Założenie ortodontycznego aparatu stałego osobie ze zredukowanym przyzębiem jest bezpieczne. Warunkiem jednak jest, by odbyło się to w fazie remisji choroby przyzębia, a cały proces korekty ortodontycznej był ściśle nadzorowany. O pełnym sukcesie leczenia decyduje także zaangażowanie samego pacjenta i absolutnie perfekcyjna higiena jamy ustnej.
POLECAMY
Zespołowe leczenie ortodontyczno-periodontologiczne prowadzi do wyraźnej poprawy stanu klinicznego przyzębia. Koryguje i stabilizuje okluzję, eliminuje węzły urazowe, sprzyja odbudowie przyczepu łącznotkankowego. Zęby ze zredukowanym przyzębiem ulegają bowiem łatwo przemieszczeniom, powstają diastemy, luki, dochodzi do wydłużenia klinicznych koron zębów, brakuje punktów stycznych. Wówczas z pomocą może przyjść leczenie ortodontyczne, które poprawia zarówno funkcję, jak i estetykę.
U osób z chorym, zredukowanym przyzębiem ortodonta napotyka inne warunki anatomiczne niż u osoby zdrowej.
Z powodu zmniejszonej wysokości kości wyrostka zębodołowego użycie tych samych sił ortodontycznych jak przy zdrowym, w pełni zachowanym przyzębiu, może powodować powstanie większych naprężeń na poziomie więzadła ozębnowego.
W pewnym zakresie, zwanym terapeutycznym, te naprężenia odpowiedzialne są za różnicowanie osteoblastów i osteoklastów, które pozwalają na uruchomienie i przesunięcie zębów. Powyżej tego zakresu siły mają już charakter jatrogenny, pobudzając różnicowanie się jedynie osteoklastów. Ważne jest więc generowanie ciągłych, jak najbardziej to możliwe stabilnych sił w zakresie terapeutycznym (ewentualne przerwy w działaniu tych sił nie mogą być dłuższe niż czas latencji w różnicowaniu komórek).
Ortodoncja tradycyjna przesuwa ząb poprzez kość. Naprężenia powodują rozsysanie kości, czyli resorpcję pośrednią, przed zębem i jej nawarstwiania za nim. Ząb jest przemieszczany, o ile istnieje kość w kierunku jego przesunięcia. Siły powodują zatrzymanie krążenia ozębnej, śmierć jej komórek, hialinizację tkanki, rozessanie kości zbitej blaszki zębodołu po stronie, w którą przemieszczany jest ząb. Mechanizm ten sprawdza się u dzieci.
W latach 80. ubiegłego wieku wysunięto jednak sugestię, że istnieje także możliwość przesuwania zęba wraz z otaczającą go kością podporową, bez utraty tkanek, o ile działające siły są stałe. Ten rodzaj przemieszczenia zębów może być użyty, gdy mamy do czynienia ze zredukowanym przyzębiem. Bezpieczne przemodelowanie przyzębia możliwe jest jednak tylko wtedy, gdy nie toczy się w nim aktywny proces zapalny (wywołany drobnoustrojami), a jego tkanki składowe są kompletne (wystarczająca szerokość dziąsła związanego, brak problemów śluzówkowo-dziąsłowych). Obecność tych ostatnich przy założeniu przeprowadzenia terapii ortodontycznej wymaga już bowiem interwencji chirurgicznej (np. wykonania przeszczepu dziąsła).
Leczenie ortodontyczne można rozpocząć bezpośrednio po fazie aktywnej leczenia periodontologicznego.
Opis przypadku
Etap periodontologiczny
Do gabinetu periodontologicznego zgłosił się ogólnie zdrowy pacjent, nigdy niepalący papierosów, w wieku 54 lat. Podstawowym jego problemem była nagła zmiana pozycji i zwiększenie się ruchomości zęba 22. W wywiadzie pacjent poinformował, że niewielką ruchomość zęba i zmianę ułożenia obserwuje już od wielu miesięcy.
W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono ząb 21. z ruchomością I stopnia oraz ząb 22. z ruchomością II stopnia. Oba zęby z recesją dziąsła, kieszonkami patologicznymi > 6 mm, żywe, z dodatnią reakcją na test chlorkiem etylu. Równocześnie w trzonowcach górnych odnotowano zajęcie trifurkacji i również kieszonki dziąsłowe > 6 mm. Przy dolnych siekaczach, będących w stłoczeniu także obecne były pogłębione kieszonki dziąsłowe, nieprzekraczające jednak głębokości 5 mm.
Higiena jamy ustnej u pacjenta wymagała korekty (API > 20). Złogi nazębne obecne były przede wszystkim na dojęzykowej powierzchni dolnych siekaczy i wokół trzonowców. Konieczne było wprowadzenie higieny przestrzeni międzyzębowych.
Zauważono też znaczną pierwotną wadę zgryzu (wstępnie zakwalifikowaną jako przodozgryz i zgryz otwarty). Obecna diastema wtórnie była powiększona w związku z chorobą przyzębia, podobnie jak pojawienie się ekstruzji zębów 21. i 22. wraz z ich rotacją. U pacjenta stwierdzono również bardzo niski przyczep wędzidła wargi górnej oraz nasilony bruksizm.
Na zdjęciu rentgenowskim panoramicznym uwidoczniono uogólnione zaniki kości wyrostka. Najbardziej zniszczony był wyrostek w okolicy trzonowców (sięgając do połowy wysokości korzeni) oraz siekaczy dolnych i górnych (dochodząc nawet do okolicy około wierzchołkowej przy zębie 22.). Przy pozostałych zębach ubytek kości sięgał ok. 1/3 wysokości wyrostka.
Ostatecznie ustalono następujące rozpoznanie: uogólniony stan zapalny dziąseł i uogólniona, zaawansowana choroba przyzębia.
W pierwszej kolejności unieruchomiono pacjentowi kosmetycznie zęby 21., 22. i 23. Wykonano poddziąsłowy skaling. Zlecono zażywanie doksycykliny (1 × 0,1 tabl. przez 3 tygodnie), dwukrotnie w ciągu dnia płukankę i żel z zawartością chlorheksydyny.
Przeprowadzono instruktaż higieny, zlecono używanie szczoteczek międzyzębowych.
W planie leczenia uwzględniono prawdopodobieństwo konieczności leczenia chirurgicznego przyzębia (szczególnie przy zębach 21. i 22. oraz trzonowcach), a także potrzebę wykonania szyny relaksacyjnej i leczenia ortodontycznego, jak również podcięcie wędzidła wargi górnej.
Pacjent na wstępie zadeklarował brak akceptacji zabiegu chirurgicznego na wędzidle wargi górnej. Na kolejnym spotkaniu wykonano w znieczuleniu miejscowym kiretaż okolicy zębów 21., 22. i 23. Głębokość wyjściowa kieszonek wynosiła w najgłębszych miejscach: 21.: 5 mm, 22.: 15 mm, 23.: 6 mm. Ranę pozabiegową zabezpieczono opatrunkiem periodontologicznym.
Pacjent nie zgłaszał się na kontrolę przez 16 miesięcy.
Po 16 miesiącach stwierdzono podczas kontroli redukcję głębokości kieszonek w okolicy zębów 21., 22. i 23. do mniejszej niż 5 mm. Wykonano poddziąsłowy skaling przy wszystkich zębach. Równocześnie zaobserwowano wciąż utrzymujące się głębokie kieszonki > 10 mm przy górnych trzonowcach. Zaproponowano wykonanie kiretaży w ich okolicy.
Po 2 miesiącach pacjent zgłosił się z powodu bólu zęba 27. Zdiagnozowano wówczas zgorzel miazgi. Skierowano pacjenta na leczenie kanałowe zęba 27.
Po kolejnych 2 miesiącach i po przeleczeniu kanałowym zęba 27. pojawił się w jego okolicy ropień przyzębny, kieszonka patologiczna w najgłębszym miejscu sięgała cały czas 10 mm, stanem zapalnym zajęta była cała trifurkacja korzeni. Pacjent równocześnie przebywał wówczas w trakcie ogólnej terapii z powodu zakrzepowego zapalenia żył. Zlecono mu metronidazol (2 tabl. po 250 mg co 8 godzin przez 7 dni). Po konsultacji z lekarzem ogólnym, podczas antybiotykoterapii, po zbadanym INR (79,97%) przeprowadzono toaletę ropnia przyzębia, z równoczesnym kiretażem przy zębie 27.
Kolejne kiretaże przy trzonowcach górnych 16., 17. (w osłonie antybiotykowej), gdzie utrzymywały się kieszonki sięgające 10 mm w zajętych trifurkacjach, wykonano po kolejnych 2 miesiącach.
Po miesiącu od zabiegu w okolicy zębów 16., 17. i po ponad 2 latach od wykonanych kiretaży przy zębach 21., 22. i 23. doszło do pogorszenia i zaostrzenia stanu miejscowego przy zębie 22. (odnotowano tu wówczas kieszonkę głębokości 10 mm).
Ponownie wykonano kiretaż przy zębie 22. (w osłonie antybiotykowej).
Po kolejnych 2 miesiącach w badaniu stwierdzono brak stanu zapalnego dziąseł, kieszonki patologiczne przy zębie 22. nie były głębsze niż 5 mm, wskaźnik higieny API < 20.
Po wykonaniu skalingu poddziąsłowego skierowano pacjenta na konsultację ortodontyczną i ewentualne leczenie.
Pacjent zdecydował się na założenie górnego aparatu ortodontycznego.
Stan miejscowy wykluczył możliwość włączenia zębów 17. i 27. do łuku aparatu ortodontycznego. Pod szczególną kontrolą (warunkowo) natomiast włączono ząb 16. w obręb łuku aparatu ortodontycznego. Zajęcie trifurkacji (mimo braku aktywnego procesu zapalnego i stabilnej sytuacji miejscowej) stanowiło cały czas ryzyko dla przyzębia trzonowców.
Po prawie roku noszenia górnego, stałego aparatu ortodontycznego konieczna była jego dezaktywacja z powodu pojawienia się przetoki ropnej w okolicy zębów 16. i 17. oraz głębokich (> 10 mm) kieszonek patologicznych. Po dezaktywacji aparatu wykonano kiretaż przy wskazanych zębach.
Pacjent zgłosił się ponownie po około roku, po zdjęciu już górnego aparatu ortodontycznego i założeniu stałej retencji na przednie, górne siekacze. W międzyczasie przeszedł chirurgiczne leczenie raka brodawkowatego tarczycy.
W badaniu po zakończonym leczeniu ortodontycznym stwierdzono znaczną poprawę stanu przyzębia w okolicy górnych siekaczy, zmniejszenie recesji dziąseł, obecność punktów stycznych oraz znaczną poprawę estetyki, poprawę struktury wyrostka zębodołowego. Nadal jednak utrzymuje się u pacjenta problem z kieszonkami patologicznymi przy trzonowcach górnych, których głębokość sięga ponad 6 mm.
Konieczne jest kontynuowanie leczenia przyzębia trzonowców górnych.
Etap ortodontyczny
Pacjent, skierowany do leczenia ortodontycznego z gabinetu periodontologicznego, zgłosił się ze stabilnym stanem tkanek otaczających zęby (bez aktywnego stanu zapalnego). Po badaniu zewnątrz- i wewnątrzustnym oraz analizie OPG zdiagnozowano o niego wadę gnatyczną: przodozgryz całkowity, szkieletowe zwężenie szczęki, zgryz otwarty częściowy przedni, nieprawidłowości zębowe (szczególnie zęby 21., 22. z dystoinklinacją), diastemę górną.
Istniało także duże prawdopodobieństwo parafunkcji języka, która mogła współuczestniczyć przy pogłębianiu się wtórnej wady dotyczącej ułożenia górnych siekaczy.
Pacjentowi przedstawiono dwa plany leczenia. Pierwszy zakładał leczenie wady podstawowej, czyli dekompensację zgryzu i operację ortognatyczną. Drugi plan, zminimalizowany, obejmował zamknięcie diastemy i poprawę ustawienia zębów górnego łuku zębowego w celu poprawy estetyki uśmiechu.
Pacjent do czasu kontaktu z nim, nie był świadomy wady gnatycznej i konieczności wykonania zabiegu chirurgicznego, aby poprawić warunki zgryzowe. Brak kontaktu między górnymi siekaczami oraz wysunięcie dolnego łuku zawsze maskował brodą.
Zdecydował, że nie chce zmieniać ułożenia kości szczęk w związku z potrzebą przeprowadzenia zabiegu, a jedynie poprawić estetykę samego ułożenia górnych siekaczy.
W związku z powyższym pacjentowi naklejono górny aparat stały, cienkołukowy, kosmetyczny Clarity advanced slot 0,022 MBT i łuk 12 NiTi, aby zniwelować łuk zębowy. Celem leczenia była przede wszystkim intruzja zębów 21. i 22. oraz zamknięcie diastemy. Intruzja była możliwa i nie zagrażała tkankom przyzębia dzięki bardzo dobrej higienie jamy ustnej pacjenta. Aktywna faza leczenia związana z wymianą łuków ortodontycznych i powolnym zamykaniem diastemy trwała 11 miesięcy. Następnie po uzyskaniu stabilizacji górnych siekaczy podklejono retencję stałą (po kolejnych 4 miesiącach). Po upływie kolejnego kwartału zdjęto zamki ortodontyczne i pozostawiono stałą retencję w górnym łuku zębowym.
Komentarz
Opisana historia przedstawia pacjenta, u którego leczenie ortodontyczne pozwoliło na miejscową (w okolicy górnych siekaczy), znaczną poprawę stanu tkanek przyzębia. Uzyskano poprawę wysokości kości wyrostka zębodołowego i poprawiono stosunek korony klinicznej zęba do tkanek miękkich dziąsła. Uniknięto zabiegu podcięcia wędzidła górnego wargi. Pacjent uzyskał lepszą estetykę, wyeliminowana została parafunkcja języka. Zyskał łatwiejsze warunki do utrzymania prawidłowej higieny jamy ustnej i komfort.
Problemy ogólnozdrowotne pojawiające się u pacjenta równolegle z leczeniem stomatologicznym spowodowały, że jego kontakt z periodontologiem w celu wykonywania regularnych kontroli oraz poddziąsłowych skalingów nie odbywał się regularnie (przynajmniej co 3 miesiące). Miało to niekorzystny wpływ zarówno na brak poprawy stanu przyzębia wokół trzonowców, jak i komplikacje podczas leczenia ortodontycznego.
Problemem nierozwiązanym pozostaje wciąż stan trzonowców górnych, na których koncentrują się siły zgryzowe. Zęby te u pacjenta są bardzo ważne (tylko w ich obrębie obecny jest kontakt pomiędzy górnym a dolnym łukiem zębowym). Poprawę stanu ich przyzębia cały czas komplikuje także obecność bruskizmu.
Wskazane jest więc kontynuowanie leczenia periodontologicznego i niezwłoczne wykonanie szyny relaksacyjnej oraz zaplanowanie zbiegów chirurgicznych na przyzębiu w okolicy zębów trzonowych górnych.
Wniosek
Korzyści kompleksowej, interdyscyplinarnej terapii z punktu ortodontycznego, jak również periodontologicznego są bezsprzeczne. Warunkiem jednak jest współpraca między specjalistami, dialog i właściwa ocena stanu miejscowego.
Przedstawiony opis przypadku pozwala pokazać, jak ortodonta może wesprzeć, nawet tylko w zakresie lokalnym, stan przyzębia i estetykę pacjenta. Pokazuje też, jak planowane leczenie może być komplikowane (niezależnie od pacjenta i lekarza) przez stan zdrowia ogólny, a tym samym przez brak regularnych wizyt.
