypełnienia kompozytowego wykonanego w technice horyzontalnej, bez odtworzenia anatomii właściwej dla zęba przedtrzonowego. W izolacji pola zabiegowego koferdamem usunięto nieszczelne wypełnienie i obecną pod wypełnieniem próchnicę wtórną. W bezpośredniej technice warstwowej wykonano adhezyjną odbudowę materiałem kompozytowym Enamel Plus HRi (Micerium). 
Zastosowanie koferdamu podczas leczenia rekonstrukcyjnego w odcinku przednim

Analiza przypadku klinicznego

Niektórzy klinicyści mogą podejść do przypadku przedstawionego na zdjęciach 4–8 w sposób klasyczny, zaczynając od preparacji zęba 22., usunięcia starych i nieszczelnych wypełnień oraz sprawdzenia, jaka ilość i jakość tkanek twardych pozostanie po preparacji. Jednakże gdy polegamy na własnym doświadczeniu, można przewidzieć, że konieczna będzie wymiana starego uzupełnienia, wykonanie powtórnego leczenia endodontycznego (analiza RTG jest niewystarczająca, kliniczna ocena jakości wypełnienia systemu endodontycznego z wykorzystaniem mikroskopu zabiegowego wskazuje na konieczność wykonania powtórnego leczenia endodontycznego) czy wykonanie rekonstrukcji opartej na wkładzie koronowo-korzeniowym. Zdaniem autora konieczne jest poświęcenie wystarczającej ilości czasu na diagnostykę kliniczną, radiologiczną i właściwą izolację pola zabiegowego koferdamem. Zaletą prawidłowego założenia koferdamu przed preparacją jest to, że wypukłość nieoszlifowanych zębów jest pomocna w jego zakładaniu, inwersji i stabilizacji w bruździe za pomocą ligatury wykonanej z nici dentystycznej (zdj. 4). 
Po wykonaniu izolacji uzyskuje się doskonałą widoczność oraz bardzo dobre warunki do przeprowadzenia adhezyjnego protokołu klinicznego w każdym możliwym scenariuszu rekonstrukcyjnym. W celu prawidłowej oceny pozostałej struktury zęba konieczne jest wykonanie wstępnej preparacji wraz z usunięciem starych, wadliwych uzupełnień. Dopiero wówczas możemy poddać analizie pozostałą strukturę zęba i właściwie określić, czy potrzebne jest wzmocnienie zrębu korony z zastosowaniem kompozytu lub wkładu koronowo-korzeniowego (zdj. 5). Czas pracy bez izolacji koferdamem ogranicza się do minimalnej korekty okluzyjnej i przeprowadzenia ostatecznego polerowania. 
 


Zdjęcia 4–8 prezentują wycinek z prowadzonego kompleksowego leczenia stomatologicznego pacjentki, u której konieczne było wykonanie rekonstrukcji zęba 22. z obecnymi licznymi nieszczelnymi wypełnieniami kompozytowymi, próchnicą wtórną oraz towarzyszącą reinfekcją systemu endodontycznego związanego z utratą szczelności istniejących wypełnień. W izolacji pola zabiegowego koferdamem przeprowadzono leczenie endodontyczno-rekonstrukcyjne materiałem kompozytowym Enamel Plus HRi (Micerium) w technice bezpośredniej z zastosowaniem konfekcjonowanego wkładu koronowo-korzeniowego. Na uwagę zasługuje odpowiednie docięcie wkładu po jego zacementowaniu. Jest to modyfikacja pracy umożliwiająca dokładniejszą precyzję podczas adhezyjnego cementowania. Odpowiednie kondycjonowanie powierzchni wkładu i kompozytu po kontakcie z wodą ze sprayu wodnego z turbiny nie jest problemem właśnie w związku ze stale utrzymywaną izolacją pola zabiegowego. 
 


Zastosowanie koferdamu podczas leczenia rekonstrukcyjnego w okolicy przyszyjkowej 

Obecność ubytków czy utrata wypełnień zlokalizowanych w okolicy przyszyjkowej jest często spotykanym problemem klinicznym. Większość klinicystów wykonuje szybką, jednowarstwową rekonstrukcję tego ubytku bez izolacji z zastosowaniem koferdamu. Bardzo często aplik...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy