Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

31 marca 2021

NR 61 (Marzec 2021)

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM) – zmiany 2021

99

Rok 2021 zapowiadany jest jako czas dużych zmian w dziedzinie e-zdrowia. Oprócz obowiązkowego e-skierowania pojawi się kilka kolejnych rozwiązań mających na celu usprawnienie systemu obiegu informacji medycznej i stwarzających nowe możliwości dla pacjentów. Dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepisy wyraźnie tak stanowią lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Od 8 stycznia 2021 r. obowiązkiem formy elektronicznej zostały objęte skierowania do specjalistów, do szpitala, a także na wybrane badania, a od 25 kwietnia formę cyfrową będą musiały mieć także opisy badań.

Brak wymogu bezwzględnego przejścia na postać elektroniczną 

W związku z licznie napływającymi do Naczelnej Rady Lekarskiej (dalej w skrócie: NRL) pytaniami o to, czy od dnia 1 stycznia 2021 r. konieczne jest prowadzenie w każdym podmiocie wykonującym działalność leczniczą elektronicznej dokumentacji medycznej (dalej w skrócie: EDM), NRL w grudniu ubiegłego roku opublikowała na swojej stronie specjalny komunikat1. Wskazano w nim, że wspomnianą kwestię reguluje § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania2. Owo rozporządzenie nie wymaga zaś bezwzględnego przejścia na elektroniczną postać dokumentacji medycznej z dniem 1 stycznia 2021 r. Przepis § 1 rozporządzenia wskazuje, że dokumentacja medyczna jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w postaci elektronicznej, może być jednak prowadzona w postaci papierowej, gdy przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Należy przy tym zaznaczyć, że dokument prowadzony w jednej z postaci nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich.
Ministerstwo Zdrowia w zestawieniu uwag do projektu rozporządzenia wskazało, że: Nie jest możliwe stworzenie zamkniętego katalogu sytuacji „zwalniających” z prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej. Proponowana redakcja przepisu ma na celu wskazanie, iż w związku ze zmianami w organizacji i funkcjonowaniu podmiotów wykonujących działalność leczniczą priorytetową rolę odgrywa dokumentacja w postaci elektronicznej. Jak pokazały badania dotyczące informatyzacji podmiotów leczniczych, stopień zaawansowania informatycznego jest bardzo różny. Zatem proponowane brzmienie gwarantuje elastyczność w tym zakresie i odpowiada realiom. W przyszłości wraz z rozwojem informatyzacji będzie on stopniowo ograniczany. W uzasadnieniu projektu zostało wyjaśnione, że warunki te mogą dotyczyć sytuacji niezależnych od podmiotu (np. awarie), jak i tych po stronie podmiotu (np. braki w infrastrukturze).
Zwolnienie z obowiązku prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej jest w niniejszym przypadku znacznie szerzej zakreślone, aniżeli miało to miejsce w przypadku przepisu przyzwalającego na wystawienie recepty papierowej po dniu 7 stycznia 2020 r. Choć przepis ten był sformułowany i tak dość szeroko, bo obejmował sytuacje „braku dostępu do systemu P1”, to jednak teraz użyte zostało jeszcze pojemniejsze pojęcie „względów organizacyjnych”.

POLECAMY

Brak warunków organizacyjno-technicznych

Jak to zostało już wyżej wspomniane, dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Przy czym przez brak warunków organizacyjno-technicznych należy rozumieć zarówno stały brak rozwiązań informatycznych, jak i czasową niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej. Za przykład może tu posłużyć awaria systemu teleinformatycznego, w którym prowadzona jest dokumentacja, lub awaria potrzebnego sprzętu. Ustawodawca jako podstawową formę prowadzenia dokumentacji medycznej wskazał jednak postać elektroniczną.

Obligatoryjna forma elektroniczna

Swoboda wyboru formy dokumentacji jest ograniczona. Zgodnie bowiem z art. 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia3 w postaci elektronicznej muszą być prowadzone:
recepty,
skierowania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych4.

Skierowania mogły być wystawiane w formie papierowej do 7 stycznia 2021 r., od 8 stycznia muszą być już wystawiane w formie elektronicznej.
Dokumentami EDM (oprócz ww. e-recept i e-skierowań) są te dokumenty, które wymienia rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej5:

  • informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala;
  • informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
  • karta badania diagnostycznego.

Za sprawą nowelizacji z 15 października 2019 r. od 25 kwietnia 2020 r. w formie elektronicznej należy prowadzić opisy badań diagnostycznych innych niż laboratoryjne, a od 25 kwietnia 2021 r. taki obowiązek zrealizuje się względem badań laboratoryjnych wraz z opisem.
Jak można zauważyć, w spisie EDM nie zostały na razie ujęte najczęściej prowadzone dokumenty, takie jak historia zdrowia i choroby poradni ambulatoryjnej. Właśnie z tego powodu, że dokumenty te nie zostały jeszcze objęte ministerialnym katalogiem EDM, mogą one nadal być prowadzone w gabinetach stomatologicznych w formie klasycznej (elektronicznie lub na papierze). 

Sposób prowadzenia dokumentu EDM

W komunikacie NRL wskazano również sposób prowadzenia dokumentu EDM. Mianowicie musi on być:

  • prowadzony w jednolitym formacie określonym przez zdefiniowany centralnie szablon,
  • podpisany jednym z przewidzianych przez ustawę o systemie informacji w ochronie zdrowia rodzajów podpisu elektronicznego.

Biorąc zatem pod uwagę powyższe, o ile e-receptę czy e-skierowanie można wystawić w systemie gabinet.gov.pl, o tyle dokument EDM wymaga już programu gabinetowego do prowadzenia tego rodzaju dokumentacji. NRL ponadto zwróciła uwagę, że z jej komunikatu nie należy wysnuwać niesłusznego wniosku, jakoby rekomendowała wstrzymywanie się przez placówki nieprowadzące żadnego dokumentu EDM z przechodzeniem na dokumentację elektroniczną.

Przekazywanie do Systemu Informacji Medycznej (SIM) danych o zdarzeniach medycznych

Ustawą z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu6 w art. 56 o systemie informacji w ochronie zdrowia dodano ust. 2a, zgodnie z którym od dnia 1 lipca 2021 r. usługodawcy będą zobowiązani przekazywać do Systemu Informacji Medycznej (SIM) dane zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji.
Od dnia 1 lipca 2021 r. usługodawcy zobowiązani są za pośrednictwem Systemu Informacji Medycznej zapewnić możliwość dokonywania wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej. Wymiana będzie dotyczyć dokumentacji określonej w art. 13a przytaczanej już ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.
W pierwszym etapie będą to dokumenty indeksowane na platformie P1:

  • karta informacyjna leczenia szpitalnego,
  • karta odmowy przyjęcia do szpitala,
  • informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego,
  • wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem,
  • opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w punkcie powyżej.

Już teraz na platformie P1 przetwarza się dokumentację medyczną w postaci:

  • e-recept, 
  • e-skierowań.

Zakres zmian

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2020 r. (weszło w życie 31 lipca 2020 r.) w sprawie szczegółowego zakresu danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji oraz sposobu i terminów przekazywania tych danych do Systemu Informacji Medycznej7 reguluje, jak sama nazwa tego aktu prawnego wskazuje, szczegółowy zakres danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji oraz sposób i terminy przekazywania tych danych do Systemu Informacji Medycznej (SIM). Zakres danych przewidzianych w rozporządzeniu jest bardzo szeroki, już chociażby tylko z tego względu zbieranie i przekazywanie danych może okazać się dość dużym obciążeniem dla personelu. 
Definicja ujęta w art. 2 pkt 18 ustawy o systemie informacji wskazuje, że zdarzeniem medycznym przetwarzanym w systemie informacji jest świadczenie zdrowotne – działanie, które służy profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania. Rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych zdarzenia medycznego tworzy podstawy raportowania, do którego zobowiązane zostały w zasadzie wszystkie podmioty działające w ramach polskiego systemu ochrony zdrowia. Zakres niniejszego rozporządzenia obejmuje niemalże wszystkie czynności wykonywane w tychże jednostkach.

Sposób przekazywania informacji

Dane do SIM są przekazywane w postaci elektronicznej. Wzory formatów, w jakich mają być przekazywane informacje, zostały opublikowane w Biuletynie Informacji Publicznej ministra właściwego do spraw zdrowia. 
Komunikacja elektroniczna została podzielona na kilka etapów. W pierwszej kolejności usługodawca przygotowuje i przekazuje komunikat, który następnie podlega weryfikacji. W zależności od jej wyniku usługodawca otrzymuje potwierdzenie prawidłowości komunikatu bądź listę stwierdzonych błędów oraz braków. Na tym etapie informacje o błędach i brakach może przekazać również Narodowy Fundusz Zdrowia, w przypadku gdy komunikat dotyczy świadczeń finansowanych ze środków publicznych, a braki czy inne nieprawidłowości obejmują te informacje, które są niezbędne do dokonania rozliczeń w ramach NFZ. Po komunikacie o błędach lub brakach usługodawca zobowiązany jest niezwłocznie do dokonania korekt. W ramach danych przekazanych do SIM możliwa jest również aktualizacja złożonych raportów. 

Termin przekazania danych

Przekazanie danych powinno nastąpić niezwłocznie. Terminem granicznym są dwa dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia. Jedynym wyjątkiem od tak krótkiego terminu jest sytuacja, gdy rozpoczęcie i zakończenie świadczenia nie następuje w tym samym dniu. Rozporządzenie przewiduje wówczas inne terminy:

  • część danych (takich jak dane usługodawcy, dane usługobiorcy oraz data rozpoczęcia świadczenia i kod jednostki statystycznej) usługodawca przekazuje nie później niż w ciągu 10 dni od dnia rozpoczęcia zdarzenia,
  • pozostałe dane przekazuje się w trakcie trwania świadczenia lub niezwłocznie po jego zakończeniu w terminie maksymalnie dwóch dni.

Ponadto obowiązek niezwłocznego przekazywania do SIM jakichkolwiek dodatkowych danych obejmuje zdarzenia uzyskane przez usługodawcę już po złożeniu raportu. 

Zakres przekazywanych danych

1. Dane usługodawcy:

  • podmiot leczniczy – numer księgi rejestrowej (część I kodu resortowego) oraz 14-cyfrowy numer REGON zakładu leczniczego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego,
  • praktyka zawodowa – numer księgi rejestrowej w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą wraz z kodem właściwego organu prowadzącego rejestr.

2. Dane usługobiorcy:

  • identyfikator usługobiorcy (numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu albo innego dokumentu stwierdza...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy