Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

2 sierpnia 2022

NR 69 (Lipiec 2022)

Stożkowa tomografia komputerowa w codziennej praktyce stomatologicznej

0 42

Diagnostyka obrazowa jest nieodłącznym elementem codziennej pracy lekarza stomatologa. Znajduje ona zastosowanie zarówno podczas nagłej, niespodziewanej wizyty pacjenta, który potrzebuje doraźnej pomocy, jak i w sytuacjach wizyt kontrolnych czy też kompleksowego planowania leczenia.

W stomatologii mamy szeroki wachlarz wszelkiego rodzaju badań radiologicznych. Ze względu na sposób umiejscowienia detektora podczas obrazowania możemy je podzielić na badania wewnątrzustne i zewnątrzustne.
Wewnątrzustne zdjęcie zębowe to najczęściej wykonywane badania radiologiczne u człowieka. Natomiast sztandarowym zdjęciem zewnątrzustnym jest zdjęcie pantomograficzne.
Wspomniane badania radiologiczne łączy jedna wspólna cecha – są to obrazy dwuwymiarowe (2D) struktur trójwymiarowych. Tak więc poszczególne struktury anatomiczne, które leżą wzdłuż przebiegu promieniowania RTG, będą rzutować na siebie, co może utrudnić, a nawet wręcz uniemożliwić postawienie skutecznej diagnozy. Nie możemy również zapominać o tym, że takie zdjęcia są obarczone współczynnikiem powiększenia, co uniemożliwia dokonywanie precyzyjnych pomiarów.
Coraz popularniejszą i coraz częściej stosowaną diagnostyczną metodą obrazowania wykorzystującą promieniowanie jonizujące jest komputerowa tomografia stożkowa, skrót CBCT (ang. cone beam computed tomography), zwana także stomatologiczną tomografią wolumetryczną DVT (ang. digital volumetric tomography). 
Pierwsze wzmianki o zastosowaniu tomografii w stomatologii pojawiły się pod koniec XX w. Początkowo zainteresowanie nie było zbyt duże. Jako pierwsi zaczęli wykorzystywać ją implantolodzy. Następnie ich śladem ruszyli stomatolodzy innych specjalności. Obecnie tomografy stożkowe stały się codziennością w naszej pracy. Brak danych statystycznych odnośnie do liczby aparatów CBCT, ale mając na uwadze ogromną liczbę badań naukowych dostępnych w przeglądarce PUBMED oraz to, że na rynku są dostępne setki modeli aparatów oferowanych przez kilkudziesięciu producentów, śmiało możemy mówić o wysokiej dostępności sprzętu i dużej popularności badań z jego wykorzystaniem.
Dostępne na rynku aparaty różnią się między sobą głównie polem obrazowania (ang. field of view, skrót FOV) oraz rozdzielczością. FOV w stożkowej tomografii komputerowej może wynosić od 3 × 3 do nawet 30 × 19 cm. 

POLECAMY

Jakie pole obrazowania będzie najlepsze?

Kierując pacjenta na badanie czy też wybierając aparat do własnej praktyki, często zastanawiamy się, jakie pole obrazowania będzie optymalne. Mogłoby się wydawać, że im większe pole, tym lepiej. Niestety nie jest to takie oczywiste. W zdecydowanej większości sytuacji klinicznych występujących w codziennej praktyce stomatologicznej wystarczy pole obrazowania wynoszące 11 × 8 cm lub 10 × 10 cm. Nie ma uzasadnionej potrzeby obrazowania całej głowy, jeśli interesują nas wyłącznie zęby i struktury anatomiczne, które znajdują się w ich bezpośrednim sąsiedztwie (obszar, który nas interesuje, oznacza się skrótem ROI – od ang. region of interest). Nie możemy również zapominać o zasadzie ALARA (ang. as low as reasonably achievable), która mówi, aby organizować pracę ze źródłami promieniowania jonizującego w taki sposób, aby osiągnąć zamierzony efekt przy zastosowaniu możliwie najmniejszej dawki promieniowania. 
Przystępując do wyboru pola obrazowania, musimy pamiętać o tym, że wraz ze wzrostem FOV zmniejszeniu ulega rozdzielczość obrazu, czyli im większe zdjęcie, tym gorsza jego jakość. Jeśli zależy nam na diagnostyce endodontycznej, to powinniśmy wybrać małe pole obrazowania, które pozwoli na uzyskanie obrazów o rozdzielczości poniżej 100 μm. Jest to tzw. tryb endo, który w zależności od tego, jaki aparat posiadamy, pozwala na uzyskanie obrazów o rozdzielności 80, a nawet 75 µm. Kwestią dyskusyjną jest to, czy różnice w wielkości woksela (trójwymiarowego piksela) na poziomie 5 µm mają jakieś znaczenie kliniczne. Wydaje się, że nasze oko nie jest w stanie dostrzec takiej różnicy, a istotniejsze są inne parametry, które również mają wpływ na jakość obrazu (sposób i łatwość pozycjonowania, stabilna pozycja pacjenta, kompatybilny monitor medyczny i jego optymalna rozdzielczość).
Wybierając pole obrazowania, musimy również pamiętać, że konieczne jest dokonanie opisu całego badania. Opis badania o bardzo dużym polu (np. 30 × 19 cm) zajmuje bardzo dużo czasu i wydaje się, że przekracza kompetencje stomatologa. Tym bardziej że większość z nas nie miała w programie studiów zajęć z opisywania badań tomografii komputerowej wiązki stożkowej. Brak również kryteriów kształcenia podyplomowego w tej dziedzinie. 
Jest jeszcze kwestia przepisów prawa. Procedury wzorcowe z radiologii z 2014 r. określają, że odpowiednio przeszkolony stomatolog może wykonywać badanie CBCT o polu obrazowania wynoszącym maksymalnie 8 × 8 cm [1]. Wątpliwości budzi określenie „odpowiednio przeszkolony” [2]. Jak już wspomniałem, brak jednoznacznych kryteriów szkoleń w zakresie radiologii. Poruszając aspekt przepisów prawnych, należy przypomnieć, że skierowanie na badanie musi mieć formę pisemną i zawierać: cel badania i jego uzasadnienie, wstępne rozpoznanie kliniczne oraz informacje niezbędne do jego prawidłowego przeprowadzenia (m.in. pole obrazowania, rozdzielczość) [3].

Czy CBCT jest lekiem na całe zło?

Stożkowa tomografia komputerowa ma wiele niezaprzeczalnych zalet, niestety nie jest też pozbawiona wad. Niedoskonałości są cały czas eliminowane poprzez wprowadzanie udoskonaleń w coraz to nowszych modelach. 
Jedną z największych wad CBCT są artefakty ruchowe. Co prawda istnieją algorytmy ich eliminacji, jednakże dotyczą one ruchów mimowolnych w niewielkim zakresie. W sytuacji gdy pacjent podczas badania wykona gwałtowny ruch głową, całe badanie będzie wymagało powtórzenia. 
Do powstawania zakłóceń w obrazie przyczyniają się gęste obiekty, do których zaliczymy:

  • korony na metalu,
  • metalowe wkłady koronowo-korzeniowe,
  • wypełnienia kanałów korzeniowych,
  • zamki aparatów ortodontycznych,
  • stałe aparaty retencyjne,
  • elementy wykorzystywane do osteosyntezy minipłytkowej,
  • implanty.

Tomografia komputerowa wiązki stożkowej znalazła zastosowanie w takich dziedzinach stomatologii jak:

  • endodoncja,
  • chirurgia stomatologiczna,
  • chirurgia szczękowo-twarzowa,
  • implantologia,
  • ortodoncja,
  • periodontologia.

Endodoncja

W endodoncji zastosowanie znalazły badania o małym polu obrazowania oraz wysokiej rozdzielczości – takie parametry zapewniają specjalne tryby nazywane „endo”. W takich warunkach ekspozycji możemy uzyskać wysoką rozdzielczość przestrzenną przy jednoczesnej minimalizacji dawki efektywnej promieniowania. 
Mimo że zdjęcia wewnątrzustne dalej pozostają metodą obrazowania z tzw. wyboru u pacjenta endodontycznego, są sytuacje kliniczne, w których klasyczne dwuwymiarowe zdjęcia radiologiczne nie są w stanie oddać pełnego obrazu sytuacji. W trudnych przypadkach klinicznych, gdy mamy do czynienia z pęknięciem (zdj. 1A–B), kanałami dodatkowymi (zdj. 2), ponownym leczeniem endodontycznym czy też musimy określić rodzaj i zakres resorpcji (zdj. 3A–C), przychodzi nam z pomocą obrazowanie 3D uzyskane dzięki tomografii komputerowej wiązki stożkowej.
 

Zdj. 1A–B. Widoczne pęknięcie zęba siecznego górnego

 

Zdj. 2. Widoczny kanał dodatkowy (korzeń mezjalny) w drugim zębie trzonowym żuchwy

 

Zdj. 3A–C. Resorpcja wewnętrzna siekacza przyśrodkowego


Obecnie w przypadkach diagnostyki zmian zapalnych zlokalizowanych w obrębie tkanek okołowierzchołkowych CBCT nie jest uznawane za metodę z wyboru. W takich sytuacjach postępowaniem z wyboru jest wykonanie zdjęcia zębowego. Obrazowanie uzyskane za pomocą tomografii komputerowej wiązki stożkowej może być natomiast wskazane w sytuacji, gdy na zdjęciu 2D widoczny jest prawidłowy obraz, który jest sprzeczny z objawami klinicznymi (zdj. 4A–B).
 

Zdj. 4A. Zdjęcie zębowe – brak widocznej zmiany w obrębie tkanek okołowierzchołkowych

 

Zdj. 4B. Obrazowanie CBCT wykazało obecność zmiany w obrębie tkanek okołowierzchołkowych


Badanie CBCT jest również wskazane przy ocenie powikłań leczenia endodontycznego (przepchnięcie materiału poza wierzchołek, separacja instrumentów endodontycznych, perforacje) zarówno w trakcie leczenia, jak i po jego zakończeniu.
W przypadku niegojących się zmian okołowierzchołkowych komputerowa tomografia wiązki stożkowej powinna być badaniem z wyboru. Trójwymiarowe obrazowanie może okazać się kluczowe przy podejmowaniu decyzji o konieczności ponownego leczenia (tzw. reendo), rozszerzenia leczenia o zabieg z zakresu mikrochirurgii endodontycznej czy też podjęcia decyzji o ekstrakcji zęba przyczynowego [4]. Musimy pamiętać o tym, że zmiany w obrębie tkanek okołowierzchołkowych mogą się goić nawet do czterech–pięciu lat oraz że brak całkowitego wygojenia zmiany przy jednoczesnym braku objawów klinicznych nie musi oznaczać niepowodzenia [5, 6]. Jednak zbyt długie zwlekanie z decyzją o usunięciu zęba może spowodować większą utratę kości i w konsekwencji trudności w późniejszej implantacji [7].
 

Zdj. 5. Widoczne zatrzymane zęby: 38, 48

Chirurgia stomatologiczna

W chirurgii stomatologicznej badania CBCT znalazły zastosowanie w analizie położenia zatrzymanych zębów (zdj. 5). Badanie to pozwala na ocenę rzutowania zębów na ważne struktury anatomiczne (zatoka szczękowa/kanał nerwu zębodołowego dolnego). Uzyskana w ten sposób wiedza pozwala obrać najmniej inwazyjną drogę postępowania i minimalizuje ryzyko wystąpienia powikłań jatrogennych. CBCT pozwala również na ocenę położenia zębów nadliczbowych i występowania resorpcji zębów sąsiednich [8] (zdj. 6A–B) i na obrazowanie zmian patologicznych zlokalizowanych w zatoce szczękowej (zdj. 7A–B).
 

Zdj. 6A–B. Zatrzymany kieł

 

Zdj. 7A–B. Widoczna torbiel w zatoce szczękowej

 

Możemy ją też wykorzystać do oceny zasięgu występowania połączenia ustno-zatokowego (zdj. 8A–C).
 

Zdj. 8A–C. Pacjentka zgłosiła się celem kontroli po siedmiu miesiącąch od ekstracji w innym gabinecie. Diagnostyka wykazała zmiany w obrębie zat...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy