Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

20 czerwca 2018

NR 39 (Lipiec 2017)

Rehabilitacja w dysfunkcjach stawu skroniowo - żuchwowego

0 147

Dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego (SSŻ) dotyczą ponad 60% populacji. Bóle szczęki w okolicy uszu podczas jedzenia czy szerokiego otwierania ust, ograniczenie lub nadmierna ruchomość w SSŻ i „trzaski stawowe” są bardzo uciążliwe. Część osób radzi sobie z problemem, stosując farmakoterapię, inni korzystają z pomocy chirurga bądź szyn relaksujących. Mało kto wie o skuteczności fizjoterapii w zmaganiach z tą dysfunkcją. A regularna i kompleksowa fizjoterapia jest w stanie zażegnać większość problemów w obrębie SSŻ.

Budowa SSŻ

Staw skroniowo-żuchwowy jest połączeniem między dolną szczęką (żuchwą) a czaszką. W skład SSŻ wchodzą powierzchnie stawowe kości skroniowej (przedni odcinek dołu żuchwowego), powierzchnia stawowa na żuchwie (głowa żuchwy), torebka i więzadła stawowe oraz krążek stawowy1. Ponieważ SSŻ jako jedyne w organizmie są stawami parzystymi, czynnościowo sprzężonymi ze sobą przez trzon żuchwy, mięśnie układu stomatognatycznego (żwacze, mięśnie skroniowe, skrzydłowe boczne, górne i dolne, skrzydłowe przyśrodkowe oraz dwubrzuścowe) odgrywają kluczową rolę w prawidłowej dynamice i funkcjonowaniu tych stawów2.

Motoryka stawu jest możliwa dzięki kłykciowi kości żuchwy, który znajduje się w dołku stawowym kości skroniowej. Między tymi powierzchniami umieszczony jest krążek stawowy amortyzujący ruchy w obrębie stawu. Krążek stawowy dzieli jamę stawową na dwie części – górną i dolną3 i jest dwuwklęsły, zbudowany z włóknistej tkanki łącznej. Jego celem jest zmniejszenie tarcia pomiędzy elementami stawowymi oraz redukcja obciążeń powstających podczas wykonywania ruchów (podczas otwierania ust krążek stawowy przemieszcza się wraz z wyrostkiem kłykciowym ku przodowi)4 5.

Staw skroniowo-żuchwowy w prawidłowym ułożeniu utrzymują więzadła boczne, klinowo-żuchwowe oraz rylcowo-żuchwowe. Więzadła mają zabezpieczać i poprawiać płynność ruchu w stawie, a ponieważ zawierają zakończenia nerwowe oraz naczynia krwionośne, dlatego też ich nadmierne napinanie powoduje wystąpienie dolegliwości bólowych6 7.

W zakresie mechaniki stawu SSŻ u człowieka można wyróżnić trzy kierunki ruchu: wysuwania i cofania żuchwy, ruchy żucia (ruchy doboczne), podnoszenie oraz opuszczanie żuchwy.

Objawy dysfunkcji SSŻ 

Podstawowymi objawami dysfunkcji SSŻ są nasilające się bóle szczęki w okolicy uszu podczas jedzenia czy szerokiego otwieraniu ust. Ograniczenie ruchomości lub nadmierna ruchomość w SSŻ, „trzaski stawowe”, czyli patologiczny objaw akustyczny, „przeskakiwanie głów żuchwy” – zaburzenie ruchomości bez objawów akustycznych, ból mięśniowo-powięziowy i bóle głowy8. Mogą pojawić się również nieprawidłowe wzorce ruchowe, czyli parafunkcje Parafunkcje zwarciowe mogą mieć charakter bruksizmu – nocnego mimowolnego zaciskania i zgrzytania zębami, a w ciągu dnia stałego, niekontrolowanego docisku zębów do siebie. To zaburzenie może wywoływać bóle głowy, karku, pleców, ucha, zaburzenie słuchu, krwawienie dziąseł, ból i nadmierne napięcie mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego oraz przerost żwacza, czyli tzw. kwadratową szczękę9. Parafazje rozwarciowe natomiast charakteryzują się przygryzaniem warg i policzków, nawykowymi ruchami języka, a także obgryzaniem paznokci. Prócz tych symptomów mogą pojawić się także objawy, które często w przekonaniu pacjenta nie łączą się w żaden sposób z SSŻ.

Charakter zaburzeń pracy SSŻ 

Charakter zaburzeń pracy SSŻ dzieli się na pierwotny oraz wtórny. W typie pierwotnym zmiany chorobowe są wewnątrzstawowe lub kostne10 11. Przyczyną zmian pierwotnych mogą być również długotrwałe nieuzupełniane braki w uzębieniu, które stanowią zagrożenie dla prawidłowej funkcji SSŻ. Znaczna większość pacjentów z brakami uzębienia cierpi na stałe bądź okresowe występowanie objawów patologicznych w SSŻ12. Kolejnym powodem wystąpienia zmian pierwotnych może być nieprawidłowy tor ruchu żuchwy lub nieprawidłowy zgryz13 14. W typie wtórnym zmiany spowodowane są m.in. kompensacyjnym (nieprawidłowym) bocznym ustawieniem szczęki spowodowanym np. wadą postawy. Wiąże się to z obniżeniem jednostronnym miednicy prowadzącym do nadmiernego napięcia mięśni po stronie obniżonej. Innym przykładem może być nieprawidłowe nawykowe wysunięcie do przodu głowy, urazy mechaniczne twarzy i żuchwy, blizny pooperacyjne, a także mikrourazy15 16.

Ocena kliniczna pacjenta

Dokonując oceny klinicznej pacjenta i poddając go badaniu funkcjonalnemu, należy przede wszystkim zwrócić uwagę na:

  • problemy bólowe zgłaszane przez pacjenta,
  • symetrię twarzy (wszelkie rozwojowe anomalie żuchwy oraz czaski), w płaszczyźnie poziomej ocenia się ułożenie oczu, ust, a także łuków jarzmowych, 
  • ocenę pozycji spoczynkowej szczęki – lekko rozchylone usta,
  • ocenę spoczynkowej pozycji języka – powinien spoczywać na górnym podniebieniu,
  • ocenę spoczynkowej pozycji głowy względem szyi, szyi względem szyi oraz szyi względem tułowia – zaburzenia ustawienia, protrakcja głowy,
  • stan uzębienia – tylne podparcie, ubytki, oznaki ścierania zębów oraz krzywy zgryz,
  • przesiewowe badanie odcinka szyjnego (zwłaszcza ruchy wysuwania głowy w przód i cofania oraz ruchy boczne) i piersiowego kręgosłupa oraz barków i krtani/kości gnykowej (kaszel, mówienie oraz przełykanie),
  • ocenę swobodnych, czynnych ruchów żuchwy,
  • palpacyjną ocenę mięśni żwacza oraz mięśnia skroniowego, by sprawdzić ich tkliwość,
  • bierną ruchomość stawów (gra stawowa SSŻ).

Każdy ruch powinien być dla pacjenta bezbolesny!

O czym może świadczyć ból?

Gdy pacjent zgłasza ból wewnątrz ucha oraz wokół ucha w trakcie pełnej rotacji szyi, należy zróżnicować, czy jest to ból w odcinku szyjnym, czy faktycznie ból SSŻ. Przy utrzymaniu pełnej rotacji szyi należy wykonać ruch odchylenia żuchwy w obu kierunkach. Ból podczas kompresji stawów (zagryzanie) może informować o uszkodzeniu krążków śródstawowych. Ból podczas dystrakcji (odciągania) powierzchni stawowych może mówić o zmianach w aparacie więzadłowo-torebkowym. Ból przy przesunięciach dobocznych może być objawem dobocznego przesunięcia głów żuchwy. Brak płynności ruchu natomiast może być przyczyną zmian zwyrodnieniowych powierzchni stawowych17 18 19.

Rehabilitacja SSŻ

Ponieważ obszar czaszkowo-żuchwowy jest bardzo złożony, także bóle występujące w okolicy SSŻ bywają wieloskładnikowe i wielowymiarowe. Program usprawniania SSŻ musi przede wszystkim dążyć do przywrócenia prawidłowej pozycji spoczynkowej tego stawu, gdyż dopiero to gwarantuje stworzenie i przywrócenie prawidłowych funkcji stawu oraz odzyskanie pełnego i bezbolesnego zakresu ruchomości20. Przede wszystkim pacjenta należy przestrzegać, aby: nie żuł gumy do żucia, unikał gryzienia i dłuższego żucia twardych potraw, kroił jak najmniejsze kawałki potraw, nie gryzł potraw przednimi zębami, ale trzonowymi – tylnymi, nie zaciskał niepotrzebnie zębów, starał się kontrolować ruchy żuchwą, zwłaszcza w momentach, gdy konieczne jest szersze otwarcie ust (np. ziewanie). Zalecane jest otwieranie nie większe niż na szerokość kciuka21.

Podczas kompleksowej rehabilitacji SSŻ stosuje się m.in. farmakoterapię w postaci leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Używane są także blokady oraz ostrzykiwania toksyną botulinową w celu rozluźnienia mięśni22. W niektórych przypadkach konieczne jest stosowanie leków psychotropowych oraz psychoterapii, by pozbyć się nadmiernego napięcia i stresu. Można zastosować techniki relaksacyjne, jak np. trening relaksacyjny Schulza. Niezwykle istotne jest podejmowanie prób radzenia sobie z kumulacją stresów i nawykiem tłumienia emocji, które powodują nadmierne, niekontrolowane napięcie mięśni, a co za tym idzie – zaciskanie zębów23.

Zdj. 1. Technika przesunięcia poprzecznego w kierunku przyśrodkowym
Zdj. 2. Technika przesunięcia poprzecznego w kierunku bocznym
Zdj. 3. Techniki ruchu podłużnego w kierunku doogonowym

Fizykoterapia

Powszechnie wiadomo, że ciepło rozluźnia, dlatego walcząc z nadmiernym napięciem mięśni w okolicy SSŻ, można zastosować ciepłolecznictwo suche lub wilgotne (nagrzewania i okłady) bądź promieniowanie podczerwone (lampa Sollux). Inne zabiegi fizykalne, np. elektroterapia, magnetostymulacja, leczenie ultradźwiękami i laserem niskoenergetycznym, również skutecznie łagodzą objawy bólowe, zmniejszają powstały stan zapalny i rozluźniają napięte mięśnie24 25.  Kolejnym sposobem walki z dysfunkcjami SSŻ jest stosowanie masażu klasycznego, masażu tkanki łącznej, terapia punktów spustowych, automasaż mięśni żucia, a także wykorzystanie akupunktury igłowej26 27 28. Możliwa jest również aplikacja kinesiology tapingu w celu wspomagania walki ze stanem zapalnym oraz uzyskania normalizacji napięcia mięśniowego i prawidłowej pozycji powierzchni stawowych. Plastrowanie może okazać się bardzo pomocne przy odciążeniu mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego29.

Terapia manualna

Techniki manipulacyjne w głównej mierze mają na celu zwiększenie ruchomości w miejscach, gdzie występuje ich ograniczenie. Poza tym mają zmniejszać dolegliwości bólowe związane z dysfunkcjami. Mobilizacje i manipulacje SSŻ:

Technika przesunięcia poprzecznego w kierunku przyśrodkowym (zdj. 1)

  • Pozycja pacjenta – pacjent leży na plecach, głowa w pełnej rotacji. 
  • Pozycja terapeuty – terapeuta ustawiony jest od strony potylicy pacjenta, prostopadle do kozetki.
  • Kontakt/przyłożenie siły – opuszki kciuków terapeuty oparte są na kłykciu żuchwy. Kciuki stykają się na linii SSŻ, a ręce terapeuty obejmują podbródek oraz głowę pacjenta.
  • Technika/ruch – terapeuta wykonuje manipulację oscylacyjną, dociskając kciuki poprzez kołysanie swoim ciałem w kierunku dośrodkowo-poprzecznym30.

Technika przesunięcia poprzecznego w kierunku bocznym (zdj. 2)

  • Pozycja pacj...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy