Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

1 czerwca 2022

NR 68 (Maj 2022)

Zaprojektuj swój uśmiech

0 264

Pragnieniem każdego pacjenta w gabinecie stomatologicznym jest piękny uśmiech. Jednak kiedyś koncept i wykonanie pracy protetycznej nie zawsze się ze sobą pokrywały. Obecnie zamysł i aprobata pacjenta zajmują najważniejsze miejsce w przebiegu poszczególnych etapów leczenia. Współczesna stomatologia cyfrowa pozwala prowadzić leczenie na najwyższym poziomie.

Stomatologia dawniej i dziś

Pragnieniem każdego pacjenta w gabinecie stomatologicznym jest piękny uśmiech, w końcu to on w głównej mierze decyduje o atrakcyjności. Jednak koncept i wykonanie pracy protetycznej nie zawsze się ze sobą pokrywały. Dawniej stomatologia była nieprzewidywalna. Projekt rodził się w głowie stomatologa, technik dentystyczny dostawał zlecenie, a pacjent wierzył na słowo, że „będzie dobrze”. Dopasowanie kształtu zębów było szacunkowe, co często wiązało się z wieloma poprawkami. Z biegiem czasu cyfryzacja pociągnęła za sobą rozwój projektowania uśmiechu, a co za tym idzie – rozwój narzędzi umożliwiających szybką korektę i indywidualizację planu leczenia.

POLECAMY

W ciągu ostatnich 30 lat stomatologia przeszła poważną rewolucję. Obecnie zamysł i aprobata pacjenta zajmują najważniejsze miejsce w przebiegu poszczególnych etapów leczenia. Współczesna stomatologia cyfrowa pozwala nam prowadzić leczenie na najwyższym poziomie.
Dzięki nawigowanym modyfikacjom z wykorzystaniem technologii CAD/CAM możliwe jest dopracowanie końcowego projektu, jakim jest wymarzony uśmiech pacjenta. Skrót CAD oznacza komputerowe wspomaganie projektowania pozwalające na wizualizację uzupełnień protetycznych, z kolei skrót CAM oznacza komputerowe wspomaganie wytwarzania. Cykl produkcyjny w tej technologii składa się z następujących etapów: 

  • diagnostyki, 
  • obrazowania, 
  • projektowania, 
  • frezowania lub drukowania, 
  • kontroli wykonanej części osadzonej w ustach pacjenta.

Współczesne systemy CAD/CAM umożliwiają wykonanie wielu uzupełnień protetycznych, w tym nakładów, koron, mostów, uzupełnień z tlenku cyrkonu, łączników implantologicznych, protez całkowitych, protez szkieletowych i szyn zgryzowych. Możliwe jest też wykonywanie szablonów implantologicznych, dzięki którym w bezpieczny sposób można przewidzieć i przeprowadzić skomplikowane zabiegi.

Przykładami często wykorzystywanych oprogramowań CAD są Exocad, 3Shape oraz Dental Wings. Programy te pozwalają na projektowanie koron i mostów tymczasowych, a także inlay, onlay. Dają możliwość pełnej manipulacji projektem, w tym obracania, powiększania, odwzorowania powierzchni żującej oraz zmiany głębokości bruzd i wysokości guzków. Projektowanie znacznie ułatwia bogata biblioteka gotowych kształtów zębów.

Digital Smile Design

Przodującą metodą w planowaniu i rehabilitacji uzębienia jest integracja CAD/CAM z Digital Smile Design (DSD).

Autorem metody DSD jest dr Christian Coachman, brazylijski technik i dentysta. W Polsce Akademia DSD jest prowadzona przez dr. Bartosza Cerkaskiego i jest nazywana „trampoliną do lepszego jutra stomatologii”. Wkroczenie do świata DSD polega na digitalizacji pacjenta, leczeniu wirtualnym, prezentacji cyfrowej, stomatologii nawigowanej oraz cyfrowej kontroli jakości.

Dzięki komunikacji poprzez wizualizację pacjent świadomie uczestniczy w tak unikatowym doświadczeniu jak projektowanie wymarzonego uśmiechu. Co więcej, ma możliwość wprowadzania zmian i przymiarek „przyszłych zębów”. Automatycznie poprawia się komunikacja pacjent–lekarz, budują się relacje, a to zwiększa zaufanie do lekarza. Ostatecznie ograniczona zostaje liczba błędów, a oczekiwania okazują się adekwatne do uzyskanego rezultatu. Digital Smile Design jest inspiracją dla wielu. W klinice wykorzystujemy własny protokół postępowania, współpracując z laboratorium.

Symulacja interdyscyplinarna

Cyfrowe projektowanie uśmiechu ma szerokie zastosowanie w stomatologii interdyscyplinarnej. Pozwala na połączenie estetyki i funkcji przez symulacje odbudowy, rekonstrukcji pełnoceramicznych CAD/CAM czy też kompozytowych odbudowań bezpośrednich.

Flow injection 

Jednym z nieinwazyjnych sposobów na poprawę estetyki uśmiechu jest flow injection. Metoda ta pozwala na bardzo precyzyjną i przewidywalną rekonstrukcję powierzchni zębów, a także zmianę kształtu i koloru przez połączenie zewnętrznej warstwy zęba z kompozytem. Pozwala m.in. naprawić wyszczerbienie zęba czy też zamknąć niewielką diastemę. Zaletą tej metody jest przewidywalność, brak konieczności szlifowania oraz możliwość współuczestniczenia pacjenta w procesie projektowania kształtu zębów. Co więcej, korygowanie i „odświeżenie” efektu pracy jest możliwe w każdej chwili po jej wykonaniu.

Suprastruktury przykręcane 

Wykorzystanie technologii CAD/CAM sprawdza się także przy implantacji, gdyż znacznie minimalizuje ryzyko powikłań. Obecnie można zaplanować i wykonać szablon implantologiczny do nawigacji. Na jego podstawie implantolog wkręca implanty, a jeśli to możliwe, od razu obciąża je tymczasowymi koronami przygotowanymi z PMMA. Ta technika pozwala dobrze zachować brodawkę dziąsłową, ponadto jest świetnym opatrunkiem. Już dziś dzięki stale rozwijającym się metodom planowane jest pominięcie etapu uzupełnień protetycznych tymczasowych z przyspieszonym osadzeniem ostatecznego mostu.

Ortosymulacja 

Leczenie ortodontyczne oparte na ortosymulacji uśmiechu umożliwia bezpośrednią kontrolę ostatecznej pozycji rekonstrukcyjnej podczas wyboru odpowiedniej strategii ruchów ortodontycznych. Dzięki digitalizacji możliwa jest wizualna symulacja makroskopowych efektów leczenia i jego wpływu na estetykę twarzy. Korzystając z odpowiedniego oprogramowania, uzyskujemy korzystną rekonstrukcyjnie pozycję zębów i mało inwazyjny sposób postępowania. Co więcej, technologia 3D umożliwia dziś wykonanie standardowych szyn i aparatów oraz ich elementów, takich jak pierścienie czy belki.
Cyfrowe modelowanie uśmiechu jest wykorzystywane także do leczenia nakładkowego bezbarwnymi szynami typu aligner. Wykonane z miękkiego, gładkiego materiału, bez elementów metalowych, są niezwykle wygodne i pozwalają na łatwe utrzymanie higieny. Nie powodując uczucia bólu, oferują optymalne leczenie oraz precyzyjne efekty w krótkim czasie. Wykorzystując zaawansowane technologie, możemy dziś zwizualizować efekty, jakie otrzymamy po leczeniu.

Korony typu Lava

Na szczególną uwagę zasługują korony typu Lava, dzięki którym praktycznie każdy może w krótkim czasie uzyskać piękny uśmiech. Korony typu Lava są naturalnie transparentne i mogą zostać wykonane w dowolnym kolorze, w tym w najjaśniejszej, „hollywoodzkiej” bieli.
Wykonane z tlenku cyrkonu są biozgodne, bardzo wytrzymałe i posiadają wysoki stopień szczelności brzeżnej. 

PROJEKTOWANIE UŚMIECHU

Pierwsza wizyta – zebranie dokumentacji oraz poznanie oczekiwań pacjenta

Projekt uśmiechu zaczyna się na wizycie konsultacyjnej. Jest to punkt wyjścia do tworzenia planu leczenia, dlatego kluczowa jest tu odpowiednia ilość czasu na rozmowę i badanie kliniczne. Dokładny wywiad umożliwia budowanie profilu pacjenta oraz poznanie jego problemów i oczekiwań. Kluczowe jest przekazanie odpowiednich informacji do laboratorium, takich jak informacje ogólne o pacjencie (płeć, wiek, cechy charakteru, budżet na leczenie), proponowany kształt zębów, propozycja linii pośrodkowej, obecność zębów martwych bądź przeznaczonych pod ekstrakcje.

Podczas badania klinicznego należy ocenić m.in. ryzyko strukturalne związane z utratą twardych tkanek zęba, ryzyko choroby przyzębia oraz ryzyko estetyczne i funkcjonalne.

Mimo iż żyjemy w świecie RODO, gdzie każdy chce chronić swój wizerunek, konsultacja powinna obejmować wykonanie pełnej dokumentacji radiologicznej oraz fotografii cyfrowej. Ważne jest tu odpowiednio przygotowane miejsce do wykonywania zdjęć, a najlepiej własne studio fotograficzne. Zdjęcia pacjenta muszą być wykonywane w odpowiedniej odległości od obiektywu, by nie doszło do deformacji twarzy na fotografii. Warto zaznaczyć, że źrenice oczu są punktami referencyjnymi przy każdej analizie estetycznej twarzy pacjenta. Dlatego oczy są dla techników najważniejsze! 

Dostępnych jest wiele protokołów wykonywania zdjęć cyfrowych, w tym Amerykańskiej Stomatologii Estetycznej, dr. Coachmana i dr. Koisa. Podczas tworzenia wizualizacji należy zwrócić uwagę na cechy charakterystyczne pacjenta, m.in. jego karnację, kształt ust, mimikę twarzy czy też kolor oczu. Niezbędne są do tego zdjęcia i wideo zębów oraz twarzy pacjenta, w tym ujęcia techniczne, portrety wyrażające emocje, kadry (m.in. twarzowe, przednie, godzina dwunasta, twarzowe profilowe, okluzyjne, obejmujące wywiad swobodny i zbliżenia). Podczas wykonywania zdjęć należy pamiętać o odpowiednim oświetleniu, ustawieniu pacjenta z każdego profilu, wiernym oddaniu kształtów, proporcji, szczegółów powierzchni i koloru zębów. 

Niezwykle pomocnym narzędziem w fotografii jest m.in. urządzenie MDP (Mobile Dental Photography), które emitując światło zbliżone do światła dziennego, wiernie oddaje kolor, stopień przezierności, opalescencje oraz skutki oddziaływania sąsiednich zębów. Profesjonalnie wykonana dokumentacja fotograficzna umożliwia poprawę komunikacji z technikiem dentystycznym bez konieczności bezpośredniego spotkania z pacjentem, co z kolei daje możliwość obiektywnej oceny poszczególnych etapów pracy i skrócenia czasu wykonania zlecenia.

Pobieranie wycisków to kolejny etap wizyty. Dziś można to zrobić przez skanowanie wewnątrzustne. Przykładami cyfrowej rejestracji pola protetycznego są skanery Carestream. Często wykorzystywany jest CS 3600 oraz bezprzewodowy model CS 3800. Skany umożliwiają m.in. odwzorowanie pełnych łuków zębowych i zwarcia centralnego, grubości ścian zębów, ich faktury i tekstury. Uzyskane skany pozwalają na analizę stosunków zwarciowych z zębami przeciwstawnymi oraz określenie wielkości powierzchni stycznych. Najnowsze modele skanerów umożliwiają skanowanie w kolorach rzeczywistych i automatyczną rejestrację dynamicznej artykulacji. Ponadto wykorzystanie skanera i jego oprogramowania daje pełną kontrolę nad grubością preparacji zęba pod przyszłe uzupełnienie protetyczne. W wyniku skanowania otrzymujemy cyfrowy model, który jest automatycznie konwertowany w format danych STL, a ten wysyłany drogą elektroniczną do laboratorium techniki dentystycznej.

Analiza uśmiechu

Projekt uśmiechu opiera się m.in. na analizie rysów twarzy oraz analizie klinicznej dziąseł. Niezwykle ważne są tu wykonane wcześniej zdjęcia i filmy pacjenta.

Estetyka biała bierze pod uwagę usytuowanie i zachowanie proporcji zębów. Podczas planowania estetycznego zależy nam na projekcie „pozytywnej” linii uśmiechu, zgodnej z krzywizną dolnej wargi, gdyż odwrócona linia może psuć wizerunek. Kształt zębów przednich szczęki, charakterystyka warg oraz kształt łuku zębowego przekazują silną niewerbalną wiadomość. Siekacze odgrywają tu znaczącą rolę, do czego nawiązuje zasada złotych proporcji. Prawidłowo wykonany siekacz centralny, mając wymiary złotych proporcji, wygląda dobrze w jamie ustnej, a to zwiększa atrakcyjność twarzy, lecz niekoniecznie u osób uśmiechających się dziąsłowo. Na szczęście projektowanie uśmiechu pozwala na wizualizację proponowanego kształtu zęba, w tym zaplanowanie korekty periochirurgicznej. Poza tym usytuowanie siekaczy powinno być dopasowane do wieku pacjenta – im młodszy pacjent, tym bardziej może być zaznaczona ekspozycja siekaczy górnych. 

Co więcej, pełne usta i południowe rysy pozwalają na projekt większych licówek, z kolei drobne rysy i cienka linia warg – na stworzenie mniejszych, węższych i delikatnie dłuższych licówek. Estetyka projektu dentystycznego odnosi się także do cech charakteru pacjenta, m.in. czterech temperamentów: melancholika, sangwinika, choleryka oraz flegmatyka. Po zakwalifikowaniu pacjenta do jednej z tych grup możemy dopasować odpowiedni kształt zębów. Estetyka czerwona odnosi się do kształtu girlandy dziąsłowej, którą możemy modulować np. wykonaniem zabiegu z zakresu mikrochirurgii periodontologicznej.

Każdy projekt to dla technika nowe wyzwanie. Na pomoc przychodzą mu narzędzia stomatologii cyfrowej. Jednym z programów służących do wizualizacji uśmiechu jest Smilecloud. Służy on głównie do tworzenia wax-upu motywacyjnego, który jest dalej wykorzystywany w programie Exocad. Powstały tu model cyfrowy wax-up może zostać wydrukowany w 3D.

Projektowanie ramy uśmiechu odbywa się w kilku etapach, takich jak wyznaczenie:

  • poziomej linii twarzy, 
  • linii pośrodkowej twarzowo-zębowej, 
  • pozycji brzegów siecznych, 
  • krzywej uśmiechu, 
  • zasięgu zębów w kierunku bocznym – korytarzy policzkowych, 
  • proporcji zębów, 
  • krzywej zenitów dziąsłowych, 
  • krzywej brodawek dziąsłowych. 

Wszystko to jest możliwe dzięki oprogramowaniom umożliwiającym pełną automatyzację modelowania. Wykorzystywany jest do tego cyfrowy łuk twarzowy, który dokładnie rejestruje położenie linii pośrodkowej zębów i twarzy razem z płaszczyzną zwarciową, co zapobiega pochyleniu lub przesunięciu uzębienia. Program nakłada na twarz siatkę z cyfrową linijką, co ułatwia rozpoznanie nieprawidłowo ustawionych zębów, asymetrii twarzy i szczęk czy też zaburzeń linii pośrodkowej zębów. System analizuje najlepsze położenie zębów, co więcej, zawiera wskazówki do wykonania uzupełnień tymczasowych.

Następnie wykonuje się retusz przebarwień występujących na zębach, korekcję niedoskonałości, planuje uzupełnienia (ich długość, szerokość i ustawienie), niweluje niepożądane przerwy międzyzębowe, uzyskuje nową linię uśmiechu, płaszczyznę zwarciową i wysokość zwarcia. Obecnie program CAD samodzielnie projektuje pracę, pozostawiając technikom kontrolę i korektę. Przykładowo do dopasowania korony na zębie filarowym konieczne jest określenie minimalnej grubości korony, miejsca na cement, odległości od antagonisty oraz dodatkowej przestrzeni okluzji. Należy tylko zaznaczyć granicę preparacji filaru pod koronę, a program CAD wykrywa przebieg tej granicy i rysuje ją na filarze.

Druga wizyta – wow symulacja

Prezentacja cyfrowego projektu uśmiechu odbywa się na drugiej wizycie pacjenta. Jest to czas na weryfikację jego oczekiwań i ewentualne naniesienie poprawek. Szycie uśmiechu na miarę nie jest możliwe bez zaangażowania pacjenta. Kluczem do motywacji pacjenta jest przygotowanie materiałów o wysokiej wartości emocjonalnej. Silną determinację w leczeniu dają zdjęcia oraz wizualizacje cyfrowe wkomponowane w jego twarz i uśmiech. Platforma cyfrowa umożliwia kontrolę i eliminację nieefektywnych procedur.
Lekarz omawia symulację i przedstawia plan leczenia. Poruszane są tu kwestie możliwości terapeutycznych, kosztów, omawiane jest też ryzyko niepodejmowania leczenia. Po akceptacji symulacji pacjent poddaje się kolejnym etapom leczenia, podczas gdy technicy drukują model uśmiechu w 3D.

Trzecia wizyta – mock-up

Na podstawie otrzymanego projektu 3D robimy indeks silikonowy, a ten służy do wykonania tymczasowej nakładki (mock-upu). Akceptacja pacjenta daje lekarzowi zielone światło do preparacji – odpowiedniej pod licówki, korony warstwowe lub pełnokonturowe. Należy podkreślić, że cyfrowy projekt uśmiechu, a dalej mock-up pozwala przewidzieć końcową grubość koron, a tym samym zapewnić minimalną preparację tkanek zębów. 

Dzisiejsza stomatologia pozwala na pełną kontrolę nad preparacją. Coraz więcej mówi się o szablonach do szlifu, które umożliwiają wykonanie preparacji i założenie licówek podczas jednej wizyty!

Pełna kontrola nad pierwotnym planem 

Po szlifowaniu wykonujemy wycisk lub skan wewnątrzustny i przesyłamy technikom, którzy dokonują analizy czytelności skanu i rejestracji zwarcia. Warto tu zaznaczyć, jak wiele błędów może zawierać w sobie skan! W przypadku oddalonych od siebie filarów skaner może tracić punkt referencyjny, a przez to zarejestrowana między nimi odległość będzie inna niż w rzeczywistości. 

Technicy przenoszą dalej skan oszlifowanych zębów na projekt z Exocad. Nakładając wcześniejszy projekt, analizują, czy mamy wystarczającą ilość miejsca pod korony. Następnie projekt pełnego łuku zębów jest dopracowywany na podstawie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy