Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy , Otwarty dostęp

9 grudnia 2020

NR 59 (Listopad 2020)

Teleporady

174

Porada telemedyczna to równoprawne świadczenie zdrowotne, które powinno być udzielane na analogicznych zasadach jak bezpośrednia porada w gabinecie, odbywana w sposób tradycyjny, czyli przy jednoczesnej obecności pacjenta. Podstawowe zasady pozostają tożsame, lekarz powinien postępować zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Jedyną różnicę stanowi pośrednictwo sprzętu elektronicznego w postaci telefonu lub komputera.

Podstawowe informacje

Polskie prawo i zasady etyki zawodowej lekarzy dopuszczają udzielanie świadczeń telemedycznych, nazywając je świadczeniami zdrowotnymi udzielanymi za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności1. W ramach takiego świadczenia lekarz może zebrać wywiad, wykonać niektóre badania, wydać zalecenia, wystawić e-receptę, e-zwolnienie lub e-skierowanie (a niedługo również e-zlecenie). Teleporada jest rozliczana w ramach umowy z NFZ (dotyczy lekarzy POZ mających taką umowę, NFZ dopuszcza również rozliczenie teleporad w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej [w skrócie: AOS] oraz w innych zakresach, w tym porad realizowanych w ramach programów lekowych oraz w ramach opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień). W czasie odbywania teleporady lekarz może również nadzorować badanie diagnostyczne wykonywane samodzielnie przez pacjenta w domu urządzeniem telemedycznym stanowiącym wyrób medyczny. 

POLECAMY

Zasady udzielania świadczeń oraz zakres obowiązków lekarza pozostają bez zmian niezależnie od formy udzielenia świadczenia zdrowotnego. W związku z tym, udzielając świadczeń telemedycznych, należy pamiętać o podstawowych powinnościach lekarza, mianowicie, by postępować zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością2.

Zespół ds. telemedycyny Naczelnej Rady Lekarskiej we współpracy z członkami Telemedycznej Grupy Roboczej przygotował wytyczne dotyczące udzielania świadczeń telemedycznych. Na posiedzeniu w dniu 24 lipca 2020 r.

Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej podjęło uchwałę3 w sprawie przyjęcia wytycznych dla udzielania świadczeń telemedycznych wraz z rekomendacją ich stosowania przez lekarzy i lekarzy dentystów w ramach wykonywanego zawodu.

Wytyczne składają się z trzech części:

  • wytyczne dla udzielania świadczeń telemedycznych;
  • wytyczne świadczenia telemedycznego uwzględniające aspekty etyczne;
  • 10 kroków wizyty telemedycznej.
  • 10 kroków właściwego udzielania świadczeń telemedycznych4 

1. Przygotowanie oraz weryfikacja sprzętu i oprogramowania

Do udzielania porad telemedycznych nie jest potrzebny żaden specjalistyczny sprzęt, wystarczy zwykły telefon czy komputer. W praktyce jednak, o ile jest to możliwe, lepiej wykorzystywać smartfony lub inne urządzenia z opcją rozmowy w trybie wideo, w tym aplikacje przeznaczone do komunikacji, z możliwością transmisji dźwięku i obrazu. Dzięki nim rozmowa z pacjentem bardziej przypomina klasyczną wizytę, osoba udzielająca porad może lepiej zaobserwować i ocenić stan czy nawet zachowanie pacjenta. Wykorzystywany komunikator może, ale nie musi być wyrobem medycznym. 

Nie powinno się udzielać świadczeń telemedycznych za pośrednictwem zazwyczaj bezpłatnych komunikatorów dostępnych w ramach serwisów społecznościowych, przeznaczonych wyłącznie do prywatnego użytku. Narzędzia służące do komunikacji z pacjentem powinny zapewniać wysoki poziom bezpieczeństwa i poufności prowadzonej konwersacji. Administratorzy niektórych spośród tych narzędzi zastrzegają sobie możliwość wykorzystania do celów marketingowych informacji pochodzących z takiej komunikacji, z tego też powodu przed skorzystaniem z danego narzędzia trzeba sprawdzić regulamin oraz zasady poufności. Należy również pamiętać o zapewnieniu odpowiedniej ochrony antywirusowej.

2. Poufność rozmowy

Rozmowę z pacjentem należy przeprowadzić w warunkach gwarantujących prywatność i intymność. Należy się upewnić, że osoba postronna nie usłyszy konwersacji ani nie będzie miała wglądu w jej zapis. Lekarz może ten warunek spełnić jedynie ze swojej strony, nie jest przecież w stanie zweryfikować, gdzie znajduje się pacjent i czy znajduje się w odosobnieniu, ale musi przynajmniej zasygnalizować, że rozmowa będzie się tyczyć jego stanu zdrowia. Pacjent we własnym zakresie powinien zadbać o dyskrecję.

Przy nawiązaniu połączenia należy wybrać system do tego wykorzystywany. Jeżeli lekarz używa urządzenia, z którego korzysta wiele osób, w pierwszej kolejności musi się upewnić, czy korzysta z własnego konta dostępu. Przy tego rodzaju usłudze nie wolno wykorzystywać kont wspólnych lub należących do innych osób. Ponadto jeżeli w systemie IT lekarz dostrzeże niestandardowe zachowanie, które może świadczyć o działaniu złośliwego oprogramowania, powinien o tym poinformować i wezwać profesjonalną pomoc. 

3. Weryfikacja tożsamości pacjenta 

Lekarz powinien zweryfikować pacjenta, ustalić jego aktualne miejsce pobytu oraz numer telefonu, z którego dzwoni, aby w razie sytuacji zagrożenia życia możliwe było natychmiastowe wezwanie pogotowia ratunkowego.

Na wstępie musi poprosić o podanie numeru PESEL, by móc zweryfikować jego poprawność z dokumentacją medyczną. Gdy pacjent zgłasza się po raz pierwszy, należy poprosić o podanie kompletu danych, które są potrzebne do założenia dokumentacji medycznej. Przy rozmowie wideo można poprosić o pokazanie dokumentu tożsamości do kamerki. Jeżeli udzielane świadczenie jest finansowane ze środków publicznych, należy zweryfikować prawo do świadczeń. 

Na czas epidemii wprowadzono szczególne zasady weryfikacji tożsamości pacjenta w ramach udzielania teleporady. Weryfikacja może się odbywać na podstawie danych przekazanych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, w tym również przez telefon. 

4. Poinformowanie pacjenta o charakterze świadczenia

Przed udzieleniem teleporady należy przedstawić pacjentowi informacje o tym, w jakim zakresie lekarz jest w stanie mu pomóc oraz jakie są ograniczenia związane z poradą udzielaną na odległość. Należy również poinformować o prawie do skorzystania, w razie zaistnienia takiej potrzeby, z porady osobistej.

5. Profesjonalizm i odpowiedzialność

Przy udzielaniu świadczenia telemedycznego konieczny jest pełny wywiad lekarski, sprawdzenie dostępnej dokumentacji medycznej, w tym wyników badań diagnostycznych i poprzednich zaleceń. Następnie należy przekazać wyczerpującą informację medyczną. 

Rzetelne i profesjonalne podejście do tematu teleporad jest niezwykle istotne. Nie należy podchodzić do nich w sposób lekceważący tylko z tego względu, że być może ich forma wygląda na mniej wymagającą. Pacjentowi i w tym wypadku przysługuje pełnia praw, w tym również możliwość pociągnięcia lekarza do odpowiedzialności. Porada telemedyczna stanowi bowiem udzielenie świadczenia zdrowotnego, za które lekarz ponosi odpowiedzialność na zasadach odpowiedzialności zawodowej, cywilnej czy nawet karnej, tak samo jak w przypadku innych świadczeń. 

6. Przygotowanie się na niestandardowe sytuacje

Przy udzielaniu teleporad należy szczególnie się uwrażliwić i przygotować na niestandardowe sytuacje, takie jak agresywny czy wymagający natychmiastowej pomocy lekarskiej pacjent. Nie należy zbyt pochopnie kończyć rozmowy, tylko starać się zapewnić niezbędną pomoc, by tym samym zminimalizować ewentualne ryzyko dla pacjenta. 

7. Wystawienie dokumentacji

W ramach teleporady lekarz może wystawić receptę, skierowanie, zaświadczenie o niezdolności do pracy, zlecenie na wyroby medyczne. Teleporady są ukierunkowane na wystawianie dokumentacji w postaci elektronicznej i wysyłanie jej pacjentowi. Pacjent powinien zostać poinformowany o dostępie do poszczególnych dokumentów za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta (dalej w skrócie: IKP). Z tego względu, że nie każdy pacjent ma założone IKP i z niego korzysta, w przypadku e-recepty po jej wystawieniu należy przedyktować kod wymagany do jej realizacji w aptece. 

Wystawiając zlecenie na wyroby medyczne, trzeba uprzedzić, że w IKP nie znajdzie się żadnych dodatkowych informacji o wystawionym zleceniu. 

8. Upewnienie się o zrozumieniu informacji

Szczególny nacisk należy położyć na skuteczną komunikację. Lekarz nie tylko powinien udzielić teleporady, ale również na jej zakończenie upewnić się, czy pacjent wszystko usłyszał oraz czy zasłyszane informacje są dla niego zrozumiałe. 

