Współczesną medycynę, w tym również stomatologię, cechuje ogrom zgromadzonej wiedzy, co powoduje wyodrębnianie się coraz węższych specjalizacji i podspecjalizacji medycznych. Taka sytuacja niesie za sobą wiele korzyści dla pacjentów i samych lekarzy. Należy jednak pamiętać, że poświęcając się danej dyscyplinie medycznej, lekarz uzyskuje specjalistyczną i złożoną wiedzę na dany temat, równocześnie poprzestając często na wiedzy podstawowej dotyczącej pozostałych dyscyplin medycznych.
POLECAMY
Pacjenci zgłaszający się do gabinetów dentystycznych prezentują zróżnicowane i złożone problemy związane ze stanem jamy ustnej, niejednokrotnie przekraczające ramy jednej specjalności stomatologicznej. Z tego powodu z punktu widzenia każdego lekarza dentysty obecnie niemal każdy pacjent to pacjent interdyscyplinarny. Cechą charakterystyczną współczesnej stomatologii jest interdyscyplinarność, czyli zespołowość postępowania. Warto podkreślić, że najlepsze wyniki leczenia uzyskują ci lekarze, którzy potrafią nawiązać doskonałą współpracę z dentystami innych specjalności.
Zakres codziennej działalności stomatologa obejmuje następujące zagadnienia:
- profilaktyka i higienizacja,
- próchnica pierwotna, wtórna i atypowa,
- zęby martwe (endo i reendo),
- zęby złamane i hipoplastyczne,
- braki zębowe (wrodzone i nabyte),
- choroby przyzębia,
- zaburzenia stawów skroniowo-żuchwowych,
- wady zgryzu,
- wady wymowy,
- choroby laryngologiczne,
- choroby ogólne (alergie, cukrzyca, anoreksja, nowotwory),
- zespoły wad wrodzonych,
- zaburzenia psychiczne.
Droga pacjenta do ortodonty
Czy pacjent ma swojego lekarza dentystę?
Czy pacjent otrzymał skierowanie od dentysty do ortodonty?
Badania wykazują, że 74% pacjentów ma swojego lekarza dentystę, jednak tylko 23% z nich otrzymało skierowanie, choćby ustne, do lekarza ortodonty. Pozostała część decyzję o zgłoszeniu się na konsultację podjęła samodzielnie. Odzwierciedla to fakt, jak często lekarze dentyści, badając stan zębów, nie zwracają jednak uwagi na zgryz pacjenta. Krótka ocena ortodontyczna pacjenta jako nieodłączny element badania powinna być podstawowym elementem wizyty stomatologicznej. Tak samo jak ocena stanu zębów powinna być elementem badania wykonywanego przez każdego lekarza ortodontę.
Czym zajmuje się ortodoncja i co współczesna ortodoncja może wnieść do zespołowego leczenia stomatologicznego
W uproszczeniu można powiedzieć, że ortodoncja jest dziedziną stomatologii zajmującą się leczeniem wad zgryzu, przy czym od razu nasuwa się pytanie – co to jest wada zgryzu? Czy odwracając pytanie – co jest normą?
Pojęcie „wady zgryzu” z biegiem czasu zmieniało swoje znaczenie. Pierwsza usystematyzowana klasyfikacja wad zgryzu wprowadzona została ponad 100 lat temu przez Edwarda H. Angle’a. Na swoje czasy była ona bardzo nowatorska, a o jej genialności świadczy fakt, że do dzisiaj w pewnym stopniu jest wykorzystywana. Dzisiaj już wiadomo, że uzyskanie prawidłowych relacji zębów górnych i dolnych to nie wszystko, aby zapewnić estetykę uśmiechu i rysów twarzy.
W roku 1975 Światowa Organizacja Zdrowia podała następującą definicję: „wada zgryzu to taki stan narządu żucia, który powoduje wyraźne oszpecenie, zaburza prawidłową czynność narządu żucia i jest odczuwany przez pacjenta jako upośledzenie”. Do rozpoznania wady potrzebne jest stwierdzenie występowania przynajmniej dwóch z trzech wymienionych aspektów (estetyka, czynność, psychologia). Estetyka wydaje się czynnikiem najistotniejszym dla pacjentów.
Nowoczesna diagnostyka wad zgryzu oparta jest o analizę uzębienia i rysów twarzy w stosunku do trzech wymiarów. W przeciwieństwie do poglądów E. Angle’a rzadziej dąży się do „zgryzu idealnego” za wszelką cenę, ale stara się osiągnąć wyniki leczenia akceptowalne przez pacjenta, które są zależne od współpracy pacjenta, odpowiedzi leczniczej i ewentualnych zmian wzrostowych u pacjentów rosnących. Rolą lekarza jest pełna ocena problemów i potrzeb leczniczych danego pacjenta. Zdanie lekarza ortodonty i zdanie pacjenta mogą być bardzo od siebie odmienne, czego typowym przykładem mogą być wady kostne (np. wysunięta lub cofnięta żuchwa), a pacjentowi przeszkadza jedynie stłoczenie zębów górnych przednich i takiej właśnie korekty oczekuje.
Możliwości współczesnej ortodoncji są olbrzymie, głównie z powodu dostępności wielorakich metod czy filozofii leczenia.
Ortodoncja profilaktyczna
Ortodoncja profilaktycna – ortodoncja dziecięca – to czynności ortodoncyjne realizowane w okresie uzębienia mlecznego i wczesnego uzębienia mieszanego.
Zachowanie uzębienia mlecznego do czasu fizjologicznej wymiany jest jednym z podstawowych czynników zapewniających prawidłową wymianę uzębienia. Przedwczesna utrata zębów mlecznych, szczególnie bocznych, jest przyczyną rozwoju wielu wad zgryzu.
Warunkiem utrzymania zębów mlecznych do czasu wymiany na stałych następców jest odpowiednia opieka stomatologiczna od najwcześniejszych lat. Pierwsza wizyta stomatologiczna powinna odbyć się najpóźniej w 3. roku życia. Badania pokazują, że jedynie ok. 30% 3-latków odwiedziło gabinet stomatologiczny. Z innych badań wiadomo, że ponad 40% dzieci w wieku 3 lat ma próchnicę, a w wieku 6–12 lat odsetek ten sięga 85%. W wyniku choroby próchnicowej dochodzi do przedwczesnej utraty zębów mlecznych, co z kolei przyczynia się do niekorzystnych zmian w rozwijającym się narządzie żucia.
Jeżeli trzonowy ząb mleczny zostanie usunięty zbyt wcześnie, dobrze jest rozważyć podjęcie starań o zachowanie miejsca dla przyszłego zęba stałego w tej okolicy dzięki zastosowaniu utrzymywacza miejsca. Takie postępowanie powinno być standardem objętym podstawową opieką stomatologiczno-ortodontyczną. Utrzymywacze pozwalają zachować miejsce dla zębów stałych. Jest to typowe postępowanie profilaktyczne pozwalające u wielu dzieci uniknąć w przyszłości skomplikowanego i kosztownego leczenia ortodontycznego, niejednokrotnie związanego z usuwaniem zębów stałych ze względu na stłoczenia. Niestety, codzienność w Polsce jest inna. Z powodu powikłań choroby próchnicowej zęby mleczne są usuwane, a utrzymywacze miejsca stosowane są wyjątkowo rzadko.
Przedwczesna utrata zębów mlecznych skutkuje przemieszczaniem się sąsiednich zębów i zmniejszeniem się lub nawet całkowitym zamknięciem przestrzeni dla stałego następcy. Utrata miejsca po drugich zębach trzonowych mlecznych następuje głównie poprzez mezjalne nachylenie i przemieszczenie pierwszych zębów trzonowych stałych. Utrzymywanie miejsca po utraconym zębie mlecznym jest wskazane, gdy przewidywany czas wyrznięcia jego następcy wynosi więcej niż 6 miesięcy.
Istnieje kilka rodzajów utrzymywaczy przestrzeni stosowanych w konkretnych sytuacjach klinicznych. Utrzymywacze miejsca mogą być wykonywane jako aparaty jednostronne lub obustronne. W pierwszym etapie konieczne jest radiologiczne potwierdzenie, czy miejsce powinno być utrzymywane. Radiologiczna ocena za pomocą zdjęcia zębowego lub pantomogramu pozwala ocenić obecność, stopień rozwoju i położenie zawiązków zębów stałych.
W szczęce przy obustronnej wczesnej utracie mlecznych trzonowców można zastosować klasyczny przerzut podniebienny dolutowany lub wkładany do pierścieni na pierwszych trzonowcach.
Ortodoncja interceptywna
Pod pojęciem „ortodoncji interceptywnej” rozumie się wczesne leczenie ortodontyczne. Celem leczenia interceptywnego jest zahamowanie dalszego rozwoju wady, która już jest widoczna.
W okresie uzębienia mlecznego rzadko są wskazania do rozpoczynania leczenia ortodontycznego. Pierwsza większa fala małych pacjentów trafia do ortodonty z początkiem wymiany uzębienia mlecznego na stałe, w okresie wymiany siekaczy.
Kiedy powinno się odbyć pierwsze spotkanie dziecka z ortodontą?
Zalecenia mogą się nieco różnić. Jedni badacze podają, że pierwsza wizyta ortodontyczna powinna mieć miejsce w wieku 7 lat, inni, że w wieku 9 lat, nawet jeśli nic niepokojącego się nie dzieje. Najpopularniejszy wśród ortodontów jest pogląd, że na 7. urodziny dziecko powinno w prezencie otrzymać również konsultację ortodontyczną. Umożliwia to i niejednokrotnie przyspiesza proces diagnostyki wady zgryzu, pozwalając na wczesne leczenie.
Tematyka leczenia wczesnego to ogromna gałąź współczesnej ortodoncji. W artykule zwrócono jedynie uwagę na wybrane i najczęściej spotykane aspekty w codziennej pracy lekarza dentysty. Wady zgryzu, które rozpoznawane są w okresie uzębienia mieszanego, można podzielić na wady o charakterze zębowym oraz szkieletowym.
Pierwszym lekarzem, który może rozpoznać odchylenia od normy rozwojowej w okresie wymiany uzębienia, jest najczęściej lekarz stomatolog. Często również sami rodzice zaniepokojeni nieprawidłowościami w obrębie siekaczy zgłaszają się z dzieckiem do ortodonty. Ponadto okres wymiany zębów siecznych pokrywa się z początkiem powszechnej edukacji dzieci i stąd też często skierowania do ortodonty pochodzą od lekarzy i higienistek szkolnych.
W badaniu stomatologicznym należy zwrócić uwagę na:
- stan uzębienia (kolejność i czas wyrzynania zębów oraz pozycje zębów),
- rysy twarzy dziecka.
Zaburzenia procesu wyrzynania mogą dotyczyć zarówno czasu, kolejności, jak i pozycji wyrzynających się zębów. Uogólniona opóźniona (o ponad 12 miesięcy w stosunku do normy populacyjnej) wymiana uzębienia powinna być sygnałem dla lekarza dentysty, aby skierować pacjenta na konsultację ortodontyczną. Obecnie coraz częściej ma się do czynienia z akceleracją procesu wymiany, co też bywa problematyczne i wymaga specjalistycznej oceny lekarza ortodonty.
Inny problem stanowi opóźnione wyrzynanie pojedynczych zębów, na co lekarz dentysta jako lekarz pierwszego kontaktu powinien zwrócić uwagę. Zęby jednoimienne powinny się ukazywać w jamie ustnej mniej więcej w tym samym czasie. Różnica w wyrzynaniu się zębów jednoimiennych większa niż 6 miesięcy powinna stanowić sygnał do dalszej diagnostyki, najczęściej kontroli radiologicznej.
Powodami zatrzymania zębów siecznych mogą być również zęby nadliczbowe. Taka sytuacja wymaga kontroli radiologicznej oraz konsultacji i wczesnego leczenia ortodontycznego.
Nasilone stłoczenia to również powszechne sytuacje spotykane w okresie wymiany uzębienia wymagające konsultacji i ewentualnego leczenia ortodontycznego. W takich przypadkach lekarz ortodonta po wykonaniu diagnostyki ortodontycznej podejmuje dalsze decyzje lecznicze (np. ekstrakcje seryjne).
Brak szpar w uzębieniu mlecznym u dziecka w wieku 6–7 lat jest sygnałem późniejszego nasilonego niedoboru miejsca dla zębów stałych. W takich przypadkach w okresie uzębienia mieszanego często wskazane jest stosowanie ekstrakcji seryjnych, aby ułatwić wymianę uzębienia.
W okresie wymiany uzębienia, oprócz stanu zębów, należy również wziąć pod uwagę profil twarzy dziecka. W populacji kaukaskiej zdecydowanie częściej ma się do czynienia z wadami klasy II. Najlepsze wyniki leczenia szkieletowych wad klasy II osiąga się u pacjentów w trakcie pokwitaniowego skoku wzrostowego. Istnieją jednak wskazania do wczesnego leczenia wad klasy II. Są to zwiększone ryzyko urazu tych zębów lub problemy społeczne dziecka z powodu zaburzonej estetyki twarzy.
W przeciwieństwie do wad klasy II (cofnięta żuchwa), które najlepiej reagują na leczenie w okresie maksymalnego wzrostu, wady klasy III, charakteryzujące się niedorozwojem środkowego piętra twarzy, wymagają jak najwcześniejszego leczenia. Są nawet zwolennicy leczenia dzieci w wieku 5–6 lat. Typowy schemat takiego leczenia ortopedycznego to zastosowanie aparatu hyrax z maską twarzową. Jeżeli dziecko dobrze współpracuje, wyniki leczenia są widoczne już po kilku miesiącach.
Oprócz zaburzeń przednio-tylnych w okresie rozwojowym należy również zwrócić uwagę na zaburzenia poprzeczne, szczególnie zwężenie górnego łuku zębowego. Wczesne leczenie takich wad pozwala uniknąć rozwoju asymetrii w relacjach międzyszczękowych oraz uniknąć późniejszego złożonego leczenia ortodontycznego.
Ortodoncja korekcyjna w okresie uzębienia stałego
Ortodoncja korekcyjna to największy dział ortodoncji. W przeszłości zdecydowaną większość pacjentów ortodontycznych z uzębieniem stałym stanowili pacjenci nastoletni oraz młodzi dorośli. Obecnie już nie tylko młodzież i młodzi dorośli, ale też pacjenci w czwartej, piątej a nawet szóstej dekadzie życia zgłaszają się do leczenia ortodontycznego, ponieważ leczenie wad zgryzu, zarówno o charakterze zębowym, jak i kostnym, możliwe jest w każdym wieku. Ewentualne przeciwwskazania dotyczą patologicznych stanów miejscowych czy złego stanu ogólnego pacjenta. Liczba dorosłych pacjentów poszukujących leczenia ortodontycznego stale wzrasta.
Problemy, które prezentują pacjenci dorośli, są bardzo zróżnicowane i często leczenie stanowi duże wyzwanie dla lekarzy, wymagając interdyscyplinarnej współpracy i wielokierunkowego spojrzenia na problemy danego pacjenta.
Niemniej jednak nie wszyscy pacjenci dorośli wymagają złożonego i długiego leczenia ortodontycznego. Klasycznym przykładem krótkiej i skutecznej pomocy ortodontycznej jest ekstruzja ortodontyczna. Ortodontyczne wydłużenie korzenia zęba pozwala na późniejsze wykorzystanie tego korzenia do odbudowy korony zęba. Najczęstszymi wskazaniami do ekstruzji są poddziąsłowe ubytki próchnicowe oraz poziome lub skośne złamania korzenia. Przed zaplanowaniem ekstruzji ortodontycznej należy uwzględnić przyszły stosunek długości korzenia do odbudowy protetycznej, który powinien wynosić nie mniej niż 1 : 1.
Skrajną formą ekstruzji jest ekstrakcja ortodontyczna. Przez przykładanie stałej siły można doprowadzić do wyprowadzenia zęba z jego zębodołu, a w trakcie leczenia dochodzi do tworzenia nowej kości „podążającej za korzeniem”. Jest to szczególnie przydatne w planowaniu przyszłej implantacji w miejscu utraconego zęba, kiedy niewystarczająca ilość tkanki kostnej często uniemożliwia implantację lub wymaga dodatkowych zabiegów chirurgicznych.
Poniżej przedstawiono dwa przypadki pacjentów dorosłych, u których przeprowadzone zostało leczenie zespołowe.
Przypadek 1.
Pacjentka, lat 46 lat. Diagnoza: nasilone stłoczenia zębów, rotacje zębów, wychylone siekacze górne i dolne, protruzja obuszczękowa, profil twarzy wypukły, recesje dziąseł.
Wielu pacjentów dorosłych zgłaszających się do leczenia ortodontycznego prezentuje różne problemy periodontologiczne. Niektóre z nich wymagają interwencji przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego. Niejednokrotnie sama zmiana pozycji zębów przyczynia się do poprawy stanu tkanek przyzębia.
Przypadek 2.
Pacjentka, lat 35. Diagnoza: złamanie korzenia zęba 11 poniżej brzegu wyrostka zębodołowego, stan zapalny przyzębia wokół rekonstrukcji zęba 11. Po przeanalizowaniu stanu korzenia zęba 11 lekarz dentysta skierował pacjentkę do ortodonty w celu wydłużenia korzenia zęba 11. Za pomocą klasycznego aparatu stałego wykonano ekstruzję ortodontyczną korzenia, aby umożliwić osadzenie nowej korony protetycznej.
Wspólna opieka nad pacjentami ortodontycznymi
Pacjenci ortodontyczni noszący aparaty stałe znajdują się w grupie wyższego ryzyka choroby próchnicowej. Bezwzględnym warunkiem rozpoczęcia leczenia aparatami stałymi jest właściwa higiena jamy ustnej. Pacjent, który nie potrafi wymyć gładkich powierzchni zębów, z dużym prawdopodobieństwem nie poradzi sobie ze szczotkowaniem zębów z przyklejonymi zaczepami ortodontycznymi.
Brak prawidłowej higieny jamy ustnej oraz osobnicza zwiększona podatność na próchnicę mogą być powodem powstawania demineralizacji szkliwa. Odwapnienia pozostające na zębach po zdjęciu zamków, potocznie nazywane białymi plamami, są to początkowe stadia choroby próchnicowej. Powstają one na 1/3 przyszyjkowej wargowej powierzchni zęba głównie na siekaczach bocznych górnych, górnych i dolnych kłach oraz dolnych przedtrzonowcach. Na początku zmiany są białe, jednak z czasem mogą one ulec przebarwieniom od koloru żółtego aż po ciemnobrązowy.
Pacjenci ortodontyczni, szczególnie ci noszący aparaty stałe, narażeni są na większe ryzyko choroby próchnicowej i dlatego tak ważna jest właściwa edukacja oraz kontrola poziomu higieny jamy ustnej. W wyjątkowych sytuacjach konieczne jest wcześniejsze zakończenie leczenia ortodontycznego oraz zdjęcie aparatów.
Właściwa współpraca lekarza ortodonty z lekarzem dentystą pozwala na dobrą kontrolę stanu jamy ustnej w trakcie leczenia ortodontycznego. Okresowa higienizacja oraz fluoryzacja zmniejsza ryzyko rozwoju demineralizacji oraz próchnicy zębów. Po zdjęciu aparatów stałych pacjenci wracają pod opiekę swoich dentystów.
