Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

3 lutego 2019

NR 48 (Styczeń 2019)

Wsparcie ortodontyczne w leczeniu choroby przyzębia
opis przypadku

0 232

Interdyscyplinarne podejście do leczenia schorzeń przyzębia, uwzględniające korektę wad (zarówno pierwotnych, jak i wtórnych) zgryzu to szansa na poprawę stanu wszystkich tkanek przyzębia pacjenta.

Założenie ortodontycznego aparatu stałego osobie ze zredukowanym przyzębiem jest bezpieczne. Warunkiem jednak jest, by odbyło się to w fazie remisji choroby przyzębia, a cały proces korekty ortodontycznej był ściśle nadzorowany. O pełnym sukcesie leczenia decyduje także zaangażowanie samego pacjenta i absolutnie perfekcyjna higiena jamy ustnej.

Zespołowe leczenie ortodontyczno-periodontologiczne prowadzi do wyraźnej poprawy stanu klinicznego przyzębia. Koryguje i stabilizuje okluzję, eliminuje węzły urazowe, sprzyja odbudowie przyczepu łącznotkankowego. Zęby ze zredukowanym przyzębiem ulegają bowiem łatwo przemieszczeniom, powstają diastemy, luki, dochodzi do wydłużenia klinicznych koron zębów, brakuje punktów stycznych. Wówczas z pomocą może przyjść leczenie ortodontyczne, które poprawia zarówno funkcję, jak i estetykę.

U osób z chorym, zredukowanym przyzębiem ortodonta napotyka inne warunki anatomiczne niż u osoby zdrowej. 

Z powodu zmniejszonej wysokości kości wyrostka zębodołowego użycie tych samych sił ortodontycznych jak przy zdrowym, w pełni zachowanym przyzębiu, może powodować powstanie większych naprężeń na poziomie więzadła ozębnowego. 

W pewnym zakresie, zwanym terapeutycznym, te naprężenia odpowiedzialne są za różnicowanie osteoblastów i osteoklastów, które pozwalają na uruchomienie i przesunięcie zębów. Powyżej tego zakresu siły mają już charakter jatrogenny, pobudzając różnicowanie się jedynie osteoklastów. Ważne jest więc generowanie ciągłych, jak najbardziej to możliwe stabilnych sił w zakresie terapeutycznym (ewentualne przerwy w działaniu tych sił nie mogą być dłuższe niż czas latencji w różnicowaniu komórek). 

Ortodoncja tradycyjna przesuwa ząb poprzez kość. Naprężenia powodują rozsysanie kości, czyli resorpcję pośrednią, przed zębem i jej nawarstwiania za nim. Ząb jest przemieszczany, o ile istnieje kość w kierunku jego przesunięcia. Siły powodują zatrzymanie krążenia ozębnej, śmierć jej komórek, hialinizację tkanki, rozessanie kości zbitej blaszki zębodołu po stronie, w którą przemieszczany jest ząb. Mechanizm ten sprawdza się u dzieci. 

W latach 80. ubiegłego wieku wysunięto jednak sugestię, że istnieje także możliwość przesuwania zęba wraz z otaczającą go kością podporową, bez utraty tkanek, o ile działające siły są stałe. Ten rodzaj przemieszczenia zębów może być użyty, gdy mamy do czynienia ze zredukowanym przyzębiem. Bezpieczne przemodelowanie przyzębia możliwe jest jednak tylko wtedy, gdy nie toczy się w nim aktywny proces zapalny (wywołany drobnoustrojami), a jego tkanki składowe są kompletne (wystarczająca szerokość dziąsła związanego, brak problemów śluzówkowo-dziąsłowych). Obecność tych ostatnich przy założeniu przeprowadzenia terapii ortodontycznej wymaga już bowiem interwencji chirurgicznej (np. wykonania przeszczepu dziąsła).

Leczenie ortodontyczne można rozpocząć bezpośrednio po fazie aktywnej leczenia periodontologicznego.

Opis przypadku

Etap periodontologiczny

Do gabinetu periodontologicznego zgłosił się ogólnie zdrowy pacjent, nigdy niepalący papierosów, w wieku 54 lat. Podstawowym jego problemem była nagła zmiana pozycji i zwiększenie się ruchomości zęba 22. W wywiadzie pacjent poinformował, że niewielką ruchomość zęba i zmianę ułożenia obserwuje już od wielu miesięcy. 

W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono ząb 21. z ruchomością I stopnia oraz ząb 22. z ruchomością II stopnia. Oba zęby z recesją dziąsła, kieszonkami patologicznymi > 6 mm, żywe, z dodatnią reakcją na test chlorkiem etylu. Równocześnie w trzonowcach górnych odnotowano zajęcie trifurkacji i również kieszonki dziąsłowe > 6 mm. Przy dolnych siekaczach, będących w stłoczeniu także obecne były pogłębione kieszonki dziąsłowe, nieprzekraczające jednak głębokości 5 mm.

Higiena jamy ustnej u pacjenta wymagała korekty (API > 20). Złogi nazębne obecne były przede wszystkim na dojęzykowej powierzchni dolnych siekaczy i wokół trzonowców. Konieczne było wprowadzenie higieny przestrzeni międzyzębowych. 

Zauważono też znaczną pierwotną wadę zgryzu (wstępnie zakwalifikowaną jako przodozgryz i zgryz otwarty). Obecna diastema wtórnie była powiększona w związku z chorobą przyzębia, podobnie jak pojawienie się ekstruzji zębów 21. i 22. wraz z ich rotacją. U pacjenta stwierdzono również bardzo niski przyczep wędzidła wargi górnej oraz nasilony bruksizm.

Na zdjęciu rentgenowskim panoramicznym uwidoczniono uogólnione zaniki kości wyrostka. Najbardziej zniszczony był wyrostek w okolicy trzonowców (sięgając do połowy wysokości korzeni) oraz siekaczy dolnych i górnych (dochodząc nawet do okolicy około wierzchołkowej przy zębie 22.). Przy pozostałych zębach ubytek kości sięgał ok. 1/3 wysokości wyrostka.

Ostatecznie ustalono następujące rozpoznanie: uogólniony stan zapalny dziąseł i uogólniona, zaawansowana choroba przyzębia. 

W pierwszej kolejności unieruchomiono pacjentowi kosmetycznie zęby 21., 22. i 23. Wykonano poddziąsłowy skaling. Zlecono zażywanie doksycykliny (1 × 0,1 tabl. przez 3 tygodnie), dwukrotnie w ciągu dnia płukankę i żel z zawartością chlorheksydyny.

Przeprowadzono instruktaż higieny, zlecono używanie szczoteczek międzyzębowych.

W planie leczenia uwzględniono prawdopodobieństwo konieczności leczenia chirurgicznego przyzębia (szczególnie przy zębach 21. i 22. oraz trzonowcach), a także potrzebę wykonania szyny relaksacyjnej i leczenia ortodontycznego, jak również podcięcie wędzidła wargi górnej.

Pacjent na wstępie zadeklarował brak akceptacji zabiegu chirurgicznego na wędzidle wargi górnej. Na kolejnym spotkaniu wykonano w znieczuleniu miejscowym kiretaż okolicy zębów 21., 22. i 23. Głębokość wyjściowa kieszonek wynosiła w najgłębszych miejscach: 21.: 5 mm, 22.: 15 mm, 23.: 6 mm. Ranę pozabiegową zabezpieczono opatrunkiem periodontologicznym. 

Pacjent nie zgłaszał się na kontrolę przez 16 miesięcy.

 

 

Po 16 miesiącach stwierdzono podczas kontroli redukcję głębokości kieszonek w okolicy zębów 21., 22. i 23. do mniejszej niż 5 mm. Wykonano poddziąsłowy skaling przy wszystkich zębach. Równocześnie zaobserwowano wciąż utrzymujące się głębokie kieszonki > 10 mm przy górnych trzonowcach. Zaproponowano wykonanie kiretaży w ich okolicy. 

Po 2 miesiącach pacjent zgłosił się z powodu bólu zęba 27. Zdiagnozowano wówczas zgorzel miazgi. Skierowano pacjenta na leczenie kanałowe zęba 27.

Po kolejnych 2 miesiącach i po przeleczeniu kanałowym zęba 27. pojawił się w jego okolicy ropień przyzębny, kieszonka patologiczna w najgłębszym miejscu sięgała cały czas 10 mm, stanem zapalnym zajęta była cała trifurkacja korzeni. Pacjent równocześnie przebywał wówczas w trakcie ogólnej terapii z powodu zakrzepowego zapalenia żył. Zlecono mu metronidazol (2 tabl. po 250 mg co 8 godzin przez 7 dni). Po konsultacji z lekarzem ogólnym, podczas antybiotykoterapii, po zbadanym INR (79,97%) przeprowadzono toaletę ropnia przyzębia, z równoczesnym kiretażem przy zębie 27. 

Kolejne kiretaże przy trzonowcach górnych 16., 17. (w osłonie antybiotykowej), gdzie utrzymywały się kieszonki sięgające 10 mm w zajętych trifurkacjach, wykonano po kolejnych 2 miesiącach. 

Po miesiącu od zabiegu w okolicy zębów 16., 17. i po ponad 2 latach od wykonanych kiretaży przy zębach 21., 22. i 23. doszło do pogorszenia i zaostrzenia stanu miejscowego przy zębie 22. (odnotowano tu wówczas kieszonkę głębokości 10 mm).

Ponownie wykonano kiretaż przy zębie 22. (w osłonie antybiotykowej).

Po kolejnych 2 miesiącach w badaniu stwierdzono brak stanu zapalnego dziąseł, kieszonki patologiczne przy zębie 22. nie były głębsze niż 5 mm, wskaźnik higieny API < 20.

Po wykonaniu skalingu poddziąsłowego skierowano pacjenta na konsultację ortodontyczną i ewentualne leczenie.

P...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy