Goldberger pisał: „Jeśli przygotujesz się na wystąpienie nagłego przypadku, to nagły przypadek znika”.
POLECAMY
To stwierdzenie jest jak najbardziej prawdziwe, ponieważ odpowiednie przygotowanie do nagłych, czasem stresujących sytuacji zmniejsza niebezpieczeństwo i prawdopodobieństwo zachorowania lub zgonu.
Każdy stomatolog przed przystąpieniem do pracy powinien dokładnie zapoznać się z obsługą unitu. Jego budowa i mechanika umożliwiają obniżenie podparcia dla tułowia z jednoczesnym uniesieniem podparcia dla nóg, co jest ważne w momencie potrzeby ułożenia chorego w pozycji Trendelenburga. Niektóre unity mają tę pozycję zakodowaną w swoich ustawieniach.
Wyposażenie gabinetu
Gabinet stomatologiczny powinien być również zaopatrzony w podstawowy sprzęt i leki umożliwiające ratowanie pacjenta z nagłym zagrożeniem życia. Istotne jest, by nie zabrakło w gabinecie podstawowych leków reanimacyjnych, takich jak: adrenalina, atropina, leki przeciwarytmiczne (lignokaina, amiodaron, betablokery), leki poprawiające perforację wieńcową i zmniejszające ciśnienie krwi (nitrogliceryna, blokery kanału wapniowego).
Ponadto ważne jest również, by pamiętać, że kompleksowa ocena stanu zdrowia przeprowadzona u wszystkich pacjentów oczekujących na leczenie stomatologiczne może zapobiec prawie 90% stanów zagrożenia życia. Dlatego zawsze należy zebrać dokładny wywiad przed przystąpieniem do jakiegokolwiek leczenia. Warto zawsze mieć na uwadze, że pacjentami nie zawsze są ludzie zdrowi, są również tacy, którzy cierpią na przewlekłe choroby. Stad bardzo ważny jest wstępny wywiad przed rozpoczęciem leczenia umożliwiający ocenę stanu zdrowia.
Istotne jest, by określić stopień wytrzymałości fizycznej na stres związany z leczeniem stomatologicznym, stopień wytrzymałości psychicznej, konieczność modyfikacji sposobu leczenia czy podania leków uspokajających.
Zwiększone napięcie nerwowe i strach przed dentystą mogą przyczyniać się do zaostrzenia przewlekłych schorzeń, takich jak: astma, padaczka, choroby serca, cukrzyca, dławica piersiowa oraz omdleń wazopresyjnych.
Ważne!
Gdy u pacjenta wystąpią stany nagłego zagrożenia życia, należy:
- natychmiast przerwać zabieg,
- zachować spokój.
Omdlenia
To najczęstsza przyczyna nagłych wypadków i stanowi około 53% nagłych zdarzeń w gabinecie stomatologicznym. Omdlenia mogą się zdarzyć przy wykonywaniu wszystkich procedur stomatologicznych. Pacjenci mdleją zarówno na fotelu dentystycznym, jak i zaraz po wejściu do gabinetu. Omdlenie jest ogólnym określeniem oznaczającym nagłą, przemijającą utratę przytomności. To krótkotrwała – zazwyczaj około 30 sekund – utrata przytomności spowodowana przejściowym niedokrwieniem mózgu. Często poprzedzona uczuciem ogólnego osłabienia, nudnościami, wymiotami, kołataniem serca, poceniem się, zaburzeniami wzroku, tzw. mroczki przed oczami.
Pacjent blednie, jego tętno zmienia się, a ciśnienie spada. W miarę rozwoju stanu przedomdleniowego dołączają się takie objawy, jak hiperwentylacja, rozszerzenie źrenic, uczucie zimnych dłoni i stóp. Czynniki predysponujące do omdlenia można podzielić na dwie grupy:
- czynniki psychogenne: strach, niepokój, nagły i niespodziewany ból, widok krwi i narzędzi dentystycznych,
- czynniki niepsychogenne: wyprostowana pozycja stojąca lub siedząca, głód, wyczerpanie, zła kondycja fizyczna, duszne lub tłoczne środowisko, płeć męska, wiek 16–35 lat.
Zapobieganie omdleniom polega głównie na likwidowaniu czynników predysponujących. W gabinecie powinna być odpowiednia wentylacja, by nie było duszno i wilgotno. Każdego pacjenta, szczególnie niespokojnego, należy prosić o spożycie niewielkiego posiłku przed zabiegiem w celu obniżenia ryzyka hipoglikemii.
Przed przystąpieniem do leczenia stomatologicznego należy zapewnić pacjentowi odpowiednią pozycję na fotelu dentystycznym. Zaleca się, by pacjent był przyjmowany w pozycji leżącej lub półleżącej (30–40 stopni). Znieczulenie należy podawać pacjentowi leżącemu, wtedy omdlenie praktycznie się nie zdarzy.
Omdlenie należy różnicować z:
- hipoglikemią – cukrzyca w wywiadzie, niepokój, agresja, bladość skóry, rozszerzenie źrenic,
- nadwrażliwością na leki – wstrząsem anafilaktycznym,
- napadem padaczki – bladość, zaczerwienienie skóry, halucynacje czuciowe, omamy.
W przypadku wystąpienia omdlenia
Należy ocenić, czy pacjent jest przytomny przez delikatne potrząsanie nim, wołanie, ułożenie go w pozycji leżącej z uniesionymi nogami. W większości przypadków odgięcie głowy ku tyłowi i uniesienie podbródka zapewnia utrzymanie drożności dróg oddechowych. Warto poluzować ciasną odzież chorego, np. kołnierzyk, krawat. Należy ocenić krążenie, badając tętno – najlepiej na tętnicy szyjnej.
Krótka instrukcja postępowania
OMDLENIA: oceń przytomność pacjenta, umieść go w pozycji leżącej z uniesionymi do góry nogami, oceń krążenie (zbadaj tętno), zapewnij dostęp tlenu, gdy pacjent jest przytomny, przenieś wizytę na inny termin, gdy pacjent jest nieprzytomny, wezwij pogotowie.
Niedrożność dróg oddechowych
W czasie leczenia stomatologicznego istnieje duże zagrożenie przedostania się ciała obcego do tylnej części jamy ustnej, a potem do gardła. Każde ciało obce, dostając się w nieodpowiednie miejsce, podrażnia je i wywołuje naturalny obronny odruch kaszlu. Mimo wysiłków zapobiegania zdarza się, że małe przedmioty, takie jak fragmenty wypełnień, wiertła, mogą wpaść do jamy ustnej pacjenta.
Sposobami zapobiegania aspiracji i połykaniu ciał obcych są: używanie koferdamu, tamponada jamy ustnej, używanie ssaka, ślinociągu, obecność asystentki.
W przypadku wystąpienia niedrożności
Jeżeli ciało obce przedostanie się do części ustnej gardła pacjenta umieszczonego w pozycji leżącej lub półleżącej, nie wolno mu od razu przyjąć pozycji siedzącej. Należy natomiast rozłożyć fotel płasko do pozycji Trendelenburga (to umieszczenie pacjenta w pozycji leżącej z głową poniżej poziomu nóg i tułowia). Ułożenie pacjenta w takiej pozycji może spowodować przesuniecie ciała obcego w kierunku jamy ustnej i przyspieszy dopływ krwi do mózgu.
Niedrożność dróg oddechowych może być częściowa lub całkowita. Postępowanie zależy od rodzaju niedrożności i skuteczności odruchu kaszlowego pacjenta. U pacjentów z częściową niedrożnością dróg oddechowych, którzy są w stanie kaszleć i oddychać bez występowania sinicy, nie ma potrzeby wykonywania żadnych procedur. Nasilony kaszel jest wysoce skuteczny w usuwaniu ciał obcych, mimo że można słyszeć rzężenie. Pacjenci z całkowitą niedrożnością nie są w stanie mówić, kaszleć ani wydawać innych dźwięków. Mogą oni być przytomni przez 10 sekund do 2 minut. Chorzy tacy mogą zaciskać ręce na szyi, pokazując w ten sposób, że się duszą. Uderzenie w plecy jest częścią postępowania mającą na celu usunięcie ciała obcego z dróg oddechowych.
Odruch Heimlicha powinien być zastosowany, jeśli pacjent jest przytomny. Należy wtedy stanąć za pacjentem i objąć go w talii pod ramionami, jedną rękę złożoną w pięść (nieco powyżej pępka) ułożyć na brzuchu poszkodowanego i chwycić ją drugą ręką. Stosować uciski aż do odkrztuszenia ciała obcego przez pacjenta.
Krótka instrukcja postępowania
NIEDROŻNOŚĆ ODDECHOWA: ułóż pacjenta z lekko uniesionymi nogami, oceń oddech, zadzwoń po pogotowie, ułóż pacjenta w pozycji Trendelenburga, pobudź go do kaszlu, jeśli niedrożność została spowodowana ciałem obcym, spróbuj usunąć ciało obce, wykonaj odruch Heimlicha.
Wstrząs anafilaktyczny
Zespół objawów chorobowych spowodowanych reakcją nadwrażliwości określa się jako wstrząs anafilaktyczny. Charakteryzuje się on gwałtownym początkiem. To krytyczne zmniejszenie mikrokrążenia z hipoksją. Typowe etapy przebiegu anafilaksji: skóra oczy, nos, przewód pokarmowy układ oddechowy układ sercowo-naczyniowy.
W stomatologii najczęściej ma się do czynienia ze wstrząsem polekowym, np. po podaniu leków miejscowo i ogólnie znieczulających. Spotykane są częste reakcje anafilaktyczne po podaniu antybiotyków 1 : 5000; alergia na lateks wynosi około 1%; kontrast do zdjęć rentgenowskich 2%. W 98% przypadków reakcja anafilaktyczna występuje w ciągu około 5 minut od podania leku, czasem może wystąpić po kilku godzinach.
W przypadku wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego
U pacjenta obserwuje się miejscowe reakcje alergiczne, takie jak wykwity skórne (przekrwienie, swędzenie), obrzęk krtani, napad astmy oskrzelowej, jak również bóle brzucha, biegunkę, spadek ciśnienia i tachykardię, niepokój, duszność, zaburzenia oddychania, metaliczny smak, kaszel, bóle stawowe, bladość, sinicę. Czasem brak jest oczywistych przedmiotowych objawów alergii po podaniu potencjalnego alergenu, wtedy obraz jest niepokojący i podawanie leków w anafilaksji nie jest wskazane.
Przebieg reakcji anafilaktycznej może być dramatyczny, kończąc się zgonem w ciągu kilku minut. Lekiem z wyboru jest adrenalina (epinefryna): 1 mg należy rozcieńczyć w 10 ml NaCl i podawać w odstępach 5–15 minut pod stałą kontrolą ciśnienia. W razie nieuzyskania pełnego działania adrenaliny należy podać dożylnie prednizolon 100–200 mg, aminofilinę 0,2 g i difenhydraminę 50–100 mg. Można zastosować również inhalację leków pobudzających receptory betaadrenergiczne. U chorych z obrzękiem krtani lub znacznym skurczem oskrzeli może zachodzić potrzeba wykonania tracheostomii. W razie zatrzymania krążenia należy rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową. Pacjent musi zostać przewieziony na oddział intensywnej terapii, gdyż objawy mogą wrócić po kilku godzinach. Po 3 miesiącach wykonuje się test skórny wszystkich stosowanych leków.
Krótka instrukcja postępowania
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY: natychmiast zaprzestań podawania antygenu, ułóż pacjenta z lekko uniesionymi nogami, oceń oddech, podaj adrenalinę, sterydy, leki przeciwhistaminowe.
Zawał
Jest to zwykle bezpośrednie następstwo zamknięcia dużej tętnicy wieńcowej, martwica tego obszaru. Znaczna liczba zawałów ma miejsce we wczesnych godzinach porannych. Postępowanie kliniczne w ostrej fazie zawału polega na dokonaniu rozpoznania i wdrożeniu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych. Zawał można rozpoznać dzięki następującym objawom:
- uczucie ucisku w klatce piersiowej lub ogromnego ciężaru,
- nudności i wymioty,
- zlewne poty,
- duszność,
- ból zlokalizowany za mostkiem lub w nadbrzuszu promieniujący do żuchwy,
- silny lęk,
- zawroty głowy,
- kołatanie serca,
- uczucie wielkiego zagrożenia,
- niemiarowe tętno,
- umiarkowane lub bardzo złe samopoczucie.
W przypadku wystąpienia zawału
Jeżeli u pacjenta stwierdzi się zawał, należy przerwać leczenie stomatologiczne, ułożyć chorego w wygodnej pozycji, jak najszybciej wezwać pogotowie. Trzeba podać aspirynę rozpuszczoną w wodzie lub do rozgryzienia, zmierzyć ciśnienie, podać nitroglicerynę i jeśli ma się tlen – podać go. Nitrogliceryny nie podaje się, jeśli stwierdzi się hipotonię, gdyż może spowodować to dalszy spadek ciśnienia. Ważna uwaga, by pamiętać, że jeśli po podaniu nitrogliceryny ból w klatce piersiowej ustaje, ale zaraz wkrótce po tym powraca, należy traktować to jak ostry zawał mięśnia sercowego. W takich przypadkach 60% zgonów następuje w ciągu kilku godzin od wystąpienia pierwszych objawów. Powikłaniami towarzyszącymi mogą być wstrząs, niewydolność serca i nagłe zatrzymanie krążenia.
Krótka instrukcja postępowania
ZAWAŁ: przerwij leczenie, ułóż pacjenta w wygodnej półleżącej pozycji, podaj aspirynę, nitroglicerynę, monitoruj podstawowe funkcje życiowe, ewentualnie wezwij pogotowie.
