Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru , Otwarty dostęp

3 lutego 2019

NR 48 (Styczeń 2019)

Relokacja dna ubytku z zastosowaniem żywicy kompozytowej przy rekonstrukcjach pośrednich

0 235

Ciągły rozwój stomatologii rekonstrukcyjnej umożliwia leczenie znacznie zniszczonych zębów z zastosowaniem materiałów o przezierności zbliżonej do naturalnych tkanek zębów. Zastosowanie materiałów kompozytowych czy ceramiki łączonej adhezyjnie z tkankami zęba może być realizowane zgodnie z zasadami stomatologii minimalnie inwazyjnej. Stabilne i przewidywalne połączenie pomiędzy tkankami zęba z materiałem kompozytowym czy ceramiką umożliwia realizowanie na szeroką skalę addycyjnych procedur klinicznych. Fundamentem tego protokołu postępowania jest adhezja.

Adhezja to proces tworzenia połączenia adhezyjnego wiążącego ze sobą substraty nazywane adherentami. W stomatologii jest nimi szkliwo oraz zębina, na które nakładany jest środek adhezyjny. Wykorzystywane w stomatologii środki adhezyjne to roztwory monomerów żywicy, które wiążą materiał wypełnienia z substratem tkanek zęba w wyniku ich polimeryzacji.

W codziennej praktyce klinicznej problemem są ubytki zlokalizowane głęboko w obszarze proksymalnym, poniżej granicy szkliwno-cementowej (cemento-enamel junction –CEJ). Są to obszary, w których obrębie pierwszym z napotykanych problemów w ich rekonstrukcjach jest zachowanie suchości pola zabiegowego. Drugim problemem jest głębokość ubytku i wpływ, jaki wykonana rekonstrukcja wywiera na tzw. szerokość biologiczną. Dostępne publikacje proponują zastosowanie dwuetapowego protokołu klinicznego w zaopatrywaniu tak zlokalizowanych głębokich ubytków. Procedura kliniczna polega na wzniesieniu lub odbudowie materiałem kompozytowym brzegu ubytku, tworząc bardziej korzystny brzeg preparacji dla bezpośrednich czy pośrednich rekonstrukcji. 

W artykule omówiono niniejsze zagadnienia na podstawie dostępnego piśmiennictwa i doświadczeń własnych.

Znaczenie kliniczne techniki adhezyjnej

Dzięki nowoczesnym materiałom kompozytowym oraz ceramice łączonej adhezyjnie z tkankami zęba powstała perspektywa dla odbudowy bardzo zniszczonych zębów. Połączenie adhezyjne rekonstrukcji umożliwia z kolei zachowanie maksymalnej ilości zdrowej substancji zęba w związku z brakiem konieczności uzyskania retencji mechanicznej dla planowanej odbudowy. Procedury kliniczne prowadzone zgodnie z ideą stomatologii minimalnie inwazyjnej umożliwiają przewidywalną rekonstrukcję nawet bardzo rozległych ubytków pochodzenia próchnicowego czy powstałych w wyniku urazów. Idealną sytuacją kliniczną jest lokalizacja przyszyjkowego marginesu odbudowy w obrębie nienaruszonej warstwy szkliwa. W praktyce klinicznej sytuacje takie mają miejsce, jednakże często konieczna jest rekonstrukcja głębokich ubytków sięgających poniżej połączenia szkliwno-cementowego (CEJ). Jest to możliwe dzięki zapewnieniu suchości pola zabiegowego poprzez odpowiednią technikę zabiegową z zastosowaniem koferdamu i stopniowej, dwuetapowej relokacji głębokiego proksymalnego ubytku w kierunku dokoronowym. Zmieniona lokalizacja granicy ubytku w obszarze proksymalnym prowadzi do możliwości zastosowania bezpośrednich bądź pośrednich technik rekonstrukcji przeprowadzanych w znacznie korzystniejszych warunkach klinicznych. Dostępnych jest wiele publikacji opisujących możliwości zaopatrywania głębokich ubytków poddziąsłowych. W międzynarodowym piśmiennictwie metody podnoszenia dna ubytku opisywane są jako: proximal box elevation [1, 2], margin elevation technique [3], subgingival margins [4], sandwich technique [5], supragingival relocation of subgingival margins [6]. Technika rekonstrukcji opiera się na etapowej relokacji ubytku proksymalnego zlokalizowanego w obszarze poddziąsłowym. Etap pierwszy to skrupulatna technika nakładania warstw kompozytu w celu relokacji ubytku powyżej granicy CEJ. Drugi etap obejmuje odbudowę korony w technice bezpośredniej lub pośredniej z zastosowaniem materiału kompozytowego lub ceramiki.

Ubytki poddziąsłowe na powierzchniach stycznych

Ubytki poddziąsłowe na powierzchniach stycznych powstają najczęściej w wyniku próchnicy wtórnej bądź urazów. Stanowią one znaczący problem kliniczny ze względu na swoje położenie. Proksymalne (dośrodkowe) położenie ubytku utrudnia izolację pola zabiegowego. Po drugie, istotny jest parametr tzw. szerokości biologicznej, czyli położenia ubytku w stosunku do brzegu wyrostka zębodołowego i umiejscowiona w tym obszarze krawędź rekonstrukcji musi być wykonana w odpowiedni sposób. Kliniczna ocena takich ubytków jest uzależniona od stopnia destrukcji omawianej okolicy i możliwości ich odbudowy. W rozstrzygnięciu sposobu postępowania pomocna jest klasyfikacja opisana przez Veneziani [7] bazująca na parametrach diagnostycznym i technicznym:

  • parametr techniczny – techniczna możliwość prawidłowej izolacji pola zabiegowego koferdamem,
  • parametr biologiczny – mierzenie odległości między oczyszczonym marginesem szyjkowym ubytku i przyzębiem, lub brzegiem kości wyrostka zębodołowego z zastosowaniem sondy periodontologicznej bądź diagnostyki radiologicznej w celu oceny tzw. szerokości biologicznej.

Izolacja pola zabiegowego koferdamem

Izolacja koferdamem w przypadku leczenia ubytków poddziąsłowych stanowi wyzwanie kliniczne i często stanowi główny problem w przeprowadzeniu odbudowy materiałem kompozytowym. Brak technicznej możliwości założenia koferdamu uniemożliwia skuteczne kontrolowanie wilgoci w tym obszarze. Procedury adhezyjne z zastosowaniem materiałów kompozytowych wymagają bezwzględnie zachowania suchości pola. W przypadku braku skutecznej, prawidłowej izolacji pola zabiegowego nie można spodziewać się uzyskania stabilnego połączenia adhezyjnego.

Szerokość biologiczna przyzębia

Szerokość biologiczna przyzębia jest wymiarem tkanek zawartym pomiędzy brzegiem wyrostka zębodołowego a dnem rowka dziąsłowego. Struktury anatomiczne wchodzące w skład szerokości biologicznej stwarzają wokół szyjki zęba barierę ochronną, która zapobiega kolonizacji tego rejonu przez patogenne mikroorganizmy w niżej położonych tkankach (Zdj. 1).

Zdj. 1. Szerokość biologiczna

Trzy spośród elementów przyzębia wspólnie tworzą wymiar szerokości biologicznej [8, 9]:

  • rowek dziąsłowy – przestrzeń pomiędzy wolnym brzegiem dziąsła a szkliwem zęba. Jego głębokość utrzymuje się najczęściej w przedziale 0,5–1,5 mm;
  • nabłonek łączący, to niewidoczna z zewnątrz część nabłonka dziąsła wolnego, obejmująca szyjkę zęba, jego długość zawiera się w granicach 0,38–2,77 mm;
  • przyczep łącznotkankowy stanowi umocowanie dziąsła do cementu korzeniowego i wyrostka zębodołowego o średniej długości 1,08 mm. 

Zachowanie szerokości biologicznej jest istotne dla zachowania zdrowego przyzębia przy wprowadzaniu rekonstrukcji w okolicę przyzębia. Jest to możliwe przy zachowaniu odpowiednich wartości anatomicznych przyczepu dziąsłowego. W 1961 r. Gargiulo i wsp. przedstawili średnie wymiary składowych kompleksu dziąsłowo-zębowego [8]. W pracy tej określono wymiar tkanek miękkich położonych dokoronowo w stosunku do brzegu wyrostka zębodołowego, które tworzą powiązanie kości i wyrostka zębodołowego z tkankami zęba. Termin „szerokość biologiczna” podał w 1962 r. Cohen, bazując na pracy Gargiulo i wsp. [9]. Szerokość biologiczna wg cytowanych badań wynosiła 2,04 mm i była stała dla wszystkich grup zębów. Kolejne lata badań nad tym zagadnieniem dostarczały inne wartości wyników, uniemożliwiając ich zastosowanie w pracy klinicznej. Obecny stan wiedzy wyjaśnia rozbieżności w wartościach szerokości biologicznej przyzębia podawanych w różnych źród-
łach. Wartości te są osobniczo zmienne. Ponadto wynik pomiaru może być różny dla różnych zębów i na powierzchniach tego samego zęba. Na podstawie dostępnych w literaturze badań szerokość strefy buforowej zawarta jest pomiędzy wartościami: 1,2 mm a 4,8 mm [10]. Badania nad szerokością biologiczną sprowadzono do czysto arytmetycznej interpretacji. Obecnie można przyjąć uśrednione wartości szerokości biologicznej, które wynoszą odpowiednio: 1,75 mm dla zębów przednich; 1,97 mm dla zębów przedtrzonowych; 2,08 mm dla zębów trzonowych [11]. 

W praktyce klinicznej konieczne jest jednak ustalenie indywidualnej szerokości biologicznej przy planowaniu umiejscowienia pobrzeża pracy protetycznej bezpiecznej dla przyzębia. W tym celu pomocna może być klasyfikacja szerokości biologicznej uwzględniająca głębokość szczeliny dziąsłowej oraz odległość pomiędzy brzegiem dziąsła a brzegiem kości [12]. W klasyfikacji tej jako punkt odniesienia przyjęto wyżej wymienione tkanki, ponieważ w praktyce klinicznej pomiar szerokości biologicznej nie jest możliwy [14]. Rekomendowane jest zatem sondowanie kości, wykonywane w znieczuleniu miejscowym za pomocą sondy periodontologicznej, którą wprowadza się poprzez szczelinę dziąsłową, przez przyczep nabłonkowy i łącznotkankowy do brzegu kości. Sondę umieszcza się na powierzchni wargowej w linii pośrodkowej, mierząc odległość od brzegu kości wyrostka zębodołowego do szyjki anatomicznej zęba oraz analogicznie dokonując pomiaru od strony bliższej i dalszej powierzchni stycznych. Wyniki badania pozwalają na sklasyfikowanie szerokości biologicznej zdrowego przyzębia w trzech klasach. Uwzględniają one szerokość szczeliny dziąsłowej oraz odległość pomiędzy brzegiem dziąsła a brzegiem kości [12]. 

Klasyfikacja zaproponowana przez Kois przedstawia się następująco:

  1. Normalny poziom brzegu kości [12, 13, 15]. Wynik pomiaru szerokości biologicznej przyzębia mierzony na powierzchni policzkowej zęba wynosi 3 mm, na powierzchniach interproksymalnych wartości pomiaru wynoszą od 3,0 do 4,5 mm. Taka sytuacja kliniczna występuje u ponad 80% pacjentów i jest uznawana za sytuację stabilną. Krawędź korony protetycznej można wprowadzić do 0,5 do 1 mm poddziąsłowo [7].
  2. Niski poziom brzegu kości [12, 13, 15]. Wynik pomiaru szerokości biologicznej przyzębia mierzony na powierzchni policzkowej zęba o wartościach wyższych niż 3 mm, na powierzchniach interproksymalnych pomiary o wyższych wartościach niż 4,5 mm. Taka sytuacja kliniczna występuje u ok. 13% pacjentów. Zbyt dowierzchołkowe umiejscowienie brzegu korony może stać się powodem problemów periodontologicznych. W tej sytuacji konieczne jest ustalenie głębokości rowka dziąsłowego. Jeśli wynik pomiaru zbliżony jest do wartości 1 mm, można przyjąć, że mamy do czynienia ze stabilną sytuacją kliniczną i możliwe jest umiejscowienie brzegu korony do 0,5 mm dowierzchołkowo poniżej poziomu dziąsła. Przy obecności głębszych kieszonek dziąsłowych sytuację ocenia się jako niestabilną i brzeg korony protetycznej należy umieszczać naddziąsłowo.
  3. Wysoki poziom brzegu kości [12, 13, 15] – taka sytuacja kliniczna występuje u ok. 2% pacjentów. Wynik pomiaru szerokości biologicznej przyzębia mierzony na powierzchni policzkowej zęba oraz powierzchniach interproksymalnych jest wartością mniejszą niż 3 mm. W tej sytuacji klinicznej brzeg korony protetycznej należy umieszczać bezwzględnie naddziąsłowo. Zasada umieszczania brzegu preparacji 0,5 mm dowierzchołkowo od brzegu dziąsła nie może być zastosowana.

W praktyce klinicznej lokalizacja marginesu odbudowy może być usytuowana naddziąsłowo, dodziąsłowo lub poddziąsłowo. Margines odbudowy usytuowany powyżej brzegu dziąsła, podążający za konturem zęba bez nawisów o gładkiej powierzchni jest z pewnością optymalny zarówno dla estetyki, jak i zachowania zdrowego przyzębia. Lokalizacja krawędzi rekonstrukcji w obszarze nadziąsłowym jest obecnie możliwa ze względu na zastosowanie w praktyce klinicznej materiałów o przezierności porównywalnej do tkanek zęba. W przypadku odbudowy rozległych ubytków, których margines zlokalizowany jest w obszarze przyszyjkowym, należy ocenić odległość pomiędzy krawędzią przyszłej rekonstrukcji i wyrostkiem zębodołowym. Odpowiednia przestrzeń dla marginesu rekonstrukcji względem szerokości biologicznej może być osiągnięta poprzez leczenie chirurgiczne – chirurgiczne wydłużenie korony lub leczenie ortodontyczne – dla wymuszonej erupcji zęba.

Naruszenie szerokości biologicznej powstaje w wyniku umieszczenia marginesu odbudowy w jej obrębie. Analiza piśmiennictwa poświęconego tej kwestii wykazała, że szczególną uwagę obecnie zwraca się na jakość i dokładność wykonania zlokalizowanej w tej przestrzeni krawędzi odbudowy. Nawisy tam zlokalizowane powodują powstanie stanu zapalnego dziąsła, zaniku przyzębia oraz przyczyniają się do resorpcji kości. Ponadto krawędzie rekonstrukcji nieprzylegające do zarysu zęba sprzyjają akumulacji płytki nazębnej i narastającego przewlekłego zapalenia przyzębia. Zdefiniowanie głównego powodu rozwoju stanu zapalnego w obrębie miękkich i twardych tkanek zęba jest więc kwestią złożoną.
Zasada zachowania szerokości biologicznej sugeruje, że znacznie zniszczone zęby, których przewidywalny margines poddziąsłowy znajduje się poniżej podanych wartości, powinny być wstępnie leczone chirurgicznie lub ortodontycznie w celu przywrócenia właściwych wartości. Jest to istotna wskazówka kliniczna. Jednak należy uwzględnić fakt, iż obligatoryjne wartości nie istnieją, ponieważ występują indywidualne różnice pomiędzy cechami morfologicznymi dziąsła, szerokości keratynizacji dziąsła czy warunków periodontologicznych. W związku z powyższym niniejsze opracowanie przybliża technikę relokacji dna ubytku z zastosowaniem żywicy kompozytowej przy rekonstrukcjach pośrednich jako alternatywę w postępowaniu klinicznym, w przypadku istniejących przeciwwskazań dla chirurgicznego lub ortodontycznego leczenia poprzedzającego odbudowę.

Kliniczny protokół postępowania

Kobieta, lat 35, nauczyciel, zgłosiła się w związku z utratą odbudowy w pierwszym trzonowcu żuchwy po stronie lewej (ząb 36.). W sposób systematyczny zebrano wywiad oraz przeprowadzono wnikliwe badanie kliniczne. Pacjentka niepaląca, przyjmująca leki na nadciśnienie. Pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości bólowych. Ogólne badanie wewnątrzustne ujawniło obecność licznych ubytków próchnicowych, nieprawidłowe rozległe rekonstrukcje kompozytowe oraz przewlekłe zapalenie dziąseł związane z niewłaściwą higieną jamy ustnej. Zlecono wykonanie zdjęć szkrzydłowo-zgryzowych, które potwierdziły obecność próchnicy poddziąsłowej przy kilku wykonanych rekonstrukcjach kompozytowych. 

W dalszej części artykułu skoncentrowano się na opisie leczenia zęba 36. U pacjentki przeprowadzono dodatkowe zabiegi związane z higienizacją oraz leczeniem próchnicy pierwotnej i wtórnej, które nie zostały szczegółowo omówione.

Badanie kliniczne ujawniło obecność rozległego ubytku w obrębie zęba 36. sięgającego do komory, brak patologicznej ruchomości oraz sądownie o głębokości 1,9 mm (Zdj. 2, 3). W dystalnej części korony zęba stwierdzono głęboki ubytek próchnicowy sięgający poza CEJ. Proksymalna krawędź ubytku była częściowo pokryta rozrastającymi się tkankami dziąsła. Badanie radiologiczne wykazało obecność materiału kontrastowego w świetle kanałów, brak zmian okołowierzchołkowych i odległość pomiędzy dolną krawędzią ubytku a kością wyrostka zębodołowego o wartościach pomiędzy 0,5 a 1,0 mm. W związku z obecnością głębokiego ubytku w obszarze proksymalnym przekraczającym CEJ, naruszając szerokość biologiczną, założono, że po całkowitym opracowaniu ubytku margines odbudowy zlokalizowany będzie na poziomie wyrostka zębodołowego. Zaistniała sytuacja kliniczna wymagała podjęcia decyzji o sposobie postępowania. Konieczne było wykonanie powtórnego leczenia endodontycznego ze względu na prawdopodobną reinfekcję kanałów. Wyjaśniono pacjentce również, że obowiązującym standardem jest umieszczenie marginesu przyszłej odbudowy po uprzednim leczeniu chirurgicznym lub leczeniu ortodontycznym.

Alternatywą dla takiego postępowania jest przeprowadzenie procedury klinicznej polegającej na relokacji dna ubytku z zastosowaniem kompozytu i odbudowy utraconej korony rekonstrukcją ceramiczną adhezyjnie łączoną z pozostałymi tkankami zęba.

Jednocześnie wyjaśniono, że jest to metoda, która stanowi alternatywę, lecz w świetle analizowanej literatury jest to metoda mniej powszechna i mniej przewidywalna ze względu na brak badań w ocenie długoterminowej. Pacjentka zdecydowała się na leczenie związane z relokacją dna ubytku, aby uniknąć leczenia chirurgicznego i ortodontycznego.

Opis protokołu klinicznego rekonstrukcji zęba 36.

Etap pierwszy – podniesienie dna ubytku i leczenie endodontyczne

W znieczuleniu miejscowym usunięto pokrywające krawędź ubytku dziąsło, używając wiertła w kształcie kulki z zestawu GingiBurs oznaczonego nr 10 i osadzonego na turbinie. Pracę prowadzono bez chłodzenia w odstępach 3-sekundowych, uzyskując efekt anemizacji i odsłaniając precyzyjnie krawędź ubytku. Założono koferdam. Dla uzyskania dobrej widoczności przecięto koferdam pomiędzy zębami 36/37. W celu utrzymania hemostazy i dobrej widoczności pola zabiegowego założono nici retrakcyjne (Ultrapak, Ultradent). Ze względu na trudności w utrzymaniu hemostazy za pomocą strzykawki zaaplikowano dwukrotnie ViscoSat (Ultradent), zatamowano krwawienie i wypłukano wodą. Opracowano ubytek wedle zasad minimalnie inwazyjnej stomatologii, stosując Caries Detector (Kuraray) w celu precyzyjnej identyfikacji próchnicowo zmienionej zębiny. Całkowite opracowanie ubytku potwierdziło wstępne założenie – proksymalna krawędź ubytku była zlokalizowana bardzo blisko wyrostka zębodołowego. Założono formówkę Margin Elevation Band (Garrison), przeznaczoną do podniesienia brzegu dodziąsłowego, którą umieszczono w sąsiedztwie założonej nici retrakcyjnej. Następnie opracowany ubytek w zębie 36. wytrawiono 37-procentowym roztworem kwasu ortofosforowego (Ena Etch, Micerium) – najpierw szkliwo (30 s), potem zębinę (15 s). Po wypłukaniu wytrawiacza wodą przez (20 s)
i osuszeniu ubytku przystąpiono do aplikacji systemu łączącego na przygotowaną powierzchnię zębów. Zastosowano klasyczny system adhezyjny Syntac (Ivoclar Vivadent) zapewniający trwałe połączenie chemiczne pomiędzy materiałem złożonym a tkankami zęba. W pierwszej kolejności naniesiono płyn Syntac Primer, delikatnie wcierając go przez 15 s, przedmuchano i naniesiono płyn Syntac Adhesive, który wcierano przez 10 s, po czym przedmuchano i pokryto żywicą Heliobond Syntac Clasic (Vivadent). System adhezyjny utwardzano przez 40 s z zastosowaniem diodowej lampy polimeryzacyjnej (Mini L.E.D Advanage Satelec, 
800 mW/cm2). Proksymalną ścianę wyniesiono w technice pługa śnieżnego [16]. Niewielką ilość płynnego kompozytu naniesiono w dolnej części opracowanego ubytku i delikatnie rozprowadzono za pomocą aplikatora. Cienka warstwa płynnego kompozytu została umieszczona w obrębie marginesu opracowanego ubytku (poza CEJ). Na niespolimeryzowaną warstwę płynnego kompozytu naniesiono niewielką warstwę lepkiego ko...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy