Relokacja dna ubytku z zastosowaniem żywicy kompozytowej przy rekonstrukcjach pośrednich

Adhezja to proces tworzenia połączenia adhezyjnego wiążącego ze sobą substraty nazywane adherentami. W stomatologii jest nimi szkliwo oraz zębina, na które nakładany jest środek adhezyjny. Wykorzystywane w stomatologii środki adhezyjne to roztwory monomerów żywicy, które wiążą materiał wypełnienia z substratem tkanek zęba w wyniku ich polimeryzacji.

W codziennej praktyce klinicznej problemem są ubytki zlokalizowane głęboko w obszarze proksymalnym, poniżej granicy szkliwno-cementowej (cemento-enamel junction –CEJ). Są to obszary, w których obrębie pierwszym z napotykanych problemów w ich rekonstrukcjach jest zachowanie suchości pola zabiegowego. Drugim problemem jest głębokość ubytku i wpływ, jaki wykonana rekonstrukcja wywiera na tzw. szerokość biologiczną. Dostępne publikacje proponują zastosowanie dwuetapowego protokołu klinicznego w zaopatrywaniu tak zlokalizowanych głębokich ubytków. Procedura kliniczna polega na wzniesieniu lub odbudowie materiałem kompozytowym brzegu ubytku, tworząc bardziej korzystny brzeg preparacji dla bezpośrednich czy pośrednich rekonstrukcji. 

W artykule omówiono niniejsze zagadnienia na podstawie dostępnego piśmiennictwa i doświadczeń własnych.

Znaczenie kliniczne techniki adhezyjnej

Dzięki nowoczesnym materiałom kompozytowym oraz ceramice łączonej adhezyjnie z tkankami zęba powstała perspektywa dla odbudowy bardzo zniszczonych zębów. Połączenie adhezyjne rekonstrukcji umożliwia z kolei zachowanie maksymalnej ilości zdrowej substancji zęba w związku z brakiem konieczności uzyskania retencji mechanicznej dla planowanej odbudowy. Procedury kliniczne prowadzone zgodnie z ideą stomatologii minimalnie inwazyjnej umożliwiają przewidywalną rekonstrukcję nawet bardzo rozległych ubytków pochodzenia próchnicowego czy powstałych w wyniku urazów. Idealną sytuacją kliniczną jest lokalizacja przyszyjkowego marginesu odbudowy w obrębie nienaruszonej warstwy szkliwa. W praktyce klinicznej sytuacje takie mają miejsce, jednakże często konieczna jest rekonstrukcja głębokich ubytków sięgających poniżej połączenia szkliwno-cementowego (CEJ). Jest to możliwe dzięki zapewnieniu suchości pola zabiegowego poprzez odpowiednią technikę zabiegową z zastosowaniem koferdamu i stopniowej, dwuetapowej relokacji głębokiego proksymalnego ubytku w kierunku dokoronowym. Zmieniona lokalizacja granicy ubytku w obszarze proksymalnym prowadzi do możliwości zastosowania bezpośrednich bądź pośrednich technik rekonstrukcji przeprowadzanych w znacznie korzystniejszych warunkach klinicznych. Dostępnych jest wiele publikacji opisujących możliwości zaopatrywania głębokich ubytków poddziąsłowych. W międzynarodowym piśmiennictwie metody podnoszenia dna ubytku opisywane są jako: proximal box elevation [1, 2], margin elevation technique [3], subgingival margins [4], sandwich technique [5], supragingival relocation of subgingival margins [6]. Technika rekonstrukcji opiera się na etapowej relokacji ubytku proksymalnego zlokalizowanego w obszarze poddziąsłowym. Etap pierwszy to skrupulatna technika nakładania warstw kompozytu w celu relokacji ubytku powyżej granicy CEJ. Drugi etap obejmuje odbudowę korony w technice bezpośredniej lub pośredniej z zastosowaniem materiału kompozytowego lub ceramiki.

Ubytki poddziąsłowe na powierzchniach stycznych

Ubytki poddziąsłowe na powierzchniach stycznych powstają najczęściej w wyniku próchnicy wtórnej bądź urazów. Stanowią one znaczący problem kliniczny ze względu na swoje położenie. Proksymalne (dośrodkowe) położenie ubytku utrudnia izolację pola zabiegowego. Po drugie, istotny jest parametr tzw. szerokości biologicznej, czyli położenia ubytku w stosunku do brzegu wyrostka zębodołowego i umiejscowiona w tym obszarze krawędź rekonstrukcji musi być wykonana w odpowiedni sposób. Kliniczna ocena takich ubytków jest uzależniona od stopnia destrukcji omawianej okolicy i możliwości ich odbudowy. W rozstrzygnięciu sposobu postępowania pomocna jest klasyfikacja opisana przez Veneziani [7] bazująca na parametrach diagnostycznym i technicznym:

• parametr techniczny – techniczna możliwość prawidłowej izolacji pola zabiegowego koferdamem,
• parametr biologiczny – mierzenie odległości między oczyszczonym marginesem szyjkowym ubytku i przyzębiem, lub brzegiem kości wyrostka zębodołowego z zastosowaniem sondy periodontologicznej bądź diagnostyki radiologicznej w celu oceny tzw. szerokości biologicznej.

Izolacja pola zabiegowego koferdamem

Izolacja koferdamem w przypadku leczenia ubytków poddziąsłowych stanowi wyzwanie kliniczne i często stanowi główny problem w przeprowadzeniu odbudowy materiałem kompozytowym. Brak technicznej możliwości założenia koferdamu uniemożliwia skuteczne kontrolowanie wilgoci w tym obszarze. Procedury adhezyjne z zastosowaniem materiałów kompozytowych wymagają bezwzględnie zachowania suchości pola. W przypadku braku skutecznej, prawidłowej izolacji pola zabiegowego nie można spodziewać się uzyskania stabilnego połączenia adhezyjnego.

Szerokość biologiczna przyzębia

Szerokość biologiczna przyzębia jest wymiarem tkanek zawartym pomiędzy brzegiem wyrostka zębodołowego a dnem rowka dziąsłowego. Struktury anatomiczne wchodzące w skład szerokości biologicznej stwarzają wokół szyjki zęba barierę ochronną, która zapobiega kolonizacji tego rejonu przez patogenne mikroorganizmy w niżej położonych tkankach (Zdj. 1).

Trzy spośród elementów przyzębia wspólnie tworzą wymiar szerokości biologicznej [8, 9]:

• rowek dziąsłowy – przestrzeń pomiędzy wolnym brzegiem dziąsła a szkliwem zęba. Jego głębokość utrzymuje się najczęściej w przedziale 0,5–1,5 mm;
• nabłonek łączący, to niewidoczna z zewnątrz część nabłonka dziąsła wolnego, obejmująca szyjkę zęba, jego długość zawiera się w granicach 0,38–2,77 mm;
• przyczep łącznotkankowy stanowi umocowanie dziąsła do cementu korzeniowego i wyrostka zębodołowego o średniej długości 1,08 mm. 

Zachowanie szerokości biologicznej jest istotne dla zachowania zdrowego przyzębia przy wprowadzaniu rekonstrukcji w okolicę przyzębia. Jest to możliwe przy zachowaniu odpowiednich wartości anatomicznych przyczepu dziąsłowego. W 1961 r. Gargiulo i wsp. przedstawili średnie wymiary składowych kompleksu dziąsłowo-zębowego [8]. W pracy tej określono wymiar tkanek miękkich położonych dokoronowo w stosunku do brzegu wyrostka zębodołowego, które tworzą powiązanie kości i wyrostka zębodołowego z tkankami zęba. Termin „szerokość biologiczna” podał w 1962 r. Cohen, bazując na pracy Gargiulo i wsp. [9]. Szerokość biologiczna wg cytowanych badań wynosiła 2,04 mm i była stała dla wszystkich grup zębów. Kolejne lata badań nad tym zagadnieniem dostarczały inne wartości wyników, uniemożliwiając ich zastosowanie w pracy klinicznej. Obecny stan wiedzy wyjaśnia rozbieżności w wartościach szerokości biologicznej przyzębia podawanych w różnych źród-
łach. Wartości te są osobniczo zmienne. Ponadto wynik pomiaru może być różny dla różnych zębów i na powierzchniach tego samego zęba. Na podstawie dostępnych w literaturze badań szerokość strefy buforowej zawarta jest pomiędzy wartościami: 1,2 mm a 4,8 mm [10]. Badania nad szerokością biologiczną sprowadzono do czysto arytmetycznej interpretacji. Obecnie można przyjąć uśrednione wartości szerokości biologicznej, które wynoszą odpowiednio: 1,75 mm dla zębów przednich; 1,97 mm dla zębów przedtrzonowych; 2,08 mm dla zębów trzonowych [11]. 

W praktyce klinicznej konieczne jest jednak ustalenie indywidualnej szerokości biologicznej przy planowaniu umiejscowienia pobrzeża pracy protetycznej bezpiecznej dla przyzębia. W tym celu pomocna może być klasyfikacja szerokości biologicznej uwzględniająca głębokość szczeliny dziąsłowej oraz odległość pomiędzy brzegiem dziąsła a brzegiem kości [12]. W klasyfikacji tej jako punkt odniesienia przyjęto wyżej wymienione tkanki, ponieważ w praktyce klinicznej pomiar szerokości biologicznej nie jest możliwy [14]. Rekomendowane jest zatem sondowanie kości, wykonywane w znieczuleniu miejscowym za pomocą sondy periodontologicznej, którą wprowadza się poprzez szczelinę dziąsłową, przez przyczep nabłonkowy i łącznotkankowy do brzegu kości. Sondę umieszcza się na powierzchni wargowej w linii pośrodkowej, mierząc odległość od brzegu kości wyrostka zębodołowego do szyjki anatomicznej zęba oraz analogicznie dokonując pomiaru od strony bliższej i dalszej powierzchni stycznych. Wyniki badania pozwalają na sklasyfikowanie szerokości biologicznej zdrowego przyzębia w trzech klasach. Uwzględniają one szerokość szczeliny dziąsłowej oraz odległość pomiędzy brzegiem dziąsła a brzegiem kości [12]. 

Klasyfikacja zaproponowana przez Kois przedstawia się następująco:

1. Normalny poziom brzegu kości [12, 13, 15]. Wynik pomiaru szerokości biologicznej przyzębia mierzony na powierzchni policzkowej zęba wynosi 3 mm, na powierzchniach interproksymalnych wartości pomiaru wynoszą od 3,0 do 4,5 mm. Taka sytuacja kliniczna występuje u ponad 80% pacjentów i jest uznawana za sytuację stabilną. Krawędź korony protetycznej można wprowadzić do 0,5 do 1 mm poddziąsłowo [7].
2. Niski poziom brzegu kości [12, 13, 15]. Wynik pomiaru szerokości biologicznej przyzębia mierzony na powierzchni policzkowej zęba o wartościach wyższych niż 3 mm, na powierzchniach interproksymalnych pomiary o wyższych wartościach niż 4,5 mm. Taka sytuacja kliniczna występuje u ok. 13% pacjentów. Zbyt dowierzchołkowe umiejscowienie brzegu korony może stać się powodem problemów periodontologicznych. W tej sytuacji konieczne jest ustalenie głębokości rowka dziąsłowego. Jeśli wynik pomiaru zbliżony jest do wartości 1 mm, można przyjąć, że mamy do czynienia ze stabilną sytuacją kliniczną i możliwe jest umiejscowienie brzegu korony do 0,5 mm dowierzchołkowo poniżej poziomu dziąsła. Przy obecności głębszych kieszonek dziąsłowych sytuację ocenia się jako niestabilną i brzeg korony protetycznej należy umieszczać naddziąsłowo.
3. Wysoki poziom brzegu kości [12, 13, 15] – taka sytuacja kliniczna występuje u ok. 2% pacjentów. Wynik pomiaru szerokości biologicznej przyzębia mierzony na powierzchni policzkowej zęba oraz powierzchniach interproksymalnych jest wartością mniejszą niż 3 mm. W tej sytuacji klinicznej brzeg korony protetycznej należy umieszczać bezwzględnie naddziąsłowo. Zasada umieszczania brzegu preparacji 0,5 mm dowierzchołkowo od brzegu dziąsła nie może być zastosowana.

W praktyce klinicznej lokalizacja marginesu odbudowy może być usytuowana naddziąsłowo, dodziąsłowo lub poddziąsłowo. Margines odbudowy usytuowany powyżej brzegu dziąsła, podążający za konturem zęba bez nawisów o gładkiej powierzchni jest z pewnością optymalny zarówno dla estetyki, jak i zachowania zdrowego przyzębia. Lokalizacja krawędzi rekonstrukcji w obszarze nadziąsłowym jest obecnie możliwa ze względu na zastosowanie w praktyce klinicznej materiałów o przezierności porównywalnej do tkanek zęba. W przypadku odbudowy rozległych ubytków, których margines zlokalizowany jest w obszarze przyszyjkowym, należy ocenić odległość pomiędzy krawędzią przyszłej rekonstrukcji i wyrostkiem zębodołowym. Odpowiednia przestrzeń dla marginesu rekonstrukcji względem szerokości biologicznej może być osiągnięta poprzez leczenie chirurgiczne – chirurgiczne wydłużenie korony lub leczenie ortodontyczne – dla wymuszonej erupcji zęba.

Naruszenie szerokości biologicznej powstaje w wyniku umieszczenia marginesu odbudowy w jej obrębie. Analiza piśmiennictwa poświęconego tej kwestii wykazała, że szczególną uwagę obecnie zwraca się na jakość i dokładność wykonania zlokalizowanej w tej przestrzeni krawędzi odbudowy. Nawisy tam zlokalizowane powodują powstanie stanu zapalnego dziąsła, zaniku przyzębia oraz przyczyniają się do resorpcji kości. Ponadto krawędzie rekonstrukcji nieprzylegające do zarysu zęba sprzyjają akumulacji płytki nazębnej i narastającego przewlekłego zapalenia przyzębia. Zdefiniowanie głównego powodu rozwoju stanu zapalnego w obrębie miękkich i twardych tkanek zęba jest więc kwestią złożoną.
Zasada zachowania szerokości biologicznej sugeruje, że znacznie zniszczone zęby, których przewidywalny margines poddziąsłowy znajduje się poniżej podanych wartości, powinny być wstępnie leczone chirurgicznie lub ortodontycznie w celu przywrócenia właściwych wartości. Jest to istotna wskazówka kliniczna. Jednak należy uwzględnić fakt, iż obligatoryjne wartości nie istnieją, ponieważ występują indywidualne różnice pomiędzy cechami morfologicznymi dziąsła, szerokości keratynizacji dziąsła czy warunków periodontologicznych. W związku z powyższym niniejsze opracowanie przybliża technikę relokacji dna ubytku z zastosowaniem żywicy kompozytowej przy rekonstrukcjach pośrednich jako alternatywę w postępowaniu klinicznym, w przypadku istniejących przeciwwskazań dla chirurgicznego lub ortodontycznego leczenia poprzedzającego odbudowę.

Kliniczny protokół postępowania

Kobieta, lat 35, nauczyciel, zgłosiła się w związku z utratą odbudowy w pierwszym trzonowcu żuchwy po stronie lewej (ząb 36.). W sposób systematyczny zebrano wywiad oraz przeprowadzono wnikliwe badanie kliniczne. Pacjentka niepaląca, przyjmująca leki na nadciśnienie. Pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości bólowych. Ogólne badanie wewnątrzustne ujawniło obecność licznych ubytków próchnicowych, nieprawidłowe rozległe rekonstrukcje kompozytowe oraz przewlekłe zapalenie dziąseł związane z niewłaściwą higieną jamy ustnej. Zlecono wykonanie zdjęć szkrzydłowo-zgryzowych, które potwierdziły obecność próchnicy poddziąsłowej przy kilku wykonanych rekonstrukcjach kompozytowych. 

W dalszej części artykułu skoncentrowano się na opisie leczenia zęba 36. U pacjentki przeprowadzono dodatkowe zabiegi związane z higienizacją oraz leczeniem próchnicy pierwotnej i wtórnej, które nie zostały szczegółowo omówione.

Badanie kliniczne ujawniło obecność rozległego ubytku w obrębie zęba 36. sięgającego do komory, brak patologicznej ruchomości oraz sądownie o głębokości 1,9 mm (Zdj. 2, 3). W dystalnej części korony zęba stwierdzono głęboki ubytek próchnicowy sięgający poza CEJ. Proksymalna krawędź ubytku była częściowo pokryta rozrastającymi się tkankami dziąsła. Badanie radiologiczne wykazało obecność materiału kontrastowego w świetle kanałów, brak zmian okołowierzchołkowych i odległość pomiędzy dolną krawędzią ubytku a kością wyrostka zębodołowego o wartościach pomiędzy 0,5 a 1,0 mm. W związku z obecnością głębokiego ubytku w obszarze proksymalnym przekraczającym CEJ, naruszając szerokość biologiczną, założono, że po całkowitym opracowaniu ubytku margines odbudowy zlokalizowany będzie na poziomie wyrostka zębodołowego. Zaistniała sytuacja kliniczna wymagała podjęcia decyzji o sposobie postępowania. Konieczne było wykonanie powtórnego leczenia endodontycznego ze względu na prawdopodobną reinfekcję kanałów. Wyjaśniono pacjentce również, że obowiązującym standardem jest umieszczenie marginesu przyszłej odbudowy po uprzednim leczeniu chirurgicznym lub leczeniu ortodontycznym.

Alternatywą dla takiego postępowania jest przeprowadzenie procedury klinicznej polegającej na relokacji dna ubytku z zastosowaniem kompozytu i odbudowy utraconej korony rekonstrukcją ceramiczną adhezyjnie łączoną z pozostałymi tkankami zęba.

Jednocześnie wyjaśniono, że jest to metoda, która stanowi alternatywę, lecz w świetle analizowanej literatury jest to metoda mniej powszechna i mniej przewidywalna ze względu na brak badań w ocenie długoterminowej. Pacjentka zdecydowała się na leczenie związane z relokacją dna ubytku, aby uniknąć leczenia chirurgicznego i ortodontycznego.

Opis protokołu klinicznego rekonstrukcji zęba 36.

Etap pierwszy – podniesienie dna ubytku i leczenie endodontyczne

W znieczuleniu miejscowym usunięto pokrywające krawędź ubytku dziąsło, używając wiertła w kształcie kulki z zestawu GingiBurs oznaczonego nr 10 i osadzonego na turbinie. Pracę prowadzono bez chłodzenia w odstępach 3-sekundowych, uzyskując efekt anemizacji i odsłaniając precyzyjnie krawędź ubytku. Założono koferdam. Dla uzyskania dobrej widoczności przecięto koferdam pomiędzy zębami 36/37. W celu utrzymania hemostazy i dobrej widoczności pola zabiegowego założono nici retrakcyjne (Ultrapak, Ultradent). Ze względu na trudności w utrzymaniu hemostazy za pomocą strzykawki zaaplikowano dwukrotnie ViscoSat (Ultradent), zatamowano krwawienie i wypłukano wodą. Opracowano ubytek wedle zasad minimalnie inwazyjnej stomatologii, stosując Caries Detector (Kuraray) w celu precyzyjnej identyfikacji próchnicowo zmienionej zębiny. Całkowite opracowanie ubytku potwierdziło wstępne założenie – proksymalna krawędź ubytku była zlokalizowana bardzo blisko wyrostka zębodołowego. Założono formówkę Margin Elevation Band (Garrison), przeznaczoną do podniesienia brzegu dodziąsłowego, którą umieszczono w sąsiedztwie założonej nici retrakcyjnej. Następnie opracowany ubytek w zębie 36. wytrawiono 37-procentowym roztworem kwasu ortofosforowego (Ena Etch, Micerium) – najpierw szkliwo (30 s), potem zębinę (15 s). Po wypłukaniu wytrawiacza wodą przez (20 s)
i osuszeniu ubytku przystąpiono do aplikacji systemu łączącego na przygotowaną powierzchnię zębów. Zastosowano klasyczny system adhezyjny Syntac (Ivoclar Vivadent) zapewniający trwałe połączenie chemiczne pomiędzy materiałem złożonym a tkankami zęba. W pierwszej kolejności naniesiono płyn Syntac Primer, delikatnie wcierając go przez 15 s, przedmuchano i naniesiono płyn Syntac Adhesive, który wcierano przez 10 s, po czym przedmuchano i pokryto żywicą Heliobond Syntac Clasic (Vivadent). System adhezyjny utwardzano przez 40 s z zastosowaniem diodowej lampy polimeryzacyjnej (Mini L.E.D Advanage Satelec, 
800 mW/cm2). Proksymalną ścianę wyniesiono w technice pługa śnieżnego [16]. Niewielką ilość płynnego kompozytu naniesiono w dolnej części opracowanego ubytku i delikatnie rozprowadzono za pomocą aplikatora. Cienka warstwa płynnego kompozytu została umieszczona w obrębie marginesu opracowanego ubytku (poza CEJ). Na niespolimeryzowaną warstwę płynnego kompozytu naniesiono niewielką warstwę lepkiego kompozytu, którą modelowano brzeg odbudowy i delikatnie uciśnięto w kierunku proksymalnym (Zdj. 4). Podczas tej procedury zastosowano płynny kompozyt Enamel plus HRi Flow HF UD2 i kompozyt zębinowy Universal Dentine Enamel plus HRi UD1
podgrzany uprzednio w celu uzyskania lepszych warunków fizycznych (Micerium). Technika „pługu śnieżnego” pozwala wykonać bezstopniowe przejście pomiędzy kompozytem a tkankami twardymi zęba. Polimeryzację obu kompozytów przeprowadzono równocześnie z zastosowaniem diodowej lampy polimeryzacyjnej przez 40 s. W związku z koniecznością wykonania leczenia endodontycznego ścianę dalszą wyniesiono dokoronowo w celu stworzenia prawidłowych warunków dla mechaniczo-chemicznego opracowania kanałów, przy zastosowaniu kompozytu zębinowego Dentine Enamel plus HRi UD1 (Zdj. 5). Nadmiary w obszarze brzeżnym usunięto z zastosowaniem skalpela (nr 12) oraz drobnoziarnistego wiertła w kształcie płomyka.

Odbudowaną ścianę dokładnie wypolerowano. Leczenie endodontyczne przeprowadzono na kolejnej wizycie według obowiązujących zasad. Instrumentacja MTWO VDW 35/.04. Protokół płukania zawierał podchloryn w stężeniu 5,25% i kwas cytrynowy w stężeniu 40%. Kanały zostały wypełnione metodą Continuous Wave of Obturation. 

Etap drugi – uzupełnienie pośrednie

Podczas kolejnej wizyty wykonano preparację pod ceramiczną endokoronę z ceramiki skaleniowej Ceramco (Dentsply) łączonej adhezyjnie z tkankami zęba. Zdecydowano o kolorze odbudowy A2/A3, stosując kolornik Vita.
W literaturze opisano możliwość wykonania uzupełnienia bezpośredniego w technice R2 z zastosowaniem materiału kompozytowego [17]. W opisanym przypadku ze względu na rozległość ubytku i niewielką ilość pozostałych w obszarze guzków językowych i policzkowych zdecydowano o wykonaniu uzupełninia pośredniego z ceramiki. Preparację od strony stycznej dalszej, wyniesionej w pierwszym etapie leczenia wykonano w obszarze nadziąsłowym w materiale kompozytowym. Pozostałe tkanki zredukowano o 1,5 mm, tworząc szeroki, płytki stopień typu chumfer w celu odsłonięcia głów pryzmatów i uzyskania tym samym lepszej adhezji. Do preparacji wykorzystano stożkowate wiertło 850 (Jota). Preparację dokładnie wypolerowano.

Wykonano wycisk dwuszczękowy danego fragmentu masą polieterową (Permadyne L, 3M Espe w strzykawce i imprgnum Penta na łyżce, 3M Espe). Wykonano uzupełnienie tymczasowe chairsade. W tym celu wykorzystano indeks silikonowy wykonany przed preparacją, w którym umieszczono materiał tymczasowy i osadzono na opracowanym zębie (Protemp II; 3M ESPE). Uzupełnienie tymczasowe opracowano i dostosowano w relacji okluzyjnej w celu ochrony pozostałych tkanek i uniknięcia niepożądanych ruchów zęba. Po tygodniu wykonane uzupełnienie zostało przekazane z laboratorium do gabinetu w celu jego osadzenia (zdj. 6–10).
Procedurę cementowania rozpoczęto od zdjęcia uzupełnienia tymczasowego i dokonania przymiarki (zdj. 11). Oceniono dokładność przylegania, kolor oraz kontakt styczny z koroną zęba 37. za pomocą nici dentystycznej. Akceptacja próby umożliwiła przejście do procedury adhezyjnego cementowania pracy w osłonie koferdamu. W celu oczyszczenia wewnętrznej powierzchni ceramiki po przymiarce zastosowano kwas ortofosforowy (zdj. 12). Po uzyskaniu znieczulenia w polu zabiegowym założono koferdam. Zastosowanie koferdamu jest niezbędnie w przypadku cementowania uzupełnień pośrednich. Oprócz potwierdzenia dopasowania ceramiki po izolacji zębów koferdamem, zanieczyszczenie ceramiki śliną w przypadku jego braku może ujawnić obecność czerwonych plam po jej wytrawieniu kwasem fluorowodorowym. Jest to związane z zabarwieniem białek obecnych w ślinie, które manifestują się po zacementowaniu pracy jako różowe plamy. Oprócz problemów estetycznych związanych z obecnością przebarwień, których nie można usunąć z miejsca zanieczyszczenia są to również obszary, w których nie uzyskuje się optymalnej adhezji. Dokładnie oczyszczono koronę z zastosowaniem pasty i wody i zdezynfekowano roztworem 0,2% chlorheksydyny. Oczyszczoną powierzchnię zęba wypiaskowano tlenkiem glinu z cząsteczkami o średnicy 50 mikronów. Do cementowania adhezyjnego wykorzystano zestaw Variolink Esthetic LC (Ivoclar Vivadent). Pracę pośrednią wykonaną z ceramiki skaleniowej umieszczono na transferze. Następnie przeprowadzono proces trawienia powierzchni łączonej odbudowy 10-procentowym kwasem fluorowodorowym przez 90 s (zdj. 13). Zwrócono szczególną uwagę, aby nie wytrawić powierzchni zewnętrznej. Po dokładnym wypłukaniu wytrawiacza pod bieżącą wodą osuszono powierzchnię wewnętrzną endokorony. W celu ułatwienia osuszenia powierzchni wewnętrznej odbudowy zastosowano alkohol. Obfite płukanie nie oczyści porcelany zanieczyszczonej białym osadem. Wytrącony osad skutecznie usunięto poprzez zanurzenie na 4 minuty w myjce ultradźwiękowej zalanej 95% alkoholem (zdj. 14, 15). Wytrawioną powierzchnię pokryto silanem, który aplikowano trzykrotnie, zostawiając czas na jego swobodne odparowanie (zdj. 16, 17). Przygotowaną powierzchnię pokryto bondem (Heliobond Syntac Clasic, Vivadent) i umieszczono w ochronnym pudełeczku (zdj. 18). Przystąpiono do procedury adhezyjnego osadzania pracy.

Po wypłukaniu i delikatnym osuszeniu zębów zastosowano technikę wytrawiania szkliwa 36-procentowym kwasem ortofosforowym przez 30 s (zdj. 19). Po wykonaniu tej procedury wypłukano kwas i delikatnie osuszono tkanki zęba (zdj. 20). Na tak przygotowaną powierzchnię aplikowano 0,2-procentowy roztwór glukonianu chlorheksydyny. Następnie naniesiono na opracowane tkanki zęba płyn Syntac Primer (Ivoclar Vivadent) oraz Syntac Adhesive (Ivoclar Vivadent). Tak przygotowaną powierzchnię pokryto żywicą Heliobond Syntac Clasic (Vivadent, zdj. 21). Do cementowania użyto cementu światłoutwardzalnego (Variolink Esthetic, Neutral), aplikując go z nadmiarem (zdj. 22, 23). Następnie wprowadzono pracę na zrąb korony i po usunięciu nadmiarów kompozytu utwardzano światłem. Najpierw utwardzano od strony podniebiennej przez 90 s, a następnie po stronie wargowej przez 60 s.

Polimeryzację końcową przeprowadzono pod płaszczem glicerynowym w celu ułatwienia przemiany wolnych rodników hamowanych przez tlen. Ostateczne powierzchnie styczne opracowano za pomocą ostrza chirurgicznego nr 12, metalowych paseczków z nasypem diamentowym, odpowiednio 40 µm i 15 µm (Intensiv ProxoStrip) oraz gumek do polerowania. Kontroli zwarcia dokonano według obowiązujących zasad. Efekt ostateczny zarówno funkcjonalny, jak i estetyczny oceniono jako satysfakcjonujący (zdj. 24–27). Wizyty kontrolne potwierdziły pełną integrację odbudowy ceramicznej z pozostałymi zębami i otaczającymi tkankami miękkimi. Ponadto wykonanie uzupełnienia pośredniego w prezentowanym przypadku klinicznym stanowiło metodę z wyboru, co potwierdzono podczas kolejnych wizyt 
kontrolnych.

Wyniki badania kontrolnego

Kontrola przeprowadzona po zakończonym leczeniu wykazała stabilne warunki protetyczne i periodontologiczne (zdj. 28, 29). Pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości i była zadowolona z uzyskanego wyniku leczenia. Dziąsło w okolicy zęba 36. w obszarze wykonanej rekonstrukcji wolne było od stanu zapalnego. Od strony językowej zębów 35., 36., 37. stwierdzono obecność twardego osadu. Poza koniecznością przeprowadzenia skalingu nie stwierdzono obecności ubytków twardych tkanek zębów wymagających leczenia. Głębokość sądowania przy zębach 26. i 37. wynosiła 2–2,8 mm. Podczas wprowadzania sondy periodontologicznej nie stwierdzono krwawienia. Nie stwierdzono patologicznej ruchomości zębów. Higiena jamy ustnej była zadowalająca, pacjentka regularnie stosowała szczoteczkę międzyzębową. 

Dyskusja

Margines odbudowy całkowicie połączony ze zdrowym szkliwem stanowi ideał i sprzyja zachowaniu strukturalnej ochrony miękkich i twardych tkanek. Obecność ubytku położonego głęboko poddziąsłowo zawsze skłania do refleksji w kontekście wpływu rekonstrukcji adhezyjnej sąsiadującej z wyrostkiem zębodołowym i wpływu, jaki wywiera na przyzębie. Kluczowa dla wyniku leczenia jest szerokość biologiczna, jaka występuje w konkretnym przypadku klinicznym. Badania i wartości przytoczone powyżej są istotną wskazówką w postępowaniu terapeutycznym, niemniej szerokość dziąsła skeratynizowanego, stan aparatu zawieszeniowego zęba czy morfologia dziąsła mają indywidualny wpływ na zakres tolerancji szerokości biologicznej. W przeglądzie literatury Brunsvold i Lane [18] opisują obecność marginalnych nawisów pomiędzy 25% a 76% w zrekonstruowanych powierzchniach. Obecność nawisów prowadzi do akumulacji płytki nazębnej, przewlekłego zapalenia przyzębia wraz z resorpcją kości.

W niniejszej publikacji szczegółowo opisana technika rekonstrukcji zęba 36. (zdj. 30), pomimo naruszenia szerokości biologicznej, daje dobre rezultaty w obserwacji długoczasowej. Wynik badań kontrolnych prezentuje stabilną sytuację bez oznak stanu zapalnego przyzębia. Wśród czynników mających wpływ na ten stan rzeczy należy wymienić:

• bardzo skrupulatnie wykonaną w powiększeniu technikę relokacji brzegu ubytku, wykonanie gładkiej i niedrażniącej poddziąsłowej krawędzi rekonstrukcji,
• gładkie przejście rekonstrukcji w kontur zęba bez nawisów i pustych przestrzeni,
• stosowanie się pacjentki do indywidualnego protokołu higienizacji, w tym bardzo dobra higiena obszarów stycznych z zastosowaniem dobranych indywidualnie szczoteczek międzyzębowych,
• naruszenie szerokości biologicznej jedynie w obszarze proksymalnym dalszym zęba 36. (nie na całym obwodzie),
• rodzaj zastosowanych materiałów: żywicy kompozytowej i ceramiki łączonej adhezyjnie z tkankami zęba (?),
• proces gojenia się i ponownego nabłonkowania może mieć miejsce zarówno na cemencie korzeniowym, jak i dowierzchołkowej powierzchni zastosowanego kompozytu (?).

Dwa ostatnie punkty opatrzone zostały znakiem zapytania – są bowiem hipotezami, których wyjaśnienie wymaga dalszych badań. Na podstawie dostępnych badań klinicznych nie można bowiem wysunąć wniosków na temat występowania ponownego nabłonkowania na powierzchni żywicy kompozytowej. Jednak brak stanu zapalnego w okolicy wykonanej rekonstrukcji został osiągnięty z zastosowaniem wyżej opisanej techniki odbudowy. 
Piśmiennictwo poświęcone opisywanemu zagadnieniu stale wzbogacane jest o nowe publikacje. Z pewnością konieczne są dalsze badania nad długoterminową siłą wiązania adhezyjnego łączącego rekonstrukcję z tkankami zęba w obszarze poniżej CEJ. Jednak jest to istotna alternatywa dla stosowanego leczenia chirurgicznego lub ortodontycznego mająca dobre perspektywy ze względu na rozwój technik i materiałów w stomatologii rekonstrukcyjnej.

Piśmiennictwo

1. Frankenberger R., Hehn J., Hajtó J. i wsp. Effect of proximal box elevation with resin composite on marginal quality of ceramic inlays in vitro. Clin Oral Investig 2013; 17:177−183.
2. Roggendorf M.J., Kramer N., Dippold C. i wsp. Effect of proximal box elevation with resin composite on marginal quality of resin composite inlays in vitro. J Dent 2012; 40:1068−1073.
3. Zaruba M., Gohring T.N., Wegehaupt F.J. i wsp. Influence of a proximal margin elevation technique on marginal adaptation of ceramic inlays. Acta Odontol Scand 2013; 71: 317−324.
4.  Dietschi D, Spreafico R. Current clinical concepts for adhesive cementation of tooth-colored posterior restorations. Pract Periodonictics Aesthet Dent 1998; 10:47−54. 
5. Dietrich T., Kraemer M., Losche G.M. i wsp. Marginal integrity of large compomer Class II restorations witch cervical margins in dentine. J Dent 2000; 28 399−405.
6. Rocca G.T., Krejci I. Bonded indirect restorations for posterior teeth: from cavity prepararions to provisionalization. Qiontessence Int 2007; 38: 371−379.
7. Veneziani M. Adhesive restorations in the posterior area with subgingival cervical margins: new classification and differentiated treatment approach. Eur J Esthet Dent 2010; 5: 50−76.
8. Gargiulo A.W., Wentz F.M., Orban B. Dimensions and relations on the dentogingival junction in humans. J Periodont 1961, 32: 261−267.
9. Cohen D.W. Pathogenesis of Periodontal Disease and Its Treatment. Walter Reed Army Medical Center, Washington 1962.
10. Vacek J.S., Gher M.E., Assad D.A. i wsp. The dimensions of the human dentogingival junction. Int J Periodontics Restorative Dent 1994, 14: 154−165.
11. Ahmad I. The health, function and aesthetic triad. Protocols for predictable aesthetic dental restorations. Blackwell Publishing, Munksgard 2006; 21−30.
12. Kois J.C. Altering gingival levels: the restorative connection part I: biologic variables. 
13. J Esthet Dent 1994, 6: 3−9.
14. Robbins J.W. Tissue management in restorative dentistry. Functional Esthet Restor Dent 2007; 1: 40−43.
15. Jorgić-Srdjak K., Plancak D., Maricević T. i wsp. Periodontal and prosthetic aspect of biological width. Part I: Violation of biologic width. Acta Stomatol Croat 2000, 34: 195−197.
16. Robbins J.W. Esthetic gingival recontouring – a plea for honesty. Quintessence Int 2000; 31: 553−556. 
17. Opdam N.J., Roeters J.J., de Boer T. i wsp. Voids and porosities in Class I micropreparations filled with various resin composites Operative Dentistry 2005; 28: 9−14.
18. Frese C., Wolff D., Staehle H.J. Proximal box elevation with resin composite and the dogma of biological width: clinical R2-technique and critical review. Oper Dent 2014; 39: 22−31.
19. Brunsvold M.A., Lane J.J. The prevalence of overhanging dental restorations and their relationship to periodontal disease. J Clin Periodontol 1990; 17: 67–72.