Osoba wykonująca zawód medyczny powinna w zwięzły i zrozumiały sposób zakomunikować pacjentowi, na czym polega specyfika danego świadczenia telemedycznego. Ważne jest upewnienie się, że pacjent zrozumiał postawione rozpoznanie oraz zalecenia. Warto na zakończenie porady poprosić, by rozmówca powtórzył najważniejsze informacje. 

9. Prowadzenie dokumentacji medycznej

Porada telemedyczna jest dokumentowana w tożsamy sposób jak porada standardowa. W dokumentacji medycznej powinna się znaleźć adnotacja, że było to świadczenie udzielone telefonicznie bądź cyfrowo. Obowiązujące przepisy nie stawiają wymogu nagrywania lub archiwizowania takiej porady, choć lekarz ma prawo w taki sposób postąpić. Na potrzeby prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej odnoszącej się do teleporad wystarczająca będzie wyłącznie notatka. 

Istotne jest, by na bieżąco śledzić i wdrażać w swojej praktyce zmiany tyczące się szczególnych zasad prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej, ponieważ w czasie epidemii mogą być one wprowadzane ad hoc. 

10. Nielekceważenie problemów technicznych

Przy udzielaniu świadczeń w ramach teleporady nie należy ignorować problemów technicznych. Przetwarzane dane są to bowiem dane wrażliwe o stanie zdrowia pacjentów. Gdy system nie działa poprawnie lub istnieje podejrzenie, że mógł on paść ofiarą złośliwego oprogramowania, należy skorzystać z profesjonalnego wsparcia IT. Inspektor ochrony danych jest podmiotem, do którego należy kierować informacje o ewentualnym zagrożeniu danych pacjentów. Dział techniczny danego dostawcy oprogramowania telemedycznego jest odpowiedzialny za pomoc przy problemach technicznych z połączeniem i to z nim należy się kontaktować w razie ewentualnych komplikacji w związku z udzielaniem teleporady.

Potrzeba nagłej pomocy

Podczas udzielania świadczenia telemedycznego może dojść do sytuacji, w której konieczne okaże się udzielenie pacjentowi szybkiej, bezpośredniej pomocy. Z tego względu tak istotne jest, by na początku rozmowy ustalić dokładne miejsce pobytu pacjenta. Lekarz, realizując ciążący na nim obowiązek niesienia pomocy, powinien próbować połączyć się z numerem alarmowym 112. W miarę swoich możliwości lekarz powinien udzielić pacjentowi informacji, które w jego ocenie mogą maksymalnie ograniczyć negatywne konsekwencje wystąpienia stanu nagłego. 

Wymóg zgody pacjenta

Jak każde świadczenie zdrowotne świadczenie telemedyczne może być co do zasady udzielone jedynie za wyrażoną uprzednio, świadomą zgodą. Przepisy nie wymagają żadnej szczególnej, dodatkowej formy zgody na świadczenia udzielane za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Zgoda taka co do zasady może być dorozumiana. Już sam fakt, że pacjent połączył się telefonicznie lub online, świadczy o tym, że godzi się na taki sposób komunikacji i udzielenie świadczenia w takiej formie. W celu zabezpieczenia się przed ewentualnymi skargami i roszczeniami ze strony pacjentów warto, by regulamin organizacyjny podmiotu leczniczego i regulamin świadczenia usług zawierały informacje o możliwości i zasadach udzielania świadczeń w sposób telemedyczny. 

Ochrona danych osobowych

Przy świadczeniu teleporad dochodzi do przetwarzania danych osobowych, w tym wrażliwych danych o stanie zdrowia pacjenta. Z powyższego względu nie może ujść uwadze konieczność przestrzegania przepisów RODO5. Lekarz powinien umieć rozpoznawać sytuacje mogące stanowić naruszenie regulacji tyczących się ochrony danych osobowych. W razie rozpoznania takiego naruszenia ciąży na nim obowiązek niezwłocznego poinformowania inspektora ochrony danych i/lub przedstawiciela działu systemów IT. 

Odpowiedzialność prawna lekarza udzielającego teleporad

Pod kątem prawnym zasady udzielania świadczeń telemedycznych nie różnią się od zasad udzielania innych świadczeń zdrowotnych i nie przewidziano w odniesieniu do nich żadnych dodatkowych sankcji. Tym samym zasady odpowiedzialności zawodowej, cywilnej, jak również karnej są co do zasady takie same. 

Rzecz jasna, odmienne uwarunkowania faktyczne przy udzielaniu świadczeń telemedycznych wiążą się w konsekwencji z innymi wymogami z uwagi chociażby na to, że pacjent znajduje się w innym miejscu niż lekarz.

Ogranicza się dzięki temu jednak część ryzyka charakterystycznego dla świadczeń udzielanych osobiście. Z uwagi na brak fizycznej obecności pacjenta w kontakcie z lekarzem nie sposób, by doszło tu przykładowo do naruszenia przepisów sanitarnych.

Każdorazowo przy udzielaniu teleporady lekarz powinien być jednak świadomy ewentualnej grożącej mu odpowiedzialności prawnej za jej udzielenie. Za błędy lekarza zatrudnionego na podstawie umowy o pracę odpowiada co do zasady zatrudniający go podmiot leczniczy. W odniesieniu do lekarza kontraktowego zasady odpowiedzialności mogą być kształtowane na podstawie zawartej umowy. 

Zasady odpowiedzialności w zakresie teleporad oraz porad udzielanych w gabinecie lekarza są jednolite. Odpowiedzialność prawna lekarza udzielającego teleporady obejmuje odpowiedzialność cywilną, karną oraz zawodową.

Odpowiedzialność cywilna

By doszło do powstania odpowiedzialności cywilnej, muszą zostać spełnione pewne przesłanki. Mianowicie odpowiedzialność ta oceniania jest z perspektywy winy lekarza, poniesionej przez pacjenta szkody oraz związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy działaniem lekarza a poniesioną przez pacjenta szkodą. Dodatkowo pacjent może dochodzić odpowiedzialności również na podstawie zawartej umowy; w takim wypadku odpowiedzialność dotyczy szkody poniesionej na skutek niewykonania umowy lub nienależytego jej wykonania.

Odpowiedzialność zawodowa

Lekarz ponosi odpowiedzialność zawodową w przypadku naruszenia przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza oraz zasad etyki lekarskiej. Samo wykorzystanie rozwiązań telemedycznych nie stanowi jeszcze okoliczności uzasadniających pociągnięcie go do odpowiedzialności. Również w przypadku gdy możliwe było zastosowanie rozwiązania telemedycznego, ale lekarz z niego nie skorzystał i zaniechał świadczenia, może zostać pociągnięty do odpowiedzialności za niewykorzystanie dostępnych mu metod leczenia. 

Odpowiedzialność karna

Zasady odpowiedzialności karnej również pozostają niezmienne w przypadku teleporad. Sposób realizacji poszczególnych świadczeń nie odgrywa tu żadnej roli, czyli na takich samych zasadach funkcjonuje odpowiedzialność lekarza udzielającego porady w gabinecie i lekarza wykorzystującego rozwiązania telemedyczne. Lekarz może zostać pociągnięty do odpowiedzialności karnej m.in. za spowodowanie uszczerbku na zdrowiu, zaniechanie udzielenia pomocy bądź udzielanie świadczeń bez posiadania do tego stosownych uprawnień. 

Ograniczenie ryzyka naruszenia prawa6

W celu ograniczenia ryzyka naruszenia prawa przy udzielaniu teleporad lekarz powinien m.in. stosować się do następujących standardów: 

  • informować pacjenta o ograniczeniach wynikających z udzielania świadczeń zdrowotnych na odległość;
  • wskazać objawy – jeśli takie istnieją – które przemawiają za osobistą wizytą w placówce medycznej celem wykonania dodatkowych badań;
  • zadbać o zapewnienie warunków technicznych umożliwiających właściwą realizację świadczenia telemedycznego;
  • zwracać uwagę na prawidłowość stosowania przez pacjentów wyrobów medycznych umożliwiających przesyłanie informacji, a także udzielać im niezbędnych instrukcji z tym związanych. 

Postępowanie zgodnie z powyższymi procedurami ogranicza jednocześnie ryzyko naruszenia praw przysługujących pacjentowi. 

Obowiązki lekarza i prawa pacjenta

Aktualna wiedza medyczna

Lekarz udzielający teleporad powinien postępować zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Na stosowanie się do tego wymogu jako naczelnego obowiązku wypływającego z zawodu lekarza wskazuje przepis art. 4 ww. ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. 

Stosowanie teleporad jest szczególnie rekomendowane w okresie epidemii COVID-19 przez Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia oraz Rzecznika Praw Pacjenta. Również towarzystwa naukowe zalecają stosowanie rozwiązań telemedycznych w opiece medycznej sprawowanej nad pacjentem. 

Należyta staranność

Lekarz udzielający teleporad powinien postępować z należytą starannością. Realizacja powyższego obowiązku uzależniona jest każdorazowo od okoliczności faktycznych. Lekarz powinien ocenić, przy uwzględnieniu ich całokształtu, czy w danym przypadku możliwe jest udzielenie teleporady. 

Ponadto równie istotne jest zapewn...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy